5.7 Salmonella spp
6.4. Giardia lamblia en Cryptosporidium parvum
Auteurs
Drs. T. Kortbeek (RIVM) , Dr. E. Pinelli (RIVM) en Dr. J. van der Giessen (RIVM)
Inleiding
Giardia lamblia en Cryptosporidium parvum zijn beide eencellige darmparasieten die endemisch voorkomen in Nederland. De jaarlijkse incidentie in de Nederlandse bevolking wordt geschat op respectievelijk 165.000 en 80.000 gevallen van gastro-enteritis (GE) per jaar (gegevens uit Sensor-studie 1999). Er zijn met betrekking tot giardia een aantal risicofactoren bekend, waaronder contact met oppervlaktewater en het hebben van een huisgenoot met diarree. Het is echter niet duidelijk of en in welke mate zoönotische
transmissie een rol speelt in Nederland. Om inzicht te krijgen in het voorkomen van diverse cryptosporidium-soorten (C. hominus/parvum en subtypen) in Nederland worden
laboratorium-bevestigde ziektegevallen middels het inzenden van cryptosporidium-isolaten door diverse streeklaboratoria op het RIVM moleculair onderzocht. Uit epidemiologisch onderzoek in Engeland bleek dat het klinisch beeld, met name de gevolgen op langere termijn, verschilt tussen deze twee cryptosporidium-species (Hunter 2004a, 2004b). In de periode 2003-2005 werd door het RIVM in samenwerking met Streeklaboratorium Haarlem soortgelijk onderzoek voor giardia uitgevoerd in giardia-positieve fecesmonsters van
klinische patiënten onderzocht met diverse markers (18S rDNA/gdh/ A en B PCR). Hieruit bleek dat assemblage B meer gezien werd bij patiënten met ernstigere klachten en
assemblage A meer gezien werd bij patiënten met milde klachten. Dit suggereert een
genetisch verschil in virulentie van de verschillende Giardia lamblia-soorten. Ook bij dieren (rund, kat/hond/kinderboerderijen) is onderzoek gaande naar het voorkomen met dezelfde moleculaire technieken met als doel om mogelijke zoönotisch potentieel van de giardia- subsoorten te bestuderen (fylogenetische analyses). Dit onderzoek voor giardia en cryptosporidium is in opdracht van de Voedsel en Waren Autoriteit (programma 9) en continuering ervan wordt voorgesteld. Voor VROM is onderzoek gedaan door RIVM/MGB naar blootstelling aan zwemwater waaruit bleek dat zwembaden ook in Nederland een mogelijke route zijn voor het oplopen van cryptosporidium-infecties1,2,3,4,5,6, maar dit is
vooralsnog onduidelijk voor oppervlaktewater.
Relevantie van de kiemsurveillance voor de volksgezondheid en potentiële interventiemaatregelen
Er lijkt een relatie te bestaan tussen klinische symptomen en bepaalde stammencomplexen (A en B assemblages). Door de introductie van moleculaire typering van cryptosporidium is het sinds een paar jaren mogelijk een onderscheid te maken tussen Cryptosporidium hominis, die zich alleen onder mensen lijkt te verspreiden (antropogenetisch) en Cryptosporidium parvum die ook bij dieren voorkomt en van dier op mens overdraagbaar is (zoönotisch). Het huidige beperkte inzicht in (trends van) het vóórkomen van Giardia lamblia en Cryptosporidium parvum, de belangrijkste parasitaire verwekkers van gastro-enteritis, wordt mogelijk door de ontwikkelingen binnen het infectieziekten surveillance informatie systeem (ISIS) in de komende 2 twee jaren (geografisch meer representatieve en hogere (10,5 miljoen inwoners) dekking) ondervangen. Hierbij wordt dan wel verondersteld dat de routinematig toegepaste diagnostiek in de medisch microbiologische laboratoria van goede kwaliteit is.
Huidige kiemsurveillance
Om inzicht te krijgen in het voorkomen van diverse cryptosporidium-soorten (C.
hominus/parvum en subtypen) in Nederland worden laboratorium-bevestigde ziektegevallen middels het inzenden van cryptosporidium-isolaten door diverse streeklaboratoria op het
RIVM moleculair onderzocht. De huidige diagnostiek is mogelijk voor cryptosporidium onvoldoende het geval, omdat slechts bij een deel van de patiëntenpopulatie (kinderen, immuungestoorden) de speciale technieken die nodig zijn voor het aantonen van
cryptosporidium worden toegepast. Onderzoek op het gebied van giardia en cryptosporidium wordt op dit moment uitgevoerd in het kader van gastro-enteritis-onderzoek. Zie de
strategienota gastro-enteritis van juni 2005. Daarnaast vindt er sinds 2003 onderzoek plaats, in samenwerking met en in opdracht van de VWA, naar het voorkomen en zoönotisch belang van cryptosporidium en giardia bij kinderboerderijen.
Responsetijd van huidige kiemsurveillance
Niet relevant in verband met projectmatige opzet van het huidige onderzoek.
Geschatte kosten van de huidige kiemsurveillance
Niet relevant in verband met projectmatige opzet van het huidige onderzoek.
Lacunes in huidige kiemsurveillance
• Patiënt-controleonderzoek. Onderzoek naar de risicofactoren voor het verkrijgen van humane cryptosporidiose door uitvoering van een patiënt controle onderzoek. Hierbij zal gezien het verschil in epidemiologie en kliniek via moleculaire typering onderscheid moeten worden gemaakt tussen Cryptosporidium hominis en parvum.
• Moleculair onderzoek alimentaire, veterinaire en water isolaten. Verder wordt vervolg- onderzoek voorgesteld naar de bijdrage van de zoönotische transmissie van C. parvum en het zoönostisch potentieel van Giardia lamblia. Voor zowel C. parvum als Giardia zijn moleculaire markers ontwikkeld en geïmplementeerd. De RIVM database met relevante DNA-sequenties en klinische gegevens zullen de komende periode uitgebreid worden om zoönotische transmissie en bronopsporing te kunnen onderzoeken, ook binnen
MedVetNet. Toekomstig onderzoek zal met name gericht zijn op grotere dierpopulaties met name in rund (herkauwers), hond en kat en op kinderboerderijen. Dezelfde methoden zullen ook voor water en voedsel worden uitgevoerd met de hierboven beschreven
methodiek om een antwoord te krijgen op de vraag of en in welke mate water en voedsel een rol spelen bij de transmissie naar de mens.
• Onderzoek infectiviteit.Verder wordt opnieuw voorgesteld de infectiviteit na feces/milieu passage te bepalen van (oö)cysten. Ondanks de relevantie van deze vraagstelling is daar de afgelopen periode behalve voor oppervlaktewater (te lage gevoeligheid) (Schets 2004) geen onderzoek naar gedaan. Wel is door epidemiologisch onderzoek uitgevoerd bij de mens duidelijk geworden dat er verschillen in infectiviteit zijn tussen C. parvum en C. hominis voor de mens.
Conclusies
Giarda en cryptosporidium zijn belangrijke veroorzakers van gastro-enteritis. Het ziektebeeld (op de langer termijn) lijkt af te hangen van het soort pathogeen. Door middel van
kiemsurveillance kan goed onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende soorten. Onderzoek vindt nu projectmatig plaats. Het eventuele later opstarten van structurele kiemsurveillance is afhankelijke van de uitkomsten van het lopende onderzoek.
Referenties
1. Schets FM, Engels GB, Leenen EJTM. Cryptosporidium en Giardia in Nederlands zwembaden. RIVM rapport 250931 001, 2003.
2. Schets FM, Engels GB. Cryptosporidium en Giardia in Nederlandse zwembaden. Infectieziekten Bulletin 2003;14:211-6.
3. Schets, F.M. en van Lierop, G.S. Eerste uitbraak van cryptosporidiose via zwembaden in Nederland? Infectieziekten Bulletin 2004;15:94-95.
4. Schets FM, Medema GJ en Schijven JF. Het rendement van de detectiemethode voor Cryptosporidium en Giardia in water.2004 RIVM rapport 330000 008.
5. Schets FM, Engel GB, Evers EG. Cryptosporidium and Giardia in swimming pools in the Netherlands. J Water Health 2004;02.3:191-200.
6. Schets FM, Engels GB, During M, De Roda Husman AM. Detection of infectious Cryptosporidium oocysts by cell culture: applicability to environmental samples.2004 RIVM report 330000 005.