Onder de effecten op kwaliteit verstaan we onder andere de (verwachte) verbetering of verslech-tering van medisch/zorginhoudelijke kwaliteit, patiëntervaring, innovatie en continuïteit van zorg.
Het toestaan van uitkeren van dividend in de zorg kan leiden tot zowel positieve en negatieve ef-fecten op de kwaliteit van zorg.
5.1 Mogelijke positieve effecten op kwaliteit
5.1.1 Mogelijk meer investeringen in innovatie bij nieuwe en bestaande partijen
Een veel genoemd mogelijk positief effect is meer investering in innovatie bij nieuwe én bij be-staande partijen.
Nieuwe FP toetreders kunnen een positieve bijdrage leveren aan innovaties onder andere doordat ze kapitaal, bedrijfseconomische kennis en ondernemersvaardigheden meebrengen (Plomp, Schut,
& Varkevisser, 2013). Ze kunnen investeren in innovatie om marktaandeel te verkrijgen. Deze inno-vaties spelen bijvoorbeeld in op klantgerichtheid, technologie of ICT. Hierdoor zou inzet van bij-voorbeeld eHealth versneld kunnen worden. Enerzijds doordat bestaande NP en FP zorgaanbie-ders sneller nieuwe technologie inzetten voor hun bedrijfsvoering, anderzijds door toetreding van disruptieve zorgaanbieders. Disruptieve zorgaanbieders werken met een nieuw bedrijfsmodel. Dat blijkt voor bestaande bedrijven vaak lastig te organiseren. Overigens is het in de zorg ook voor dis-ruptieve aanbieders lastig omdat bekostiging en toezicht vaak gericht zijn op de bestaande praktijk (Christensen, Grossman, & Hwang, 2009).
Onderzoek laat zien dat FP-ziekenhuizen in de VS sneller zijn overgegaan tot het toepassen van nieuwe cardiologische ingrepen in de periode 1997-2014 dan non-profit ziekenhuizen, die hier op hun beurt weer sneller mee waren dan publieke ziekenhuizen (Horwitz, Hsuan, & Nichols, 2018).
Het betrof diagnostische angiografie, percutane coronaire interventies (PCI’s) en coronaire arterie
bypass-operatie. Ook vergroot de nabijheid van een ziekenhuis dat deze innovaties al toepast de kans dat een non-profit ziekenhuis hier ook toe overgaat. 21In een tweede studie, gebaseerd op Duitse gegevens voor de periode 2009-2015, vinden Schmid et al. (2018) voor een andere cardiologische interventie (transcatheter aortaklep implantatie) echter geen verschil in tempo van invoering tussen FP en NP.
Ook NP zorgaanbieders kunnen zeer innovatief zijn. Zo zijn veel van de Amerikaanse ziekenhuizen die worden aangehaald als voorlopers op het gebied van innovaties in de organisatie van curatieve zorg NP instellingen; Cleveland Clinic, Intermountain, Mayo, Geisinger en Virginia Mason22.
Overigens kennen de artsen in loondienst bij dergelijke ziekenhuizen soms productieprikkels die die van vrijgevestigde artsen benaderen (New York Times, 2014). De onderdelen van een ander veelgenoemd voorbeeld ziekenhuis, Kaiser Permanente, zijn eigendom van daar werkzame artsen.
Ook huidige NP aanbieders zouden mogelijk meer kunnen gaan investeren in innovatie als ondernemerschap in de zorg toeneemt. In de huidige situatie lijken ze terughoudend te zijn. Een daarvoor genoemde reden is dat ze niet beticht willen worden van te veel risico nemen met premiegelden. Hierdoor komen noodzakelijke samenwerkingsverbanden die de zorg echt kunnen veranderen moeilijk tot stand. Denk bijvoorbeeld aan een joint venture van een eHealth start up met een ziekenhuis of het zelf ontwikkelen van nieuwe applicaties.
Overigens speelt ook de wet- en regelgeving waardoor het vaak lang duurt voordat nieuwe manieren van zorg leveren gedeclareerd kunnen worden mogelijk een rol bij de trage verspreiding van innovaties in de zorg. Zo worden verschillende vormen van eHealth pas sinds zeer recent vergoed (NZa, 2018b). In de extramurale zorg werd een beeldcontact sinds 2012 gezien als een cliëntcontact. Dergelijke regelgeving is gelijk voor FP en NP zorgaanbieders en kan de verwachte voordelen van FP zorgaanbod vertragen.
5.1.2 Mogelijk meer aandacht voor patiëntervaring
Als de kwaliteit inzichtelijk is voor de patiënt, dan mag verwacht worden dat de mogelijkheid tot uitkeren van dividend een hoger niveau van service en klantgerichtheid stimuleert. De invloed van zakelijke kapitaalverschaffers in een sector kan immers leiden tot scherpere concurrentie op financiële resultaten van de onderneming. Toegenomen concurrentie maakt dat ondernemers meer rekening houden met de wensen en belangen van consumenten. Patiënten kunnen de (verwachte) ervaring vaak beter beoordelen dan de kwaliteit (Goldman & Romley, 2010). Ook in Nederland wordt, in een onderzoek van de NZa, gesteld dat ZBC’s meer aandacht besteden aan de patiëntervaring (NZa, 2012). Zorgverzekeraars geven aan dat de aanwezigheid van een ZBC in een regio de ziekenhuizen zou stimuleren om te investeren in patiëntervaring. Dat zien we overigens ook bij andere NP zorgaanbieders in Nederland. In de WLZ zijn bijvoorbeeld vrijwel geen gedeelde kamers meer. Daarmee komen instellingen tegemoet aan hogere verwachtingen van cliënten dan in het verleden. Dit kan zich bijvoorbeeld uiten in kortere toegangstijden (§6.1.3), minder lang wachten in de wachtkamer of beter inspelen op specifieke wensen van bepaalde
21 In hun discussie zien de onderzoekers dit als een potentieel nadeel van FP-aanbieders, omdat dit tot onnodige zorg of duplicatie van investeringen zou kunnen leiden. Maar dit volgt niet uit hun analyse.
22 Websites van de genoemde ziekenhuizen.
patiëntengroepen. Investeert de ondernemer hier niet in, dan stappen patiënten over naar een andere aanbieder. Dit speelt uiteraard voor al bij electieve zorg. Bij verpleeghuizen is er een keuzemoment bij instroom.
5.1.3 Mogelijke positieve effecten door intrinsieke motivatie door eigendom
Een ander genoemd mogelijk positief effect is de intrinsieke motivatie door eigendom. Met eigenaarschap komt mogelijk ook een intrinsieke motivatie om kwalitatief hoogstaande zorg te leveren. Zorgondernemers geven aan dat ze trots zijn op het product dat ze leveren. Ze zien graag dat patiënten dit ook ervaren. Er moet echter wel gezegd worden dat deze stelling niet altijd gedeeld wordt door anderen die bij dergelijke ondernemingen betrokken zijn of zijn geweest, bijvoorbeeld als lid van de Raad van Toezicht. De stelling dat de betrokkenheid leidt tot betere zorg wordt vaak genoemd. Het bewijs dat wij kennen voor en tegen deze stelling is beide anekdotisch.
5.2 Mogelijke negatieve effecten op kwaliteit
5.2.1 Risico op verslechtering van zorginhoudelijke kwaliteit als deze niet inzichtelijk is
Bij onvoldoende inzicht in de kwaliteit kan er een prikkel zijn om een lagere kwaliteit aan te bieden om zo het rendement te verhogen. Als er sprake is van informatieasymmetrie kan contractfalen optreden. Deze vorm van marktfalen treedt op als zowel consumenten, zorgverzekeraars en overheid niet voldoende in staat zijn om controle uit te oefenen op de prestaties van de
ondernemingen (Hansmann, 1980). FP instellingen kunnen dan hun rendement vergroten door meer duurdere en/of minder kwalitatief goede zorg te leveren.
Ook de grondlegger van de moderne gezondheidseconomie, Kenneth Arrow, wees al op het be-lang van informatiesymmetrie in zijn baanbrekende artikel uit 1963. Als bebe-langrijke aspecten van het “product”, bijvoorbeeld de kwaliteit of de toegankelijkheid, niet goed te meten zijn door afne-mers of hun vertegenwoordigers (zoals zorgverzekeraars), is het onmogelijk om deze aspecten contractueel vast te leggen. Er is dan sprake van wat wel wordt aangeduid als “contractfalen”
(Plomp et al. 2013). Dit heeft weer tot gevolg dat aanbieders niet gestraft kunnen worden voor verwaarlozing van deze aspecten, want die is immers niet te meten. En dat heeft weer tot gevolg dat aanbieders in de verleiding kunnen komen de kwaliteit te verwaarlozen. Die verleiding is mo-gelijk groter voor FP-aanbieders dan voor NP-aanbieders. Deze redenering bevat twee cruciale aannames: 1. Belangrijke aspecten zijn niet te meten voor afnemers of hun vertegenwoordigers; 2.
FP-aanbieders zijn sterker geneigd deze aspecten te verwaarlozen dan NP-aanbieders. Beide aan-names zijn in principe te toetsen, maar het empirische onderzoek heeft zich voornamelijk gericht op aanname 2.
Verschillen in kwaliteit bij FP en NP ziekenhuizen
Kruse et al. (2018) hebben recent de Europese literatuur over verschillen tussen publieke, private FP en private NP ziekenhuizen samengevat. Hun overzicht vat ook het onderzoek samen naar de effecten van winst op kwaliteit. Het aantal studies waar apart is gekeken naar private
winstgerichte instellingen is beperkt. Slechts vier studies hebben gekeken naar uitkomsten (de
andere studies kijken enkel naar proces en structuurkenmerken). Het betreft een Frans, een Duits en een Italiaans onderzoek:
• In het Franse onderzoek waren mortaliteit en heropname hoger in FP ziekenhuizen dan in pu-blieke ziekenhuizen.
• In het Duitse onderzoek was de mortaliteit juist lager in private ziekenhuizen (FP en NP) in vergelijking met publieke ziekenhuizen.
• Uit twee Italiaanse studies komt dat sterfte en heropnames lager zijn in private ziekenhuizen (FP en NP).
Verschillen in kwaliteit bij FP en NP verpleeghuizen
Onderzoek naar de verschillen tussen FP en NP aanbieders is bij verpleeghuizen schaarser dan bij ziekenhuizen.
Studies naar kwaliteitsverschillen tussen verschillende typen verpleeghuizen komen zonder uit-zondering tot de conclusie dat FP verpleeghuizen een slechtere kwaliteit leveren dan niet winstge-richte verpleeghuizen. In een systematische review concluderen Xu et al. (2013) dat de kwaliteit van leven in de VS beter is in NP-verpleeghuizen.
Echter, de onderzoekers merken ook op dat het beschikbare onderzoek geen al te stellige conclu-sies toestaat (“does not permit strong conclusions”). Een eerdere systematische review kwam tot dezelfde conclusie (Comondore, et al., 2009). Als reden noemen zij de gebrekkige kwaliteitsgege-vens en de beperkte correctie voor patiëntzwaarte in de meeste studies. Ook geldt in de VS dat een verpleeghuis zich alleen kan vestigen met een door de overheid afgegeven ‘certificate of need’.
Daarmee wordt de concurrentie beperkt.
Grabowski and Stevenson (2008) proberen het probleem van beperkte correctie voor patiënt-zwaarte op te lossen door veranderingen in kwaliteit in kaart te brengen na een verandering van NP in FP status, of andersom. Hun conclusie luidt dat de verandering geen gevolgen heeft voor de door hen gemeten kwaliteit en dat de kwaliteitsverschillen in ander onderzoek het gevolg kan zijn van verschillen in patiëntzwaarte waarvoor niet voldoende was gecorrigeerd. In een recente Zweedse studie naar het effect van overnames van verpleeghuizen door FP aanbieders vinden Bergman et al. (2016) wel verschillen, maar in het voordeel van FP-aanbieders: de sterfte nam af met 1,6% en de kosten per inwoner met 1,7%.
5.3 Mogelijke spill-over effecten op kwaliteit
Toetreding van FP-aanbieders kan het gedrag van bestaande publieke en NP aanbieders beïnvloe-den. Als bestaande aanbieders verwachten dat het toestaan van uitkeren van dividend de concur-rentiedruk zal verhogen dan kan dit een prikkel opleveren om zelf de doelmatigheid en kwaliteit te verhogen (Kings Fund 2009, Cooper et al. 2018) (NZa, 2012). Hier staat tegenover dat bestaande aanbieders door deze toegenomen concurrentiedruk van winstgerichte aanbieders mogelijk ook het eventueel minder gewenste gedrag kopiëren, zoals patiëntselectie of kwaliteitsverlaging. Het achterliggende probleem is dat niet alle kwaliteits- en toegankelijkheidsaspecten goed contrac-teerbaar zijn.