83. Voor het gros van de bevolking vormt de verplichte ziekteverzekering een voldoende
sterke bescherming. Naast deze verplichte ziekteverzekering kan de patiënt echter ook beroep doen op een private verzekering. Die wordt aangeboden door de mutualiteiten en private verzekeraars. Het risico van dergelijke privatisering van de ziekteverzekering is dat sociaal
zwakkeren en chronisch zieken uitgesloten dreigen te worden.230 Deze verzekeringen zijn immers
duurder voor personen met dergelijk profiel.231
Daarenboven gaan de prijzen van de aanvullende ziekteverzekeringen steeds in stijgende lijn. Dat heeft grotendeels te maken met de stijgende kosten voor ziekenhuisopnames, met name de
supplementen.232 We kunnen dus stellen dat er verband is tussen de hoogte van supplementen en
de stijgende kosten voor aanvullende ziekteverzekering. Mijns inziens belemmert dit de toegankelijkheid tot gezondheidszorg vooral voor mensen die zich reeds in een precaire situatie bevinden. Een verdere regulering van de supplementen kan hier mogelijks aan tegemoet komen.
4. Geneesmiddelen en verstrekkingen die niet worden terugbetaald
A. Wettelijk kader
84. De beslissingen omtrent de terugbetaling van geneesmiddelen worden gemaakt aan dehand van de wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en het uitvoeringsbesluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten. Daarin worden tevens de modaliteiten vastgelegd voor de herziening van een beslissing tot
terugbetaling. Daarnaast is ook het koninklijk besluit van 7 mei 1991233 hier van belang. Verder is
ook het wettelijk kader rond het systeem van de maximumfactuur hier relevant en de programmawet van 22 december 1989 die een bijzonder solidariteitsfonds opricht. Dit fonds
230 B. PEETERS, “Billijkheid als een blijvende uitdaging voor de gezondheidszorg in België,” WELZIJNSGIDS 2009, nr. 73, (25) 34. 231 Bevindingen naar aanleiding van het gesprek met Anne Panneels (ABVV). 232 VRT, Marktleider hospitalisatieverzekering wordt duurder, www.vrt.be/vrtnws/nl/2017/08/16/marktleider_hospitalisatieverzekeringwordtduurder-1-3048095/ ; DE STANDAARD, Prof. Annemans: “De gezondheidszorg is niet meer wat ze geweest is”, www.medisquare.be/index.php/2019/12/05/prof-annemans-de-gezondheidszorg-is-niet-meer-wat-ze- geweest-is/?lang=nl 233 KB van 7 mei 1991 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kosten van de in het raam van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergoedbare farmaceutische verstrekkingen, BS 10 juli 1991.
komt tussen voor uitzonderlijke geneeskundige of farmaceutische prestaties die niet worden vergoed.234
B. België, farmaceutisch paradijs?
85. In 2017 vertegenwoordigden de uitgaven voor geneesmiddelen in ons land 16% van de totale uitgaven voor gezondheid. Dat is gemiddeld 577 euro per inwoner. De uitgaven zijn dus al zeer hoog en België heeft er alle belang bij om ervoor te zorgen dat deze situatie niet verergert. Tussen 1990 en 2010 stegen de uitgaven voor farmaceutische producten in België met gemiddeld 6,8% per jaar. Die stijging was hoger dan die van de totale uitgaven voor gezondheidszorg.235 - Besparingsmaatregelen binnen het geneesmiddelenbudget 86. Daarom is de geneesmiddelensector de laatste decennia onderworpen geweest aan nogal wat besparingsmaatregelen. Zoals eerder vermeld236, kunnen besparingstechnieken bestaan uit het beperken van ofwel de diepte ofwel de hoogte van de dekking van de verzekering. In het kader van de terugbetaling van geneesmiddelen die worden afgeleverd door de publieksapotheek, maakt de wetgever gebruik van beide soorten maatregelen. Eerst en vooral worden niet alle geneesmiddelen terugbetaald via de verzekering voor geneeskundige verzorging. Daarnaast moet de patiënt bij de geneesmiddelen die wel worden terugbetaald en die niet levensnoodzakelijk zijnook een deel van de prijs zelf betalen. Dat is het zogenaamde remgeld.237
87. Sinds 2001238 maakt de wetgever echter ook gebruik van de uitwisselbaarheid van
gelijkaardige geneesmiddelen om te besparen. Enerzijds door een limiet te plaatsen op het terugbetaalbare bedrag van de duurdere geneesmiddelen, in functie van het terugbetaalbare bedrag van de goedkopere geneesmiddelen. Anderzijds probeert de wetgever ook de aflevering van de goedkoopste geneesmiddelen te stimuleren. Dit is het zogenaamde referentiesysteem. Wanneer voor een klassiek merkgeneesmiddel, het zogenaamde referentieproduct, een generisch 234 REKENHOF, Terugbetaling van geneesmiddelen - performantie van het overheidsbeheer: verslag van het Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers, Brussel, 2013, 29. 235 EUROPEAN COMMISSION, State of Health in the EU: België, https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/2019_chp_be_dutch.pdf, 10-19. ; 11.11.11, Gezondheid, een koopwaar? De risico’s van commercialisering in de gezondheidszorg: campagne voor sociale bescherming: 2015-2016, 25. 236 Zie supra. 237 Zie supra. 238 Wet van 10 augustus 2001 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg, BS 1 september 2001 ; KB van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten, BS 29 december 2001.
middel of een kopie van het originele geneesmiddel op de markt komt, zal de vergoedingsbasis van het klassieke middel zakken. Het generisch alternatief of de kopie van het originele geneesmiddel, wordt verkocht aan een publieksprijs die minstens 30% lager ligt dan die van het originele geneesmiddel. Vervolgens wordt die lagere verkoopprijs als basis genomen voor de berekening van het remgeld en het door de ziekteverzekering terugbetaalde deel. Via dit systeem wil de overheid dus het voorschrijven van goedkopere geneesmiddelen stimuleren om op die manier kwalitatieve, effectieve en veilige farmaceutische zorg aan te bieden tegen een substantieel lagere prijs. Het had ook het gewenste effect aangezien producenten onder impuls van dit systeem de prijs van heel wat originele geneesmiddelen tot op het niveau van de goedkopere alternatieven brachten. In 2005 werd daarenboven de wettelijke verplichting
ingevoerd voor zorgverstrekkers om een bepaald percentage239 goedkope geneesmiddelen voor
te schrijven Er werd tevens de mogelijkheid ingevoerd om op stofnaam voor te schrijven. Daardoor kregen ook apothekers een verantwoordelijkheid bij het afleveren van goedkope alternatieven.240
88. In 2012 nam België opnieuw maatregelen om het gebruik van goedkopere
geneesmiddelen te bevorderen. Generische geneesmiddelen werden gepromoot en er werd een verplichting ingevoerd voor de apotheker om een geneesmiddel af te leveren uit de groep van de
goedkoopste geneesmiddelen bij voorschriften op stofnaam.241 Hetzelfde geldt voor
behandelingen met antibiotica en antimycotica. De wetgever stelt voorschriften van deze twee geneesmiddelen gelijk aan voorschriften op stofnaam. Ook wanneer de prijs van de farmaceutische specialiteit hoger is dan de som van het persoonlijk aandeel en de
verzekeringstegemoetkoming242 mag de apotheker de voorgeschreven farmaceutische
specialiteit nu substitueren door een ander geneesmiddel met dezelfde werkzaamheid. De voorwaarde hiervoor is dat de prijs lager lig en dat de voorschrijver geen therapeutisch bezwaar heeft gemaakt.243 239 Toen vastgelegd op 50%. 240 B. PEETERS, “Billijkheid als een blijvende uitdaging voor de gezondheidszorg in België,” WELZIJNSGIDS 2009, nr. 73, (25) 39 ; E. SYX, “Besparingsmaatregelen bij de aflevering van terugbetaalbare geneesmiddelen in de publieksapotheek op basis van de uitwisselbaarheid van geneesmiddelen”, T.Gez. 2013, nr. 4, (218) 219 ; S. CALLENS, I. VOLBRAGT, H. NYS, Kostenbesparende richtlijnen, kwaliteitsvolle zorg en medische aansprakelijkheid, Mortsel, Intersentia, 2006, 38. 241 MLOZ, Geneesmiddelen: 150 miljoen besparingen mogelijk, www.mloz.be/nl/content/geneesmiddelen- 150-miljoen-besparingen-mogelijk 242 Overeenkomstig art. 37, §3/2, tweede lid ZIV-wet. 243 Art. 10 wet van 17 februari 2012 houdende diverse dringende bepalingen inzake gezondheid die artikel 11 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen wijzigt.
89. In 2015 meende de regering nog meer vooruitgang te boeken en wijzigde ze de definitie van ‘’goedkoop voorschrijven’’. Gelet op de prijsverschillen tussen de ‘’goedkope’’ geneesmiddelen onderling heeft ze beslist om voorschrijvers aan te zetten ‘’zo goedkoop mogelijk’’ voor te
schrijven.244 Door deze definitie te wijzigen wenste de regering enerzijds de voorschrijvers
nogmaals aan te moedigen om de goedkoopste geneesmiddelen voor te schrijven en anderzijds de prijsconcurrentie tussen de farmaceutische bedrijven die vergelijkbare geneesmiddelen produceren, op te drijven. Op die manier trachtte de regering besparingen te realiseren binnen
het geneesmiddelenbudget.245 Vervolgens werd in 2017 nog een versnelling hoger geschakeld.
Vanaf dan moeten voorschrijvers in 60% van de gevallen het goedkoopste geneesmiddel voorschrijven.246
90. Uit onderzoek van de Onafhankelijke Ziekenfondsen blijkt dat 30% van de voorgeschreven
medicijnen die in 2015 over de toonbanken gingen van de Belgische apotheken, generische geneesmiddelen waren. In 2008 lag het marktaandeel nog op 19%. Toch kunnen we een achterstand opmerken ten opzichte van veel andere Europese landen. Zo bedraagt het marktaandeel van generische geneesmiddelen in Duitsland 80% en in Nederland 70%. Het aantal voorschriften van generische geneesmiddelen en kopieën stijgt dus wel, maar niet genoeg in vergelijking met onze buurlanden. De Onafhankelijke Ziekenfondsen vroegen naar aanleiding van dit rapport dus om meer inspanningen om het voorschrijven van goedkope geneesmiddelen te stimuleren. Dergelijke poging zou immers een fikse besparing met zich mee kunnen brengen. De uitgaven van de ziekteverzekering zouden volgens de berekeningen van de Onafhankelijke Ziekenfondsen met 150 miljoen euro kunnen dalen indien meer generische middelen worden verkocht.247
91. Meer recent, dwong de wet van 4 mei 2020248 de farmasector tot een aantal nieuwe
besparingen. Daardoor is de prijs van verschillende medicijnen gedaald op 1 juli 2020. Deze maatregelen moeten leiden tot een verlaging van het remgeld voor de patiënt ten belope van 58 miljoen euro.249 244 Art. 73 § 2 ZIV-wet 245 RIZIV, ‘’Goedkoop voorschrijven:Focus op “zo goedkoop mogelijk”, www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/brochure_goedkoop_voorschrijven.pdf, 4. 246 Art. 5 Programmawet van 25 december 2016, BS 29 december 2016 247 DE TIJD, ‘’205 miljoen euro te besparen bij verkoop geneesmiddelen'’, www.tijd.be/ondernemen/farma- biotech/205-miljoen-euro-te-besparen-bij-verkoop-geneesmiddelen/9867447.html ; MLOZ, Geneesmiddelen: 150 miljoen besparingen mogelijk, www.mloz.be/nl/content/geneesmiddelen-150- miljoen-besparingen-mogelijk 248 Wet van 4 mei 2020 ter uitvoering van de besparingsmaatregelen bij de farmaceutische specialiteiten in het kader van de gezondsheidszorgbegroting 2020, BS 19 juni 2020. 249 Wetontwerp ter uitvoering van de besparingsmaatregelen bij de farmaceutische specialiteiten in het kader van de gezondsheidszorgbegroting 2020, Parl.St. Kamer 2019-20, nr. 1005/001, 3.
- Terugbetalingsbeleid m.b.t. geneesmiddelen
92. De minister van Sociale Zaken beslist of een geneesmiddel al dan niet terugbetaalbaar
wordt gemaakt. Voor die beslissing baseert de minister zich op een advies van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen, opgericht bij het RIZIV. Bij onderzoek van aanvragen om een geneesmiddel terugbetaalbaar te maken krijgt die commissie steun van de dienst Geneeskundige
Verzorging van het RIZIV.250
De exacte terugbetaling van geneesmiddelen is afhankelijk van de categorie in de lijst waarin ze terechtkomen. Het terugbetalingspercentage wordt bepaald op basis van de ernst van de
behandelde aandoeningen.251 Sinds 2012 werden twee F-vergoedingscategorieën toegevoegd aan
de reeds vijf bestaande: A, B, C, Cs en Cx.252 Voor geneesmiddelen die categorie Fa en Fb
toegewezen krijgen, wordt de terugbetalingsdrempel vastgelegd op het niveau van de goedkoopste specialiteit. Bijgevolg kan het eventuele verschil tussen de toegepaste prijs en de vergoedingsbasis niet in rekening gebracht worden van de patiënt. Hiermee worden vooral
geneesmiddelen geviseerd die grote uitgaven veroorzaken terwijl er meerdere alternatieven253
voor bestaan.254
Die lijst met terugbetaalbare middelen breidt uit naarmate de farmaceutische firma’s hiervoor aanvragen indienen. Veelal hebben die aanvragen betrekking op geneesmiddelen die in aanmerking kunnen komen voor een terugbetaling van minstens 75%. Naast de vergoedbare middelen brengen deze firma’s echter ook tal van niet-terugbetaalbare geneesmiddelen op de markt.255
Er zijn een paar verklaringen voor het feit dat een bepaald geneesmiddel niet wordt terugbetaald. In sommige gevallen heeft de firma simpelweg nooit een aanvraag ingediend om het geneesmiddel terugbetaalbaar te maken. Dat is het geval voor een aantal geneesmiddelen waarvan het
250 REKENHOF, Terugbetaling van geneesmiddelen - Performantie van het overheidsbeheer: Verslag van het
Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers, Brussel, 2013, 73.
251 REKENHOF, Terugbetaling van geneesmiddelen - Performantie van het overheidsbeheer: Verslag van het
Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers, Brussel, 2013, 155.
252 Overeenkomstig het KB van 7 mei 1991 tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kosten van de in het raam van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergoedbare farmaceutische verstrekkingen, BS 10 juli 1991.
253 Bv. maagzuurremmers.
254 P. HANNES, "Realisaties sector gezondheidszorg 2011-2015" in Y. STEVENS en J. PUT (eds.), Ontwikkelingen van de sociale zekerheid 2011-2016, Brugge, die Keure, 2016, 482.
255 REKENHOF, Terugbetaling van geneesmiddelen - Performantie van het overheidsbeheer: Verslag van het Rekenhof aan de Kamer van Volksvertegenwoordigers, Brussel, 2013, 82.
therapeutisch belang wordt erkend door een groot deel van de bevolking zoals middelen tegen angst en slapeloosheid. Zo’n geneesmiddelen zijn duur en worden veelvuldig gebruikt. Een terugbetaling ervan zou bijgevolg te zwaar wegen op ons geneesmiddelenbudget. Voor de farmaceutische firma’s zijn die producten bijgevolg een commercieel succes. Ze moeten nog steeds hun prijzen verantwoorden aan de Prijzencommissie van de FOD Economie, maar ze ontglippen de prijsdalingen die worden opgelegd in het kader van een terugbetaling. Voor andere geneesmiddelen wordt geen aanvraag ingediend omdat de administratieve investering niet in verhouding zou staan tot de beperkte omvang van de doelgroep. Soms breekt een firma ook de procedure af voor ze op de hoogte is gebracht van de uiteindelijke beslissing over haar aanvraag.256
Om het terugbetalingssysteem rechtvaardig te houden, wordt ook gebruikt gemaakt van het systeem van de verhoogde tegemoetkoming en van de maximumfactuur. Hier wordt verder dieper op ingegaan.