Bij de bepaling welk type verantwoordelijkheidscentrum het best gebruikt kan worden bij de aansturing van de poortspecialist is ervoor gekozen om drie specialismen te onderzoeken. Hierbij is gekozen voor het snijdende specialisme KNO en Neurologie als beschouwend specialisme. Het maag-, darm- en leverziekten (MDL) wordt als een beschouwend specialisme benoemd maar het is de vraag of dit recht doet aan het feit dat de patiënt met een zorgvraag komt en niet met een vraag naar specialisme. Het blijkt in de praktijk dat dit onderdeel het karakter heeft van een multidisciplinaire eenheid, aangezien deze zowel chirurgie (snijdend) als een internist (beschouwend) bevat.
Grootte van het specialisme
Propositie 6: Naarmate een organisatie-eenheid groter is in termen van omzet en belangrijkheid, is het aannemelijk dat het type verantwoordelijkheidscentrum verschuift van een kosten- opbrengstencentrum naar een winst of investeringscentrum.
1) Wat is de omzet, het aantal medewerkers, het aantal behandelingen (DBC’s)) van het specialisme? (Ten opzichte van het ziekenhuis en absoluut)
Strategie van een organisatie-eenheid
Propositie 7: Naarmate de strategie van een eenheid verschuift van een Defender naar een Prospector strategie, is het aannemelijk dat het type verantwoordelijkheidscentrum verschuift van een kosten- of opbrengstencentrum naar een winst- of investeringscentrum type verantwoordelijkheidscentrum
Hiervoor is gebruik gemaakt van de strategie omschrijving van Miles and Snow (1978). Miles en Snow geven drie dimensies namelijk Defender, Analyzer en Prospector. Er wordt gesteld dat een Defender strategie er op gericht is om een bepaald deel van de markt te bemachtigen en dit stabiel te krijgen. Met andere woorden hoe bereiken we strikte beheersing/control van de organisatie om efficiency te garanderen.
De Prospector strategie is bijna het tegenovergestelde van de Defender. De strategie richt zich primair op het vinden en aanboren van nieuwe markten en het vermarkten van nieuwe producten. Prospectors hebben volgens de auteurs flexibiliteit en een administratief systeem nodig die het veranderende domein dient. Hier speelt de vraag omtrent het administratieve systeem hoe de processen het best kunnen worden gefaciliteerd in plaats van hoe zij beheerst kunnen worden.
De derde strategie die naar aanleiding van Miles and Snow wordt onderscheiden is Analyzer. Deze bevindt zich tussen de twee bovengenoemde strategieën.
Kenmerkt het specialisme zich door zich te richten op het behoud van de bestaande markt of richt men zich ook op nieuwe marktsegmenten?
2) Welke van de bovengenoemde strategieën komt het meest overeen met die van het specialisme? Waar blijkt dit uit?
P7 Strategie van de organisatie-eenheid Def Pros P6 Grootte K G
55
Onzekerheid
Propositie 8: Naarmate de omgevingsonzekerheid van de organisatie toeneemt, is het aannemelijk om van een kosten- of opbrengstencentrum meer naar een winst- of investeringscentrum te verschuiven.
Omgevingsonzekerheid staat voor de factoren die het moeilijk of onmogelijk maken om de toekomst te voorspellen. Onzekerheid kan voortkomen uit veranderingen of potentiële veranderingen van de standaard situatie zoals het politieke en economische klimaat, de acties van concurrenten, klanten, leveranciers en regelgevers. Onzekerheid is volgens Merchant (1998, p. 728) in hoge mate gerelateerd aan een
gebrek aan taak programmeerbaarheid. Dus onzekerheid verlaagt de routinematigheid en transparantie van het management van de organisatie, wat het moeilijker maakt om vooraf doelen te stellen voor verkoop en productie processen. Dus op het moment dat de onzekerheid toeneemt, neemt de mogelijkheid af om vooraf doelen te stellen.
3) In hoeverre is er onzekerheid op het gebied van het politieke en economische klimaat?
4) In hoeverre wordt er onzekerheid ervaren door de toenemende invloed van zorgverzekeraars als regisseurs van de zorg?
5) In hoeverre is het mogelijk om vooraf doelen te stellen voor verkoop en productieprocessen? P8 Mate van onzekerheid van de omgeving L H
Technologie; Kennis van het transformatieproces
Propositie 10a: Naarmate de kennis een transformatieproces van een organisatie-eenheid verschuift van perfect naar imperfect, is het aannemelijk dat de eenheid verschuift van een standaardkostencentrum of opbrengstencentrum naar een winst of investeringscentrum op het verantwoordelijkheidscentrum continuüm
De mate van inzicht in processen, het inzicht in de wijze waarop uitgevoerde activiteiten leiden tot het gewenste doel. Oftewel de uitvoering van het werk kan worden teruggebracht tot het uitvoeren van programmeerbare, mechanistische stappen, leidend tot het gewenste eindresultaat. Bepalend is of er
gevestigde technieken en werkwijzen bestaan om taken uit te voeren, dat wil zeggen dat men weet wat men moet doen om het eindresultaat te bereiken. Het gaat er dus om in welke mate inzicht bestaat in uitgevoerde processen. Als dat inzicht bestaat, kan in handboeken en dergelijke worden vastgelegd welke taken moeten worden uitgevoerd om een bepaald resultaat (output) te realiseren en kan de uitvoering van het werk worden teruggebracht tot het uitvoeren van programmeerbare, mechanistische stappen. Naarmate het aantal uitzonderingen in taken geringer is en de analyseerbaarheid ervan hoger, neemt de mate van taakonzekerheid af
5) In hoeverre bestaat er inzicht in de relatie tussen activiteiten en de eindresultaat ? Is het geprotocolleerd? Is het zorgproces te standaardiseren?
7) In hoeverre weet men wat men moet doen om het eindresultaat (output) te realiseren? Zowel financieel als kwaliteit.
56
Technologie; Meetbaarheid van de output
Propositie 10b: Naarmate de meetbaarheid van de output toeneemt, is het aannemelijk dat er een verschuiving plaatsvindt van standaardkostencentrum of een uitgavencentrum naar een opbrengsten-, winst of investeringscentrum.
De mate waarin de uitkomsten (output) van het productieproces kunnen worden gemeten.
8) In hoeverre kan de output worden gemeten op financieel gebied (opbrengsten, DBC’s,behandelde patiënten)?
9) In hoeverre kan de output worden gemeten op het gebied van kwaliteit van de behandeling?
Kapitaalintensiteit
Propositie 10d: Op het moment dat de kapitaalintensiteit van een organisatie-eenheid toeneemt, is het aannemelijk dat er een verschuiving plaatsvindt van standaardkostencentrum of een uitgavencentrum naar een opbrengsten-, winst of investeringscentrum
Als laatste wordt er door Zieleman (2009) aangedragen dat er een bepaalde mate van kapitaal in een eenheid moet zitten om beschouwd te worden als investeringscentrum. In het geval van R&D afdeling, waarin het naast het moeilijk meten van de output een andere beperking zit om dit als een investeringscentrum te behandelen, namelijk de beperkte mate van geïnvesteerd kapitaal. Het gaat in dit geval om de kennis van de werknemers die niet op de balans geactiveerd kunnen worden. Dit is ook het geval bij accountancy en consultancy bedrijven. De hoeveelheid geïnvesteerd kapitaal in een organisatie-eenheid. Kapitaalintensiteit is de verhouding tussen
de ingeschakelde hoeveelheid kapitaal en de ingeschakelde hoeveelheid arbeid in het productieproces:
bij een hoeveelheid kapitaal K en een hoeveelheid arbeid L,
geldt dat de kapitaalintensiteit = K / L
Een bedrijf of bedrijfstak is kapitaalintensief als het ten opzichte van andere bedrijven of bedrijfstakken per werknemer meer investeert in kapitaalgoederen. Kapitaalintensief en kapitaalextensief (het tegendeel van kapitaalintensief) zijn dus relatieve begrippen. Het kan alleen zinvol worden gebruikt wanneer een bedrijf of een bedrijfstak vergeleken wordt met een ander bedrijf of een andere bedrijfstak of het gemiddelde van (alle) andere bedrijven. Het kan ook gebruikt worden om de gemiddelde kapitaalintensiteit in één land uit te drukken ten opzichte van een ander land. Tenslotte kan het gebruikt worden om de kapitaalintensiteit in één periode te vergelijken met een andere periode.
10) Wat is de kapitaalintensiteit van het specialisme? (Ten opzichte van andere specialismen)
percentage personeelkosten ten opzichte van totaal.
P10d Kapitaal intensiteit L H P10b Mogelijkheid om de output te meten L H
57
Mate van marktwerking
Propositie 13: Naarmate de marktwerking toeneemt wordt de noodzaak voor het in kaart brengen van de kosten en opbrengsten per activiteit groter en is het aannemelijk dat er een verschuiving plaatsvindt van standaardkostencentrum of een uitgavencentrum naar een opbrengsten-, winst of investeringscentrum
Een kenmerk van marktwerking is dat vragers vrij zijn in de keuze waar zij een product afnemen en aanbieders vrij zijn in de aard van het geleverde product en de prijs daarvan. Vragers en aanbieders
kunnen met elkaar onderhandelen en aanbieders concurreren met elkaar om de gunst van de afnemer. Als we dit vertalen naar de zorg, dan is er sprake van marktwerking als patiënten vrij zijn om te kiezen waar zij zorg afnemen of een zorgverzekering af te sluiten en dat zorgverzekeraars vrij zijn bij wie zij zorg inkopen. Zorgaanbieders op hun beurt zijn vrij in welke zorg zij aanbieden en tegen welke prijs en zorgverzekeraars zijn vrij in de verzekering die zij aanbieden en tegen welke prijs. Aanbieders (zorgaanbieders en zorgverzekeraars) concurreren met elkaar door producten te bieden die beter en/of goedkoper zijn dan die van hun concurrent (DBC Onderhoud).
11) In hoeverre is er sprake van marktwerking wat betreft het specialisme? Vrije keuze, transparantie, shoppen enz.
P13 Mate van marktwerking L H
Mate van prestatiebekostiging
Propositie 14: De invoering van prestatiebekostiging (DBC’s) beïnvloed de keuze voor het type verantwoordelijkheidscentrum niet direct maar is via de meetbaarheid van de output een indirecte factor van de keuze voor het gebruik van verantwoordelijkheidscentra en welk type verantwoordelijkheidscentrum gebruikt dient te worden.
De invoering van prestatiebekostiging leidt tot een mogelijkheid om de kosten en opbrengsten op een laag niveau in de organisatie aan te brengen. Hiermee is prestatiebekostiging niet een factor die het type verantwoordelijkheidscentra direct beïnvloed maar wordt met prestatiebekostiging als DBC’s de mogelijkheid geboden, de output te meten, beter mogelijk gemaakt.
Ziekenhuisbekostiging is de wijze waarop de ziekenhuizen hun geld krijgen. Nu (2009/2010) gaat deze bekostiging deels via de functiegerichte budgettering (FB), namelijk voor het deel van de ziekenhuiszorg dat wordt aangeduid als A-sgement en deels via prestatiebekostiging, voor het B-segment (DBC Onderhoud).
12) In hoeverre is de prestatiebekostiging (B segment) ingevoerd voor het Specialisme? (%) P14 Prestatiebekostiging L H