Kwaliteit van de ambulancezorg

Kwaliteitmaximalisatie in de ambulancezorg

Als alleen de wetten van de doelmatigheid zouden gelden, dan was met inputminimali- satie en de sturende werking van het budget het gedrag van organisaties in de ambulan- cezorg wel gekenschetst. In dit onderzoek kijken we echter niet alleen naar de kwanti- teit, maar ook naar de kwaliteit van de geleverde prestaties. Een producent heeft in de kwaliteit een motief om af te wijken van de genoemde inputminimalisatie. In dat geval kiest een organisatie voor kwaliteitmaximalisatie. Dit kan zover gaan dat de organisatie daarbij zelfs het budget overschrijdt. Het ideale economische gedrag doet zich natuurlijk voor als er tegelijkertijd sprake is van zowel inputminimalisatie, kwaliteitmaximalisatie en budgetdiscipline.

Duidelijke normen voor kwaliteit

Op de kwaliteit van de ambulancezorg is een aantal wetten van toepassing. Tot de voor- naamste kwaliteitswetgeving behoren de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG. Beide wetten zijn complementair. De Kwaliteitswet zorginstellingen stelt nadere eisen aan de zorginstellingen, in concreto de ambulancediensten en de CPA’s. In de Wet BIG worden eisen geformuleerd aan de individuele beroepsbeoefenaar, in concreto de ambu- lanceverpleegkundige, de verpleegkundig centralist en de medisch leider. Met deze eisen wordt beoogd de kwaliteit van de ambulancezorg te bevorderen. Deze eisen, of anders gezegd: deze voorwaarden voor verantwoorde zorg, hebben betrekking op de volgende aspecten:

1. Kwaliteitsbeleid

Het past in een kwaliteitsbeleid dat organisaties een kwaliteitsjaarverslag maken, een visie hebben op kwaliteitsbeleid en dat ze een systeem hebben voor certifice- ring. De stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) zegt iets over de mate waarin een organisatie kwaliteitsbewust is en eenduidigheid in handelen nastreeft. Is dit onvoldoende, dan mist zo’n organisatie daardoor de moge- lijkheid om de eigen inspanningen te meten en te evalueren.

2. Deskundigheidsbevordering

De deskundigheidsbevordering is goed als de medewerkers voldoende gelegenheid krijgen om zich verder te bekwamen en/of hun vaardigheden op peil te houden.

3. Continuïteit in de keten van Spoedeisende Medische Hulpverlening (SMH)

scheiden verantwoordelijkheden van de partners in de keten. Deze staan op schrift, zijn bij alle betrokkenen bekend en worden nageleefd. Op alle niveaus vindt onder- ling overleg plaats.

4. Toedeling en uitoefening van verantwoordelijkheden en taken

Een duidelijke positionering van functies, en een beschrijving van de daarbij beho- rende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, zijn een voorwaarde voor organisaties om adequaat te kunnen functioneren. Onduidelijkheden over taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden kunnen leiden tot onvoldoende aansturing en tot misverstanden. Bovendien kunnen hierdoor bevoegdheden en bekwaamhe- den worden overschreden en als gevolg daarvan fouten worden gemaakt. Dit is een ongewenste situatie voor een organisatie waar met name in crisissituaties maximale duidelijkheid moet bestaan over taakverdeling en verantwoordelijkheden.

5. Personeelsbeleid (kwalitatief en kwantitatief)

Bij personeelsbeleid gaat het om de kwantiteit en de kwaliteit van de medewerkers in de organisatie. Concreet betekent dit dat het aantal medewerkers voldoende is om permanent aan de hulpvraag te kunnen voldoen. Alle medewerkers hebben de ver- eiste SOSA-opleidingen (Stichting Opleidingen Scholing Ambulancehulpverle- ning) gevolgd, ook de invalskrachten. Als er een incidenteel of structureel tekort is aan deskundig en bekwaam personeel, benadeelt dit de kwaliteit, de beschikbaar- heid en de continuïteit van verantwoorde ambulancezorg.

6. Spreiding en paraatheid

Het kwaliteitsaspect ‘spreiding en paraatheid’ heeft betrekking op een zodanige ver- deling van standplaatsen (spreiding) en ambulances (beschikbaarheid) dat de 15- minutenbereikbaarheidsgrens is gegarandeerd. Normen hiervoor hebben betrekking op: de aanwezigheid van een provinciaal spreidingsplan of RAP, de aanwezigheid van een paraatheidsregeling, de vraag of er sprake is van structurele overschrijdin- gen van de 15-minutenbereikbaarheidsgrens en de evaluatie van incidentele over- schrijdingen. Dit kwaliteitsaspect krijgt in het vervolg van dit rapport speciale aan- dacht.

7. Standaardisatie van de hulpverlening

Het is belangrijk dat de werkzaamheden van organisaties zijn gestandaardiseerd. Protocollen en procedures bieden ondersteuning in complexe situaties en geven dui- delijkheid over de wijze waarop gehandeld dient te worden. Als procedures en pro- tocollen ontbreken, kan dit tot misverstanden leiden, zowel intern als extern tussen de ketenpartners. Standaardisatie draagt bij aan transparantie. De hulpverlening is gestandaardiseerd als nagenoeg alle werkzaamheden in procedures en protocollen zijn opgenomen. Deze protocollen en procedures moeten bij de medewerkers bekend te zijn en worden nageleefd.

8. Patiëntenrechten

De gegevens die door CPA’s en ambulancediensten verzameld worden, bevatten naast bedrijfsinformatie ook medisch inhoudelijke informatie. Juist omdat deze gegevens op meer plaatsen gebruikt worden, is het van belang dat de organisaties regels hebben opgesteld over de privacybewaking, het inzagerecht en de beschik- baarheid voor derden. Daarnaast dienst de organisatie over een goed werkende klach- tenregeling te beschikken, die voorziet in een onafhankelijke klachtbehandeling.

36

9. Toetsing en evaluatie van de hulpverlening

Er is een systeem van regelmatige toetsing en evaluatie van de hulpverlening, zowel intern, binnen de organisatie, als extern met de ketenpartners en de patiënt. Een MIP-procedure (procedure incidentenmeldingen) levert een bijdrage aan een syste- matische bewaking en verbetering van het kwaliteitssysteem.

10. Registratie van gegevens

Er is een procedure om gegevens te registeren in het kader van de Wet ambulance- vervoer (WAV). Deze procedure is bij alle medewerkers bekend en wordt nageko- men. De gegevens worden zodanig bewaard dat de privacy van de patiënt is gewaar- borgd.

Definitie van kwaliteit in dit onderzoek

Voor het begrip ‘kwaliteit’ hanteren we de definitie van de IGZ. Die luidt als volgt: kwa- liteit is het geheel van eigenschappen en kenmerken van een product, proces of dienst dat van belang is voor het voldoen aan vastgelegde of vanzelfsprekende behoeften. Dit betekent dat we in dit onderzoek niet kijken naar de kwaliteit uitgedrukt in gezondheids- uitkomst van de vervoerde patiënt (ofwel ‘health outcome’). Het bleek praktisch niet uit- voerbaar de gezondheid van vervoerde patiënten op instellingsniveau te meten. We gaan daarom uit van de veronderstelling dat wanneer een instelling of een beroepsbeoefenaar voldoet aan de voorwaarden van verantwoorde zorg (op de hiervoor genoemde aspec- ten), dat hij dan ook verantwoorde zorg biedt. Of een instelling en/of een beroepsbeoefe- naar aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg voldoet kan wel worden gemeten en getoetst.

Meting kwaliteit met toetsingsinstrumenten IGZ

De IGZ heeft de kwaliteitsmeting uitgevoerd aan de hand van twee instrumenten: een toetsingsinstrument voor de CPA’s en een toetsingsinstrument gericht op ambulance- diensten. Het doel was om de mate vast te stellen waarin de onderzochte organisaties in het peiljaar 1999 voldeden aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Eerst is een deel van de vragen via een schriftelijke enquête aan de betrokken organisaties toegezon- den. Daarna is iedere organisatie bezocht.

Beoordeling van kwaliteitsaspecten

In de toetsingsinstrumenten komen de eerdergenoemde kwaliteitsaspecten aan de orde, waarover door de inspecteur een oordeel is uitgesproken. Dit oordeel kon bij de meeste aspecten luiden: ‘(nog) niet voldoende’ (=1) of ‘voldoende’ (=3). In een paar gevallen was ook het oordeel: ‘in ontwikkeling’ (=2) mogelijk. Deze oordelen zijn gebaseerd op vergelijking van de aangetroffen toestand met dat wat in wettelijke normen en standaar- den is vastgelegd. De kwaliteitsaspecten en de details die aan de oordelen ten grondslag liggen, zijn terug te vinden in de vragenlijsten. Deze lijsten zijn in bijlage V opgenomen.

Van oordelen op kwaliteitsaspecten naar een totaalscore voor kwaliteit

Uiteindelijk heeft de IGZ op basis van de genoemde kwaliteitsaspecten aan iedere orga- nisatie een totaalscore voor kwaliteit toegekend. Deze totaalscore kan variëren tussen 1 en 3. De score is het gewogen rekenkundig gemiddelde van de scores op de genoemde

kwaliteitsaspecten (zie ook bijlage VIII). De totaalscore betekent overigens nog niet dat een eenduidige relatie is te leggen tussen het kostenniveau en de kwaliteitsscore. Dit heeft te maken met de verschillende kosten die gemoeid zijn met de kwaliteitsaspecten waarnaar is gekeken. Het kost bijvoorbeeld heel wat minder om in het kader van patiën- tenrechten regels voor privacybewaking op te stellen, dan dat het kost om de spreiding en paraatheid te verbeteren. In het vervolg van dit rapport (paragraaf 5.2 en 5.3) doen we een poging om de gewenste kwaliteitsverbetering uit te drukken in benodigde kosten.

Kwaliteitsaspect spreiding en paraatheid krijgt speciale aandacht

We besteden speciale aandacht aan het kwaliteitsaspect ‘spreiding en paraatheid’. De belangrijkste indicator voor kwaliteit op dit aspect is de mate waarin er overschrijdingen plaatsvinden van de 15-minutenbereikbaarheidsgrens voor A1-ritten. Overschrijdingen kunnen het gevolg zijn van (een combinatie van) de volgende factoren:

1. Overmachtsituaties. Dit zijn incidentele situaties zoals slecht weer, files, opgebroken wegen;

2. Spreidingsproblemen. Niet optimale spreiding van standplaatsen of onvoldoende standplaatsen kan ertoe leiden dat er gebieden zijn die niet vanuit een standplaats bereikt kunnen worden binnen 15-minuten na melding. Het aantal inwoners dat in deze gebieden woont is een indicator voor de bereikbaarheid van de ambulancezorg; 3. Beschikbaarheidsproblemen. Dat is het geval wanneer het aantal ingeroosterde

ambulances (paraatheid) niet is afgestemd op de verwachte vraag naar ritten. In dit onderzoek hebben we het aantal overschrijdingen gemeten op CPA-niveau. De bevindingen zijn gerapporteerd in paragraaf 4.6. In hoofdstuk 5 is vervolgens benaderd welk deel van de overschrijdingen is toe te schrijven aan spreiding en welk deel aan beschikbaarheid. We spreken hier van een benadering omdat de oorzaak en het tijdstip van de overschrijdingen niet zijn gemeten. Spreiding en beschikbaarheid kunnen slechts gemodelleerd worden. De beschikbaarheid wordt uitgedrukt in de eerder genoemde beschikbaarheidsindex. Voor spreiding wordt gebruik gemaakt van een model waarbij de input bestaat uit de locaties van standplaatsen en een wegenkaart van Nederland met daaraan gekoppeld de gemiddelde rijsnelheid voor een ambulance per type wegvak. De uitkomst van dit model is voor ieder gebied in Nederland de rijtijd is tot de dichtstbij- zijnde standplaats. Ook bepalen we voor ieder gebied met een bepaalde aanrijtijd het aantal inwoners. De uitkomsten van dit model presenteren we in paragraaf 4.6.

Tenslotte maken we in paragraaf 5.3 een schatting van de kosten die zijn gemoeid met de noodzakelijke verbetering van het kwaliteitsaspect ‘spreiding en paraatheid’. Deze kos- ten zijn overigens afhankelijk van het aantal overschrijdingen, dat als gevolg van over- machtsituaties aanvaardbaar wordt geacht.

Operationalisering van kwaliteit in de integrale analyse

Er zijn verschillende manieren om kwaliteit te verweven in doelmatigheidsonderzoek. Een eerste manier is om kwaliteit als een productvariabele op te nemen in een DEA. Het product ‘beschikbaarheid’ kan als zodanig beschouwd worden. Een tweede manier is om kwantitatieve producten (zoals ritten) te wegen voor het kwaliteitsniveau van het gele- verde. Daarvoor hebben we in deze studie niet gekozen, omdat de verzamelde gegevens niet zo gedetailleerd waren dat de kwaliteit aan ieder product afzonderlijk gekoppeld

38

N I E T Z O N D E R Z O R G M E T H O D I E K 3

kon worden. Ook de subjectiviteit die kleeft aan de bepaling van wegingsfactoren was een reden om van weging af te zien. De derde mogelijkheid is om een kwaliteitoordeel over input, proces en output te geven en dit af te zetten tegen de doelmatigheid en het budgetresultaat. In de matrix (tabel 1) hebben we laten zien dat we voor deze methode hebben gekozen. De totaalscore voor kwaliteit is als kwaliteitsoordeel gebruikt.