Financiering en bekostiging, bondsrepubliek Duitsland
De Duitse uitgaven aan langdurige zorg beslaan 1,35% van het BBP. Tweederde van het geld wordt besteed aan zorg via instellingen en iets meer dan twee derde wordt gefinancierd met publieke middelen (zie tabel). Per zorgbehoevende persoon (2,04 miljoen, dat is 2,5% van de bevolking) wordt circa 14.700 euro uitgegeven (Bayer, 2004). Uitgaven Duitsland aan langdurige zorg, in % BBP
Thuiszorg Instituties Totaal
Publieke uitgaven 0,43 0,52 0,95
Private uitgaven 0,04 0,36 0,40
Totaal 0,47 0,88 1,35
Data: 2000, gemeld in OECD, 2005 op basis van OECD Health Data 2004
Instellingszorg is echter goed voor slechts eenderde van de klanten21. De inkomsten op premiebasis (gemiddeld 1,7% van het inkomen) blijven al sinds 1999 (toenemend) achter bij de uitgaven. In 2002
bedroeg het tekort 400 miljoen euro, toenemend tot eind 2004 geschat 900 miljoen euro. Dat wordt deels gedekt door in de beginjaren van de verzekering opgebouwde reserves. Maar zonder ingrijpen komt de bodem van de reserves al in 2007 in zicht. Deels hangt dit samen met ingrepen waardoor delen van de bevolking (werklozen, zie Clade, 2004b) een lagere premie betalen, en door opname van additionele zorgvormen in het pakket, waardoor inkomsten daalden en uitgaven stegen. Gezien de verwachte toename van het aantal verpleegbehoevenden van 1,9 miljoen (1999) tot 4,7 miljoen in 2050 (NRW, 2005) is er alleen op financiële gronden al genoeg reden tot zorg en staat politieke besluitvorming in de steigers.
De politieke strijd rond de financiering van de PV ontbrandde echter al na een uitspraak van het Bundesverfassungsgericht te Karlsruhe in 2001. Volgens deze uitspraak moet ingaande 2005 bij de premieheffing onderscheid gemaakt worden tussen kinderlozen en degenen mét kinde- ren, waarbij kinderlozen een hogere premie betalen (ongeacht de oor- zaak van de kinderloosheid) (Clade, 2004). De politieke gevoeligheid van deze opgedragen wetswijziging is groot. Vandaar dat Bondskanselier Schröder begin dit jaar door minister van Volksgezondheid Schmidt de gedachte premieverhoging 0,25% van hun inkomen per maand voor kinderlozen in eerste instantie niet accepteerde. Inmiddels is een en ander echter in het Kinderberücksichtigungsgesetz (oktober 2004) vastgelegd en ingevoerd per 1 januari.
Na de recente verkiezingen en de daaruit voortvloeiende impasse is voorlopig niet te verwachten dat op dit – of andere – terrein(en) nadere besluitvorming tot stand zal komen, al was het maar omdat de (financierings-)vragen rond de PV erg gevoelig zijn en op meerdere manieren (anders dan de eerder genoemde 0,25%) kunnen inspelen op de uitspraak uit Karslruhe. Daarnaast echter wordt (vanuit het CDU) aangedrongen op een verandering van omslagstelsel naar kapitaaldek- kingsstelsel, waarmee de discussie over het complete zorgsysteem onderdeel is van de – moeizame – coalitiebesprekingen.
Inhoudelijke aspecten Soziale Pflegeversicherung
Kwaliteit van zorg
Een enquête gehouden rond langdurige zorg, door de OECD onder vertegenwoordigers van de nationale overheden in de lidstaten, geeft voor Duitsland als uitkomst dat men zich zorgen maakt over zowel de kwaliteit van de verpleeghuiszorg als van de thuiszorg: Meer gedetailleerd richt de discussie rond de PV zich ook op inhoudelijke en dus kwalitatieve aspecten (Clade, 2004). Zo wordt gedacht aan: - dynamisering (flexibilisering) van de via de PV te leveren prestaties;
invoering behoeftedekkende zorg bij dementiepatiënten; - verbetering van de thuiszorg volgens principe ‘ambulant vóór
verblijfszorg’, inclusief (volgens een CDU-commissie) een betere financiële steun voor mantelzorgers;
- beperking van het aanbod via Pflegestufe I en II (de ‘lichtere’ van de drie bestaande zorgcategorieën. Hoe lichter gedefinieerd, hoe lager de uitkeringen in natura of in geld);
- invoering van preventie- en revalidatie-mogelijkheden binnen de PV-activiteiten;
- Herdefinitie van het Pflegebegrif om zo ook met demente patiënten rekening te kunnen houden. Dit is een typisch Duits probleem dat voor Nederland, met haar AWBZ, moeilijk herkenbaar is. De essentie ervan is gelegen in het feit dat het Pflegebegrif zodanig is geformuleerd dat verplegings- en verzorgingstaken, zoals toezicht of bewaking, er niet door worden gedekt. Slechts de fysieke taken (ADL, HDL) vallen binnen de definitie en komen voor indicatie en dus vergoeding in aanmerking. De les voor Nederland is evident: bij een ombouw van het systeem is het essentieel niet over het hoofd te zien dat vooral langdurige zorg zich soms uitstrekt over veel meer taken dan puur medische of verpleegkundige. Het buiten het systeem plaatsen van juist deze bredere taken leidt tot grote knelpunten (met name in de mantelzorg).
Initiatieven rond de kwaliteit van zorg (thuis of in een instelling) staan in Duitsland de laatste jaren hoog op de agenda. Deels is dit af te leiden uit de ontwikkeling van wet- en regelgeving (zie kadertekst), deels ook uit andere beleidsinitiatieven. Onderstaand sommen we enkele waarge- nomen ontwikkelingen op:
- Er zijn initiatieven om de kwaliteitsmonitoring van thuiszorg te verbeteren, samen met initiatieven om de ondersteuningsvormen voor mantelzorgers uit te breiden (OECD, 2005).
- In Schleswig-Holstein is sinds 1996 een patiëntenombudsman werkzaam. Deze instelling is in 1996 opgericht door de artsen- vereniging en Allgemeine Orts Krankenkasse Schleswig-Holstein. Inmiddels behoren tot de Ombudsverein meer dan 40 instellingen, waaronder beroepsgroepen, instellingen, patiëntenorganisaties. - Recent publiceerde het ministerie voor FSFJ een persbericht waarin
gemeld werd dat men beoogt nieuwe woonvormen te stimuleren. De behoefte daaraan zou evident zijn. Het persbericht maakt echter geen gewag van projecten of gelden. Overigens wordt de noodzaak tot nieuwe woonvormen ook in NRW (2005) genoemd. Deze ontwikkeling wordt, al dan niet gespecificeerd naar met name dementiepatiënten, ingezet.
- Op nationaal niveau ondersteunen het ministerie van Volksgezond- heid en het ministerie van FSFJ samen de ontwikkeling van nieuwe strategieën rond dementiezorg, zoals groepszorg, dagcentra, speciale zorgeenheden en getrainde thuisbezoekers, alternatieve leefarrange- menten en groepswonen, evenals muziektherapie. Ook ontwikkelt
het ministerie van FSFJ een actieprogramma ter verbetering van de dementiezorg op nationaal niveau met een financiële steun van 8 miljoen euro. Onderdeel hiervan is de vorming van acht dementie servicecentra22. Men werkt daarbij samen met de Duitse Alzheimer Vereniging om twee doelen te bereiken:
- verbetering van het gebruik van beschikbare informatie; - stimuleren van de integratie van diensten voor mensen
met dementie (OECD, 2004).
Op 12 juni 2005 kondigde, in hetzelfde kader, de minister van Sociale Zaken in NRW aan dat 377.000 euro beschikbaar komt voor een wetenschapscentrum ‘Dementie’ aan de universiteit van Witte-Herdecke23. Het is een onderdeel van het in NRW, binnen het ministerie ontwikkelde, ‘Landsinitiatief dementieservice NRW’, waarin overheid, Pflegekassen en welzijnsorganisaties samen optrekken. Een specifiek Duits probleem betreft voorts de niet-onafhankelijke positie van het toezicht in langdurige zorg. Het toezicht op de verpleeg- huizen is volgens Bayer (2004) niet optimaal doordat de aanbieders onderdeel zijn van het toezichthoudend orgaan. Dat betekent dat, hoewel de wettelijke regelingen zijn aangescherpt en vernieuwd, er toch geen feitelijke onafhankelijkheid bestaat in het toezicht. Ook in de recente wetswijziging is dit aspect van toezicht niet gewijzigd.
6.4 Samenwerking en schotten
Recent heeft de federale overheid het initiatief naar zich toe getrokken om de bureaucratie rond de langdurige zorg aan te pakken, waartoe men de zogeheten ‘Ronde tafel verpleging’ is gestart. Hierbinnen houdt een Arbeitsgruppe zich bezig met de ont-bureaucratisering van de ouderenzorg. Eerste resultaat van het team is een analyse van bestaande verplegings- documentatie. Hieruit komt naar voren dat er enerzijds een overdocu- mentatie bestaat van gegevens die voor het zorgproces feitelijk onnodig lijken, en anderzijds een onderdocumentatie op verpleegtechnische kernthema's zoals eten, drinken en mobiliteit. Men stelt voor toe te werken naar een vorm van centrale documentatierichtlijnen, welke doelbewust uitgaan van de beroepspraktijk en -inhoud. (Persbericht No. 376/2005, 15-06-2005 van het Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend). Doel van deze ontwikkeling lijkt zowel een kwaliteits- als efficiency-slag. Overigens komt dit thema ook in NRW (2005) terug als doel.
Met het voorgaande zijn echter niet de enige bureaucratische problemen genoemd. Ook is te wijzen op de – door de Gesundheitsreform – ontstane ‘grensproblemen’ en de interfererende rol van de Medizinische
Dienst Krankenkasse (MDK). Daarnaast zien we nog andere aspecten: - Een cruciaal probleem in de PV, aldus Bayer (2004) is dat de
indicatie voor de PV wordt gesteld door de MDK, door artsen die niet zijn geschoold op het terrein van verplegingsvragen, noch met directe verbinding met de Pflegekassen. Daarmee lijkt er een cumulatie van problemen bij de rol die de MDK’s in het Duitse stelsel spelen, terecht te komen.
- Daarnaast is er het probleem dat er – mede door de keuze voor de MDK’s als indicatiesteller voor de PV – een onterechte verschuiving lijkt plaats te vinden van financiering via Krankenkasse naar financiering via de Pflegekasse.
- Omgekeerd constateert Bayer ook dat de zogeheten ‘gemengde tehuizen’ gebruik maken van wettelijke mogelijkheden om zowel op Krankenkasse als Pflegekasse een beroep te doen. De aanwezigheid in huis van bijvoorbeeld ergotherapeut en fysiotherapeut werkt daarbij kostenverhogend (hij gaat niet in op de vraag of de zorg ook vanuit inhoudelijk oogpunt aangewezen is).
- Ook het Deutsche Pflegeverband loopt tegen grensproblemen aan en stelt daarom voor de Behandlungspflege (de verpleging in de curatie- ve sfeer) terug te brengen in de Krankenversicherung (Clade, 2004). Elders wordt echter gemeld dat ondanks dat dergelijke ‘grensproblemen’ op andere terreinen al ruim 20 jaar bekend zijn, er nog steeds geen oplossingen voor zijn gevonden (Enquête-Kommission ‘Situation und Zukunft der Pflege in NRW’, 2005):
Besondere Aufmerksamkeit muss nach Ansicht der Kommission zukünftig die Sicherung einer integrierten und kontinuierlichen Versorgung erfahren. Versorgungsbrüche, Desintegration und Schnittstellenprobleme gehören nach über 20-jähriger Diskussion über integrierte Versorgung immer noch zu den nahezu typischen Erscheinungen im deutschen Gesundheitswesen.
6.5 Herdefinitie zorg, patiënt-, mantelzorg-