GEZONDHEIDSGERELATEERDE COGNITIES EN OP MEDITERRAAN
VOEDINGSGEDRAG
82
INLEIDING
Coronaire hartziekten (CHZ) zijn de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. In Oost Groningen, een gebied met sociaal-economische achterstand, is het gestandaardiseerde sterftecijfer voor CHZ 29% hoger dan het landelijk gemiddelde.1 De GGD Groningen is betrokken bij de primaire
preventie van hartvaatziekten (HVZ) door programma’s gericht op het terugdringen van
risicofactoren op populatieniveau (roken, bewegingsarmoede, voeding). Voor effectieve preventie van HVZ dient een hoog-risico benadering (gericht op personen met HVZ of meerdere
risicofactoren) aangevuld te worden met een populatiebrede benadering.2
De landelijke Richtlijnen Goede Voeding (RGV) adviseren om de totale vetinname te beperken tot 30 energieprocent (en%) of minder, de inname van verzadigd vet tot maximaal 10 en% en om de inname van koolhydraten tot 50 en% van de totale energieinname. Verder wordt de inname van vezels aangemoedigd, onder andere door vaker fruit en groente te eten. Op populatie niveau voldoet slechts 1% aan alle richtlijnen voor een goede voeding en slechts 20% en 3% haalt de aanbevelingen voor respectievelijk totaal en verzadigd vet.3 Klaarblijkelijk is er een grote
behoefte aan meer doelmatige voedingsvoorlichting of aan meer realistische RGV.
Overgewicht en een verhoogd serum totaalcholesterol zijn erkende risicofactoren voor het ontstaan van HVZ maar de richtlijnen voor behandeling van deze risicofactoren zijn ingewikkeld en moeilijk toe te passen.45 Hoewel huisartsen de voordelen van een gezonde voeding voor patiënten met een hoog HVZ-risico onderkennen, stellen ze goede voeding minder vaak aan de orde in de interactie met patiënten dan feitelijk mogelijk zou zijn.67 Om het voedingspatroon van hoog-risico groepen te veranderen, dient speciale aandacht gegeven te worden aan kenmerken van de doelgroep, met name bij personen met een lage sociaal-economische status.8 Vanuit dit perspectief werd een interventieonderzoek ontwikkeld waarbij de invloed van twee soorten voedingsvoorlichting werden beoordeeld. De eerste interventie betrof intensieve voorlichting over Mediterrane voeding aan de hand van groepsvoorlichting. Mediterrane voeding is gerelateerd aan een lage CHZ-sterfte.910 Deze voeding is rijk aan groenten, fruit, plantaardig vet (vooral olijfolie) en weinig vlees.11 In de tweede interventie werd de aanvullende waarde van een individuele
benadering onderzocht, op basis van het stadium van Mediterraan voedingsgedrag volgens het transtheoretisch model van Prochaska.12
Het voor dit onderzoek ontwikkelde voorlichtingsprogramma is gebaseerd op Mediterrane voeding zoals omschreven in de Lyon Diet Heart Study (LDHS) 11 maar dan wel aan gepast aan de Nederlandse RGV.13
Het effect van een eenmalig voedingsadvies dat door een huisarts, praktijkverpleegkundige of diëtist wordt gegeven is beperkt.14 Voor een verandering van voedingsgedrag is een meer intensieve interventie nodig dan die in de regel in de eerstelijns gezondheidszorg beschikbaar is.15 Onze voedingsinterventie concentreerde zich op drie elementen: (i) een groepsgerichte in plaats van een individuele benadering, (ii) overdracht van kennis over Mediterrane voeding gecombineerd met informatie over attitudes en normatieve aspecten van voedingsgedrag, en (iii) verbetering van vaardigheden voor zover die van belang zijn bij de aankoop en bereiding van voeding.
Omdat de effectiviteit van een korte individuele benadering beperkt lijkt te zijn, kozen wij voor voorlichting in kleine groepen. Het voordeel van groepsgerichte voedingsvoorlichting is dat de aanwezigheid van lotgenoten benut kan worden. Het delen van ervaringen met deelnemers kan het belang van een verandering van leefwijze onderstrepen en gedragsverandering
vergemakkelijken.16 17 Van belang voor het aspect van aanvullende informatie, het tweede
element van onze interventie, in overeenstemming met het model van gedragsverandering volgens Ajzen, is dat een meer gezond voedingsgedrag afhankelijk is van intentie. De intentie is op zijn beurt afhankelijk van opvattingen over Mediterrane voeding. Daarom is het essentieel dat de inhoud van het voorlichtingsprogramma gebaseerd is op relevante attitudes, normatieve- en controle opvattingen.18 Van deze drie bleek de sociale norm van ondergeschikt belang voor zover het gaat om de intentie om gezond te eten.19 De deelnemers kregen informatie over de inhoud, voor- en nadelen van Mediterrane voeding. Kenmerken die Mediterrane voeding onderscheiden van een gebruikelijk dieet bij HVZ zijn een hoge inname van fruit, groenten, vis in plaats van rood vlees, en gebruik van olijfolie of een dieetmargarine met zogenaamde omega-3 meervoudig onverzadigde vetzuren.11 Tenslotte, om de vaardigheden te verbeteren (3e element van de groepsinterventie) hebben we aandacht gegeven aan de sociale aspecten van de keuze van voedingsmiddelen en bereidingswijze. Hiervoor werden specifieke richtlijnen gegeven.
Voorlichting gebaseerd op het stadium van gedragsverandering
Het transtheoretisch model van gedragsverandering volgens Prochaska geeft een bruikbaar kader voor een benadering waarbij individuele voorlichting wordt gegeven op basis van het stadium van verandering van voedingsgedrag. Het Prochaska-model definieert gedragsverandering als een gradueel, continu en dynamisch proces. Gedragsverandering is niet een eenmalige gebeurtenis maar een proces dat zich in stadia over een langere tijdsperiode afspeelt.20 Mensen veranderen van het eerste stadium, het pre-contemplatie stadium (niet van plan om te veranderen), naar contemplatie (denken over en plannen maken voor een verandering van gedrag), naar
voorbereiding (actieve planning om te veranderen), naar actie (openlijk verandering aanbrengen), naar gedragsbehoud (een gedraging gedurende een aantal maanden volhouden en de verleiding weerstaan om in het oude gedrag terug te vallen). Bij gezondheidsgerelateerd gedrag is er veelvuldig sprake van terugval naar eerdere gedragingen. Het model van stadia van gedragsverandering suggereert dat, per afzonderlijk stadium van gedragsverandering,
verschillende benaderingen nodig zijn om vooruitgang naar het gewenste gedrag te realiseren. In de (pre)contemplatiefase zijn motiverende interventies effectiever en in latere stadia zijn
vaardigheidstrainingen meer geschikt voor personen die reeds besloten hebben om hun gedrag te veranderen.21 De balans tussen voor- en nadelen van voedingsgedrag verschilt per stadium. In de eerdere stadia domineren de nadelen van een nieuw gedrag en in de latere stadia hebben de voordelen de overhand. De stadia van gedragsverandering zijn succesvol gebruikt voor een twaalftal gedragingen.22 Voor voedingsgedrag is het model in verschillende landen als uitgangspunt gebruikt. 1523
Om de doelmatigheid van de voorlichtinginterventie en de aanvullende voorlichting te kunnen evalueren en om het proces van gedragsverandering te kunnen analyseren, hebben we niet alleen het doelgedrag geëvalueerd (consumptie van groente, fruit en vis) maar ook psychologische componenten die voorafgaan aan gedragsveranderingen. We hebben het dan over attitudes, sociale norm, zelf-effectiviteit, en de intentie om fruit, groente en vis te eten zoals werd aanbevolen in de concrete richtlijnen van Mediterraan voedingsgedrag. Hoewel het serum totaalcholesterol als maat voor risico-identificatie is gebruikt, hebben we afgezien van gerichte aandacht voor deze biologische maat als uitkomst-indicator van ons programma. Met het trans-theoretische model als uitgangspunt hebben we de effectiviteit van groepsgewijze voorlichting over een Mediterraan voedingspatroon onderzocht en de toegevoegde waarde van individuele, op maat gesneden gezondheidsvoorlichting bij een hoog-risico groep voor HVZ.
De eerste hypothese was dat voorlichting op groepsniveau, ten opzichte van Mediterrane voeding, een meer positieve attitude, een betere sociale norm, meer zelf-effectiviteit, een sterkere intentie, en een grotere vooruitgang in stadium van gedragsverandering tot gevolg zal hebben. De tweede hypothese was dat voedingsvoorlichting zal resulteren in een betere overeenstemming met een Mediterraan voedingspatroon, in termen van consumptie van fruit, groente en vis. De derde hypothese was dat was individuele, op maat gesneden voedingsvoorlichting een aanvullende impact zou hebben op voornoemde indicatoren. Vanuit het perspectief van gedragsverandering volgens het model van Ajzen18 kunnen de stadia van gedragsverandering van Prochaska
beschouwd worden als een alternatieve meer omvattende maat voor intentie. De transtheoretische theorie van Prochaska c.s.12 claimt dat het stadium-concept niet alleen naar intentie verwijst maar ook gedragsmatige elementen omvat. Vanuit dat perspectief bezien is het interessant om te bepalen of het concept van ‘stadium van gedragsverandering’ een unieke toegevoegde waarde heeft boven intentie. Daarom hebben wij getest of het effect van groepsgewijze voorlichting op stadium van gedragsverandering verdwijnt nadat gecorrigeerd is voor de gezamenlijke variantie met intentie.
84
METHODE
Deelnemers en studieontwerp
Deelnemers: Voor het begin van het onderzoek werden de inclusiecriteria vastgesteld. Naast een gemiddeld serum totaal cholesterolgehalte tussen de 6 en 8 mmol/l waren twee of meer van de HVZ-risicofactoren nodig: hoge bloeddruk (diastolisch ≥ 95 mm Hg, systolisch ≥160 mm Hg of gebruik van anti-hypertensieve medicatie), Body Mass Index (BMI) groter dan 27 kg/m2, roken, diagnose van HVZ, of een eerstegraads familielid met HVZ voor de leeftijd van 60 jaar. Exclusie criteria waren leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, medicatie die van invloed is op de bloedstolling (aspirine, anti-coagulantia, of cholesterol verlagende geneesmiddelen). Drie initiatieven werden ontwikkeld om potentiële deelnemers te identificeren. Ten eerste werden alle inwoners van 30 jaar en ouder in de gemeente Scheemda en Winschoten per brief uitgenodigd om deel te nemen aan een screeningsprogramma voor opsporing van hoge bloeddruk. Ten tweede werden de
registratiesystemen van een aantal huisartsen (risicofactoren) en apothekers (gebruik van anti-hypertensieve geneesmiddelen) in de gemeenten Pekela, Scheemda en Winschoten gescreend.
Tenslotte werden via de lokale radio in een discussieprogramma aandacht gegeven aan dit onderzoeksproject en werden potentiële deelnemers uit de regio uitgenodigd om hun
cholesterolgehalte te laten registreren als zij reeds twee HVZ-risicofactoren hadden. Potentiële deelnemers ontvingen een informed consent formulier dat zijn thuis konden invullen. Om logistieke redenen werd de gemeente Winschoten aangewezen als gemeente waar de voorlichting zou plaatsvinden terwijl deelnemers uit Pekela en Scheemda als controlepersonen fungeerden.
Studieontwerp. Om de hypothesen te kunnen testen werden de volgende subgroepen samengesteld: (A1) een controlegroep die ‘gebruikelijke zorg’ kreeg, (A2) een interventiegroep die groepsgewijze voedingsvoorlichting kreeg, en (A3) een interventiegroep die naast groepsgewijze voorlichting aanvullende informatie kreeg door middel van een individuele voorlichtingsbrief die was toegesneden op het stadium van gedragsverandering tijdens de nulmeting. Om de
verspreiding van specifieke informatie buiten de voorlichtingsgroepen tot een minimum te beperken, werd de voedingsvoorlichting geconcentreerd in de gemeente Winschoten. De interventiegroep die voedingsvoorlichting kreeg (A2 en A3) bestond uit 10 subgroepen met ieder 10 deelnemers. Vijf van deze tien subgroepen werden gerandomiseerd voor de toewijzing van de aanvullende informatie met voorlichtingsbrieven. Tussen de nulmeting en de eerste nameting na 16 weken vielen 5 deelnemers af. Vervolgmetingen zijn gepland op t=52, t=104, t=156 en t=208 weken. In dit artikel presenteren wij de gegevens van de nulmeting en de eerste nameting (t=16).
Interventies
Gebruikelijke zorg. De controlegroep (A1) kreeg gebruikelijke zorg in de vorm van een folder met de landelijke Richtlijnen Goede Voeding. Groepsvoorlichting. De interventiegroepen (A2 en A3) werden onderverdeeld in subgroepen die uitgenodigd werden voor het bijwonen van drie voorlichtingsessies die iedere keer twee uur duurden. De partners mochten meekomen naar de voorlichtingsavonden. Tijdens de eerste bijeenkomst was de aandacht gericht op het
bewustmaken van het belang van gezond voedingspatroon en het vergroten van kennis over Mediterrane voeding. De richtlijnen van een aan de Nederlandse situatie aangepaste Mediterrane voeding zijn: meer (volkoren) brood, meer groenten, meer vis, minder vlees (rood vlees vervangen door wit vlees), meer fruit, boter en room vervangen door een dieetmargarine (die in het kader van het onderzoek gratis ter beschikking werd gesteld), gebruik van olie op dieetmargarine bij bakken en braden, en een voldoende inname van zuivelproducten. Het verband tussen voedingspatroon en ontstaan van HVZ werd toegelicht aan de hand van visueel materiaal. Informatie over gezonde voedingsmiddelingen uit Mediterrane landen en variatiemogelijkheden bij het bereiden van eten werden toegelicht. Tien concrete voedingsrichtlijnen werden besproken. De tweede
voorlichtingsbijeenkomst had tot doel om een positieve houding over Mediterrane voeding te bewerkstelligen. Dit werd gedaan door een herhaling van de belangrijkste punten van de eerste bijeenkomst, een groepsdiscussie over kennis van voedingsmiddelen, een kennisquiz over gezondheidsaspecten van voeding, een demonstratie met uitleg over hoe etiketten van voedingsproducten kunnen worden gelezen, het vertonen van een videofilm over winkelen in diverse supermarkten en hoe producten gekozen kunnen worden, distributie van een boekje met Mediterrane recepten aangepast aan de Nederlandse situatie en de opgave van huiswerk over het lezen van etiketten bij het winkelen en oefenen met recepten. De derde bijeenkomst ging over het
verbeteren van vaardigheden bij de bereiding van Mediterrane voeding. Dit werd gedaan door het uitreiken van een boekje waarin een lijst was opgenomen met hoeveelheid (verzadigd) vet per product, het uitwisselen van de ervaringen opgedaan bij het ‘huiswerk’ van de vorige bijeenkomst, en een voordracht gevolgd door een groepsdiscussie over hoe men zich tijdens bijzondere gelegenheden kan opstellen (weekeinde, feestje, verjaardag, op bezoek bij anderen, restaurant, vakantie, etcetera). Boekjes met kernachtige informatie over het voorlichtingsavonden werden aan het eind van iedere bijeenkomst aan de deelnemers meegegeven. Aan deelnemers uit de
subgroepen A2 en A3, die een bijeenkomst gemist hadden, werden de boekjes per post nagezonden. Gedurende de bijeenkomsten werd nadrukkelijk geprobeerd om wisselwerking tussen deelnemers te bevorderen en men werd aangemoedigd om vragen te stellen.
Op maat gesneden gezondheidsvoorlichting. De deelnemers in deze onderzoeksconditie ontvingen naast de groepsvoorlichting, tussen de tweede en derde bijeenkomst, aanvullende informatie in de vorm van een persoonlijke brief die was toegesneden op hun houding, sociale norm, zelf-effectiviteit en stadium van verandering in voedingsgedrag. De inhoud was gebaseerd op het stadium van Mediterraan voedingsgedrag en antwoorden op de psychologische vragenlijst die tijdens de nulmeting was afgenomen. Personen in het (pre)contemplatie stadium ontvingen specifieke informatie over de gunstige effecten van Mediterrane voeding. Na een korte algemene inleiding werd in de volgende alinea, aan de deelnemers met negatieve opvattingen over de prijs/gezondheidsaspecten/bereidingswijze van Mediterrane voeding, afhankelijk van de
antwoorden op de vragenlijst, specifieke informatie gegeven. In geval de opvattingen over prijs en invloed op het lichaamsgewicht van het gebruik van fruit, groente en vis negatief waren (score < 4 op een 6-punt schaal) en belangrijk werden gevonden (score > 3 op een 6-punt schaal) werd aanvullende informatie gegeven om deze opvattingen te nuanceren. Indien deelnemers een negatieve opvatting hadden over de bereiding van vis (score < 4 op een 6-punt schaal) werd extra informatie gegeven over diverse mogelijkheden die gebruikt kunnen worden bij de bereiding van vis. Als de opvatting over de gunstige consequenties van een Mediterrane voeding voor de gezondheid negatief was (score < 4 op een 6-punts schaal), werd uitgebreide informatie over deze samenhang gegeven. In geval deelnemers in het (pre)contemplatie stadium reeds positieve opvattingen over al deze onderdelen hadden, werden zij in dit opzicht bekrachtigd.
Deelnemers die zich in een later stadium (voorbereiding, actie, behoud) bevonden en die een lage zelf-effectiviteit hadden voor het gebruik van fruit, groente, en vis (score <4 op een 6-punt schaal), ontvingen specifieke suggesties over de het verbeteren van vaardigheden om een
Mediterrane voeding samen te stellen. Deelnemers die aangaven dat zij de opinie van familieleden belangrijk vonden (score > 3 op een 6-punt schaal) en die tegelijkertijd negatieve opvattingen over Mediterrane voeding hadden (score < 4 op een 6-punt schaal), werden geïnformeerd over hoe belangrijke anderen personen uit hun leefomgeving beïnvloed kunnen worden.
Afhankelijke variabelen Stadium van verandering.
Zowel bij de nulmeting als bij de eerste nameting na 4 maanden zijn de deelnemers gerangschikt in de vijf stadia van gedragsverandering voor de Mediterrane deelgedragingen fruit, groente en vis.
Het stadium van gedragsverandering weerspiegelt de bereidheid van deelnemers om Mediterrane voeding te gebruiken. Het stadium-concept is voor voedingsgedrag gevalideerd.21. Deelnemers zijn ingedeeld in de volgende stadia: pre-contemplatie, contemplatie, voorbereiding, actie en
gedragsbehoud. Het stadium van verandering werd gebaseerd op 4 vragen die betrekking hadden op de bereidheid tot het gebruik van voldoende Mediterrane voedingsmiddelen (fruit, groente, vis).
In dit onderzoek betekent ‘voldoende’ 2 of meer stukken fruit per dag, 4 of meer opscheplepels groente per dag, en minstens twee keer per week vis in plaats van rood vlees bij de hoofdmaaltijd.
De eerste twee vragen waren: 'Eet u 2 of meer stukken fruit per dag?’ en ‘zo ja: hoe lang? (meer dan 6 maanden / minder dan 6 maanden). De corresponderende stadia zijn: gedragsbehoud (voor hen die meer dan 6 maanden als antwoord gaven) en actie-stadium (voor hen die minder dan 6 maanden antwoordden). In geval 'nee' werd geantwoord op de eerste twee vragen waren de twee vervolgvragen: 'Bent u van plan om 2 of meer stukken fruit te gaan eten in de komende 6
maanden? Indien 'nee' werd geantwoord was het pre-contemplatie stadium van toepassing en in geval ‘ja’ werd geantwoord was de vervolgvraag 'Bent u van plan om in de komende 4 weken 2 of meer stukken fruit te gaan eten? Indien ‘nee’ werd geantwoord was het corresponderende stadium
86
Opvattingen en attitudes.
Ten behoeve van het toepassen van de op maat gesneden voorlichting over gezondheid en voeding werd aan de deelnemers gevraagd om aan te geven of ze het eens waren met 6
consequenties van Mediterraan eten voor de afzonderlijke Mediterrane deelgedragingen. Vanwege de lengte van de psychologische vragenlijst hebben wij ervoor gekozen om de vragen over fruit en groente te combineren. Uit een literatuuroverzicht bleek dat hedonistische aspecten van de attitude over voeding (‘liking’) meer impact hebben op intentie om een bepaalde voeding te gebruiken dan evaluatieve aspecten zoals goed/slecht. Korte termijn aspecten, zoals de smaak van voedsel, en middellange termijn aspecten, zoals figuur en postuur lijken belangrijker te zijn dan lange termijn aspecten van voeding, zoals en preventie van HVZ.1 9 In Oost-Groningen werd een vooronderzoek gedaan om mogelijke obstakels en barrières voor gezond voedingsgedrag te identificeren. De deelnemers aan het proefonderzoek hadden een vergelijkbaar risicoprofiel als onze
studiepopulatie. Het bleek dat de verdraagbaarheid van voeding, smaak, en gezondheidsaspecten belangrijk werden gevonden. In tegenstelling tot onze verwachting was de prijs niet belangrijk bij de keuze voor voedingsmiddelen voor de deelnemers afkomstig uit deze regio die zich onder andere kenmerkt door sociaal-economische problematiek. Op basis van deze informatie waren de consequenties die wij voor de opvattingen hebben gekozen: ‘goed voor de lijn’, ‘lekker’,
'goedkoop’, 'verkleinen kans HVZ’, 'makkelijk te bereiden', en 'goed te verdragen' (6-punts schaal).
Attitudes werden gemeten per afzonderlijk Mediterraan deelgedrag met 3 bipolaire 6-punts schalen (zinvol-zinloos, positief-negatief, aangenaam-niet aangenaam) met Cronbach's α is 0,77 voor fruit-groente en Cronbach's α is 0,79 voor vis.
Sociale norm, zelf-effectiviteit, en intentie.
Deze constructen werden gemeten met 6-punts Likert-schalen voor fruit-groente (gecombineerd) en visconsumptie. Sociale norm was gebaseerd op een item per Mediterraan deelgedrag dat verwees naar de reactie van familieleden op het gebruik van Mediterrane voedingsmiddelen. Strikt gesproken wordt met sociale norm gedoeld op het concept ‘normatieve opvattingen’.
Zelf-effectiviteit werd gemeten met twee items per Mediterraan deelgedrag met Cronbach's α is 0,69 voor fruit-groenten, Cronbach's α= 0,79 voor vis. Intentie werd gemeten door te vragen of de deelnemer van plan was om te starten met het eten van specifieke Mediterrane producten in de komende weken (vis, fruit-groenten).
Voedingsfrequentie vragenlijst (VFV)
Wij hebben een VFV samengesteld die met name voor het meten van Mediterrane
voedingsproducten is aangepast. Het uitgangspunt van onze VFV werd gevormd door twee andere gevalideerde VFV’s. Een van deze geeft een betrouwbare indruk van de vetinname.24 De andere VFV geeft valide informatie over energieinname en energiepercentages van macronutriënten (eiwit, koolhydraten, vet) en vezel.25 Onze VFV bestaat uit 165 voedingsitems en 10 vragen om de portiegrootte te bepalen. 26 Bij iedere deelnemer werd gevraagd naar de gebruikelijke consumptie en reguliere portiegroottes van de voeding in de afgelopen 4 weken. De frequenties werden gerapporteerd als aantal keer per dag, week, of maand. Bij de nulmeting werd de VFV
meegegeven en om thuis ingevuld te worden. Een diëtiste controleerde de VFV op volledigheid en onjuiste antwoorden. Een voedingkundig software pakket (Komeetc) en een landelijk
referentiebestand met voedingsgegevens van de Landbouw Universiteit Wageningen werd gebruikt voor de analyse van onze voedingsgegevens.27 De gemiddelde inname van
voedingsproducten wordt weergegeven als gram product per dag (fruit, groente, vis). Voordat de gegevens werden geanalyseerd hebben wij bepaald dat records met onrealistische waarden
voedingsproducten wordt weergegeven als gram product per dag (fruit, groente, vis). Voordat de gegevens werden geanalyseerd hebben wij bepaald dat records met onrealistische waarden