4. De huidige wijze van budgetteren binnen het MOB afgezet tegen het
4.3 Klinisch Chemisch Laboratorium
Het klinisch Chemisch Laboratorium voert diagnostiek uit middels onderzoek van diverse lichaamsmaterialen, zoals bloed, urine, ontlasting, hersenvocht, sperma etc. De uitslag van een dergelijk onderzoek wordt „bepaling‟ genoemd. Jaarlijks worden 100.000 orders verwerkt op aanvraag van huisartsen en van medisch specialisten (klinisch en
poliklinisch). Daarnaast vinden 30.000 bepalingen in opdracht van de trombosedienst plaats. Een order is een schriftelijke opdracht van een arts waarin een of meer bepalingen van een of meer lichaamsmaterialen worden gevraagd ten behoeve van één patiënt. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een routine order (overdag) of een spoed order. Een spoedorder is een order waarbij de uitslag van de bepaling op korte termijn geleverd dient te worden. Spoedorders zijn 24 uur per dag te plaatsen. De afdeling telt 35 fte medewerkers.
De uitslag van een bepaling is de output van het KCL. Er zijn meerdere lichaamsstoffen waarvan verschillende bepalingen kunnen worden gemaakt, dus er zijn tientallen
bepalingen mogelijk. Een spoedorder is een opdracht van een huisarts of medisch specialist voor een aantal bepalingen ten behoeve van een patiënt. De spoedorder kan 24 uur per dag geplaatst worden en de uitslag dient binnen een bepaalde tijd bekend te zijn. Deze 24 uur beschikbaarheid is eveneens als output te beschouwen. De orders en de bepalingen worden met hulp van ICT geregistreerd, waardoor de output kwantitatief meetbaar is. De 24 uur beschikbaarheid is niet meetbaar. De output van het KCL bestaat dus uit een groot aantal bepalingen en uit 24 uur beschikbaarheid. De output is
kwantitatief meetbaar, uitgezonderd de 24 uur beschikbaarheid.
Er zijn verschillende klanten te identificeren: Ten eerste de klinische dan wel
poliklinische patiënt die zich met de order van de huisarts of specialist meldt. Ten tweede de huisarts: deze ontvangt de uitslag van de in de order aangevraagde bepalingen. Ten slotte de medisch specialist die de uitslag van de bepalingen ontvangt. De huisarts of specialist geeft in de order aan of het een routine dan wel een spoed bepaling betreft. Fluctuaties in de vraag kunnen zich op twee manieren manifesteren. Ten eerste kan het aantal orders fluctueren. Soms is dat te voorzien, zoals na een weekend dat extra lang is vanwege een feestdag, soms is de toename van orders niet te voorzien. Ten tweede is het mogelijk dat een klinische patiënt een zodanige aandoening heeft dat een groot beroep gedaan wordt op het klinisch chemisch laboratorium. Lichte fluctuaties in de vraag worden opgevangen door wachtrijen. Qua instrumentarium is voldoende capaciteit aanwezig om plotselinge toename van het aantal orders op te vangen, het aantal aanwezige medewerkers is dan de bottleneck. Wanneer men een groot aantal orders verwacht wordt er extra personeel ingezet, wanneer er een bewerkelijke klinische patiënt is dan worden andere prioriteiten gesteld door de aanwezige staf medewerkers, zodat zij ook bij het primaire proces betrokken worden.
Er zijn drie groepen klanten te onderscheiden en de vraag fluctueert.
De patiënt staat bloed, urine, hersenvocht of andere lichaamsstoffen af voor de
bepalingen. De lichaamsstoffen van de patiënt zijn dus input voor het productieproces. De meeste patiënten verschijnen op de polikliek waar de order geregistreerd wordt en waar urine, sputum,ontlasting of andere lichaamsstoffen afgegeven wordt. Wanneer
Pagina | 45
lichaamsmaterialen worden afgenomen, zoals bij bloedprikken, is de patiënt zelf
gedurende een deel van het zorgproces betrokken en heeft deze een rol als coproducent. Wanneer een patiënt niet mobiel is en er is bloedafname nodig dan komt de
laboratoriummedewerker bij de patiënt in de kliniek of thuis. Van 7.30 uur tot 23.00 uur is er dagelijks minstens één persoon aanwezig in het laboratorium, op de overige tijden is voor spoed bepalingen iemand op oproep beschikbaar binnen 15 minuten. Het
zorgproduct is dus continu beschikbaar.
De resources bestaan uit: formatie en specifieke deskundigheid van medewerkers, diverse – vaak kostbare- apparaten, verbruiksmateriaal, informatie, verschillende software, ruimten, veiligheidsvoorzieningen. De kosten hiervan zijn goed te bepalen. Voor
spoedbepalingen die buiten kantoortijd plaatsvinden liggen de personeelskosten hoger dan de kosten die overdag gemaakt worden. Ook is sprake van permanente beschikbaarheid waardoor op momenten dat er weinig orders binnenkomen leegloop mogelijk is. Verder is het zo dat de bepalingen overdag in grote hoeveelheden gebeuren en bij spoedbepalingen buiten kantoortijden kan het zijn dat een machine voor één order moet draaien, hetgeen minder efficiënt is en dus tot hogere productiekosten leidt.
De lichaamsstoffen van de patiënt vormen input voor het productieproces. Daarnaast kan de patiënt een rol vervullen als coproducent. Vanwege de 24 uur beschikbaarheid is er permanent minimaal een medewerker aanwezig dan wel beschikbaar. De kosten van de resources zijn te bepalen.
Elke bepaling bevat altijd de volgende activiteiten: registratie van de order, afname / ontvangst van het materiaal, het registreren van de bepaling en het verzenden van de uitslag naar de aanvrager. Daarnaast kent iedere bepaling een wisselend aantal specifieke activiteiten. Het grote aantal bepalingen levert dus een zeer groot aantal activiteiten op. De activiteiten voor de 24 uurs beschikbaarheid komen overeen met de activiteiten voor de bepalingen.
Relatie tussen input en activiteiten
Patiënten kunnen op bepaalde tijden de lichaamsstoffen zonder afspraak afgeven bij een balie die op openingstijden normaliter een vaste bezetting kent. Bloedafname voor routine bepalingen op de polikliniek gebeurt eveneens zonder afspraak. Omdat de vraag naar bepalingen fluctueert en er tijdens kantooruren wel een vaste hoeveelheid personeel aanwezig is voor registratie en ontvangst of afname van lichaamsstoffen is de verhouding tussen input en activiteiten niet constant. De meeste bepalingen gebeuren machinaal in een continu proces zodat de bepalingen binnen een bepaalde tijd afgewerkt worden. Omdat de vraag naar bepalingen fluctueert is het aantal data dat machinaal geproduceerd wordt wisselend en is de verhouding tussen input en activiteiten niet stabiel te noemen. Volgens de hoofdanalist zijn de gemiddelde kosten van de meeste (groepen van ) activiteiten wel goed te bepalen. (Het zou kunnen dat, doormiddel van een andere
logistieke benadering van de afgifte en afname van lichaamsstoffen en van het proces van bepalingen, de verhouding tussen input en activiteiten wel stabiel te maken is, maar dit zou onderzocht dienen te worden. Een stabiele verhouding tussen input en activiteiten zou leiden tot outputbudgettering 1, wat een exacter en dus meer gewenster budget geeft. (R.N.)
Voor de 24 uur beschikbaarheid zijn geen aparte activiteiten te benoemen en er is bij deze output dus ook geen verhouding tussen input en activiteiten te bepalen.
Relatie tussen activiteiten en output
De productie van de bepalingen gebeurt op een gestandaardiseerde manier volgens protocol. Het proces wordt ondersteund door ICT. Alle stappen in het productieproces worden geregistreerd en de verhouding tussen activiteiten en output is stabiel en bekend.
Pagina | 46
De 24 uur beschikbaarheid kent geen eigen activiteiten, waardoor er geen verhouding tussen activiteiten en output te vinden is.
Tabel 4-3 Criteria voor budgetteringssysteem van het Klinisch Chemisch Laboratorium.
Klant patiënt patiënt
medisch specialist medisch specialist
huisarts huisarts
Output bepalingen 24 uur beschikbaarheid
meetbaar meetbaar niet meetbaar
Input
identificeerbaar ja ja
kosten te bepalen ja ja
Activiteiten
identificeerbaar ja nee
activiteiten meetbaar ja nee
Relatie input / activiteiten niet stabiel geen
Relatie activiteiten/ output stabiel geen
Conclusie
huidig budgetteringssysteem inputbudgettering inputbudgettering gewenst budgetteringssysteem outputbudgettering 2 inputbudgettering
Conclusie is dat de input van het KCL is meetbaar en identificeerbaar is. De output van het KCL te verdelen is in de bepalingen en de 24 uur beschikbaarheid. Voor de bepalingen geldt dat activiteiten identificeerbaar en meetbaar zijn en dat de relatie tussen input en activiteiten niet stabiel is terwijl de relatie tussen activiteiten en output wel stabiel is. Volgens tabel 2-1 past hier outputbudgettering 2 bij. De 24 uur beschikbaarheid heeft geen identificeerbare activiteiten, waardoor ook geen relatie tussen input / activiteiten en output is te leggen. Voor de 24 uur beschikbaarheid is inputbudgettering het gewenste systeem. Momenteel wordt het KCL middels inputbudgettering gebudgetteerd. De huidige wijze van budgetteren van het klinisch chemisch laboratorium komt dus niet volledig overeen met de theoretisch wenselijke manier.
Aan de hand van de kenmerken van de productietechnologie van de drie afdelingen binnen het MOB is aan de hand van tabel 2-1 bepaald welk budgetteringssysteem volgens de theorie het best bij ieder van hen zou passen. Voor afdeling Hygiëne en
Infectie-preventie is outputbudgettering 2 wenselijk. Voor afdeling Revalidatie is voor individuele behandelingen prestatiebudgettering wenselijk en voor groepsbehandelingen is
outputbudgettering 1 mogelijk. Voor het Klinisch Chemisch Laboratorium is
outputbudgettering 2 wenselijk voor de bepalingen, met daarnaast inputbudgettering voor de 24 uur beschikbaarheidfunctie. Tot op heden worden alle drie de afdelingen
gebudgetteerd middels inputbudgettering en bijstellingen vinden plaats op basis van outputbudgettering 2. Het betekent dat de huidige manier van budgetteren van de drie
Pagina | 47
afdelingen binnen het MOB niet overeenkomt met de theoretisch wenselijke. Ook is duidelijk dat de drie afdelingen op basis van verschillen in productietechnologie elk op een andere wijze gebudgetteerd kunnen worden. In Tabel 4-4 is een overzicht van het huidige en het theoretisch gewenste budgetteringssysteem van de drie afdelingen binnen het MOB te zien.
Tabel 4-4 Overzicht van huidige en theoretisch gewenste budgetteringssystemen van drie afdelingen binnen het MOB.
afdeling output Huidige systeem Gewenst systeem
Hygiënedienst alle zorgproducten inputbudgettering outputbudgettering 2 Revalidatie Individuele behandelingen inputbudgettering prestatiebudgettering groepsbehandelingen inputbudgettering outputbudgettering 1 KCL bepalingen inputbudgettering outputbudgettering 2 beschikbaarheid inputbudgettering inputbudgettering
Aan de hand van de operationalisatie van de productieketen van de drie afdelingen binnen het MOB is voor iedere afdeling het theoretisch gewenste budgetteringssysteem bepaald. Voor alle drie de afdelingen blijkt het gewenste budgetteringssysteem niet overeen te komen met het huidige systeem.
Pagina | 48