Zweden kent een hoge arbeidsparticipatie van vrouwen en van ouderen t/m 64 jaar (69% in 2003), waar het Europese gemiddelde op 38% zit. In het Zweeds Nationaal Actieplan Werkgelegenheid geeft de regering bovendien aan dat de gemiddelde leeftijd waarop mensen stoppen met werken sinds 2001 ook weer stijgt; in 2003 was dit 63,1 jaar. Waar kos- ten van zorg vanwege de gevorderde vergrijzing als politiek onderwerp op de agenda van de Zweedse regering zijn gekomen, worden oplossin- gen vooral in de richting van de arbeidsmarkt gezocht. Meer mensen langer aan het werk houden levert een financiële dekking voor stijgende kosten van zorg, zo is de redenering. Deze denktrant kent een breed draagvlak, ook onder sociale partners.
Zweden richt zich dan ook op flexibele arrangementen met een uitbreiding van ouderschapsverlof en flexibiliseren van de pensioenleef- tijd/deelpensioen: het is mogelijk om met 67 jaar met pensioen te gaan dan wel met deelpensioen te gaan vanaf 61 jaar, terwijl men doorwerkt en daarmee ook doorbouwt aan pensioenrechten. Overigens laat dit onverlet dat het life time income een fundament van het Zweedse model vormt. Elke Zweedse kroon die betaald is in de vorm van een
pensioenbijdrage blijft staan; hoe langer iemand werkt hoe hoger zijn pensioen zal zijn. Dit is de stimulans die de Zweedse regering nastreeft met hervormingen in de pensioenwetgeving uit 2003.
Dit gegeven suggereert dat de maatschappelijke discussie over de (gevol- gen van de) vergrijzende samenleving, evenals over de noodzaak van langer doorwerken in Zweden – gelijk met het verder gevorderd zijn van het vergrijzingsproces – verder is dan in bijvoorbeeld Nederland.
7.3 Betaalbaarheid goede zorg
De officiële Zweedse visie op ouderenzorg is eigenlijk ongewijzigd gebleven in de afgelopen 20 jaar: ouderenzorg moet
- door de overheid (lees gemeentes) georganiseerd worden; - betaald worden met publieke middelen;
- beschikbaar zijn op grond van behoefte en niet op basis van koopkracht.
Ouderen moeten veilig in hun eigen omgeving kunnen blijven wonen met de zekerheid dat ze onafhankelijk kunnen blijven en toegang hebben tot zorg en welzijnsdiensten van goede kwaliteit.
De kosten van zorg overstijgen echter sinds de economische recessie uit de jaren ‘90 de beschikbare middelen en dat heeft gezorgd voor pijnlijke keuzes in de zorg en grote bezuinigingen waarvan het einde niet in zicht is. Ook vond in dezelfde periode een grootschalige verschuiving plaats van de verantwoordelijkheid voor langdurige zorg; de gemeentes werden hiervoor verantwoordelijk. De verschuiving tijdens een zware economi- sche recessie, gaf weinig budgettaire ruimte voor de hele operatie. Allereerst werd de ouderenzorg aangepakt met de ‘Ädelreform’ uit 1992, en daarna volgde in 1993 de gehandicaptenzorg en in 1995 de GGZ. Bij elkaar waren dit veel extra verantwoordelijkheden voor gemeentes. De beleidsvisie erachter had in alle drie gevallen te maken met het ver- schuiven van een medisch model van langdurige zorg naar een sociaal model. Hieronder volgt eerst een beschrijving van de hervormingen in het beleid voor de ouderen. In de slotparagraaf gaan we vervolgens nog kort in op de ontwikkelingen bij de andere twee doelgroepen. De Ädelreform (1992) kende twee doelen:
1. Het bundelen van publieke oudedagsvoorzieningen onder de lokale overheid en hierdoor het aanbod efficiënter maken; waar nodig aangevuld met economische prikkels. Zo ligt de rekening voor ’sociale bedden’ in ziekenhuizen bij de Zweedse gemeentes. De OECD meldt dat deze prikkel zeer succesvol is geweest: waar Zweden in 1990 met circa 15% ‘sociale bedden‘ rekende, daalde
dat tot 6% in 1999, een niveau dat sindsdien wordt gehandhaafd (OECD 2005). Lokale overheden bieden verschillende arrangementen aan met zorg thuis, huishoudelijke hulp, dagopvang, ondersteuning van mantelzorgers, beepers / elektronisch toezicht ook na kantoor- tijden en special housing. Onder special housing worden eigen appartementen in service flats, verzorgings- c.q. verpleeghuizen en grouphomes gerekend. Binnen de special housing is de gemeente verantwoordelijk voor de zorg tot op het niveau van verpleeg- kundigen (artsen vallen onder de regionale overheid).
2. Het versterken van een meer maatschappelijk in plaats van medisch perspectief op de zorg voor ouderen.
Nauwe samenwerking tussen aanbieders van welzijns- en zorgdiensten (zorgketens) en een groeiende beschikbaarheid van diensten die dicht bij de oudere en zijn mantelzorger worden geboden, zijn belangrijke kernelementen uit de Ädelreform.
Gemeentes waren al verantwoordelijk voor sociaal beleid en kregen er nu de langdurige zorg bij. De Ädelreform leidde tot een algemene ver- antwoordelijkheid van gemeentes voor ouderenzorg en ouderenwelzijn: van verpleeghuiszorg tot zorg in de thuissituatie vielen diensten onder gemeentelijke verantwoordelijkheid. Daarmee doorbrak men de mogelijkheid tot afwenteling van verantwoordelijkheden. Slechts de mogelijkheid om verantwoordelijkheden door te schuiven naar de mantelzorg bleef. Door het scherpe Zweedse bewustzijn van de plicht van gemeentes om voldoende zorg te garanderen kunnen gemeentes zich niet verschuilen achter wachtlijsten. Er zijn wel grensproblemen met de gezondheidszorgdiensten die de regio’s moeten leveren, maar dit wordt via overeenkomsten verder afgeregeld tussen afzonderlijke gemeentes en de regionale overheid.
De nooduitgang van de eigen bijdragen die voor steeds meer diensten gevraagd werden, is inmiddels minder wijd open dan voorheen; de nationale overheid heeft hier – net als op de lengte van wachtlijsten – een maximum op gesteld.
Publiek en privaat
Privatisering en marktdenken zijn net als in Nederland een grote rol gaan spelen in de zorg. Eigen bijdragen zijn ingevoerd zowel voor geneesmiddelen en tandartsenzorg, als voor thuiszorg en residentiële ouderenzorg. Deze eigen bijdragen konden bij elkaar toch wel oplopen en daarom werd in 2004 door de nationale overheid een maximum begrenzing à 405 euro ingevoerd.
De Ädelreform leidde er bovendien toe dat het denken over
institutionele zorg veranderde. De woon en zorgcomponenten werden gesplitst en bewoners kregen daarmee een huurprijs en een inkomens- gerelateerde eigen bijdrage voor zorg te betalen.
In de jaren ‘90 vond een verviervoudiging plaats van de commerciële dienstverlening die met publieke middelen wordt ingekocht (van 2,5% naar 13%). Deze commerciële partijen voorzien daarnaast in de vraag van koopkrachtige ouderen die liever geen mantelzorgers willen inscha- kelen voor het doen van de was of het schoonmaken (Trydegard 2005). Waar de Zweedse opinie dus wil blijven uitgaan van zorg naar behoefte en niet op grond van inkomen, ligt hier een bron van onrust over de langdurige zorg.
In de praktijk houdt een en ander in, dat stadsdelen inventariseren welke zorgbehoefte er komend jaar is en dat er op gemeenteniveau wordt aanbesteed voor de duur van één jaar. Vervolgens worden er contracten met publieke en private aanbieders gesloten om de
benodigde zorg rond te krijgen. Hierbij geldt dat kwaliteit een zwaarder selectiecriterium is dan prijs; de prijs van de publieke dienst is echter ook het maximale wat private aanbieders krijgen.
Verscherpte toegang
De economische recessie uit het begin van de jaren ‘90 maakte het onmogelijk voor gemeentes om de belastingen zodanig te verhogen dat de nieuwe taken even riant als voorheen aangepakt konden worden. Tegelijkertijd wilde men investeren in een betere kwaliteit van leven (maximaal 7 tot 8 personen in een groepswoning, en dergelijke). Dit leidde tot de noodzaak scherpe doelen te stellen (OECD 2005). Inmiddels betalen modale inkomens circa 30% belasting. De zorg die lokale overheden zelf dan wel door anderen laten leveren wordt voor 90% uit lokale belastingen betaald; slechts 10% is afkomstig van de nationale overheid.
Gemeentes concentreren de financiële middelen voor ouderenzorg steeds meer op een kleinere, veel zorg vragende groep, als gevolg van de bezuinigingen op de gezondheidszorg en de Ädelreform. Nadruk ligt op persoonlijke verzorging en (intensieve 24-uurs) thuisverpleging terwijl schoonmaken, de was doen, boodschappen doen en een wandelingetje maken steeds minder deel uitmaken van gemeentelijke pakketten. Bovendien leggen gemeentes of stadsdelen bij de indicatie- stelling de behoefte aan zorg steeds beperkter uit en rekent men steeds vaker op inschakeling van mantelzorg. Voeg dit bij de realiteit dat al sinds de jaren ‘80 het zorgaanbod, vooral in thuiszorg/hulp terugloopt en we kunnen met Johansson concluderen dat de 2e doelstelling van de Ädelreform (zie boven) door de pogingen gericht op kostenbeheersing is gesneuveld: er heeft een stille re-medicalisering van de diensten plaatsgevonden (Johansson 2000).
Ondanks het sterke en ongewijzigde beeld dat Zweden heeft over de ouderenzorg, vonden er in het afgelopen decennium dus grote verande-
ringen in de organisatie en financiering plaats op grond waarvan men de vraag kan stellen of beleid en praktijk nog altijd voor 100% aansluiten bij de officiële visie.
Afgezet tegen Nederland biedt Zweden minder ruimte voor keuze door cliënt /flexibiliteit met een beperktere rol van payments for informal care (Lunsgaard 2005).
Substitutie
Zweden kent relatief hoge publieke uitgaven voor institutionele zorg voor 65-plussers (2% van het Bruto Binnenlands Product) in vergelijking met andere Scandinavische landen zoals Noorwegen (1,3%) en Denemarken (1,6%) (vergelijk Nederland: 0,7%). In deze drie Scandinavische landen leeft een aanzienlijk hoger aandeel van de 65-plus ouderen in instellingen dan in andere Europese landen(8% in Zweden versus 6% in Noorwegen en 5,8% in Denemarken: ter ver- gelijking noemt de OECD voor Nederland het percentage van 2,5%). Als dit wordt vergeleken met de ouderen die professionele thuiszorg ontvangen staat Zweden opnieuw behoorlijk apart: in Zweden vraagt slechts 9% van de ouderen zware ondersteuning, waar de andere Scandinavische landen rond de 20% van de ouderen met thuiszorg bedienen. Ter vergelijking: voor Nederland gaat het om 12,5% van de ouderen. De suggestie is nadrukkelijk dat substitutie in Zweden een geheel andere betekenis heeft dan elders in Europa.
7.4 Bureaucratie: één medaille, twee zijden;