het dossier

8.5.1 dossierplicht

volgens de wGbo moet de hulpverlener een dossier inrichten waarin hij verslag legt van al die gegevens die van belang zijn voor een goede hulpverlening aan de patiënt (artikel 7:454 lid 1 bw).

in de Meldcode van de KnMG wordt het belang van schriftelijke vastlegging van (vermoe- dens van) kindermishandeling in het dossier benadrukt. dit belang is met name gelegen in de continuïteit van de hulpverlening bij waarneming en opvolging. de arts (en de

verpleegkundige) dient, aldus de code, in het dossier op zorgvuldige en objectieve wijze aantekening te houden van de aanwijzingen waaruit kan worden afgeleid dat het kind mogelijk wordt mishandeld, van de onderzoekingen die met het oog daarop zijn verricht en de uitkomsten daarvan, van de inhoud van het consult van de collega alsook van de contacten met andere collegae en/of instanties zoals het aMK en van de stappen die naar aanleiding daarvan zijn genomen.

8.5.2 persoonlijke werkaantekeningen

persoonlijke werkaantekeningen, waarin de JGZ-medewerker persoonlijke (doorgaans zeer voorlopige) indrukken en waarnemingen bij wijze van geheugensteun vastlegt, behoren niet tot het dossier en worden apart van het dossier bewaard. Ze dienen als geheugensteun en zijn voor persoonlijk gebruik. verstrekt de JGZ-medewerker monde- ling of schriftelijk gegevens uit zijn persoonlijke werkaantekeningen aan anderen, dan vallen deze gegevens vanaf dat moment onder het dossier en zijn ze dus ook ter inzage voor de cliënt. het gaat echt alleen om indrukken en overwegingen die te subjectief of te voorlopig zijn om vastgelegd te worden in het dossier. Zo gauw dit wel mogelijk is, worden ze samengevat in het dossier of vernietigd omdat ze niet meer relevant zijn. bij de overdracht van een dossier, bekijkt de JGZ-medewerker welke werkaantekeningen zich lenen voor opname in het dossier. de overige aantekeningen worden vernietigd. Zou de JGZ-medewerker de persoonlijke werkaantekeningen met het dossier meesturen, dan behoren ze vanaf dat moment tot het dossier, de medewerker verstrekt deze dan immers aan een ander (Ministerie van vws, 2003).

8.5.3 bewaartermijn

de wGbo bepaalt dat de hulpverlener de gegevens in het patiëntendossier vijftien jaar moet bewaren, ‘te rekenen vanaf het tijdstip waarop zij zijn vervaardigd, of zoveel langer als uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit’ (artikel 7:454 lid 3 bw). Mogelijk wordt dit op termijn nog verder verlengd. in de praktijk wordt de bewaartermijn zó uitgelegd dat deze een aanvang neemt nadat de behandeling werd beëindigd. in de JGZ is dat ook gebruikelijk in die zin dat de bewaartermijn aanvangt na afloop van de zorgperiode, dus als het kind 18 jaar wordt. het JGZ-dossier wordt daarmee - tenzij een verzoek om vernietiging werd gedaan, zie hierna - bewaard tot het 34e levensjaar, of zoveel langer als ‘goed hulpverlenerschap’ vergt.

Gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling kúnnen ook na het 34e levensjaar nog van belang zijn, voor behandeldoeleinden maar bijvoorbeeld ook met het oog op een civiel- of strafrechtelijke procedure die het slachtoffer alsnog zou willen opstarten. om die reden moeten deze gegevens bewaard worden voor zover en zolang als dat noodzakelijk is.

8.5.4 recht op inzage en afschrift

volgens artikel 7:456 bw heeft de patiënt recht op inzage in en afschrift van zijn dossier, tenzij daardoor de privacy van een derde wordt geschaad.

vanaf 12 jaar heeft het kind - mits wilsbekwaam - zelf recht op inzage. inzage door ‘anderen’ is mogelijk als de patiënt daar rechtsgeldig toestemming voor heeft gegeven of als sprake is van een van de andere gronden voor doorbreking van het beroepsgeheim (zie ook paragraaf 8.6).

ouders zijn geen ‘anderen’ voor zover zij gegevens uit het dossier nodig hebben om toestemming te geven voor de behandeling (artikel 7:457 lid 3 bw). voor zover hun toestemming voor behandeling is vereist, hebben zij dus recht op inzage en afschrift. voor het overige is (vanaf 12 jaar en mits het kind wilsbekwaam is) inzage door de ouders afhankelijk van de toestemming van het kind.

de hulpverlener kan de ouders ook inzage weigeren op grond van goed hulpverlener- schap. volgens de Meldcode van de KnMG kan dit in het gezondheids- of privacybelang van het kind of uit overwegingen van de veiligheid van de verslagleggende arts. de niet met het gezag belaste ouder heeft geen recht op inzage, alleen recht op die informatie die hem een globaal beeld kan geven over de gezondheidstoestand van zijn kind (zie ook paragraaf 8.2).

als de patiënt om inzage of afschrift vraagt, moet de hulpverlener daar zo spoedig mogelijk (binnen 2 tot 4 weken) op reageren. voor een afschrift mag een vergoeding in rekening worden gebracht. de KnMG heeft een richtlijn over de bedragen die per afschrift in rekening mogen worden gebracht (KnMG, 2003).

8.5.5 recht op aanvulling, correctie en afscherming

ouders en/of (wilsbekwame) minderjarigen vanaf 12 jaar hebben het recht het dossier aan te vullen met een eigen verklaring (artikel 7:454 bw). op dit recht kan bijvoorbeeld een beroep worden gedaan als men het niet eens is met de zienswijze van de hulpverlener. de hulpverlener moet de verklaring in het dossier opnemen. ook hebben zij er recht op dat feitelijke onjuistheden worden gecorrigeerd en kunnen zij om afscherming vragen als zij willen dat bepaalde informatie in het dossier blijft staan, maar voor derden wordt afgeschermd. deze laatste twee rechten komen uit de wbp.

8.5.6 recht op vernietiging

volgens artikel 7:455 bw moet de hulpverlener gegevens uit het patiëntendossier vernie- tigen binnen drie maanden na een verzoek van de patiënt daartoe. de patiënt heeft dus vernietigingsrecht en net als de andere patiëntenrechten oefent de minderjarige dit recht (mits wilsbekwaam) vanaf 12 jaar zelf uit. ouders kunnen om vernietiging verzoeken als het gaat om kinderen onder de twaalf jaar of om wilsonbekwame minderjarigen. op het

vernietigingsrecht kan uitzondering worden gemaakt als bewaring ‘van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt of de wet zich tegen vernietiging verzet’. onder deze ‘anderen’ kan ook de hulpverlener zelf worden gerekend, bijvoorbeeld als er een klacht tegen hem is of concreet dreigt te worden ingediend en hij het dossier nodig heeft voor zijn verweer.

in de Meldcode van de KnMG wordt het vernietigingsrecht met terughoudendheid benaderd als het om gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling gaat. de arts vernietigt deze gegevens uitsluitend op verzoek van de minderjarige zelf en uitsluitend wanneer deze de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt en in staat is tot een redelijke waarde- ring van zijn belangen ter zake. de JGZ kan de minderjarige of de ouders daarbij wijzen op het belang van bewaren van gegevens met het oog op een mogelijke aangifte van de mishandeling op een later tijdstip.