Echinococcus granulosus

Auteurs

Dr. J. van der Giessen (RIVM) en Drs. L. Kortbeek (RIVM)

Inleiding:

Echinococcose kent twee verschillenden verschijningsvormen. Hydatide echinococcose, veroorzaakt door E. granulosus en alveolaire echinocococcose veroorzaakt door E.

multilocularis. Beiden zijn ernstige parasitiare infectieziekten met een hoge morbiditeit en mortaliteit zonder vroegtijdige diagnose en behandeling. Behandeling is in veel gevallen levenslang en kostbaar, tenzij de patiënt door een adequate operatie volledig is genezen. Hoewel beide parasieten echinococcose bij de mens kunnen veroorzaken, zijnhet

pathologisch beeld, de prognose en de epidemiologie zeer verschillend.

E. granulosus, de kleine lintworm van de hond, komt wereldwijd voor. De belangrijkste endemische gebieden zijn Zuid-Amerika, Azië, Afrika en het Middellandsche Zeegebied en Oost-Europa. Tot na de Tweede Wereldoorlog zagen we ook in Nederland regelmatig humane echinococcose. Maar door de intensieve veehouderij, veterinaire maatregelen bij slachthuizen en slachtdieren, periodieke ontworming bij honden en gebruik van droog- en blikvoer lijkt een endemisch verkregen infectie de laatste twintig jaren onwaarschijnlijk in Nederland. Echter inzicht hierover ontbrak, maar nu met hulp van DNA-analyses

verschillende E. granulosus-genotypen zijn te onderscheiden, is het ook mogelijk om infecties te identificeren, die zijn verkregen door de verschillende tussengastheren

(bijvoorbeeld rund, schaap, paard, varken en kameel). Dit is van groot belang om import en endemisch voorkomende stammen van elkaar te kunnen onderscheiden. Recent is op deze wijze een humane patiënt geïdentificeerd, die is geïnfecteerd met een endemische

Nederlandse runderstam3. Deze zelfde stam werd ook twintig jaar geleden in een Nederlandse humane patiënt gevonden2. Import van besmette schapen en geiten uit endemische landen is een risicofactor om de zeer pathogene E. granulosus -schapenstam weer te introduceren. Dit kan echter ook gebeuren door honden uit endemische landen mee te nemen of door infectie van honden, die zijn meegenomen op vakantie naar endemische gebieden. Echinococcose is niet aangifteplichting volgens de Infectieziektenwet, wel voor dieren in het kader van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren.

Relevantie van de kiemsurveillance voor de volksgezondheid en potentiele interventiemaatregelen

Echinococcose treffen we in Nederland vooral aan als importziekte uit het mediterrane gebied: Turkije, Marokko, Joegoslavië, Italië, Spanje, waar met name het genotype van schaap veelvuldig voorkomt. Jaarlijks worden er bij het RIVM ongeveer dertig nieuwe patiënten gediagnosticeerd. Er zijn nog twee andere laboratoria in Nederland waar

echinococcus-serologie wordt verricht, namelijk het LUMC en het AMC in Amsterdam. Het totaal aantal nieuwe patiënten varieert waarschijnlijk tussen 50-120 op jaarbasis. Echter het is onduidelijk of de endemische E. granulosus-stam van het rund nog in Nederland circuleert omdat zelden cystemateriaal wordt aangeboden ter typering. Echinococcose is opgenomen in lijst A van de Zoönosenrichtlijn 2003/99/EC, die surveillance in iedere EU-lidstaat

voorschrijft. Humaan is echinococcose niet aangifteplichtig, maar wel opgenomen in de community network volgens EU Besluit 9000/96/EC.

nemen. Het is een relatief zeldzame ziekte, waarbij inzicht in het voorkomen van in Nederland circulerende stammen bij de mens en bij slachtdieren inzicht geeft over de herkomst. Dit inzicht is nodig om veterinaire beheersmaatregelen eventueel te kunnen aanscherpen.

Huidige kiemsurveillance

Zowel humaan als animaal is de huidige monitoring niet structureel geregeld. Echinococcose is humaan niet aangifteplichtig en er is geen systeem in Nederland waarbij cystemateriaal van gediagnosticeerde humane patiënten systematisch wordt onderzocht voor public health relevante vraagstellingen. Ook veterinair vindt, ondanks de aangifteplicht, geen adequate monitoring in de slachthuizen plaats. Kiemsurveillance gebeurt wel, echter niet formeel. Wel vrijwillig door moleculaire typering van zowel humaan als dierlijk cystemateriaal. Dit heeft de afgelopen twee jaar tot de waarneming geleid dat zowel de runder als de paardenstam van E. granulosus in Nederland voorkomen. Zowel voor slachthuismateriaal van dieren als cystemateriaal van de mens doet het RIVM deze confirmatie en identificatie. Hierover bestaan afspraken met het centrale laboratorium van de Voedsel en Waren Autoriteit en meer ad hoc door afspraken met medische microbiologische centra in onder andere Amsterdam, Leiden, Haarlem, Rotterdam en Groningen. De Nederlandse Echinococcus-werkgroep speelde aanvankelijk een coördinerende rol maar deze werkgroep is inmiddels opgeheven.

Responsetijd van huidige kiemsurveillance

Cystemateriaal wordt na ontvangst microscopisch onderzocht. Confirmatie en typering vindt plaats door Polymerase Chain Reaction gevolgd door DNA-sequentieanalyse van de

verkregen PCR-producten. Er wordt naar gestreefd om binnen zeven tot veertien dagen een uitslag te hebben.

Geschatte kosten van de huidige kiemsurveillance

Huidige kosten zijn alleen de kosten van de typering omdat er geen bestaand bewakings- os surveillancesysteem operationeel is. Humaan en veterinair worden de monsters vrijwillig ingestuurd en jaarlijks worden nu circa vijf tot tien cysten onderzocht.

Gewenste aanpassingen in kiemsurveillance

Humaan is de opzet van een passieve monitoring gewenst, waarbij systematisch na diagnose de patiënten worden geregistreerd en indien mogelijk cystemateriaal moleculair onderzocht wordt (kiemsurveillance). Veterinair is een adequate monitoring bij slachthuizen

noodzakelijk. Ook hier is in geval van een positieve bevinding nadere typering van de kiem noodzakelijk.

Conclusies

In Nederland vindt alleen op vrijwillige basis monitoring van deze zoönose plaats. Op grond van EU-wetgeving en gezien de relevantie van te nemen beheersmaatregelen in de diersector is een uitgebreidere monitoring nodig. Een passieve monitoring van humane cases en een actieve monitoring bij slachtdieren is hiervoor het meest passend. Centrale coördinatie en integratie van mens en diergegevens zijn door het sporadisch voorkomen gewenst. Het RIVM vervult in dit kader reeds als referentiecentrum.

Referenties

1. Eckert J, Conraths FC, Tackmann K. Echinococcus: an emerging or re-emerging zoonosis?, International Journal for Parasitology 2000; 30:1283-1294.

2. Bowles J, Knapen F van, MacManus, D. Detection of the cattle strain of Echinococcus granulosus and human infection. The Lancet 1992; volume 339:1358