Samenvatting
Nagegaan is of de kwaliteit van aangifte van doodsoorzaken door medische studenten die een practicum over het invullen van het doodsoorzaakformulier hebben gevolgd, verschilt van een steekproef praktiserende artsen.
Aan de hand van een casus met als primaire doodsoorzaak een acuut myocardinfarct, werden de resultaten van de training bij studenten (n=176), vergeleken met de resultaten bij een groep praktiserende artsen (n=120). De data van de studenten werden verkregen tijdens een examen na afloop van de training, de data van de artsen zijn afkomstig uit eerder onderzoek. De codering van de formulieren op het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en de analyse van de data vonden op identieke wijze plaats. De aangifte van de doodsoorzaak door getrainde studenten blijkt significant beter dan die door de praktiserende artsen. Deze leidde in respectievelijk 65% en 53% (p=0,04) tot de correcte ICD-hoofdgroep hart- en vaatziekten en in respectievelijk 92% en 88% tot de correcte subgroep ischemische hartziekten. De conclusie is dat het ontwikkelde onderwijs lijkt bij te dragen aan de kwaliteit van de informatie op het doodsoorzakenformulier. Er wordt onder meer gepleit voor verdere ontwikkeling van dit onderwijs in de artsopleiding.
Gepubliceerd als:
J.F. Wendte*, J. Broer**, F. Bijlsma***. De kwaliteit van de aangifte van doodsoorzaken: getrainde medische studenten vergeleken met praktiserende artsen. TSG 1996;76:263-266.
* Universiteit van Amsterdam-AMC, Instituut voor Sociale Geneeskunde
** Hulpverleningsdienst, GGD Groningen, sectie Beleid en Onderzoek Gezondheidszorg.
*** Centraal Bureau voor de Statistiek, sector Gezondheid & Maatschappelijk Welzijn, Voorburg.
34
INLEIDING
De betrouwbaarheid van de landelijke doodsoorzakenregistratie is voor een belangrijk deel afhankelijk van de informatie die door de behandelend arts verstrekt wordt. Broer e.a. die een onderzoek verrichtten naar regionale verschillen in aangifte van hart- en vaatziekten, constateerden dat de betrouwbaarheid van de
doodsoorzakenaangifte op hoofdgroepenniveau goed is, maar voor de subgroep coronaire hartziekten laag.1 Gezien het belang van betrouwbare doodsoorzakenstatistieken werd aanbevolen gestructureerd onderwijs in het invullen van het doodsoorzaakformulier, het zogenaamde B-formulier, op te nemen in de medische opleiding zowel vóór als ná het artsexamen. Ook anderen, zowel nationaal als internationaal hebben op het belang daarvan gewezen. 2 3 4 Sinds 1993 is dergelijk onderwijs structureel opgenomen in het doctoraal onderwijs aan geneeskunde studenten van de Universiteit van Amsterdam. In dit onderzoek is nagegaan of de kwaliteit van de aangifte verschilt tussen deze getrainde studenten en de steekproef praktiserende artsen uit het onderzoek van Broer e.a.
METHODE
Onderzoeksgroep en studieopzet
De onderzoeksgroep studenten (n=176) bestaat uit alle medische studenten van de Universiteit van Amsterdam die in december 1996 examen aflegden over de studiestof van het vierde studiejaar uit het onderwijsblok
'gezondheidszorg'. De groep bestaat voor 61% uit vrouwen en de gemiddelde leeftijd bedraagt omstreeks 24 jaar. Het practicum over het invullen van het doodsoorzaakformulier werd door 88% van de studenten tussen de één en vier weken voorafgaand aan het examen gevolgd, de overige 12% deden dat in 1995 of eerder. De studenten hebben niet eerder kennis gemaakt met dit formulier.
De onderzoeksgroep artsen (n=124) bestaat uit de respondenten uit een eerder onderzoek.1 Het betreft huisartsen (56%), medisch specialisten (28%) en verpleeghuisartsen (16%). Van hen werkt 58% in de provincie Groningen, de overigen in de rest van Nederland. De groep bestaat voor 23% uit vrouwen, de gemiddelde leeftijd is 44 jaar. Deze artsen zijn verkregen uit een naar specialisme en regio gestratificeerde landelijke steekproef met een respons van 65%. Beide groepen kregen exact dezelfde casus, met als primaire doodsoorzaak een acuut myocardinfarct, in hetzelfde formaat voorgelegd (zie appendix 4.1).
De training
Met de training wordt nagestreefd dat de student na afloop in staat is: (a) de wettelijke procedure inzake het invullen van een doodsoorzakenformulier na overlijden op een juiste wijze uit te voeren, (b) de internationale afspraken over de regels bij het invullen toe te passen op concrete voorbeelden, (c) een onderscheid te kunnen maken tussen natuurlijke en niet-natuurlijke dood, (d) de betekenis van het goed invullen van het formulier in termen van nut en toepassingsmogelijkheden met argumenten aan te kunnen geven.
Om deze doelen te bereiken wordt in een practicum van 45 minuten door studenten in groepen van 10-12 personen geoefend met het invullen van het formulier aan de hand van drie casussen (zie appendix 4.2). In subgroepen van 2-3 studenten wordt overlegd hoe het formulier in te vullen. De resultaten en overwegingen worden plenair gepresenteerd en besproken. De studenten beschikken tijdens de oefening over het B-formulier en een tekst met informatie over: de organisatie en werkwijze van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), veel voorkomende problemen met de aanlevering van gegevens en de inhoudelijke verwerking en codering van het formulier op het CBS. Deze tekst, die besluit met zeven tips voor de behandelend geneeskundige, is verplichte studiestof voor het examen. De practica worden geleid door zeven ervaren en uniform geïnstrueerde docenten. Zij hebben de beschikking over een docentenhandleiding. De gouden standaarden voor de gebruikte casussen zijn tot stand gekomen in overleg met het CBS.
Data analyse
Alle ingevulde doodsoorzaakformulieren werden op het CBS op identieke wijze gecodeerd (ICD code, 9e versie).
De personen die de casussen codeerden waren niet op de hoogte van de ziektegeschiedenis. De getrainde studenten werden, aan de hand van een casus met als primaire doodsoorzaak een acuut myocardinfarct, vergeleken met een groep praktiserende artsen. De verschillen tussen beide groepen werden tweezijdig getoetst met een chikwadraattoets.
RESULTATEN
Alle studenten hadden hun formulieren voldoende ingevuld om verwerkt te worden. Het aantal artsen dat de casus heeft ingevuld bedroeg 120. Tabel 4.1 laat zien dat de aangifte door getrainde studenten vaker leidde tot een codering van de juiste hoofdgroep hart- en vaatziekten dan de praktiserende artsen, respectievelijk 65% en 53%. Dit verschil is statistisch significant (p=0,04).
Tabel 4.1 Gecodeerde casus naar onderzoeksgroep voor de ICD-hoofdgroep (correcte code is hart- en vaatziekten)
Onderzoeksgroep
Artsen Studenten Totaal
Hoofdgroep n % n % n %
Hart- en vaatziekten 64 53 115 65 179 61
Anders namelijk:
Ademhalingswegen 1 1 0 0 1 0
Bewegingsstelsel en bindweefsel 16 13 0 0 16 5
Symptomen en onvolledig omschreven 2 2 0 0 2 1
Uitwendig letsel en vergiftigingen 37 31 61 35 98 33
Totaal 120 100 176 100 296 100
Op het subgroepniveau ischemische hartziekten leveren de studenten ook vaker juiste informatie (tabel 4.2). Dit resulteerde in een percentage goed ingevulde doodsoorzaken voor deze subgroep van 92% bij de studenten en 88% bij de artsen. Dit verschil is niet significant (p=0,31).
Tabel 4.2 Gecodeerde casus naar onderzoeksgroep binnen de hoofdgroep hart- en vaatziekten (correcte code is coronaire hartziekten)
Onderzoeksgroep
Artsen Studenten Totaal
Subgroep n % n % n %
Coronaire hartziekten 56 88 106 92 162 91
Overige subgroepen binnen de hoofdgroep hartvaatziekten:
8 13 9 8 17 10
Totaal 64 100 115 100 179 100
Voorts bleek dat de informatie van de studenten homogener was dan die van de artsen. Bij de primaire
doodsoorzaak in hoofdgroepen werden door de studenten twee hoofdgroepen ingevuld en door de artsen vier. Bij de primaire doodsoorzaak in ICD-codes waren dit respectievelijk 17 en 23 verschillende codes.
DISCUSSIE
Getrainde medische studenten vulden het doodsoorzaakformulier minstens even goed in als een groep
praktiserende artsen. Mogelijk zijn deze gunstige prestaties toe te schrijven aan de omstandigheden waarin ze tot stand zijn gekomen. Bij studenten was er sprake van een examensituatie. Dat wil zeggen dat ze zich kort tevoren theoretisch hebben kunnen voorbereiden en dat er een sanctie, in de vorm van een onvoldoende beoordeling, stond op onzorgvuldig invullen. De artsen daarentegen stond het vrij aan het onderzoek deel te nemen. Zij werden schriftelijk benaderd met het verzoek om van tien ziektegeschiedenissen de
doodsoorzakenverklaring in te vullen. De bij studenten gebruikte casus was daar één van.
Het ligt minder voor de hand het verschil in prestaties toe te schrijven aan de samenstelling van de onderzoeksgroepen. Uit onderzoek is niet gebleken dat ervaring en impliciet leeftijd van invloed zijn op het invullen van het doodsoorzaakformulier.5 Ook sexe en regionale verschillen in Nederland lijken geen rol te spelen. Nederlandse huisartsen vullen B-formulieren overigens beter in dan medisch specialisten.1
De vraag is overigens of er wel gesproken kan worden van gunstige prestaties. De informatie van studenten en artsen leidden in respectievelijk 35% en 47% tot een onjuiste codering op hoofdgroepen niveau. Er is dus aanzienlijke ruimte voor verbetering. Deze prestaties kunnen niet gegeneraliseerd worden. In dit
onderzoek is gebruik gemaakt van een geselecteerde en ingewikkelde casus. Deze scoorde, van de vijf casus over hartvaatziekten in het onderzoek van Broer c.s., het slechtst. De overall goede score binnen die groep bedroeg 79%.
Het is de vraag hoe de studenten na enkele maanden of jaren zullen presteren. De meeste studenten zijn getoetst vrij kort na de training. Verondersteld wordt dat op termijn hun kennis en prestaties zullen
verminderen. In het onderzoek van Broer e.a. gaf 13% van de artsen aan ooit - niet nader aangeduid- onderwijs te hebben gehad in het invullen van de doodsoorzaakverklaring. Dit resulteerde overigens niet in beter ingevulde formulieren.
De studenten hebben geen pre-test ondergaan. In de gegeven onderwijssituatie was dat om praktische redenen niet mogelijk. Bovendien mag worden verondersteld dat de algemene kennis over dit onderwerp gering was omdat het voor het eerst in het curriculum aan de orde komt en de studenten geen praktische ervaring hebben.
36
CONCLUSIE
De resultaten laten zien dat er bij ingewikkelde casuïstiek voldoende ruimte is om de informatie op het doodsoorzaakformulier te verbeteren. De conclusie is dat het ontwikkelde onderwijs lijkt bij te dragen aan de kwaliteit van de informatie op het doodsoorzaakformulier. Om het behaalde effect te behouden is een herhaling in de co-assistentfase en tijdens de beroepsopleidingen aan te bevelen. Voor de nooit getrainde artsen zou het oefenen in het invullen van het formulier opgenomen kunnen worden in het nascholingsprogramma of in een interne cursus voor bijvoorbeeld ziekenhuizen.
Er zijn ook andere mogelijkheden om de kwaliteit van de informatie te verbeteren. Hoewel het B-formulier een korte toelichting bevat, die bij de natuurlijke dood op het principe van oorzaak en gevolg en de vermelding van het grondlijden wijst, zijn de bestaande instructies voor artsen zijn te summier.6 7 De reeds eerder
geconstateerde noodzaak tot aanpassing van de bestaande instructies,8 blijkt ook uit dit onderzoek. De ervaringen die zijn opgedaan in het onderwijs, met name vragen over de achterliggende filosofie en de vorm van het formulier, kunnen daarbij van nut zijn.
Wat betreft het trainingsprogramma zelf en de gebruikte studiestof, zijn verbeteringen mogelijk. Gezien het belang van dit onderwijs en de beperkte ervaring hiermee, wordt aanbevolen de expertise in Nederland te bundelen en verder te ontwikkelen.
Referenties
1. Broer J, Mackenbach JP, Bijlsma F, Meyboom-de Jong B. Regionale verschillen in aangifte van hartvaatziekten als doodsoorzaak. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1996;74:312-9.
2. Maas PJ van der. De diamant [redactioneel]. Tijdschr Soc Gezondheidszorg 1987;65:523.
3. Messite J, Stellman SD. Accuracy of death certificate completion: the need for formalized physician training. JAMA 1996;275:794-6.
4. Maudsley G, Williams EMI. Inaccuracy in death certification - where are we now ? J Public Health Med 1996;18:59-66.
5. Maudsley G, Williams EMI. Death certification by house officers and general practitioners - practice and performance. J Public Health Med 1993;15:192-201.
6. Informatie voor artsen met betrekking tot de Wet op de Lijkbezorging 1991. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Volksgezondheid, 1991.
7. Bonte JTP, Friden LM, Berg JWH van den. De statistiek van de doodsoorzaken. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129:1421-9.
8. Mackenbach, JP. Mortality and medical care. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 1988.
Appendix 4.1. Beschrijving van de casus die aan praktiserende artsen is voorgelegd en heeft gediend als examencasus voor studenten.
Vrouw, 74 jaar, weduwe. Op 59-jarige leeftijd werd patiënte voor het eerst in haar leven opgenomen in het ziekenhuis vanwege een inferolateraal myocardinfarct. Ze heeft gedurende 15 jaar na het infarct nauwelijks klachten. Sedert 9 maanden was ze bij de huisarts bekend met recidief angina pectoris bij inspanning waarvoor ze met langwerkende nitraten behandeld werd. Sedert enige jaren heeft ze ook een lichte vorm van cox-artrose.
Vanwege een lichte hypertensie gebruikt ze kaliumsparende diuretica. Bij traplopen is ze uitgegleden en daarbij ontstond een heupfractuur waarvoor ze werd opgenomen (chirurgisch behandeld d.m.v. een kophalsprothese).
Sedert 10 dagen was ze weer thuis. Op de elfde dag na ontslag uit het ziekenhuis werd ze 's morgens tegen elf uur door de buren dood op de bank in de woonkamer gevonden (enigszins krampachtig). De huisarts werd gewaarschuwd en stelde vast dat ze reeds enige uren geleden overleden is.
Appendix 4.2. Beschrijving van de casussen uit het practicum.
Casus 1
Een vrouw van 60 jaar werd twaalf dagen geleden in een ziekenhuis opgenomen. Ziektegeschiedenis: vier uur voor opname pijn links in de borstkas, met uitstraling naar de nek. Heftig transpireren en misselijk. Het was een herhaling van een minder heftige episode drie weken eerder die met een half uurtje rust verdween. Ze was toen niet naar de arts gegaan. Twee jaar geleden was er een opname voor de verwijdering van poliepen uit het colon.
Tien jaar geleden was diabetes mellitus gediagnostiseerd. Aanvankelijk behandeld met dieet, later met orale diabetica. Bij opname toonde het ECG een depressie van het T-segment en de enzymen waren verhoogd.
Vervolg ECG's vertoonden een beeld dat consistent was met een infarct. 24 uur voor het overlijden kreeg ze opnieuw heftige pijn op de borst en hypotensie, gevolgd door ventriculaire fibrillatie en een hartstilstand.
Pogingen om te reanimeren zijn niet geslaagd (vrij naar casus van Mackenbach in MPh opleiding Netherlands School of Public Health, 1994).
Correcte invulling B-formulier: het gaat om een natuurlijke dood; 1a hartstilstand/ventrikelfibrilleren, 1b myocardinfarct, 1c atherosclerose, 2 (bijkomstige ziekten) diabetes mellitus (type II).
Casus 2
Een 73-jarige man valt thuis bij het zemen van de ramen van het keukentrapje. Hij heeft heftige pijn aan zijn linker heup en kan niet opstaan. Na diagnostiek in het ziekenhuis blijkt een collumfractuur. Hij wordt
opgenomen en er wordt operatief een kunstheup ingebracht. Het genezingsproces verloopt ongunstig. Zeven dagen na de operatie blijkt een decubituswond (stadium IV, d.w.z. een diepe wond met necrose). Hij wordt veertien dagen post-operatief overgeplaatst naar een verpleeghuis. Drie weken later krijgt de patiënt een sepsis en overlijdt tenslotte.
Correcte invulling B-formulier: het gaat om een niet natuurlijke dood; 1 ongeval, 2 vijf weken voor overlijden tijdens ramen zemen van keukentrapje gevallen, 3 collumfractuur, post-operatief decubitus gevolgd door sepsis, 4 thuis.
Casus 3
Een vrouw van 85 jaar, met een palliatief behandeld sigmoïdcarcinoom wordt in een matige conditie, vanuit een ziekenhuis opgenomen in een verpleeghuis. In de eerste drie maanden knapt zij op. Operatie wordt opnieuw overwogen, maar mede gezien haar longemfyseem en angina pectoris wordt daarvan afgezien. Na een tijd in een goede lichamelijke conditie in een verpleeghuis zonder ileusproblemen, krijgt ze anderhalf jaar later een cerebrovasculair accident (CVA), raakt in coma, ontwikkelt een pneumonie en sterft.
Correcte invulling B-formulier: het gaat om een natuurlijke dood, 1a pneumonie, 1b coma, 1c CVA, 2
(bijkomstige ziekten) longemfyseem, atherosclerose en eventueel 'palliatief behandeld sigmoïdcarcinoom twee jaar voor overlijden, sindsdien geen klachten.
38