Inhoud
§1. Inleiding 58
§2. Classificatieschema Governance gezondheidszorg 58
§3. Het Macro-perspectief 60
§4. Het Meso-perspectief 63
§5. Trends vanuit het macro- en meso-perspectief 69
§6. Het Micro-perspectief 81
§7. Theorieën en toezicht 94
§1. Inleiding
In dit hoofdstuk gaan we verder met het vormgeven van het conceptueel kader. We doen dit met name op basis van deskresearch en literatuurstudie, aangevuld met in-formatie uit oriënterende interviews die in de eerste onderzoeksjaren zijn gehouden. In dit hoofdstuk zoeken we naar verschillende kernmerken van het zorgtoezicht, die we zullen beschrijven en ordenen. Dit is nodig om in het empirisch onderzoek het functioneren van toezichthouders en de dynamiek van de Raad-van-Toezicht-vergade-ringen min of meer eenduidig te kunnen typeren.
Omdat we gaandeweg een groot aantal mogelijk relevante kenmerken hebben gevon-den, delen we deze in op basis van verschillende perspectieven. Hieronder wordt dit uitgewerkt. Daarna staan we stil bij diverse gangbare theorieën die in de discussies over governance worden gebruikt.
§2. Classificatieschema Governance gezondheidszorg
Het functioneren van Raden van Toezicht kan vanuit diverse perspectieven worden belicht. Het kan bijvoorbeeld worden bezien vanuit de rol van zorgorganisaties in de samenleving. Ook kan het ‘interne toezicht’ worden bekeken in vergelijking met het ‘externe toezicht’, enzovoorts. Afhankelijk van het gekozen perspectief zijn er ver-schillende kenmerken die een rol van belang (kunnen) spelen. Bovendien kunnen verschillende kenmerken in verschillende contexten, verschillende betekenissen heb-ben. Om deze redenen is het belangrijk helderheid te scheppen vanuit welke perspec-tieven naar het functioneren van Raden van Toezicht wordt gekeken. Wij kiezen in dit onderzoek voor een onderscheid in drie perspectieven: macro (de rechtsstaat), meso (de zorgorganisatie) en micro (de verhouding Raad van Toezicht – Raad van Bestuur). Hierbij ligt de focus uiteindelijk op het micro-perspectief, omdat daar wordt inge-zoomd op de groep mensen die tezamen de Raad van Toezicht vormt.
Vanuit het macro-perspectief kijkt men naar verschillende sectoren, zoals de sector gezondheidszorg (ten opzichte van het bedrijfsleven, het onderwijs, de woningcorpo-raties et cetera). Als in deze context wordt gesproken over organisaties, dan worden zij als representant van een sector opgevat. Anders gezegd: er wordt geen onderscheid gemaakt tussen organisaties binnen een sector (alle organisaties zijn gelijk). Vanuit dit perspectief wordt dan ook vooral gekeken naar de wijze waarop organisaties in de gezondheidszorg zich verhouden tot organisaties in andere sectoren.
In het meso-perspectief wordt ingezoomd op een organisatie in zijn directe omgeving, in ons geval de gezondheidszorg. Hier wordt juist aandacht besteed aan overeenkom-sten en verschillen tussen organisaties in een vergelijkbare situatie. Daarbij wordt bezien in welke bestuurlijke omgeving organisaties zich bevinden; deze kan namelijk per regio of gemeente verschillen. Er wordt dan niet gekeken naar het handelen van
personen, functionarissen of organen binnen een organisatie: dé organisatie is het handelend voorwerp. In het micro-perspectief vindt deze differentiatie wel plaats. Hier wordt namelijk gekeken naar het handelen van personen die de organisatie vor-men. Organisaties zijn dan geen sociale gehelen meer, maar interacties van mensen en functies met verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Als wij het in het micro-per-spectief dus hebben over de Raad van Toezicht, dan hebben we het over een groep individuen, die in een onderling proces tezamen de uikomsten van de beraadslaging en de besluitvorming in de Raad van Toezicht bepalen.
Figuur 4.1: Classificatieschema Governance Gezondheidszorg Macro- perspectief /
de rechtsstaat en het zorgstelsel 1. Wet- en regelgeving;
2. Financieringsstructuur; 3. Economisch getij;
4. Institutionele structuur (cultuur). Meso- perspectief / de
zorgorganisatie en zijn directe omgeving 1. Bestuurlijke verhoudingen
(Cliëntenraad, Ondernemings-raad en Medische staf); 2. Functioneren beleids- en
kwaliteitssysteem;
3. Expliciet (extern) stakeholder-management;
4. Financiële situatie; 5. Vóórkomen van incidenten; 6. Macht en visie vakbonden,
cliëntorganisaties en beroeps-organisaties;
7. Opstelling financiers (zorgkantoor, verzekeraar, banken);
8. Opstelling gemeentes in werk-gebied;
9. Concurrentie overige zorgorgani-saties.
Micro- perspectief / Raad van Bestuur – Raad van Toezicht van de zorgorganisatie 1. Bestuurlijke competenties van
Raad van Bestuur – Raad van Toezicht;
2. Omvang en demografische samenstelling Raad van Bestuur en Raad van Toezicht;
3. Groepsdynamica; 4. Overeenstemming TVB; 5. Overeenstemming over visie en
strategie;
6. Verhouding voorzitter Raad van Bestuur – Raad van Toezicht; 7. Mate van informatie-asymmetrie.
In bovenstaande figuur zijn de drie perspectieven te zien, inclusief de kenmerken die tezamen dat perspectief vormen. De keuze voor deze kenmerken is gebaseerd op lite-ratuur-onderzoek en diverse interviews.87 Hierbij hebben we ervoor gekozen zo veel mogelijk relevante kenmerken te benoemen, zonder kieskeurig te zijn.88 Het is daar-om niet de bedoeling geweest dat de kenmerken elkaar uitsluiten. Hieronder werken we de verschillende perspectieven uit.
§3. Het Macro-perspectief Figuur 4.2: Macro-perspectief
Macro-perspectief / de rechtsstaat en het zorgstelsel 1. Wet- en regelgeving
2. Financieringsstructuur 3. Economisch getij
4. Institutionele structuur (cultuur)
Het macro-perspectief bepaalt de context waarbinnen de kenmerken in het meso-perspectief en het micro-meso-perspectief hun effect kunnen sorteren.89 Dit betekent dat de kenmerken van het macro-perspectief invloed hebben op de invulling van kenmer-ken in de andere perspectieven. Zo zou het, bijvoorbeeld, kunnen zijn dat er in toene-mende mate moet worden bezuinigd op de gezondheidszorg als gevolg van een econo-mische crisis en dat dit wordt gedaan middels een verlaging van budgetten. Naarmate dit meer het geval is, wordt de kans groter dat branche-organisaties en vakbonden zich gaan roeren (meso-niveau) en/of dat toezichthouders van bestuurders verwach-ten dat ze pro-actief maatregelen gaan nemen (micro-niveau).
1. Wet- en regelgeving
Zorgorganisaties hebben te maken met wet- en regelgeving op de meest uiteenlopen-de terreinen. Uiteraard kauiteenlopen-deren uiteenlopen-deze wetten uiteenlopen-de hanuiteenlopen-delingsvrijheid van zorgorganisa-ties in. Voor toezichthouders kan dit betekenen dat ze moeten nagaan in hoeverre het
87 Dit model is tot stand gekomen op basis van literatuuronderzoek en niet gestructureerde interviews met bestuurders, toezichthouders, wetenschappers en adviseurs: een proces van samenvoegen en splitsen, schrijven en schrappen heeft vervolgens tot de voorliggende indeling geleid.
88 Dit is aangekondigd en onderbouwd in het Onderzoeksontwerp (Hoofdstuk 2, paragraaf 2). 89 Hoek maakt in zijn proefschrift onderscheid tussen drie governance-werelden: publieke, private en
professionele governance. In dit proefschrift wordt gesteld dat het macro-perspectief, dat in grote lijnen overeenkomt met de publieke governance, het kader is waarbinnen de andere werelden opereren. Elders zal ook worden onderbouwd dat de publieke governance wereld de private en professionele governance werelden omvat, omdat zij kaderstellend werkt. Vergelijk Hoek (2007), o.a pp. 35-37.
bestuur (nog) opereert binnen de wettelijke kaders of in hoeverre het bestuur ade-quaat reageert op de veranderende wet- en regelgeving.
De wet- en regelgeving binnen de gezondheidszorg is in ieder geval vanaf 2000 aan ingrijpende veranderingen onderhevig. Wellicht de belangrijkste veranderingen be-treffen de wetgeving omtrent de financieringsstructuur, waarover zo dadelijk meer. Daarnaast blijkt zowel uit de literatuur als uit diverse interviews dat zorgorganisaties als het ware overstelpt worden door wet- en regelgeving, op velerlei gebied. Dit vari-eert van de Kwaliteitswet, via de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen tot regelgeving rondom voedingskwaliteit (HACCP). Voor Raden van Toezicht zijn de laatste jaren vooral discussies over wet- en regelgeving rondom de financieringsstruc-tuur, bouw en veiligheid van groot belang. Dit laatste onderwerp heeft ongetwijfeld te maken met een aantal incidenten dat in Nederland heeft plaatsgevonden.90 Inciden-ten leiden namelijk tot steeds grotere media-aandacht, Kamervragen en zodoende tot aanscherping van het beleid of in ieder geval van het externe toezicht op bestaande regels. In dit licht is het niet vreemd dat steeds meer toezichthouders actief beleid rondom risicomanagement verwachten. Zodoende kunnen zij meer zicht krijgen op de effecten van de veranderingen in de wet- en regelgeving. Dat is voor Raden van Toezicht belangrijker dan de inhoud van de wet- en regelgeving zelf. Zoals we verder-op zullen uitwerken, is ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg steeds meer geneigd de Raad van Toezicht rechtstreeks aan te spreken op haar verantwoordelijkheid.
2. Financieringsstructuur
De financieringsstructuur bepaalt in ieder geval indirect hoe veel geld specifieke zorg-vormen opleveren en onder welke voorwaarden; op deze manier stuurt de structuur welk gedrag wel en niet financieel wordt beloond. Toezichthouders zullen benieuwd (moeten) zijn naar de wijze waarop het bestuur omgaat met de eventuele veranderin-gen op dit punt.
De financiering van de gezondheidszorg is voor nagenoeg alle sectoren in het decen-nium 2000 – 2010 op de schop gegaan. Of het nu gaat over de functiegerichte bekosti-ging in de AWBZ of de invoering van de Diagnose Behandelcombinaties (DBC’s) bij de ziekenhuizen, dan wel de introductie van de Wet op de Maatschappelijke Ondersteu-ning (WMO), op diverse manieren wordt gepoogd om de financiering van de zorg te relateren aan individuele zorgvragers en de intensiteit van hun vraag – behoefte. Naast een toename van allerlei administratieve lasten is de belangrijkste consequentie van deze beweging voor zorgorganisaties dat zij moeten leren omgaan met een gro-tere mate van flexibiliteit in de omvang van hun financiering en toenemende risico’s op vraaguitval dan wel lagere contractering. Dit heeft ertoe geleid dat, met name van-uit de financiële hoek (banken en accountants), is aangedrongen op het realiseren van een hoger eigen vermogen.
90 Bijvoorbeeld de brand in het Twenteborg ziekenhuis in Almelo (2006) en diverse verbrandingsincidenten van cliënten in verschillende gehandicaptenzorg organisaties.
Toezichthouders zijn vooral geïnteresseerd in de effecten van de veranderingen in de financieringsstructuur op de financiële positie van zorgorganisaties. Dit thema speelt een belangrijke rol in de jaarlijkse bespreking van de jaarrekening, doorgaans in aan-wezigheid van de accountant. Daarnaast is het bijna gemeengoed dat de accountant jaarlijks een managementletter maakt, waarin uitspraken worden gedaan over de effecten van ontwikkelingen ten aanzien van wet- en regelgeving, de financierings-structuur en de mate waarin de administratieve organisatie voldoende stevig in elkaar steekt om aan alle vereisten te voldoen.
3. Economisch getij
In tijden van hoogconjunctuur is er meer mogelijk dan bij een laagconjunctuur; dit geldt zowel voor de budgetten voor zorg en/of innovatie als voor de ruimte ten be-hoeve van loonstijgingen in de collectieve sector. Naarmate de financiële ruimte min-der wordt, zullen ook toezichthoumin-ders geprikkeld worden om nog nadrukkelijker in te zoomen op de financiële prestaties en mogelijkheden van de zorgorganisatie.
Het is al lang zo dat de vraag naar gezondheidszorg jaarlijks groeit. Dit heeft niet in de laatste plaats ermee te maken dat de gemiddelde leeftijd van de inwoners van Ne-derland stijgt. Daarbij komt dat een toename in het zorgaanbod ook regelmatig leidt tot nieuwe vragen of extra vraag. Het lijkt daarbij, logischerwijs, voor regeringen mak-kelijker om de kosten van de gezondheidszorg te laten stijgen in tijden van economi-sche groei dan in tijden van krapte. Toch is hier moeilijk een expliciete relatie tussen te leggen. Zo is er sinds 2008 sprake van een economische crisis in Nederland, die heeft geleid tot stevige discussies over de betaalbaarheid van de gezondheidszorg.91
Desalniettemin zijn ook sinds 2008 de kosten van de gezondheidszorg nog flink ge-stegen. Bovendien is het zo dat zelfs in het plan van de regering Rutte I om 18 miljard te bezuinigen, de gezondheidszorg ‘mag’ blijven groeien. Er is dus hooguit sprake van een minder uitbundige groei, wat overigens betekent dat op diverse onderdelen fors moet worden bezuinigd! Aldus kan worden gesteld dat het economisch getij waar-schijnlijk wel invloed zal hebben op het bestuur van zorgorganisaties, maar dat dit in relatief beperkte mate het geval is. De toename van de zorgvraag is namelijk maar beperkt afhankelijk van de stand van de economie.92
91 Het Kabinet Balkende IV heeft meerdere ambtelijke werkgroepen ingesteld om diverse beleidsterreinen door te lichten; de opdracht was om vooral weinig met de stofkam te doen en juist vooral te zoeken naar fundamenteel andere oplossingen. Een en ander heeft geleid tot 20 heroverwegingsrapporten (aanbiedingsbrief aan de Tweede Kamer: Tweede Kamer 2009-2010, Kamerstuk 32 123, nrs. 25 en 40). 92 Over dit onderwerp kan veel meer worden gezegd. Zo wordt wel beweerd dat in tijden van krapte bepaalde
bezuinigingen in de zorg worden doorgevoerd die op termijn tot een intensievere zorgvraag leiden. Bijvoorbeeld: de bezuinigingen op de thuiszorg en vormen van lichte ondersteuning leiden op den duur tot een grotere vraag naar 24-uurs zorg. Omdat deze stelling nog niet voldoende wetenschappelijk is onderbouwd, gaan we hier verder niet op in.
4. Institutionele structuur (cultuur)
Zorgorganisaties hebben landelijk met diverse partijen te maken, die ieder hun eigen visie en beleid hebben; de interactie tussen deze partijen, de politiek en het veld heb-ben invloed op het beleids- en financieringskader waarbinnen zorgorganisaties functi-oneren. In deze context is het goed te benoemen dat bij veel incidenten of schandalen in de semi-publieke sector individuele politici zich mengen in de discussie over issues die in feite interne aangelegenheden van (zorg)organisaties zijn. Dit feit kan invloed hebben op het gedrag van Raden van Toezicht.
Zorgorganisaties hebben te maken met een aantal omgevingskenmerken, die conse-quenties kunnen hebben voor hun beleid. De mate waarin dit kan, hangt af van het beleid van de rijksoverheid en de manier waarop dit beleid wordt uitgevoerd, onder andere door inspecties. Grofweg kan hieromtrent worden gesteld dat de rijksoverheid een terugtrekkende beweging maakt en meer overlaat aan het veld.
Naast de institutionele structuur kan ook de institutionele cultuur of bestuurscultuur invloed hebben op het gedrag van zorgorganisaties. De cultuur geeft namelijk de in-kleuring aan de structuur.
§4. Het Meso-perspectief Figuur 4.3: Meso-perspectief
Meso-perspectief / de zorgorganisatie en zijn directe omgeving 1. Bestuurlijke verhoudingen (Cliëntenraad, Ondernemingsraad
en Medische staf);
2. Functionerend Beleids- en kwaliteitssysteem; 3. Expliciet (extern) stakeholdermanagement; 4. Financiële situatie;
5. Vóórkomen van incidenten;
6. Macht en visie vakbonden, cliëntorganisaties en beroepsorga-nisaties;
7. Opstelling financiers (zorgkantoor, verzekeraar, banken); 8. Opstelling gemeentes in werkgebied;
9. Concurrentie overige zorgorganisaties.
De kenmerken van het meso-perspectief beschrijven in de eerste plaats zaken die een organisatie typeren ( de kenmerken 1 tot en met 5) en in de tweede plaats schetsen ze de plek van die organisatie in zijn directe omgeving (de kenmerken 6 tot en met 9).
1. Bestuurlijke verhoudingen Cliëntenraad, Ondernemingsraad en Medische staf
Cliëntenraden, Ondernemingsraden en in delen van de gezondheidszorg ook de Medische staf hebben een formele positie in een zorgorganisatie. Alleen al om die reden kunnen deze organen van invloed zijn op het functioneren van de Raad van Toezicht.
In eerdere hoofdstukken van dit onderzoek is gesteld dat er tussen zorgorganisaties grote verschillen kunnen bestaan. Dat geldt ook voor de bestuurlijke verhoudingen. Zo is binnen ziekenhuizen de Medische staf doorgaans een ‘machtig’ orgaan, dat veel invloed heeft op de besluitvorming in de Raad van Bestuur en mede daardoor op de dynamiek tussen bestuur en toezicht. Volgens Hoek is deze rol zo zwaarwe-gend, dat ze zelfs één van de drie governance-werelden typeert (professionals governance).93 Mag dit binnen de ziekenhuiswereld en in delen van de eerste lijns gezondheidszorg zo zijn, binnen de Gehandicaptenzorg en in de Verpleging en Ver-zorging is de plek van de professionals in de bestuurlijke organisatie doorgaans vol-strekt anders. Daar zijn de (para) medici meestal niet vertegenwoordigd in aparte besluitvormende organen, die een eigen bevoegdheid en verantwoordelijkheid heb-ben in de beleidsvorming van de organisatie.
Omdat in alle zorgorganisaties de Cliëntenraden en de Ondernemingsraden een formele positie hebben in de besluitvorming, zijn zij belangrijke partners voor de Raad van Toezicht. Mede om deze reden worden er doorgaans afspraken gemaakt over communicatie en informatie-uitwisseling tussen deze organen. Zo is er meestal één keer per jaar een gezamenlijk overleg of wonen toezichthouders jaarlijks een overlegvergadering tussen deze organen en de Raad van Bestuur bij.
Het is voor toezichthouders van belang dat de medezeggenschapsorganen voldoen-de gehoord worvoldoen-den in voldoen-de organisatie. Los van het feit dat voldoen-deze organen besluiten kunnen vertragen en soms kunnen blokkeren, zijn het natuurlijk ook vertegenwoor-digende organen van twee cruciale stakeholders van de organisatie: de cliënten en de medewerkers. In dit kader moet wel in ogenschouw worden genomen dat de Raad van Toezicht een andere verhouding heeft tot de Raad van Bestuur dan de medezeg-genschapsorganen. Er zit namelijk geen directe formele lijn tussen de medezeggen-schapsorganen en de Raad van Toezicht. De toezichthouders zien in feite alleen maar toe op het goede verloop van de samenwerking tussen bestuur en medezeg-genschap. Dit feit leidt ertoe dat toezichthouders vaak ook als klankbord dienen voor het bestuur bij problemen of hobbels in de samenwerking tussen bestuur en medezeggenschap. Bovendien vindt er in principe geen rechtstreeks overleg plaats tussen toezichthouders en medezeggenschapsorganen: in alle gevallen is de Raad van Bestuur aanwezig bij onderlinge contacten en overleggen.
2. Functionerend Beleids- en kwaliteitssysteem
Het hebben van een kwaliteitscertificaat en een daarvoor benodigde planning & con-trol-cyclus is in de gezondheidszorg inmiddels de regel. In de praktijk werken deze systemen echter niet altijd, bijvoorbeeld doordat een en ander wel op papier staat, maar niet of nauwelijks wordt gecontroleerd, dan wel dat de praktijk afwijkt van het papier. Naarmate er meer duidelijkheid bestaat over de inhoud en de werking van deze systemen, kan een Raad van Toezicht ook meer reële verwachtingen over het beleid en de beleidsuitkomsten formuleren en worden de prestaties van de Raad van Bestuur beter meetbaar.
De Raad van Toezicht moet toezien op de algehele gang van zaken binnen een organi-satie. Hiertoe krijgt zij informatie van de Raad van Bestuur. Naarmate die informatie objectiever is en meerdere aspecten van de organisatie behelst, kan zij er sneller op vertrouwen dat de Raad van Bestuur de goede dingen doet en de organisatie op koers ligt. Het functioneren van de organisatie wordt dus transparanter en inzichtelijker bij een goed functionerend beleids- en kwaliteitssysteem. Het is aldus niet vreemd dat een Raad van Toezicht hier veel waarde aan hecht. Te meer omdat de Raad van Toe-zicht in wezen maar een zeer beperkt aantal informatiebronnen heeft. Bovendien is het zo, zeker ten tijde van de onderzoeksperiode, dat kwaliteit en veiligheid in toene-mende mate in de belangstelling zijn komen te staan.
Het is de vraag welk gedrag een goed werkend beleids- en kwaliteitssysteem stimu-leert. Enerzijds kan worden gesteld dat naarmate het systeem beter functioneert, toezichthouders meer vertrouwen zullen hebben in het bestuur, tenzij de uitkomsten van de kwaliteitsmetingen negatief zijn uiteraard. Anderzijds kan het zo zijn dat naar-mate deze systemen beter functioneren en meer (specifieke) informatie opleveren, dit leidt tot meer gedetailleerde vragen van de toezichthouders. Daar waar bepaalde in-formatie ontbreekt, is het immers ook niet of minder goed mogelijk om inhoudelijke vragen te stellen.
3. Expliciet (extern) stakeholdermanagement
De rijksoverheid in Nederland maakt een terugtrekkende beweging en legt meer ver-antwoordelijkheid voor de uitvoering van het beleid bij gemeenten en maatschappe-lijke organisaties.94 Een van de consequenties van deze beweging is dat organisaties zich steeds meer bewust moeten zijn van hun omgeving. Hun strategie en beleid moe-ten hierop inspelen om succesvol te kunnen zijn en blijven. Ook moemoe-ten organisaties zich steeds meer verantwoorden in de richting van hun omgeving/stakeholders. Daar-bij moeten ze keuzes maken over hoe ze zich ten opzichte van deze omgeving gaan verhouden, zowel ten aanzien van beleidsinhoudelijke keuzes als voor wat betreft de verantwoording. Naarmate ze dit meer en beter doen, wordt de kans op verassingen