Informatieplicht en toestemmingsvereiste

De hulpverlener heeft de plicht om informatie aan de patiënt te verstrekken en de patiënt heeft recht op die informatie. De informatieplicht ligt in het verlengde van artikel 10 en 11 van de Grondwet en artikel 8 EVRM, het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer en het recht op onaantastbaarheid van het lichaam.151 _{Het tekortschieten in de informatieplicht kan ertoe leiden dat de patiënt niet meer op}

gewenste wijze van het zelfbeschikkingsrecht, zoals besproken in hoofdstuk 3, gebruik kan maken.152

146 _{HR 9 november 1990, ECLI:NL:PHR:1990:AC1103 (Speeckaert/Gradener).} 147 _{Leenen e.a. 2017, p. 62 en 63.}

148 _{Wijne 2017, p. 288 en 289.} 149 _{Leenen e.a. 2017, p. 294.}

150 _{HR 18 maart 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR5213, r.o. 4.13 (Baby Kelly).} 151 _{Wijne 2017, p. 206.}

Algemeen gezien heeft de hulpverlener jegens de patiënt een informatieplicht over het onderzoek, de behandeling, de gezondheidstoestand van de patiënt en de ontwikkelingen omtrent de behandeling (artikel 7:448 lid 1 BW). De hulpverlener dient de informatie te verstrekken die de patiënt in de concrete omstandigheden redelijkerwijs nodig heeft om een beslissing te kunnen nemen over de behandeling. De hulpverlener laat zich leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten van:

- de aard en het doel van het onderzoek of de behandeling en de uit te voeren verrichtingen; - de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van patiënt;

- andere methoden van onderzoek of behandelingen die in aanmerking komen;

- de staat van en de vooruitzichten over de gezondheid van de patiënt met betrekking tot het onderzoek of de behandeling. Daarbij kan gedacht worden aan de diagnose, de oorzaak, besmettelijkheid en het genezingsproces.

Het idee achter de informatieplicht van de hulpverlener is dat de patiënt een informatieachterstand heeft ten opzichte van de hulpverlener en de patiënt na de inlichtingen een goed geïnformeerd besluit moet kunnen nemen over het onderzoek of de behandeling om toestemming te geven voor de uitvoering daarvan (artikel 7:450 BW): informed consent. Het uitgangspunt is dat alle informatie moet worden verstrekt waarvan de hulpverlener kan begrijpen dat een redelijk denkend mens in dezelfde omstandigheden die zou willen meewegen, voordat hij de beslissing maakt om de voor de behandeling vereiste toestemming te geven. Het hangt per situatie af hoeveel informatie er moet worden verstrekt en wanneer. Wat betreft risico’s van de behandeling moet de hulpverlener de patiënt informeren over de normale en voorzienbare risico’s. Medebepalend is wat de aard van het risico in een bepaald geval is. De informatie moet door de patiënt voldoende worden begrepen. Het ligt op de weg van de hulpverlener om te controleren of de patiënt van de consequenties van een bepaalde behandeling voldoende bewust is.153

Informatie en toestemming voorafgaand aan de genetische screening

Als bij genetisch onderzoek voor de wensouders een belang gemoeid is, ligt het op de weg van de hulpverlener om hen op de mogelijkheid van dit onderzoek te wijzen. Dit doet zich bijvoorbeeld voor als wensouders zich wenden tot het ziekenhuis met de vraag hoe zij erachter kunnen komen of zij drager zijn van een bepaald gen of als zij een prenatale screening willen van het ongeboren kind. 154

In het kader van genetische screening bestaat de ‘Richtlijn voorspellend DNA-onderzoek’. Voor prenatale screening bestaat de ‘Leidraad indicatiestelling prenatale diagnostiek’ van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)155 _{en het Draaiboek prenatale screening van het}

RIVM.156 _{De Richtlijn voorspellend DNA-onderzoek stelt dat per geval moet worden beoordeeld in}

hoeverre gecounseld kan worden en waarover.157 _{Het Draaiboek prenatale screening bepaalt dat bij alle}

zwangere vrouwen moet worden getoetst of zij geïnformeerd willen worden over de screening op afwijkingen.158 _{De hulpverlener moet dan informatie verstrekken welke mogelijkheden van onderzoek}

er bestaan en hoe de onderzoeken verlopen, teneinde die persoon of personen in staat te stellen een keuze

153 _{Leenen e.a. 2017, p. 113. Zie onder meer de zaken: Rb ’S-Gravenhage, 22 december 2010,} ECLI:NL:RBSGR:2010:BO9396 en Rb Dordrecht, 31 maart 2010, ECLI:NL:RBDOR:2010:BM0264 en Hof Den Haag 22 januari 2013, ECLI:NL:GHDHA:2013:BY8710.

154 _{Leenen e.a. 2017, p. 310.} 155 _{NVOG 2019.}

156 _{RIVM 2018.}

157 _{VKGN 2007, p. 11 en 12.} 158 _{RIVM 2018, p. 35.}

te maken voor het ondergaan van het onderzoek.159 _{Als de wensouders de wens hebben om niet te}

worden gecounseld over de onderzoeksmogelijkheden, moet dit worden gerespecteerd.

De hulpverlener mag de zwangere vrouw niet aan een ongevraagd, vanzelfsprekend en dwingend aanbod van prenataal screeningsonderzoek blootstellen.160 _{De zwangere heeft uiteraard te allen tijde het}

recht haar deelname aan de screening alsnog te stoppen. Artikel 2 Wkkgz noemt immers specifiek dat goede zorg inhoudt dat de patiënt doelmatige, cliëntgerichte zorg krijgt, afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Het informeren over de mogelijkheden en het uiteindelijk verkrijgen van toestemming is een verplichting op grond van artikel 7:448 jo. 7:450 BW. Van belang is dat de wensouders zelf beslissen of zij genetisch onderzoek willen verrichten en de informatie over zichzelf of hun kind willen verkrijgen.161

De Gezondheidsraad is van mening dat er wel enige mate van sturing gerechtvaardigd is vanuit moreel oogpunt, omdat het meedoen aan de screening gezondheidswinst op kan leveren voor het ongeboren kind.162 _{Uit oogpunt van proportionaliteit moet een behandeling die leidt tot grotere gezondheidswinst}

voor de moeder en/of het kind zonder al te grote belasting van de zwangere vrouw, directer worden aangeboden dan screening met minder zekerheid over de gezondheidswinst.163 _{Ook in de praktijk}

gebruikte Leidraad van de NVOG164 _{staat onder meer dat door de snelle ontwikkeling van prenatale}

genetische diagnostiek de kennis over de consequenties van foetale afwijkingen sterk is verbeterd, zodat counseling steeds accurater wordt. Wensouders kunnen daarom beter en soms eerder in de zwangerschap gecounseld worden over een mogelijke diagnose en prognose waardoor zij meer handelingsopties hebben.165

In de praktijk lijkt het dus gerechtvaardigd uit het oogpunt van gezondheidsbelangen meer te sturen en te counselen. In het licht van de opkomst van uitgebreidere en geavanceerdere genetische screeningsmethoden kan het informed consent-vereiste onder druk komen te staan. Hoe wordt gewaarborgd dat wensouders nog een weloverwogen verzoek tot de genetische screening doen? Dit vraagt om een goede balans in het aanbieden en counseling van genetische screening.

Informatie over de uitslag van de screening

Indien de wensouders ook daadwerkelijk de genetische screening hebben laten uitvoeren, zal de hulpverlener de uitslag van het onderzoek met hen delen. De uitslag moet veelal informatie bevatten over het ziektebeloop, de gemiddelde levensverwachting, de aard en ernst van de complicaties de mogelijkheden tot behandeling, de kans op geestelijke of lichamelijke handicaps etc. Bij prenatale screening moet ook de kans op spontane abortus of foetale sterfte tijdens de zwangerschap door de aandoening worden vermeld.166

De vraag is echter hoever die informatieplicht over de uitslag strekt. Met de toenemende mogelijkheden door bijvoorbeeld NGS kan er ook informatie naar boven worden gehaald dat niet onderwerp van het onderzoek is Daarnaast kan de waarschijnlijkheid dat een ziekte zich daadwerkelijk voordoet onzeker

159 _{Leenen e.a. 2017, p. 305.} 160 _{RIVM 2018, p. 36.} 161 _{Leenen e.a. 2017, p. 312.} 162 _{Gezondheidsraad 2016, p. 35.} 163 _{Gezondheidsraad 2016, p. 35.} 164 _{NVOG 2019.} 165 _{NVOG 2019, p. 7.} 166 _{Gezondheidsraad 1994, p. 105.}

zijn. Wat valt dit dan onder de reikwijdte van 7:448 lid 2 BW met betrekking tot ‘de te verwachten

gevolgen en risico’s voor de gezondheid van patiënt’ en ‘de staat en de vooruitzichten met betrekking tot het onderzoek’? Is elk deel van de uitslag van het onderzoek van belang voor de persoon voor wat

hij redelijkerwijs dient te weten?

De NIPT is bijvoorbeeld gericht op het Down, - Edwards, - en Patausyndroom, maar werkelijk gezien wordt (dankzij NGS) veel meer genetische informatie weergegeven en kunnen meer afwijkingen gedetecteerd worden.167 _{De zwangere vrouw moet dan ook volgens het Draaiboek prenatale screening}

op de hoogte worden gesteld dat er sprake kan zijn van onverwachte bevindingen bij de screening.168

Het mededelen van die informatie bij onverwachte bevindingen lijkt dan ook een logische tweede stap. Ondanks dat er vooraf afspraken gemaakt kunnen worden over welke informatie de wensouders wensen te vernemen, kan de hulpverlener voor moeilijkheden komen te staan als hij denkt dat de informatie die buiten die afspraken valt voor de wensouders wel van belang kunnen zijn om een keuze te maken omtrent de zwangerschap. Aan de andere kant kan een patiënt ook te veel belast worden door alle informatie meegedeeld te krijgen. Onthouding van bepaalde informatie aan de patiënt is gerechtvaardigd als het de patiënt ernstige schade kan berokkenen (art. 7:448 lid 3 BW).169 _{De vraag is echter of}

onthouding van informatie een logische actie is als wensouders bewust voor een dergelijke test gekozen hebben.

Uit onderzoek blijkt dat wensouders ook informatie wensen over de gevolgen van screening, de uitslag en de daaruit voortvloeiende keuzes over het uitdragen of afbreken van de zwangerschap.170 _{Ook blijkt}

er behoefte aan informatie over de ernst van de situatie, ervaringen met het leven van een kind met een syndroom en advies met betrekking tot verdere diagnostiek.171 _{In dat kader lijkt de informatieplicht te}

worden opgerekt tot een geïndividualiseerde voorlichting afgestemd op de betreffende situatie. Het blijft aan de hulpverlener om per geval een beslissing te nemen over welke informatie hij de patiënt geeft, maar de omvang is onduidelijk.

In het licht van de steeds uitgebreidere mogelijkheden op het gebied van genetisch onderzoek is het van belang in de gaten te houden in hoeverre de detectie van risico’s op problemen tijdens de zwangerschap tot een te grote hoeveelheid aan informatie leidt dat het niet meer te overzien is. Ook is sommige informatie nog te onduidelijk om een prognose te kunnen geven over de gezondheid van het nog ongeboren kind en kan de informatie onnodig stress geven. De reproductieve autonomie kan daarbij juist in het geding komen en de informatievoorziening uitdagender.172

Recht op niet weten

Naast het recht op informatie heeft een patiënt ook het recht op niet weten (art. 7:449 BW). Het staat een patiënt vrij inlichtingen niet te ontvangen, maar hij moet die wens wel uitdrukkelijk kenbaar maken.173 _{Het kan zijn dat de wensouders namelijk geen informatie wensen over specifieke}

uitkomsten.174 _{Een recht op informatie houdt immers geen plicht in tot het ontvangen daarvan.}175 _Het

wel uitvoeren van een genetisch onderzoek, maar vervolgens helemaal geen informatie willen ontvangen

167 _{Gezondheidsraad 2016, p. 37.} 168 _{RIVM-Cvb 2017, p. 3.} 169 _{Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 30-31.} 170 _{Van Hellemondt 2012, p. 472.} 171 _{Van Hellemondt 2012, p. 473.} 172 _{Gezondheidsraad 2016, p. 34.} 173 _{Leenen e.a. 2017, p. 118.} 174 _{Gezondheidsraad 2010, p. 19.} 175 _{Leenen e.a. 2017, p. 305.}

lijkt geen voor de hand liggende mogelijkheid, omdat de test dan helemaal niet had hoeven worden uitgevoerd. Theoretisch gezien bestaat het recht op niet weten echter gedurende de hele behandelingsovereenkomst. Gezien de dwingende bepaling van artikel 7:449 BW, lijkt me dit dus nog steeds een mogelijkheid voor de patiënt. De inlichtingen worden alsnog verstrekt indien het belang dat het patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. In de literatuur wordt als voorbeeld aangehaald het op de hoogte raken van een ernstige besmettelijke ziekte.176

De patiënt kan dus te allen tijde het recht op niet weten inroepen. De vraag rijst of ook het recht om helemaal geen informatie te vernemen om eventuele afwijkingen te kunnen ontdekken is geborgd. Zo is de NIPT sinds 2017 vrij toegankelijk voor iedere zwangere vrouw. De vrouw moet echter wel de keus maken een dergelijke screening te ondergaan. Het recht op niet weten van de doelgroep die helemaal geen informatie wenst te vernemen over een eventuele afwijking is volgens de Gezondheidsraad gewaarborgd, nu de keus voor de test primair bij de vrouw ligt en er geen druk wordt uitgeoefend op het ondergaan van deze test.177 _{Dat valt mijns inziens te betwisten, aangezien het Draaiboek prenatale}

screening en de Richtlijn voorspellend DNA-onderzoek beiden uitvoerig spreken over counseling.

4.2.3.3. Geheimhoudingsplicht

De hulpverlener mag anderen dan de patiënt geen inlichtingen over de patiënt verstrekken, dan wel inzage geven in de bescheiden die betrekking hebben op de patiënt of een afschrift daarvan geven.178

Dit mag de hulpverlener wel als de patiënt daar expliciet toestemming voor geeft (7:457 lid 1 BW). Alle hulpverleners hebben een medisch beroepsgeheim: zij hebben een plicht tot zwijgen over alles wat de hulpverlener bekend is geworden in de uitoefening van zijn werk en het verschoningsrecht waardoor zij kunnen afzien van het afleggen van een verklaring voor de rechter.179 _{De geheimhoudingsplicht strekt}

tot na de dood van de patiënt.

Als zich een situatie voordoet waarin de hulpverlener voor een keuze staat de geheimhoudingsplicht te schenden om een noodtoestand te doorbreken, kan schending van het beroepsgeheim geoorloofd zijn.180

De hulpverlener wordt genoodzaakt het beroepsgeheim te doorbreken omdat er andere belangen zwaarder wegen dan geheimhouding. Een daaraan grenzende uitzonderingsgrond is de aanwezigheid van een zwaarwegend belang, zonder dat direct sprake is van een conflict van plichten.

De genetische screeningsmethoden maken een hoop genetische informatie zichtbaar.181 _{In principe geldt}

dat de hulpverlener uit hoofde van zijn geheimhoudingsplicht die informatie aan niemand anders dan de patiënt verstrekt. Die plicht komt in het geding op het moment dat de informatie ook van belang is voor anderen dan de patiënt. Gedacht kan worden aan de situatie dat een DNA-onderzoek is verricht en de patiënt drager is van een mutatie en die informatie ook relevant is voor diens broers, zussen en andere familieleden. In de Richtlijn voorspellend DNA-onderzoek is het uitgangspunt dat de wens van de gescreende patiënt omtrent het al dan niet geheimhouden prevaleert, zelfs als hiermee ook dragerschap

176 _{Wijne 2017, p. 227.} 177 _{Gezondheidsraad 2016, p. 67.} 178 _{Wijne 2017, p. 251 en 252.} 179 _{Wijne 2017, p. 253.} 180 _{Wijne 2017, p. 259.} 181 _{Leenen e.a. 2017, p. 307.}

bij een ander familielid zou kunnen worden aangetoond, zoals bij een ééneiige tweeling.182 _{Kan dit in}

strijd zijn met de zorgplicht van de hulpverlener, indien redelijkerwijs aangenomen mag worden dat die informatie van belang is voor de gezondheid van derden en de gezondheid van hun nageslacht? De hulpverlener verkeert in een conflict van plichten indien het gaat om informatie waarvan aangenomen mag worden dat derden het wensen te vernemen.183 _{De geheimhoudingsplicht komt daarmee in het}

gedrang.184

Indien de patiënt wel toestemming geeft, staat de hulpverlener voor de keuze die informatie wel of niet te verstrekken aan derden.185 _{Het vermelden van het bestaan van bepaalde gegevens is al een vorm van}

informatie en door dat te melden, heeft de persoon in kwestie geen recht om op die informatie verschoond te blijven. Hierdoor moeten enkel de gegevens worden verstrekt die voor hen objectief van voldoende belang zijn, waarvan uitgegaan wordt dat zij die informatie ook zouden willen verkrijgen.186

Of er een juridische plicht bestaat voor de hulpverlener om die informatie aan derden over te brengen, hangt af van omstandigheden van het geval, zoals bereikbaarheid, aard van de ziekte, belang van de informatie etc. Als het gaat om ernstige aandoeningen kan sneller aangenomen worden dat er een plicht bestaat tot informeren. Het niet-informeren zou anderzijds weer kunnen leiden tot een onrechtmatige daad.187 _{Het aannemen van een juridische plicht is echter vergaand en zou ook kunnen leiden tot}

onzorgvuldige informatieverstrekking met daarbij een schending van de geheimhoudingsplicht.

In document DE INVLOED VAN GENETISCHE SCREENING EN PROCREATIETECHNIEKEN OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (pagina 34-39)