Kwantitatieve methode

Er zijn verschillende voorbeelden van diverse typen kwantitatieve normeringsinstrumenten die verschillende typen indicatoren hanteren en weergeven voor het uitdrukken van gezondheidsef- fecten (Knol, 2010; Roels, et al., 2014), zoals de Gezondheidseffectscreening Stad en Milieu- score (GES-score), de DALY en de Milieu Gezondheids Risico-score.

Gezondheidseffectscreening (GES)

De GES-score is een milieukwaliteits-indicator met betrekking tot de fysieke leefomgeving. Deze methode maakt onder andere concentratieniveaus van fijnstof en het geluidniveau van wegver- keer inzichtelijk. Volgens Roels et al. (2014) zijn voordelen van GES onder ander dat de beno- digde data (meestal) beschikbaar is en dat de GES-score goed te visualiseren is middels kaarten en dergelijke doordat de GES een schaal hanteert: van 0 (zeer goede kwaliteit) tot en met 9 (zeer slechte kwaliteit).

31 Interessant aan de GES is de connectie met de wettelijke normen: een score van 6 ligt op het niveau van de wettelijk vastgestelde grenswaarden waarvan een overschrijding niet toelaatbaar is. Echter, naast de voordelen, zijn er

volgens Fast et al. (2012) ook nade- len aan de GES-score. Onder andere is er geen direct zicht op de gezond- heidsgevolgen en is er geen informa- tie beschikbaar omtrent de mate waarin mensen daadwerkelijk effec- ten ondervinden. Tevens doordat er een dergelijke schaal, met grote sco- ringsklassen gehanteerd wordt, kun- nen kleine veranderingen van de mi- lieukwaliteit onopgemerkt blijven. Terwijl juist deze kleine veranderin- gen wel schadelijk kunnen zijn.

Disability Adjusted Life Years (DALY)

De DALY weergeeft de gezondheidstoestand van een bevolking in een getal op basis van infor- matie over de kans tot sterfte en ziekte door milieufactoren. Met de DALY wordt de ziektelast uitgedrukt, waarbij de ziektelast de hoeveelheid “gezondheidsverlies’ die wordt veroorzaakt door ziekten of sterfte onder de totale bevolking. Volgens Roels et al. (2014) zijn de voordelen van DALY dat dit een methode is die de mogelijkheid biedt om het directe effect van ongelijksoortige gezondheidseffecten te beoordelen.

Nadelen van de DALY zijn onder ander dat de informatie lastig te interpreteren is, de informatie abstract is en er meer onzekerheid is omdat er meer input nodig is om tot een uitspraak te komen. Bijvoorbeeld ‘hoe erg’ zijn honderd DALY’s? Het is lastig om te zeggen hoe ‘erg’ dit is, met name wanneer de grootte van de populatie niet wordt beschouwd (Knol, 2010; Roels, et al., 2014; RIVM 2018). Hier voegt Roels et al. (2014) aan toe dat wanneer er middels de DALY in de toekomst wordt gekeken naar de effecten, er wel rekening dient te worden gehouden met veranderingen in de opbouw van de populatie. Bijvoorbeeld door milieu gerelateerde sterfte in jaar 1, veranderde de bevolkingsgrootte in jaar 2. Op basis van de toekomstige populatieopbouw kunnen vervolgens de effecten van een bepaalde milieufactor of beleidsmaatregel worden geraamd.

Het verschil tussen de GES- en DALY-methodieken is dat de GES-score duidelijk de plaatsge- bonden risico’s weergeeft, eenvoudiger te berekenen is en eenvoudiger middels kaarten te visu- aliseren is. Daarentegen geeft de GES-score geen indicatie met betrekking tot de ziektelast en is er geen direct zicht op de gezondheidsgevolgen. De verschillen tussen de GES en DALY zijn gebundeld en versterkt in het Milieu Gezondheids Risico (MGR).

Afbeelding 5: Voorbeeld GES van de provincie Utrecht (Sellink, Van Lieshout, & Van Bree, 2017).

32

Milieu Gezondheids Risico (MGR)

De MGR-indicator, ontwikkelt door het RIVM in 2014, is enerzijds gebaseerd op de DALY en drukt het risico op om- geving gerelateerde ziektelast uit als een percentage van de totale te verwachten ziektelast (RIVM, 2014; Roels et al., 2014). Anderzijds is de MGR-indicator gebaseerd op de GES-score omdat het ook mogelijk is om met de MGR-indi- cator het milieugezondheidsrisico op een specifiek woon- adres weer te geven. Het belangrijkste verschil met de DALY is, en het voordeel van de GES, dat de MGR op basis van een plaatsgebonden risicogroepen kan identificeren die door opeengestapelde milieublootstelling in hun leefomge- ving een hoog risico lopen.

Dit nadeel van het plaatsgebonden risico per woning betekent dat specifiek hoge risicogroepen niet beschermd worden op basis van een verhoogde gevoeligheid, omdat ervan wordt uitgegaan dat overal de ‘gemiddelde’ Nederlandse bevolking woont. Hierbij is ook onduidelijk wat de risico- groep nu inhoudt. Zo worden jongeren en ouderen veelal als risicogroep aangewezen, maar zijn bijvoorbeeld mensen met een leeftijd tussen de 40 en 60 jaar wat betreft hinder en slaapverstoring juist het meest geluidgevoelig (Roels et al., 2014). Dit voorbeeld illustreert dat we gedurende onze levensloop verschillende fasen van verhoogde gevoeligheid voor uiteenlopende risicofactoren zullen doorlopen en het roept de vraag op of met een instrument de problematiek van hoog risi- cogroepen adequaat kan worden aangepakt.

Met de ontwikkeling van de MGR heeft het RIVM (2014) verschillende omgevingsfactoren gepre- senteerd in combinatie met gezondheidseffecten op basis van de piramide van Andrews et al. (1985) en Roels et al. (2014).

Tabel 3: Verschillende milieufactoren (o.a. chemische stoffen) met als gevolg verschillende gezondheidseffecten (RIVM, 2014)

Milieufactor Gezondheidseffecten

Fijnstof Ziekte tot sterfte

Stikstofdioxide Ziekte (astma) tot sterfte

Geluid Slaapverstoringen (door ervaren geluid) Benzeen Ziekte (leukemie) tot sterfte

Dioxinen Ziekte (kanker) tot sterfte

Roken Ziekte (kanker, hartziekten, astma etc.) Lood Ziekte (verhoogde bloeddruk)

Ozon Ziekte (longziekte) tot sterfte Radon Ziekte (longkanker) tot sterfte

Een opmerking dient geplaatst te worden bij tabel 3: ‘ernstige hinder’ of ervaren hinder is nog niet meegenomen in de MGR. Dit betekent dat op een beperkt aantal gezondheidseffecten de MGR- score is toegepast: alleen bij de milieufactor geluid is een indirect gezondheidseffect opgenomen, in dit geval betreft het de ervaren hinder door geluidsbelasting.

Volgens Roels et al. (2014) bestaan er geen ‘goede of foute indicatoren’, omdat de toepasbaar- heid van een indicator afhangt van de probleemstelling, het schaalniveau en de beschikbare data. Hierbij is het belangrijk om bij de keuze van de indicatoren de ‘probleemstelling’ scherp te hebben.

33 Bijvoorbeeld is het de bedoeling om twee varianten te vergelijken en hieruit de meest gezond- heidsgunstige variant te bepalen? Of is het de bedoeling om de blootstelling van milieufactoren met gezondheidsrisico’s in de tijd te volgen? Volgens Roels et al. (2014) betreft voor beide vragen dat een kwantitatieve inschatting met complexe milieufactoren en gezondheidseffecten benodigd is. Volgens het RIVM (2014) is de MGR-score nog niet volledig doorontwikkeld.

Het RIVM (2014) is op dit moment bezig met het uitbreiden van de score met onder ander aspec- ten die gezondheid in positieve zin kunnen beïnvloeden, zoals beweegmogelijkheden en een groene openbare ruimte. Wanneer er meerdere verschillende omgevingsfactoren, zowel posi- tieve als negatieve, in de MGR-score worden meegewogen, kan de MGR-score in complexe si- tuaties gebruikt worden waarin verschillende gezondheidseffecten door omgevingsfactoren kun- nen worden afgewogen. De MGR-indicator heeft potentie om gezondheid mee te wegen bij de planvorming en de beoordeling van projecten, en is daarnaast een handig instrument voor visie- vorming. Het instrument kan ingezet worden in een bredere afweging van belangen in de leefom- geving, samen met informatie over duurzaamheid, risicobeleving, leefbaarheid, welzijn en ge- zondheidsbevordering (RIVM, 2014; Roels et al., 2014).

De DALY, GES- en MGR-methodiek zijn in de huidige staat voornamelijk geschikt voor kwantita- tieve inschattingen, terwijl deze methodieken niet ingaan op de ervaren gezondheid (welzijn). Dit komt aanbod in de volgende sub-paragraaf.