In dit hoofdstuk zal ik specifieker ingaan op de corporate governance, en in het bijzonder gefocust op het onderdeel risicomanagement binnen zorginstellingen. Ook wordt de meest relevante specifieke regelgeving voor de zorgsector in dit hoofdstuk toegelicht. In dit hoofdstuk zal antwoord worden geven op de in hoofdstuk 2 geformuleerde deelvragen 2 en 3.
4.1 De gezondheidszorg in Nederland
Tot de zorg wordt gerekend: alle vormen van zorg zoals deze worden aangeboden in één van de toegelaten zorginstellingen (= instelling waar zorg wordt verleend29). Het geheel van deze zorg en zorginstellingen omvat de zorgsector in het verband van dit onderzoek. De zorgsector wordt volgens Van Dale omschreven als: de gezondheidszorg en de
maatschappelijke dienstverlening samen30.
Zoals in hoofdstuk 2 bij de operationalisering van de begrippen reeds is aangegeven, bestaan er verschillende typen zorg, hieronder zal ik deze nog even voor de volledigheid opsommen:
o Ziekenhuiszorg: algemene, categorale en academische zorg, de
zelfstandige behandelcentra (ZBC’s, ook wel privéklinieken genoemd); o Geestelijke gezondheidszorg, zoals deze onder meer wordt aangeboden
door psychiatrische ziekenhuizen, RIAGG en RIBW, maar ook door vrijgevestigde psychologen en psychotherapeuten;
o Verpleeghuiszorg; o Verzorgingshuiszorg;
o Gehandicaptenzorg (verstandelijk, visueel, auditief); o Thuiszorg.
Verder worden nog alle vormen van zorg meegenomen die worden geboden door individuele beroepsbeoefenaren. Hierbij valt te denken aan medisch specialisten, tandartsen, huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en verloskundigen. Ook deze zogenoemde eerstelijnsvoorzieningen gaan recent steeds meer samenwerken. Ze bieden hiertoe hun diensten steeds meer aan vanuit één centrum.
29
Grote Van Dale, 2005
Er wordt binnen de zorgsector onderscheid gemaakt tussen curatieve zorg, ook wel cure-sector genoemd, en de care-cure-sector. Globaal gezien kan dit onderscheid als volgt worden weergegeven:
- Curatieve (cure) zorg: de op genezing gerichte zorg; alle zorg die wordt
aangeboden in de algemene, categorale en academische ziekenhuizen. Ook valt hieronder de medisch-specialistische zorg, ondersteunende zorg (paramedische zorg) en huisartsenzorg. De basisverzekering van de zorgverzekeraars dekt over het algemeen deze zorg;
- Care-zorg: de op ondersteuning en zorgverlening aan met name (chronisch)
zieken en hulpbehoevenden. Dit betreffen alle andere typen zorg dan de
hierboven beschreven curatieve zorg. De aanspraken op de verschillende soorten voorzieningen die hiervoor nodig zijn, alsmede de financiering hiervan zijn
geregeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De financiering van de AWBZ wordt door iedereen met een inkomen gedragen. De bijdrage voor de AWBZ is namelijk verdisconteerd in de eerste schijf van de loon- en
inkomstenbelasting.
De zorgsector is één van de belangrijkste sectoren van de Nederlandse economie te noemen. Er gaat namelijk veel geld in om, en deze sector biedt veel werkgelegenheid. De kosten in de zorgsector worden voor een belangrijk deel gefinancierd uit de AWBZ en uit de verplichte basisverzekering.
Qua rechtsvorm zijn de meeste zorginstellingen een stichting. In een aantal specifieke gevallen komt ook wel eens de Besloten Vennootschap voor, maar de doorsnee
ziekenhuizen en AWBZ-instellingen worden gevoerd door middel van de stichting. Hierna zal ik de kenmerken van een dergelijke stichting even nader uiteenzetten.
De zorginstelling (stichting) wordt bestuurd door een Raad van Bestuur (RvB). Deze RvB is verantwoording verschuldigd aan een Raad van Toezicht (RvT). Binnen het
(meerjaren)beleidsplan en de jaarlijkse begroting, die beiden dienen te worden
goedgekeurd door de RvT, heeft de RvB het mandaat om alle dagelijkse beheersdaden uit te voeren. De RvB voert periodiek overleg met de RvT. Een kleine minderheid aan zorginstellingen hebben een directeur dan wel een meerhoofdige directie. Deze directeur dan wel directie is verantwoording verschuldigd aan de RvB. Dit wordt ook wel het Raad van Beheer-model genoemd. Deze zorginstellingen hebben geen RvT.
De laatste tien, vijftien jaar is er een grote fusiegolf gaande in de zorgsector. Deze leiden tot forse schaalvergrotingen van de zorginstellingen. Eén belangrijke reden voor deze fusies is dat ze onder één dak een breed pakket aan zorgvoorzieningen kunnen
aanbieden. Dit varieert van thuiszorg en ouderenzorg tot en met ziekenhuiszorg. Deze grote instellingen tellen nu soms wel eens duizenden medewerkers en een zorgomzet van tientallen, tot honderden miljoenen euro’s31.
Het is nu logisch en goed te begrijpen dat de besturing van dergelijk grote organisaties hierdoor erg complex is geworden. Om toch transparantie in de besturing en beheersing van deze instellingen te houden voor de belanghebbenden/ stakeholders, is de corporate governance een uitkomst. Hiertoe wordt de Zorgbrede Governancecode, afgeleid van Code Tabaksblat, nu steeds meer en meer toegepast. Transparantie in de verslaggeving is immers de achterliggende gedachte van corporate governance. Een onderdeel van deze corporate governance is integraal risicomanagement, waar de focus van deze scriptie op ligt.
Hierna zal ik nader ingaan op het belang van de code alsmede de verslaggeving over risicomanagement voor de zorginstellingen.
4.2 Ontstaan en ontwikkeling van de Zorgbrede Governancecode
Na het verschijnen van de Code Tabaksblat in december 2003 kwam er in verschillende sectoren van de Nederlandse publieke sector een discussie op gang over aanscherping van het bestaande governancekader. In de zorg leidde dit tot allerlei verschillende governancecodes van brancheverenigingen, zoals die van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ) en van ActiZ. Omdat er als gevolg hiervan een stapel codes met ongelijke regels dreigde, besloten de brancheverenigingen tijdelijk te gaan samenwerken om één code te ontwikkelen die kon gelden voor de gehele zorgsector. De Zorgbrede Governancecode is hiervan het resultaat. Deze code is in 2006 ingevoerd. Het betreft overigens, net als de Code Tabaksblat, geen wettelijke regeling. Het zijn slechts best practices oftewel aanbevelingen. Het is een code die de zorgsector zichzelf oplegt.
De voornoemde brancheorganisaties stimuleren overigens wel om de code toe te passen. Indien deze namelijk (deels) niet wordt toegepast, wordt de Raad van Bestuur dan wel de Raad van Toezicht opgeroepen om uit te leggen waarom de code (deels) niet door hen is toegepast. Dit staat bekend als het “comply or explain”-principe (vergelijk: “pas toe of leg uit”-principe in de Code Tabaksblat).
31
De inleiding van de Zorgbrede Governancecode geeft een verklaring waarom men deze code noodzakelijk vond om samen te stellen. Dit betreffen de volgende redenen:
- In verband met de veelheid en veelvormigheid van fusies, waardoor concerns en werkverbanden waren onstaan die de traditionele branches overstegen;
- Omdat er een behoefte bestond om aan te sluiten bij de meest actuele governance-inzichten;
- Omdat men behoefte had aan een code die voldoende concreet is om er op het niveau van de zorgorganisatie mee aan de slag te gaan.
De volgende brancheorganisaties hebben het initiatief tot ontwikkeling van de Zorgbrede Governancecode aangedragen, dit betreffen de brancheorganisaties die een groot deel van de gehele Nederlandse zorg omvatten:
- Arcares, de brancheorganisatie voor verpleging en verzorging; - GGZ Nederland, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg; - Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra; - Z-org, thuiszorginstellingen;
- NVZ, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen; - VGN, Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland32.
4.3 De Zorgbrede Governancecode in het kort
In december 2005 is de Zorgbrede Governancecode (ook wel BOZ-code genoemd) verschenen als specifiek op de zorgsector toegesneden variant van de Code Tabaksblat. De Zorgbrede Governancecode is een samenbundeling van moderne en inmiddels breed gedragen algemene opvattingen binnen de zorg over goed bestuur, toezicht en
verantwoording. Een belangrijk element van deze code is de striktere scheiding tussen de uitvoerende en toezichthoudende functies en de verdere professionalisering van deze functies. Het model beschrijft de benodigde kwaliteit en competenties van de Raad van Bestuur (RvB) en van de Raad van Toezicht (RvT) die de RvB controleert en met raad en daad ter zijde staat.
De leden van de RvT zijn bij voorkeur deskundigen op verschillende terreinen die geen persoonlijke of werkgerelateerde binding met de zorginstelling hebben. Het Raad van Beheermodel, zie ook paragraaf 4.1, is volgens de Zorgbrede Governancecode niet geschikt, omdat de noodzakelijke distantie voor de toezichthouder ontbreekt en de samenstelling van een dergelijk bestuur vaak, maatschappelijk gezien, niet in evenwicht is.
32
Verder schrijft de Zorgbrede Governancecode voor dat de zorginstelling in overleg treedt met alle relevante belanghebbenden zoals gemeentes, Zelfstandige Bestuursorganen (ZBO’s), het Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en patiënten- of cliëntenvertegenwoordigingen. Aan tenminste één van de in de statuten nader
omschreven belanghebbenden wordt het recht van enquête toegekend. Dit geeft toegang tot de Ondernemingskamer van het Gerechtshof te Amsterdam, die bij een vermoeden van wanbeleid een onderzoek kan instellen. Verder beschrijft de Zorgbrede
Governancecode de relatie met de externe accountant. Zo dient de externe accountant qua persoon periodiek gewisseld te worden. De externe accountant moet bij voorkeur geen advieswerkzaamheden voor de zorginstelling verrichten en als dat toch gebeurt, dient daarover verslag te worden gedaan in het jaarverslag.
Opvallend aan deze code is dat er bijzonder veel aandacht is voor de maatschappelijke verantwoordelijkheid alsmede de verantwoording aan alle stakeholders/
belanghebbenden. Dit is eigenlijk ook wel logisch te verklaren aangezien, zoals ik in paragraaf 4.1 reeds aangaf, de zorgsector erg belangrijk is binnen de Nederlandse economie, en daarnaast de zorg letterlijk om mensen gaat. Het kan letterlijk namelijk iemands leven bepalen en het gaat in feite ons allemaal aan. Paragraaf 1.1 van de code draagt dan ook de titel “De zorgorganisatie als zorgonderneming met een bijzondere maatschappelijke verantwoordelijkheid”. Hieraan valt af te leiden dat de opstellers het publieke en cliëntgerichte karakter van de zorg wilden benadrukken.
Het opnemen van een “in control-statement” is volgens de Zorgbrede Governancecode niet verplicht.
De code bestaat uit de volgende vijf hoofdstukken, deze zal ik hieronder per hoofdstuknummer even kort toelichten33:
1. Verantwoording
In dit hoofdstuk van de code komen de volgende punten naar voren:
o De zorgorganisatie stelt de patiënt/ cliënt en zijn gerechtvaardigde wensen en behoeften bij de zorgverlening centraal (artikel 1.1.2-a);
o De zorgorganisatie gaat in dialoog met belanghebbenden en kent aan minimaal één van hen het recht van enquête toe, waarmee zij naar de wens van de opstellers van de code in de nabije toekomst toegang zullen krijgen tot de Ondernemerskamer van het Gerechtshof in Amsterdam (paragraaf 1.2 van de code);
33
o De zorgorganisatie legt jaarlijks aan alle belanghebbenden verantwoording af conform de eisen die in het Raamwerk Maatschappelijke Verantwoording zijn opgenomen. Dit is de basis voor de Jaardocumenten Care en Cure, deze jaardocumenten zal ik in mijn onderzoek gaan analyseren. 2. De Raad van Bestuur
o Taak en werkwijze;
o Bezoldiging en openbaarmaking daarvan; o Belangenverstrengelingen.
3. De Raad van Toezicht o Taak en werkwijze;
o Benoeming, ontslag, deskundigheid en samenstelling; o Bezoldiging;
o Onafhankelijkheid;
o Belangenverstrengelingen.
4. Openbaarmaking en invoeringsdatum van deze code 5. Toelichting bij de artikelen
De Universitaire Medische Centra hebben overigens, met de Zorgbrede Governancecode als uitgangspunt, gewerkt aan een eigen UMC-Governancecode, die vanaf 1 januari 2008 van toepassing is verklaard. Deze code is gepubliceerd op de NFU-website (www.nfu.nl). Deze UMC-Governancecode doet meer recht aan de specifieke verantwoordelijkheden ten aanzien van hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek, opleiding en de daarmee samenhangende zorg. Op hoofdlijnen wijkt de UMC-Governancecode niet af van de Zorgbrede Governancecode. Kern van de UMC-governancecode is een heldere afbakening tussen de taken van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht. Verder wordt de positie van de externe accountant geregeld. Tenslotte is vastgelegd dat een
UMC verantwoording voor zijn optreden af moet leggen aan belanghebbenden die te maken hebben met het UMC.
Zowel de Zorgbrede Governancecode als het Raamwerk Maatschappelijke
Verantwoording, zie de volgende paragraaf, leggen duidelijke normen op ten aanzien van de corporate governance.
4.4 Stakeholders zorgsector
Nu blijft de vraag wie nu precies de belanghebbenden, ook wel stakeholders genaamd, van zorginstellingen zijn. In deze paragraaf zal ik deze vraag beantwoorden.
De jaarrekening is als wettelijk voorgeschreven verantwoordingsdocument bestemd voor een ieder die belangstelling heeft voor het reilen en zeilen van de desbetreffende
organisatie. Deze algemene doelgroep wordt in accountancytermen ook wel aangeduid als “maatschappelijk verkeer”.
De zorgsector heeft te maken met de volgende stakeholders34: - Zorgkantoren;
- Zorgverzekeraars;
- College Tarieven Gezondheidszorg (CTG); - College voor Zorgverzekeringen (CVZ); - Waarborgfonds voor de Zorgsector;
- College Bouw en de Inspectie voor de Gezondheidszorg; - Consumenten- en patiëntenorganisaties;
- Banken (zie ook paragraaf 5.2); - Leveranciers;
- Vakbonden; - Eigen personeel;
- Toekomstige cliënten/ patiënten en hun familie; - Analisten en journalisten.
Consumentenorganisaties, zoals bijvoorbeeld de Consumentenbond, maar ook landelijke opiniebladen en kranten publiceren de laatste tijd steeds vaker over onderwerpen als kwaliteit, toegankelijkheid en kosten van de zorg. Ook brancheorganisaties van de zorgsector zijn momenteel vaak druk om (medische) informatie over zorginstellingen te analyseren en publiceren om dit zo voor een breed publiek toegankelijk te maken.
De Zorgbrede Governancecode, alsook Code Tabaksblat, hebben als belangrijkste doelstelling het creëren van meer transparantie in de verslaggeving voor deze stakeholders.
34
4.5 Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording
Met ingang van 2008 (over het verslagjaar 2007) zijn alle zorgconcerns wettelijk verplicht een jaardocument op te stellen. Het jaardocument over 2007 moest uiterlijk gereed zijn op 1 juni 2008.
Het Jaardocument Zorg is het document waarmee zorginstellingen verantwoording afleggen. Het jaardocument geeft inzicht in de prestaties van een zorginstelling. Alle jaarlijkse verplichtingen op grond van wet- en regelgeving staan in dit ene document gebundeld. Ook geeft het Jaardocument een instelling de gelegenheid om zich te presenteren als maatschappelijk ondernemer.
Een jaardocument bestaat uit drie onderdelen, te weten het maatschappelijk verslag, een jaarrekening en bijlagen (DIGIMV: dit betreffen bijlagen die per sector verschillen). Het hier bedoelde maatschappelijk verslag wordt in deze scriptie ook wel aangeduid met de term jaarverslag. Zorginstellingen leveren hun jaardocument aan bij het CIBG. Het CIBG is de uitvoeringsorganisatie van het Ministerie VWS. Van hieruit wordt het document doorgestuurd naar de organisaties die hier recht op hebben. Figuur 4 geeft weer op welke wijze de zorginstellingen hun Jaardocument moeten inrichten en deponeren. Het digitaal deponeren gaat via de website van de CIBG.
Jaardocument
Figuur 4: Jaardocument35
Op de website van het CIBG kunnen zorginstellingen hun jaarverslag zelf publiceren. Met deze wijze van openbaarmaking van de jaarverslagen wordt de verantwoording over presteren en functioneren van zorginstellingen toegankelijk gemaakt. Innovatief is dat geïntegreerd verslag wordt gedaan over beleid, besteding en prestaties van
zorgverlening.
De verantwoording is gebaseerd op een samenhangende omschrijving opgenomen in de voorschriften voor de inrichting van het jaarverslag van zorginstellingen. Het gaat om noodzakelijke gegevens over:
- Profiel van de zorginstelling; - Visie en Strategie:
o Missie/ strategie/ beleid (waaronder beleid inzake maatschappelijk verantwoord ondernemen);
o Toekomstige ontwikkelingen (vooral de wijze waarop de zorgaanbieder daarop inspeelt).
- Governance:
o Bestuursstructuur (wijze waarop gedragsregels voor goed bestuur goed toezicht en adequate verantwoording worden toegepast);
o Bedrijfsvoering (de wijze waarop het interne risicobeheersing- en controlesysteem is vormgegeven).
- Prestaties (prestaties op het terrein van zorg- en dienstverlening en ondersteuning, economisch resultaat, milieuaspecten en sociale aspecten, ingedeeld naar verschillende groepen stakeholders):
o Patiënten/ cliënten (kwaliteit van zorg, toegankelijkheid en geleverde productie);
o Medewerkers (beschikbaarheid van personeel, kwaliteit van het personeel en kwaliteit van het werk);
o Samenleving (bestedingen uit hoofde van maatschappelijke betrokkenheid, veiligheidsbeleid en productverantwoordelijkheid, samengevat als het prestatieveld “mensen”; verder de prestatievelden milieu en meerwaarde maatschappij) en.
- Financieel-economische resultaten, dit betreft de jaarrekening; 36
Een steekproef uit deze jaardocumenten zullen in mijn onderzoek worden geanalyseerd.
36
4.6 Risicomanagement Code Tabaksblat versus Zorgbrede Governancecode
Bij AWBZ-zorginstellingen en ziekenhuizen is de continuïteit van de dienstverlening de belangrijkste doelstelling. Zorg moet er immers gewoonweg altijd zijn, het is soms
letterlijk van levensbelang. Ook op deze doelstelling heeft risicomanagement betrekking.
Hieronder beschrijf ik in het kort de meest relevante best practice bepalingen uit de Code Tabaksblat en de Zorgbrede Governancecode gericht op integraal risicomanagement.
Code Tabaksblat:
In best practice bepaling II.1.3 wordt vereist dat “in de vennootschap een goed intern
risicobeheersings- en controlesysteem aanwezig is”. Als instrumenten voor een dergelijk
systeem worden genoemd:
- Risicoanalyses van de operationele en financiële doelstellingen; - Een gedragscode;
- Handleidingen voor de inrichting van de financiële verslaggeving en de voor de opstelling daarvan te volgen procedures en een systeem van monitoring en rapportering.
Best practice bepaling II.1.4 luidt vervolgens dat het bestuur in het jaarverslag
onderbouwd verklaart dat de interne risicobeheersing adequaat en effectief is (zie ook paragraaf 3.5). In II.1.5 wordt vervolgd: “ Het bestuur rapporteert in het jaarverslag
over de werking van het interne risicobeheersings- en controlesysteem in het verslagjaar”37.
De Code Tabaksblat geeft overigens geen nadere uitwerking over de manier waarop dit inhoudelijk gestalte dient te krijgen.
Zorgbrede Governancecode:
In de Zorgbrede Governancecode wordt onderscheid gemaakt tussen het besturen van een zorginstelling en het beheersen van de risico’s, dit wordt beschreven in
respectievelijk artikel 2.1.1 en 2.1.3 van deze Code. Bij het sturen dient rekening gehouden te worden met de risico’s. De Raad van Toezicht moet erop toezien dat dit gebeurt. Dit is met name beschreven in artikel 3.1 van de Zorgbrede Governancecode. Artikel 2.1.3 uit de Zorgbrede Governancecode luidt:
“Een belangrijke, aan het rapport Corporate Governance van Tabaksblat ontleende, bepaling is dat de Raad van Bestuur (uiteindelijk) verantwoordelijk is voor het beheersen van de risico’s die verbonden aan de activiteiten van de zorgorganisatie (het “in control” zijn) en dat de Raad van Bestuur het interne risicobeheersings- en controlesysteem
37
bespreekt met de Raad van Toezicht. Het spreekt voor zich dat hier niet alleen de financiële risico’s worden bedoeld, maar ook de risico’s in verband met kwaliteit, veiligheid etc.”38.
Naast de in december 2005 verschenen Zorgbrede Governancecode is op 1 januari 2006 de nieuwe Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) in werking getreden. In de volgende paragraaf zal nader ingegaan worden op deze wet WTZi.
4.7 Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi)
De nieuwe Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is, zoals gezegd, op 1 januari 2006 in werking is getreden. De WTZi vervangt de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV), de Tijdelijke Verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening (TVWMD) en de bepalingen over de toelating in de Ziekenfondswet (ZFW) en AWBZ39.
Zorginstellingen die zorg willen aanbieden die op grond van de Zorgverzekeringswet (ZVW) of AWBZ voor vergoeding in aanmerking komt, hebben een toelating nodig. Daarmee kan worden nagegaan of de instelling aan bepaalde eisen voldoet. Als een instelling gebouwd, uitgebreid of gerenoveerd moet worden, is daarvoor bovendien soms een vergunning vereist (bouwregime), deze vergunning regelt de WTZi eveneens. Sinds 1 januari 2008 hoeven ziekenhuizen voor nieuwbouw geen vergunning meer aan te vragen.
De WTZi bepaalt ook in welke gevallen winst uitgekeerd mag worden. Bij de aanvraag voor de toelating wordt getoetst of de zorginstelling aan bepaalde eisen voldoet. De belangrijkste eisen betreffen de bereikbaarheid van acute zorg en de transparantie van bestuursstructuur, toezicht en bedrijfsvoering van zorginstellingen.
Het bouwregime verplicht zorginstellingen om een vergunning aan te vragen wanneer zij willen bouwen (nieuw, uitbreiding, vervanging), huren of een zorggebouw in gebruik nemen. Deze vergunning leidt op dit moment tot vergoeding van de bouw: afschrijving en rentelasten, de kapitaallasten. In het huidige systeem maken deze kosten deel uit van de instellingsbudgetten en vindt nacalculatie plaats. Instellingen lopen geen risico op hun investeringen. Verzekeraars lopen ook nauwelijks of geen risico over kapitaallasten van zorginstellingen. Sinds 1 januari 2008 is het bouwregime voor ziekenhuizen afgeschaft. Per 1 januari 2009 zal het bouwregime voor AWBZ-zorginstellingen naar verwachting ook worden afgeschaft.
38 Zorgbrede Governancecode, 2005 39 www.minvws.nl
Overgangsregeling kapitaalslasten: integrale tarieven
Het ministerie van VWS heeft recent een traject in gang gezet om de kapitaalslasten, die voorheen op basis van vergunningen nagecalculeerd konden worden, volledig onderdeel te laten worden van de zorgprijs. Op 10 juli 2007 heeft minister Hoogervorst, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, hiertoe namelijk de volgende brief/ kamerstuk gepubliceerd met de titel: “Transparante en integrale tarieven in de gezondheidszorg –