In dit hoofdstuk wordt een antwoord gegeven op de tweede deelvraag: welke kenmerken heeft het huidige budgetteringssysteem binnen het MOB? Op basis waarvan is gekozen voor dit systeem en hoe is het huidige budgetteringssysteem binnen het MOB te typeren gezien de beschreven kenmerken? In paragraaf 3.1 wordt een beschrijving gegeven van het huidige budgetteringssysteem binnen het MOB. Aan de hand van de beschreven kenmerken van de productietechnologie wordt dit systeem getypeerd volgens de indeling in paragraaf 2.4. In paragraaf 3.2 wordt de doelstelling van het budgetteringssysteem en de reden waarom gekozen is voor dit systeem belicht.
3.1. Beschrijving van het budgetteringssysteem binnen het MOB
Het ziekenhuis kent een jaarlijkse Planning en Control cyclus. In bijlage 5 is een beschrijving van deze cyclus te vinden welke als bijlage bij de begrotingsstukken voor 2008 was geleverd. De afdelingen binnen het MOB volgen deze cyclus. De cyclus start met een kaderbrief vanuit de Raad van Bestuur. In dit document worden de belangrijkste ontwikkelingen in de in- en externe omgeving geschetst en er worden algemene
beleidslijnen aangegeven die leidend zijn voor de opstelling van de begroting van de verschillende organisatie onderdelen. Vervolgens wordt door iedere afdeling een jaarplan opgesteld, waarin wordt aangegeven wat de plannen zijn voor het komende jaar. Deze plannen bevatten beleidsvoornemens, prestatie indicatoren en te verwachten productie parameters. Aan deze plannen wordt de behoefte aan middelen gekoppeld. Voor wat betreft de personele en materiële kosten gebeurt deze koppeling aan de hand van de kosten van het vorige jaar. Deze worden incrementeel verhoogd, tenzij er duidelijke
veranderingen in de hoeveelheid productie verwacht worden. Dan vindt een bijstelling plaats gerelateerd aan de te verwachten productieverhoging met bijbehorende
opbrengsten. Er kan nog geen relatie gelegd worden met de productiekosten, omdat een volledig inzicht hierin op dit moment ontbreekt.
De divisiemanager bundelt al deze informatie tot een jaarplan voor de divisie met daarbij een raming van de personele kosten, materiële kosten, investeringen en opleidingskosten. In theorie zou in het jaarplan de argumentatie voor de gevraagde investeringen,
opleidingskosten en plannen voor productieverhoging te vinden zijn. In de praktijk werkt dit niet altijd op die manier, met name bij afdelingen waar medisch specialisten invloed hebben op de kosten. Van oudsher was de specifieke deskundigheid of voorkeur van een medisch specialist in sterke mate bepalend voor de keuze om bepaalde patiëntcategorieën te gaan behandelen. Het management van het ziekenhuis maakte vervolgens
productieafspraken met de zorgverzekeraar. Er was dus sprake van impliciete besluitvorming met betrekking tot de keuze van het marktsegment en het daar uit
voortvloeiende kostenpatroon. De belangen van het ziekenhuis waren daar niet altijd mee gediend: de benodigde investeringen en de productiekosten kwamen voor rekening van het ziekenhuis en de opbrengsten voor het ziekenhuis waren, als gevolg van de FB- systematiek, soms erg laag. Voor de betreffende specialist had dit geen consequenties; deze werd toch betaald op basis van het aantal verrichtingen. De belangen van het ziekenhuis en de specialist liepen hier duidelijk uiteen. Door nu van de specialist een businessplan met een kostenbaten analyse te vragen bij plannen voor investeringen en productieverhoging probeert het management om op basis van objectieve criteria te kunnen beslissen. Deze nieuwe werkwijze is op dit moment nog niet volledig
operationeel, waardoor macht en belangen nog van invloed zijn op de hoogte van het budget. Daarnaast is zowel landelijk als binnen het ziekenhuis een verandertraject van het
Pagina | 35
beloningssysteem van de vrijgevestigde medisch specialisten gaande dat als doel heeft de belangen van de medisch specialist meer in overeenstemming te brengen met de belangen van het ziekenhuis. Na bespreking en afstemming in het managementteam wordt het budget voor het komende jaar vastgesteld door de Raad van Bestuur. De divisiemanagers zijn verantwoordelijk voor de budgettering binnen de eigen divisie.
Voor alle afdelingen binnen het MOB geldt dat het budget van het voorgaande jaar alsmede de werkelijk gemaakte kosten gedurende dat jaar het uitgangspunt vormen voor de budgetaanvraag van het volgende jaar. Daarnaast wordt weliswaar een productie afspraak gemaakt, maar de relatie tussen de benodigde productiemiddelen en de output ontbreekt. Er vinden in overleg aanpassingen plaats op basis van argumenten vanuit de budgethouder. Uitgangspunt is wel dat geen significante budgetverhoging plaatsvindt tenzij er sprake is van productieverhoging, waarbij de meeropbrengsten mogen worden besteed aan een ophoging van het budget. Het budget voor personele en materiële kosten bestaat uit een groot aantal kostenposten waar goed identificeerbare directe kosten worden genoteerd. Een beperkt aantal identificeerbare kosten die door het facilitair bedrijf worden gemaakt ten behoeve van een afdeling worden doorbelast, zoals de kosten voor
restauratieve benodigdheden. Alle overige indirecte kosten, zoals verwarming, P&O, schoonmaakkosten, administratie, directie, zijn niet in het afdelingsbudget opgenomen. Het opleidingsbudget bevat alle geschatte kosten, met uitzondering van de salariskosten, welke met een opleiding gemoeid zijn. De specifieke opleidingen staan weliswaar beschreven, maar als eenmaal het totaal bedrag voor een afdeling is vastgesteld dan kan hier van afgeweken worden, mits het totale opleidingsbudget niet wordt overschreden. Het investeringbudget bevat de naam van het gewenste object en het begrote bedrag.
De budgethouders binnen het MOB zijn geautoriseerd voor uitgaven ten laste van de materiële kosten, de personele kosten en het opleidingsbudget. Substitutie tussen de verschillende posten is wel mogelijk, mits de budgethouder binnen het totale begrote bedrag blijft. De manager MOB is geautoriseerd voor uitgaven ten laste van het investeringsbudget.
Evaluatie vindt plaats aan de hand van twee criteria. Ten eerste op basis van de tevoren afgesproken productievolumes. Ten tweede door een vergelijking van de gebudgetteerde kosten met de werkelijke uitgaven. Een budgethouder dient binnen het budget te blijven, tenzij sprake is van een hogere daadwerkelijke productie dan begroot. Wanneer aan het eind van het jaar een positief saldo bestaat dan wordt dit toegevoegd aan het eigen vermogen van het ziekenhuis.
Het budgetteringssysteem binnen het MOB kan als volgt getypeerd worden: budgetten voor de materiële en personele kosten worden op basis van historische kosten
incrementeel vastgesteld hetgeen duidt op inputbudgettering. Omdat de uitgaven ten behoeve van te verwachten productiestijging in principe niet hoger mogen zijn dan de inkomsten die daar tegenover staan kan dit gezien worden als toegestane prijs per eenheid output (B= T x Q). Budgetaanpassingen voor te verwachten productiestijgingen zijn dus te typeren als outputbudgettering 2. Het opleidingsbudget en het investeringsbudget wordt op basis van onderhandelingen op managementniveau vastgesteld en er wordt geen relatie gelegd met productie of inkomsten. Dit is te typeren als een vorm van inputbudgettering. De verschillende verantwoordelijkheidcentrums op afdelingsniveau worden hoofdzakelijk afgerekend op de begrote kosten ten opzichte van daadwerkelijke uitgaven. Daarnaast wordt jaarlijks de productieafspraak geëvalueerd, maar er bestaat geen inzicht in de
productiekosten van de verschillende zorgproducten dus kosten en opbrengsten worden bij de evaluatie niet aan elkaar gerelateerd. In feite is dan sprake van een uitgavencentrum.
Pagina | 36
Geconcludeerd kan worden dat binnen het MOB hoofdzakelijk sprake is van
inputbudgettering. Alleen bij een verwachte productiestijging wordt het budget verhoogd op basis van outputbudgettering 2. In paragraaf 2.5 is te zien dat een uitgavencentrum passend is bij inputbudgettering. Het budgetteringssysteem en de verantwoordelijkheid-centrums van het MOB passen volgens het theoretisch model bij elkaar.
3.2. Doelstellingen die met behulp van dit budgetteringssysteem nagestreefd worden en de reden waarom voor dit systeem gekozen is.
In 2003 dreigde het ziekenhuis in een faillissement te raken. Door een drastische reorganisatie en strakke begrotingsdiscipline is het gelukt uit dit dal te klimmen en de verplichte reserves op te bouwen die ieder ziekenhuis in verband met de komst van DBC‟s diende op te bouwen. Momenteel is de belangrijkste doelstelling van het management bij het budgetteren de continuïteit van de organisatie: de jaarlijkse ziekenhuis begroting is zodanig dat de exploitatie minstens positief is. Verder is het doel om kwalitatief goede zorg voor de patiënten te realiseren tegen beheersbare kosten.
Afgeleid daarvan dient iedere divisie en afdeling de afgesproken productie te realiseren en de kosten zodanig te beheersen dat deze het begrote bedrag niet overschrijden.
De beschreven wijze van interne inputbudgettering is historisch bepaald. Binnen de organisatie zijn geen duidelijke redenen te vinden waarom destijds voor dit systeem is gekozen. Feit is wel dat tot voor kort de kosten van de verschillende zorgproducten niet inzichtelijk waren mede omdat een adequaat informatiesysteem ontbrak.
Gezien de grootte van de organisatie en de complexiteit van de processen is een adequaat informatiesysteem voor ziekenhuizen een belangrijke voorwaarde om kostprijzen te kunnen berekenen. Ontwikkelingen op het gebied van ICT en de installatie van een datawarehouse in Ziekenhuis Bethesda maken dat er toenemend inzicht in de kosten van zorgproducten ontstaat. Aangenomen wordt dat het binnenkort mogelijk is een goed inzicht in de productiekosten te krijgen. De begrotingscyclus, gekoppeld aan de jaarplannen, is in de periode na de crisis ingevoerd met als een doel een grotere transparantie en een betere onderbouwing van de besteding van de middelen door de afdelingen.
In dit hoofdstuk wordt het budgetteringssysteem binnen het MOB getypeerd als inputbudgettering, bijstellingen in verband met productiestijging zijn te typeren als outputbudgettering 2. De verantwoordelijkheidscentra op afdelingsniveau zijn
uitgavencentra, hetgeen past bij een systeem van inputbudgettering. De doelstelling van de budgettering van het ziekenhuis, en afgeleid daarvan ook voor het MOB, is het leveren van een bepaalde hoeveelheid kwalitatief goede zorg tegen vastgestelde kosten, zodanig dat de uitgaven door de inkomsten gedekt worden. Een belangrijke voorwaarde om kostprijzen inzichtelijk te maken is een adequaat informatiesysteem. Aangenomen wordt dat met behulp van ICT het ziekenhuis binnenkort in staat is om de kosten van de
Pagina | 37