1. Conclusie
154. De algemene conclusie van deze masterscriptie biedt een antwoord op de centrale onderzoeksvraag die als volgt luidt: ‘’Evolueert de Belgische sociale wetgeving, meer specifiek m.b.t.
de universele toegankelijkheid van gezondheidszorg, in lijn met hoe dit vooropgesteld wordt door de Internationale Arbeidsorganisatie?’’. Op basis van drie deelonderzoeksvragen werd gezocht naar
een antwoord hierop. De eerste deelonderzoeksvraag was daarom: ‘’Welke normen van de IAO
hebben betrekking op de gezondheidszorg en wat is hun waarde vandaag nog?’’. Om de afdwinging
van deze normen na te gaan was de tweede deelonderzoeksvraag vervolgens: ‘’Over welk
supervisiemechanisme beschikt de IAO ter controle van de uitvoering van haar normen en hoeveel druk kan zij hiermee uitoefenen?’’. Om na te gaan hoe België omgaat met deze normen en supervisie
waren de derde en vierde deelonderzoeksvraag respectievelijk: ‘’Hoe zit het Belgische
gezondheidszorgsysteem in elkaar en hoe wordt de universele toegankelijkheid ervan gewaarborgd?’’ en ‘’Welke houding neemt België aan ten aanzien van de IAO-normen en haar supervisiemechanisme?’’.
155. Het onderzoek naar de eerste deelonderzoeksvraag toont aan dat de IAO mee aan de wieg stond van de sociale zekerheid zoals we die vandaag kennen. Haar visie met betrekking tot gezondheidszorg is dat een moeilijke toegang tot medische zorg grote sociale en economische gevolgen met zich meebrengt. Er is dan ook een nauw verband tussen gezondheid, arbeidsmarkt en inkomen. Het ultieme doel van de IAO op vlak van gezondheidsbescherming is aldus om een universele sociale bescherming te bereiken. Dit wordt omschreven als effectieve toegang tot betaalbare gezondheidszorg van toereikende kwaliteit en financiële bescherming in geval van ziekte. De IAO beschikt bijgevolg ook over verschillende normen die betrekking hebben op gezondheidszorg. Met betrekking tot deze normen heerst heel wat kritiek. Door de soms vage en verouderde termen met betrekking tot gezondheidszorg wordt hun relevantie binnen een Europese context in twijfel getrokken. De voornaamste kritiek daarbij is op de moederconventie, IAO-conventie nr. 102. Binnen die conventie lijkt gezondheidszorg het minst grijpbare risico. Door deze vage omschrijving is ze immers moeilijk meetbaar en is het bijgevolg ook het minst controleerbare risico. Een verklaring hiervoor kan gevonden worden in het feit dat gezondheidszorg niet de eerste doelstelling was van de IAO. Verder werd ook ingegaan op de link tussen de Europese Code inzake Sociale Zekerheid en de IAO. Daarbij kwam ook de rol van de IAO bij het toezicht op de Code aan bod. Gelet op de huidige kritiek zal de concrete waarde van de IAO- normen met betrekking tot gezondheidszorg voor ons land echter moeten blijken uit een toets met het Belgische beleid.
156. De tweede deelonderzoeksvraag richtte zich op het supervisiemechanisme van de IAO. Uit het onderzoek kwamen de verschillende toezichtprocedures van de IAO naar voor. Deze dienen allen hetzelfde doel: de effectieve naleving van de internationale arbeidsnormen, in het bijzonder aangaande de geratificeerde verdragen. Zowel het toezicht op de geratificeerde als de niet- geratificeerde verdragen kwam aan bod. Het werd duidelijk hoe het supervisiemechanisme eerder van diplomatieke aard is. Door middel van dialoog, ‘naming and shaming’ en peer pressure probeert het Comité van Experten lidstaten in de juiste richting te duwen. Er is geen sprake van een hard sanctiemechanisme, waardoor het soft law karakter van de IAO-normen bevestigd wordt. Ook dit stuit op voor- en tegenstanders, waardoor de concrete betekenis voor ons systeem wederom moet blijken uit een toets met het Belgische beleid.
157. De derde deelonderzoeksvraag richtte zich op de werking van het Belgische gezondheidszorgsysteem en de wijze waarop de universele toegankelijkheid al dan niet gewaarborgd blijft. Uit dit deel van het onderzoek kwam naar voor dat België, net zoals veel andere landen, geconfronteerd wordt met een stijgende druk op de gezondheidszorg. Dat heeft geleid tot een aantal bezuinigingen. De eigen bijdragen gingen de hoogte in en de patiënt werd daar de dupe van. Toch is er sinds lange tijd ook aandacht voor de economisch zwakkeren. Daarom werden er verschillende maatregelen genomen om de universele toegankelijkheid tot gezondheidszorg te blijven waarborgen. De maximumfactuur heeft tot doel de patiënten te beschermen tegen de oplopende remgelden door een plafondbedrag op te leggen. Andere maatregelen zijn de verhoogde tegemoetkoming, de derdebetalersregeling, het globaal medisch dossier en de regulering van supplementen. Cijfers van 2013 toonden aan dat de gezondheidszorg voor één op de tien Belgen nog steeds niet toegankelijk is. Hoewel de eigen betalingen in de totale uitgaven voor gezondheidszorg daalden tussen 2013 en 2016, blijven de remgeldpercentages en de bestaande supplementen zeer hoog. Het doel van de maximumfactuur en de verhoogde tegemoetkoming wordt evenwel ondergraven doordat ze zich toespitsen op de remgelden. Supplementen komen daarbij niet aan bod. Ook de aanvullende ziekteverzekering brengt op dit punt geen soelaas aangezien zij een sterke sociale gradiënt vertoont. Hoewel er dus reeds verschillende maatregelen genomen werden dient de overheid mijns inziens bijkomende initiatieven te nemen om de universele toegankelijkheid tot gezondheidszorg te blijven waarborgen. Zo niet, stevenen we af op een gezondheidszorg aan twee snelheden waarbij welvarende patiënten sneller toegang krijgen tot een arts naar keuze en zich technologisch meer geavanceerdere behandelingen kunnen veroorloven dan de economisch zwakkeren.
158. Het onderzoek naar de vierde deelonderzoeksvraag liet toe een beeld te scheppen van de houding die België aanneemt ten aanzien van de IAO-normen en het supervisiemechanisme.
Aangaande de geratificeerde verdragen werd duidelijk dat België geen toets doorvoert bij nieuwe wetgevende initiatieven. Verder kwam de supervisie met betrekking tot geratificeerde verdragen aan bod. Eerst werd gekeken naar het Comité van Experten en IAO-verdragen. Gelet op het feit dat de Code zich baseert op IAO-verdrag nr. 102 en de rol van het Comité van Experten bij het toezicht, kwam vervolgens ook de supervisie op de Code en het Protocol aan bod. Daarbij werd duidelijk dat België met betrekking tot gezondheidszorg meestal voldoet aan de normen die de verdragen voorop stellen. Het aantal opmerkingen vanuit het supervisiemechanisme bleef dan ook beperkt en opmerkingen kaderden vooral binnen de Europese Code inzake Sociale Zekerheid. Indien er zich problemen voordoen blijven ze echter wel jarenlang onopgelost. De steeds terugkerende opmerkingen met betrekking tot de remgelden zijn daar een concreet voorbeeld van. Dit wijst enerzijds op een gebrek aan politieke wil om de regelgeving aan te passen en anderzijds bevestigt het de diplomatieke aard van het supervisiemechanisme. Het is immers niet de bedoeling om harde sancties op te leggen aan staten die hun verplichtingen niet naleven. Verder laat ook de rapporteringsprocedure toe dat zaken op de lange baan geschoven worden. Door middel van een ‘pingpongspel’ tussen staten en het supervisiemechanisme proberen staten uitstel de verkrijgen. In tweede instantie kwam ook de houding ten opzichte van de niet-geratificeerde verdragen en aanbevelingen aanbod. Ten eerste werd duidelijk dat er weinig objectieve redenen zijn voor niet- ratificaties in België. Ook de NAR spoorde daarom aan tot meer ratificaties. Wat betreft aanbevelingen kan gesteld worden dat Aanbeveling nr. 202 slecht een beperkte toegevoegde waarde heeft voor België. Dit is voornamelijk te wijten aan het feit dat de aanbeveling zich voornamelijk richt tot landen met een minder ontwikkeld gezondheidszorgsysteem. De NAR bevestigde dit door zich uit te spreken tegen de rapporteringscyclus over de niet-geratificeerde verdragen en aanbevelingen. 159. De besluiten die volgen uit het onderzoek naar de deelonderzoeksvragen laten ons toe een antwoord te bieden op de hoofdonderzoeksvraag, meer bepaald of de Belgische sociale wetgeving, meer specifiek m.b.t. de universele toegankelijkheid van gezondheidszorg, in lijn evolueert met hoe dit vooropgesteld wordt door de Internationale Arbeidsorganisatie. De voornaamste bevindingen uit het onderzoek wijzen erop dat België na de ratificatie van IAO- verdragen in het kader van gezondheidszorg geen toetsing doet met deze normen. Noch in wetsvoorstellen, noch bij de afdeling wetgeving van de Raad van State is enige verwijzing terug te vinden. Om na te gaan of er dan toch nog een impact is vanuit de IAO moeten we kijken naar het supervisiemechanisme. Het onderzoek toont aan dat er slechts een beperkt aantal opmerkingen werden gemaakt vanuit de supervisiemechanismen die betrekking hadden op gezondheidszorg.
Binnen de IAO zelf bleef dit nog beperkter dan in het kader van de Europese Code inzake Sociale Zekerheid en het Protocol. Een verklaring hiervoor is te vinden in het feit dat het Protocol concrete maximumpercentages oplegt. De IAO-verdragen bevatten immers slechts vage omschrijvingen en zijn minimumstandaarden. Daardoor zijn ze weinig tastbaar en dus moeilijk af te toetsen binnen het supervisiemechanisme. Gelet op de rol van het Comité van Experten van de IAO bij de supervisie op de Code ligt de potentiële impact van supervisie dus vooral daarin. Echter, de opmerkingen die werden gemaakt hebben al decennialang betrekking op de hoogte van de remgeldpercentages. België geeft hier geen gehoor aan en er volgt geen aanpassing van de wetgeving. Omwille van de diplomatieke aard van het supervisiemechanisme volgen er ook geen sancties. Het Comité oefent dus al jaren geduld uit, hoewel de remgeldpercentages onmiskenbaar de maximumpercentages van het Protocol te boven gaan. Verder zagen we dat ook de stijgende supplementen in België de toegankelijkheid van gezondheidszorg in het gedrang kunnen brengen. Hier is echter noch bij de supervisie op IAO-normen, noch in het kader van de Code aandacht voor. De focus ligt steeds op de remgelden. Dit is mijns inziens een hiaat en doet afbreuk aan het doel van de IAO. Net door deze hoge remgeldpercentages en supplementen komt de universele toegankelijkheid van de gezondheidszorg in België in het gedrag. Alhoewel België de afgelopen decennia al verscheidene maatregelen nam om tegemoet te komen aan de hoge remgelden voor de economisch zwakkeren in de maatschappij, blijft dit een probleem vormen voor de gewone verzekerden die niet onder een sociale categorie vallen. Dit gaat lijnrecht in tegen wat door de Europese Code inzake Sociale Zekerheid wordt opgelegd. Rekening houdend met het feit dat de Code zich baseert op IAO-verdrag nr. 102 en de rol van het Comité van Experten bij de supervisie op de Code en het Protocol, kunnen we stellen dat het Protocol een extensie is van wat de IAO voor ogen heeft voor haar ontwikkelde lidstaten. We kunnen dus aannemen dat België, gelet op de hoge eigen bijdragen, met betrekking tot gezondheidszorg niet volledig in lijn evolueert met wat vooropgesteld wordt door de IAO, aangezien niet voldaan is aan de normen van de Code en het Protocol. Dit doet echter niet teniet aan de eerder vermelde maatregelen waarmee de overheid de toegankelijkheid van gezondheidszorg trachtte te verbeteren. Zij evolueren wel in lijn met de visie die de IAO en de Code vooropstellen. Gelet op het feit dat België geen interne toets doorvoert met de IAO-normen bij de totstandkoming van wetgeving en een lakse houding aanneemt ten opzichte van het supervisiemechanisme kunnen we dus besluiten dat de impact van de IAO op de Belgische sociale wetgeving beperkt blijft met betrekking tot gezondheidszorg.
2. Beleidsaanbevelingen
160. Op basis van bovenstaande conclusies tracht dit onderzoek beleidsaanbevelingen te formuleren, ten einde dat België zijn gezondheidszorgbeleid in overeenstemming kan brengen met de verplichtingen die voortvloeien uit de IAO-normen en de Europese Code inzake Sociale Zekerheid en het Protocol. Er wordt ingegaan op maatregelen die tegemoet zouden komen aan de geest van de normen en de universele toegankelijkheid van gezondheidszorg kunnen bewerkstelligen.
Naast de remgelden vormen ook supplementen een gevaar voor de toegankelijkheid van gezondheidszorg, ook al besteden de supervisiemechanismen hier gaan aandacht aan. Supplementen zijn in tegenstelling tot de remgelden niet onderhevig aan een jaarlijks maximumbedrag. Er werden reeds enkele initiatieven ondernomen om deze supplementen te reguleren. Desalniettemin had dit tot gevolg dat de bestaande supplementen de hoogte in gingen. Aangezien deze supplementen verbonden zijn met de ziekenhuisfinanciering is het sterk aanbevolen dat bij de hervorming extra aandacht uitgaat hiernaar. Dit hangt eveneens samen met de sterk stijgende prijzen van de aanvullende verzekeringen. Bijgevolg is er sprake van een vicieuze cirkel. Hoe hoger de supplementen, hoe hoger de kostprijzen van aanvullende verzekeringen. De patiënt is daar de dupe van. Aan de problematiek rond de aanvullende ziekteverzekering kan enerzijds tegemoet gekomen worden door deze verder te reguleren. Anderzijds is het aangewezen het basispakket van de verplichte ziekteverzekering verder uit te breiden.
Verder evolueert België vandaag bijna volledig naar een derdebetalerssyteem. Het voordeel hiervan zit in het gegeven dat de verzekerde slechts het persoonlijk aandeel421 betaalt aan de zorgverlener. Deze regeling kan dus een belangrijke bijdrage leveren aan de toegankelijkheid van gezondheidszorg. Op deze manier kan immers worden tegemoet gekomen aan de beperkingen van de MAF en de Verhoogde Tegemoetkoming, die er enkel voor zorgen dat verzekerden geen te hoge remgelduitgaven moeten ondergaan. Er is vandaag echter nog steeds een verbod op de toepassing van de derdebetalersregeling met betrekking tot verstrekkingen die behoren tot hoofdstuk II van de nomenclatuur. De historische achtergrond ervan is evenwel achterhaald. Mijns inziens is het dan ook wenselijk dat deze regeling wordt veralgemeend, zodat elke verzekerde hier steeds gebruik kan van maken.
Tot slot, is het rekening houdend met de toenemende druk op de gezondheidszorg niet mogelijk ieder geneesmiddel terug te betalen. Om tegemoet te komen aan de toegankelijkheid is het evenwel aangewezen dat geneesmiddelen die niet in aanmerking komen voor een terugbetaling wel mee zouden tellen voor de maximumfactuur.