157 Impact & Trimbos instituut 2010, ‘Richtlijn psychosociale ondersteuning geüniformeerden’, te raadplegen via
<www.impact-kenniscentrum.nl>, laatst geraadpleegd op 17 mei 2016. Onder meer het Nederlands Huisartsengenootschap, Ambulancezorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Koninklijke Marechaussee en Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij zijn deelnemende organisaties van deze richtlijn.
158 Impact & Trimbos instituut 2010, p. 3.
159 Onder meer het Nederlands Huisartsengenootschap, Ambulancezorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor
Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Koninklijke Marechaussee en Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij zijn deelnemende organisaties van deze richtlijn. Impact & Trimbos instituut 2010, ‘Richtlijn psychosociale ondersteuning geüniformeerden’.
37 zorgverleners na een incident aanvullende opvang biedt naast de eerste hulp van collega’s ter plaatse. Ook de politie biedt gefaseerde opvang, waarbij de leidinggevende de verantwoordelijkheid draagt voor de eerste opvang in de vorm van collegiale ondersteuning.
In het ziekenhuis is het (nog) ongebruikelijk om te praten over traumatische gebeurtenissen. Het UMCG en het AMC trachten dit taboe te doorbreken door na een calamiteitenmelding peer support te bieden waarbij speciaal opgeleide collega’s met elkaar in gesprek gaan en elkaar steunen. Zorgverleners die kampen met psychische klachten na een incident, zullen niet automatisch hulp krijgen vanuit het peer supportsysteem (in het AMC mogelijk wel vanuit het PMO en bij interne geneeskunde via de plenaire vergaderingen). De peer supportsystematiek gaat immers uit van een calamiteitenmelding. In het Catharina Ziekenhuis dienen zorgverleners daarentegen zelf contact op te nemen met het BOT-team. Deze mogelijkheid staat ook open na het plaatsvinden van een incident of andere traumatische werkgerelateerde ervaring. Desondanks zoeken weinig zorgverleners ook daadwerkelijk hulp bij het BOT-team.
38
6
Effectieve regeling opvang en nazorg zorgverlener na een incident
6.1 Inleiding
Dit hoofdstuk vangt aan met de kwestie nazorgbeleid als onderdeel van de zorgplicht van het ziekenhuis ingevolge art. 7:658 lid 1 BW (§6.2). Het hoofdstuk wordt verder gevormd door de vraag of de post-incidentele zorg zoals geregeld in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie voldoet aan het juridisch kader van art. 7:685 lid 1 BW (§6.3) en hoe, met het oog daarop, de opvang en nazorg voor de zorgverlener effectief geregeld kan worden (§6.4). Afgesloten wordt met een tussenconclusie (§6.5) .
6.2 Nazorgbeleid als onderdeel van de zorgplicht ingevolge art. 7:658 lid 1 BW
Op grond van de voorgaande hoofdstukken kan gesteld worden dat opvang en nazorg na een incident onderdeel is van de zorgplicht die het ziekenhuis in zijn hoedanigheid van werkgever op grond van art. 7:658 lid 1 BW jegens zijn zorgverleners draagt. Geneeskunde is mensenwerk en waar mensen handelen, kunnen dingen misgaan. Het ligt weliswaar niet in de macht van het ziekenhuis om zorgverleners te vrijwaren van traumatische gebeurtenissen en confrontaties, maar het ziekenhuis kan wel beleid ontwikkelen op basis waarvan zorgverleners post- incidentele zorg wordt verleend.
Het is dus zeer goed verdedigbaar dat het ziekenhuis ingevolge art. 7:658 lid 1 BW en de jurisprudentie een beleid moet ontwerpen en uitvoeren dat erop is gericht om te voorkomen dat de zorgverlener psychisch lijdt na een incident. Door een effectief opvangsysteem kan worden voorkomen dat een zorgverlener tweede slachtoffer wordt of kan hij adequate nazorg krijgen wanneer hij daadwerkelijk psychisch lijdt na een traumatische gebeurtenis. Nu kenbaar is dat een incident veel impact kan hebben op een zorgverlener, zal het volledig ontbreken van opvang niet te verantwoorden zijn. Wanneer het ziekenhuis geen nazorgbeleid voert, komt aansprakelijkheid volgens art. 7:658 lid 2 BW in beeld.161
Men kan zich afvragen of het ziekenhuis aan zijn zorgplicht heeft voldaan als louter nazorg geboden wordt. Het lijkt logisch dat in het geval het ziekenhuis nazorgbeleid ontwikkelt, dit adequaat moet zijn. Omtrent de effectiviteit van opvang voor zorgverleners bestaat echter nog veel onduidelijkheid. Dit betekent niet dat er uit de wetenschap geen concrete normen ter
39 voorkoming van psychisch letsel of voor nazorg bij post-incidentele psychische schade zijn af te leiden.162 Het ziekenhuis heeft een onderzoeksplicht en dient een actief beleid te voeren: het ziekenhuis hoort als werkgever kennis van internationaal onderzoek te hebben en dient op de hoogte te zijn van de stand van de wetenschap en (medische) vakliteratuur.163 In het kader van art. 7:658 lid 1 BW kunnen verder onder meer functioneringsgesprekken gevergd worden en moet het ziekenhuisbeleid afgestemd worden wanneer een predispositie van de zorgverlener bekend is.164 Dat een werknemer minder sterk in zijn schoenen staat, ontslaat de werkgever niet van het nemen van maatregelen, dat geldt eveneens voor het ziekenhuis. Gewezen kan worden op het voor ziekenhuizen verplichte systeem van evaluatie van het individueel professioneel functioneren van leden van de medische staf: Individueel Functioneren Medisch Specialist / IFMS (zie ook Aanbeveling 2). Het verweer dat de zorgverlener ‘zelf aan de bel had moeten trekken’ biedt in de rechtspraktijk weinig soelaas.165 Bovendien blijkt het dat zorgverleners vaak hun eigen werkgerelateerde klachten negeren, waardoor van het ziekenhuis in het kader van de onderzoeksplicht een proactieve houding verwacht mag worden.166 Het voorgaande vindt zijn begrenzing in dat wat in redelijkheid van het ziekenhuis mag worden verwacht.
6.3 Toetsing nazorgbeleid in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie aan het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW
In het vorige hoofdstuk is het nazorgbeleid zoals dat wordt toegepast bij het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie geschetst. In deze paragraaf wordt getoetst of het beleid dat deze instellingen toepassen voldoet aan het toetsingskader van art. 7:658 BW. De drie ziekenhuizen die in ogenschouw zijn genomen, hanteren een eigen opvangsysteem voor hun zorgverleners. Uit de gesprekken in het UMCG en AMC blijkt dat opvang in de vorm van peer support niet alleen op papier, maar ook in de praktijk goed werkt.167 Zorgverleners hebben baat bij (de mogelijkheid van) een gesprek met onafhankelijke collega’s. Het lijkt zorgverleners te helpen bij de verwerking van de calamiteit om met een peer supporter over de gebeurtenis te praten en hier lering uit te trekken. De systematiek van peer support gaat echter wel uit van de situatie dat sprake is van een calamiteitenmelding; een zorgverlener die een incident heeft meegemaakt, krijgt niet automatisch steun vanuit het peer supportteam. Dit lijkt een leemte te
162 Zie hoofdstuk 3.
163 Algemeen: Waterman 2014, p. 15.
164 Zie ook Hof Den Bosch 15 januari 2008, ECLI:NL:GHSHE:2008:BC2747, r.o. 4.14.2.
165 Zie voor werknemers in het algemeen onder meer Hof Den Bosch 9 november 2010, ECLI:NL:GHSHE:BO4408, Hof
Den Haag 18 januari 2008, ECLU:NL:GHDHA:BC7681 en Hof Den Haag 15 januari 2008, ELCI:NL:GHDHA:BC2747. Vegter 2005a, p. 470.
166 Broersen 2016, p. 10-11.
40 zijn. Bij het BOT-team, zoals het Catharina Ziekenhuis hanteert, kunnen zorgverleners daarentegen wel terecht na het ervaren van een incident. Zorgverleners kunnen na allerhande traumatische gebeurtenissen contact opnemen met de botters. Maar van nazorg door het BOT- team wordt in de praktijk zelden gebruik gemaakt: zorgverleners doen sporadisch een beroep op de botters.168 Ook de politie hanteert een opvangsysteem in de vorm van collegiale ondersteuning. Opvang wordt geboden door een TCO-team, de opvolger van het voorheen bij de politie bestaande BOT-team. Het TCO-team bij de politie neemt (in tegenstelling tot het BOT-team in het Catharina Ziekenhuis) zelf contact op met de bij het incident betrokkene leidinggevende en de betrokken agenten. Deze vorm van nazorg wordt als positief bestempeld; politieagenten blijken de nazorg te waarderen.
Op basis van de jurisprudentie is het goed verdedigbaar om te stellen dat een nazorgsysteem dat uitsluitend afhangt van de hulpvraag van de zorgverlener weinig effect sorteert en dus onvoldoende is. Dit blijkt ook uit het feit dat het BOT-team, dat handelt na initiatiefneming van de zorgverlener, nauwelijks benaderd wordt. Gesteld kan worden dat de opvang en nazorg zoals geregeld in het Catharina Ziekenhuis derhalve niet voldoet aan de – nog niet uitgekristalliseerde – eisen van art. 7:658 lid 1 BW. Of de peer support systematiek uit het UMCG en AMC wel als adequaat nazorgbeleid te beschouwen is, valt te betwisten. Peer support gaat immers uit van een calamiteitenmelding en niet van een incident. De vraag is echter of van het ziekenhuis verlangd kan worden dat het onderzoek doet naar incidenten en op basis daarvan de betrokken zorgverlener polst. Het ziekenhuis is immers in beginsel alleen bekend met een calamiteit en niet per definitie met een incident. Reikt de onderzoeksplicht (en dus de zorgplicht) van het ziekenhuis dusdanig ver dat in redelijkheid gevergd kan worden dat het een nazorgsysteem hanteert waarbij zorgverleners na het meemaken van een incident opgezocht en benaderd worden? Over het antwoord op deze vraag kan getwist worden. Gesteld kan worden dat de opvang bij de politie beter georganiseerd is dan de opvang in de ziekenhuizen die ik heb onderzocht. Bij de politie wordt uitgegaan van collegiale ondersteuning via het TCO-team, maar de bij het incident betrokken leidinggevende blijft verantwoordelijk voor de eerste opvang van de betrokken agenten. Het TCO-team biedt een luisterend oor en, zo nodig, een helpende hand. Opvang en nazorg na een incident bij de politie lijkt adequaat te zijn en te voldoen aan het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW.
41
6.4 Leerpunten voor het ziekenhuis uit reeds bestaande opvang in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie
Uit onderzoek blijkt dat zorgverleners na het ervaren van een incident behoefte kunnen hebben aan collegiale steun en hulp vanuit het ziekenhuis waar zij werken.169 Zowel uit het literatuuronderzoek als de gesprekken in de ziekenhuizen blijkt echter dat er schroom is onder zorgverleners om hulp te vragen of aan te nemen na het ervaren van een incident. In ziekenhuizen wordt doorgaans niet gemakkelijk gesproken over wat het met de zorgverlener doet als, bijvoorbeeld, een operatie niet goed is gegaan en/of de patiënt is overleden.170 Het blijkt dat weinig zorgverleners zelf aan de bel trekken wanneer zij psychisch lijden na een incident. De drempel tot het vragen van hulp ligt hoog, zorgverleners blijven vaak doorwerken en negeren hun eigen werkgerelateerde klachten.171
Om het nazorgbeleid in het ziekenhuis goed te laten functioneren, moet de cultuur van terughoudendheid en zwijgen dus worden doorbroken. Een cultuurverandering is een kwestie van een lange adem. Het lijkt erop dat deze ommezwaai langzamerhand gaande is en het onderwerp zorgverlener als tweede slachtoffer meer uit de taboesfeer raakt.172 Specifieke normen ter voorkoming van psychisch letsel en voor nazorg aan de zorgverlener uit hoofde van art. 7:658 BW zijn (nog) niet uitgekristalliseerd. Wel is er een algemene tendens te destilleren waarin de nadruk wordt gelegd op peer support met de mogelijkheid om de zorgverlener te adviseren professionele hulp te zoeken.173 Vanuit het ziekenhuis ontstaan steeds meer initiatieven om zorgverleners door collega’s bij te laten staan na het meemaken van een traumatische gebeurtenis op de werkvloer.174
Uit dit onderzoek kan opgemaakt worden dat collegiale ondersteuning, in het bijzonder volgens een peer supportsysteem, de meest effectieve manier van nazorg vanuit het ziekenhuis voor de zorgverlener is.175 De kritische opmerking die bij peer support te plaatsen is, is dat de peer
169 Zie bijvoorbeeld de systematische reviews van Schwappach & Boluarte 2008, zie ook Evers e.a. 2015. 170 Nieuwsbericht NRC Handelsblad: Van Steenbergen 2015b.
171 Broersen 2016, p. 10-11.
172 Er komt steeds meer aandacht voor het second victim. Niet alleen in ziekenhuizen door het invoeren van peer support
systemen of vergelijkbare vormen van opvang, maar ook bijvoorbeeld online (zie <www.openindezorg.nl>,
<www.medischcontact.nl> zoeken op second victim en peer support levert vele hits op, <www.q3consult.nl/second-victim- en-just-culture> en <www.secondvictim.be>) en in boeken geschreven door zorgverleners zelf (zie
<www.zorgveilig.nl/publicaties/>). Laatst geraadpleegd op 18 mei 2016.
173 NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’, p. 11.
174 Uit de gesprekken in het Catharina Ziekenhuis, UMCG en AMC werd duidelijk dat niet alleen deze ziekenhuizen, maar
ook andere ziekenhuizen nazorgbeleid hanteren of dergelijk beleid aan het opzetten zijn. Veel beleid staat nog in de kinderschoenen.
42 supporters pas na een calamiteitenmelding contact opnemen met de betrokken zorgverlener. Na het ervaren van een incident, krijgt de zorgverlener niet automatisch hulp aangeboden. Het is aan te bevelen dat ziekenhuizen een peer supportsysteem handhaven waarbij de zorgverlener ook na het ervaren van een incident intercollegiaal wordt geholpen (zie ook Aanbeveling 1). Deze theoretische visie kan in de praktijk anders uitpakken; calamiteiten moeten gemeld worden, incidenten niet. Het is daardoor voor het ziekenhuis verre van eenvoudig om na te gaan wanneer een incident heeft plaatsgevonden. Betwijfeld kan worden of de onderzoeksplicht van het ziekenhuis ingevolge art. 7:658 lid 1 BW überhaupt wel zo ver strekt en of onderzoek na een incident wel in redelijkheid van een ziekenhuis gevergd kan worden.
Als er duidelijkheid over deze kwestie komt en het blijkt dat het ziekenhuis een peer supportsysteem dient te handhaven waarbij de zorgverlener ook na het ervaren van een incident wordt ondersteund, is in dat opzicht wellicht een rol voor het stafhoofd van de afdeling neergelegd (zie ook Aanbeveling 2).176 Het stafhoofd zou een meer signalerende functie omtrent het welbevinden van de zorgverleners op zich kunnen nemen, evenals het geval is bij de politie waar de leidinggevende verantwoordelijk is voor deze eerste zorg van de agenten.177
6.5 Tussenconclusie
De kwestie die in dit hoofdstuk behandeld wordt is de vraag of de post-incidentele zorg zoals geregeld in het Catharina Ziekenhuis, UMCG, AMC en bij de politie voldoet aan het juridisch kader van art. 7:658 lid 1 BW. Of de onderzochte ziekenhuizen voldoen aan het nog niet uitgekristalliseerde beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW, valt te betwisten. Er wordt immers nazorg in de vorm van peer support of via een BOT-team geboden, maar betwijfeld kan worden of deze zorg toereikend en adequaat is. Het peer supportsysteem gaat immers uit van een calamiteitenmelding en aan het BOT-team wordt maar sporadisch hulp gevraagd. Gesteld kan worden dat de opvang en nazorg bij de politie beter georganiseerd is dan bij de onderzochte ziekenhuizen het geval is. Er wordt namelijk niet alleen collegiale ondersteuning geboden, maar ook eerste hulp door de leidinggevende. Deze ondersteuning na een incident lijkt adequaat en te voldoen aan het juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW.
De vervolgvraag van dit hoofdstuk was hoe de opvang en nazorg van de zorgverlener effectief geregeld kan worden. De door zorgverleners geuite wens tot collegiale ondersteuning (in het
176 Zie uitgebreid NIVEL 2016, ‘Rapport van het project OPEN’ / De rol van leidinggevenden, p. 45-53. 177 Impact & Trimbos instituut 2010, p. 78-80. Zie ook bijlage IV.
43 bijzonder in de vorm van peer support), evenals de gelijkenis van de opvang zoals deze is geregeld bij de politie, doet vermoeden dat nazorg volgens het peer supportsysteem in de praktijk goed zou kunnen werken. Nazorg door middel van peer support treedt in werking na een calamiteitenmelding, deze methodiek lijkt desondanks het meest doeltreffend. Het blijkt namelijk dat zorgverleners contact willen met iemand die in dezelfde situatie zou kunnen staan. De collegiale ondersteuning heeft naast de ondersteunende functie ook een signalerende functie. Zorgverleners werken na het ervaren van een traumatische gebeurtenis vaak door en trekken niet gauw aan de bel; dat telefonisch contact met zorgverleners wordt opgenomen, lijkt uitkomst te bieden. Wellicht kan het nadrukkelijk onder de aandacht brengen van deze georganiseerde opvang voor zorgverleners een groot verschil maken. Een meer signalerende functie voor het stafhoofd zou ook kunnen bijdragen aan adequate ondersteuning.
44
7
Beschouwing en conclusie
Bij het afleggen van de eed zweert de jonge arts dat hij de geneeskunst zo goed als hij kan zal uitoefenen. Maar geneeskunde is mensenwerk; incidenten zijn onderdeel van de medische praktijk. Betrokken zijn bij een incident kan diep ingrijpen in het leven van de zorgverlener. De psychische gevolgen naar aanleiding van het ervaren van een dergelijke gebeurtenis zijn aanleiding geweest om de betrokken zorgverlener zelfs aan te duiden als tweede slachtoffer. Het lijkt daarom noodzakelijk dat aan de zorgverlener opvang na een incident wordt verleend. Mogelijk draagt het ziekenhuis als werkgever hierin een verantwoordelijkheid.
In deze conclusie wordt een antwoord gegeven op de hoofdvraag van de scriptie:
In hoeverre vloeit uit art. 7:658 lid 1 BW een verplichting van het ziekenhuis voort om zorg te dragen voor opvang van de zorgverlener na een incident?
Mijn conclusie is dat het zeer goed verdedigbaar is dat de zorgplicht van het ziekenhuis voor de zorgverlener ook strekt tot opvang na een incident. In het kader van art. 7:658 lid 1 BW kan bovendien actieve zorg na een incident worden gevergd, wanneer bekend is dat het ervaren van een dergelijke gebeurtenis grote psychische impact op een zorgverlener kan hebben wanneer hij hierin niet ondersteund wordt. Dát een incident grote schade kan berokkenen, is in dit onderzoek uiteengezet. Het ziekenhuis moet derhalve beleid ontwerpen en uitvoeren om te voorkomen dat de zorgverlener tweede slachtoffer wordt en dus psychisch zal lijden. Als het ziekenhuis geen of ontoereikend nazorgbeleid hanteert, kan bezien worden of sprake is van aansprakelijkheid ingevolge art. 7:658 lid 2 BW.
Het ziekenhuis kan onder omstandigheden aansprakelijk zijn voor psychisch letsel van de zorgverlener na het ervaren van een incident. Art. 7:658 lid 1 BW biedt de zorgverlener met post-incidentele psychische schade dus bescherming, maar in de praktijk is zijn bewijslast zwaarder dan wanneer hij het ziekenhuis voor een klassiek arbeidsongeval zou willen aanspreken. De arbeidsrechtelijke omkeringsregel en wellicht vervolgens een beroep op proportionele aansprakelijkheid kunnen de zorgverlener handvaten bieden.
Nu de zorgplicht van het ziekenhuis ex art. 7:658 lid 1 BW ook strekt tot post-incidentele opvang voor de zorgverlener, is de vraag hoe de opvang er in de praktijk uit zou moeten zien.
45 Het blijkt dat zorgverleners na het ervaren van een traumatische gebeurtenis behoefte hebben aan ondersteuning door gelijken; peer support lijkt in vergelijking met opvang door een BOT- team de meest doeltreffende vorm van nazorg. Kanttekening bij peer support is dat het uitgaat van een calamiteitenmelding en niet automatisch opvang biedt na een incident. Derhalve kan betwijfeld worden of deze vorm van nazorg wel voldoet aan het (nog niet uitgekristalliseerde) juridisch beoordelingskader van art. 7:658 lid 1 BW en de heersende jurisprudentie. Uit het onderzoek wordt duidelijk dat het post-incidenteel beleid van de politie adequater is dan het beleid omtrent opvang en nazorg dat de onderzochte ziekenhuizen hanteren. Bij de politie is er na een incident namelijk niet alleen collegiale ondersteuning, maar ook eerste hulp door de leidinggevende.
Om te voorkomen dat de zorgverlener na een incident tweede slachtoffer wordt en om te bewerkstelligen dat (wanneer de zorgverlener toch daadwerkelijk psychisch lijdt) de impact van een incident door opvang en begeleiding verzacht wordt, moet het taboe en de cultuur van zwijgen doorbroken worden. Hopelijk draagt deze scriptie hier aan bij. Bovenstaande is slechts mijn visie, hier kan anders over gedacht worden. Het zou de rechtspraktijk helpen als er helderheid komt over de vraag in hoeverre uit art. 7:658 lid 1 BW een verplichting voor het