Evidentietabel voor toepassen Avatar Therapie voor stemmenhoren

9.4.25 Hersenstimulatie

Achtergrond

De ontwikkeling van beeldvormende technieken voor het meten van hersenactiviteit heeft het mogelijk gemaakt de activiteit van hersengebieden te vergelijken tussen proefpersonen met en zonder stemmen. Een aantal studies heeft vergeleken hoe hersenactiviteit verandert tijdens stemmenhoren ten opzichte van een controleconditie. Twee meta-analyses beschrijven de

bevindingen van deze studies in patiënten met schizofrenie of een psychosespectrumstoornis. Kühn en collega’s vonden in hun meta-analyse een verhoogde activatie tijdens het horen van stemmen in de bilaterale gyrus frontalis inferior, de bilatere postcentale gyrus, en linker parietale operculum.

Proefpersonen met stemmen hadden ten opzichte van controles een afname van activiteit in de linker gyrus temporalis medialis en superior, de anterieure cingulate cortex, en de linker premotor cortex.

Op het moment van het horen van stemmen is er dus een verhoogde activiteit in het gebied van taalproductie (ook wel gebied van Broca), terwijl er bij mensen die stemmenhoren in het algemeen

een veranderde activiteit is in hersengebieden betrokken bij het verwerken van auditieve prikkels en taalbegrip. In aanvulling daarop beschrijven Jardri et al. een verhoogde activiteit van de

(para)hippocampus in proefpersonen die stemmenhoren, net als de mediale temporaalkwab een hersenstructuur die betrokken is bij het (verbaal) geheugen. Een studie naar hersenactiviteit in stemmenhoorders met en zonder een psychotische stoornis vond een vergelijkbaar patroon in beide groepen.

Indicatie voor behandeling met hersenstimulatie

De behandeling van stemmenhoren door middel van hersenstimulatie is alleen onderzocht in gerandomiseerde studies bij patiënten met (met name therapieresistente) schizofrenie. Het is hierdoor onduidelijk in hoeverre hieronder beschreven effect kunnen worden geëxtrapoleerd naar stemmenhoorders met een andere veronderstelde etiologie. Daarnaast is het goed mogelijk dat de effecten van deze vormen van behandeling beter zijn in patiënten met een psychotische stoornis waarbij geen sprake is van therapieresistentie.

TMS en tDCS zijn behandelingen die, wanneer deze wordt toegepast conform internationale

veiligheidsrichtlijnen, vrijwel geen bijwerkingen veroorzaken en als veilig wordt beschouwd. Op basis van het bijwerkingenprofiel kunnen TMS en tDCS laagdrempelig als behandeling van stemmenhoren worden overwogen.

Werkzaamheid van transcraniële magnetische stimulatie voor stemmenhoren

Slotema en collega’s vonden in meta-analyses naar de werkzaamheid van TMS behandeling voor stemmenhoren een gemiddeld effect in afname van de ernst van het stemmenhoren (effectgrootte 0.44) in vergelijking met schijnbehandeling.

Bron: Slotema, Dirk Blom et al. 2010, Slotema, Aleman et al. 2012, Slotema, Blom et al.

2014.

Dit effect werd gevonden bij patiënten met een psychotische stoornis. Er zijn geen studies bekend naar de werkzaamheid van TMS (of tDCS) bij stemmenhoren in populaties met een andere veronderstelde etiologie zoals dissociatie, borderline persoonlijkheidsstoornis, of schizotypische persoonlijkheidsstoornis.

Bron: Slotema, Blom et al. 2014.

Vrijwel alle studies richtten zich op patiënten met medicatie-resistente stemmen. De effecten van TMS behandeling lijken vier weken na het staken van behandeling af te nemen,

Bron: Slotema, Aleman et al. 2012.

en onderhoudsbehandeling kan daarom worden overwogen. Vermeld moet worden dat de drie grootste gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies geen significant effect van TMS lieten zien ten opzichte van placebo. Anderzijds kan niet worden uitgesloten dat het behandeleffect wordt onderschat omdat de beschreven studies zich richten op de moeilijkst behandelbare populatie die stemmen hoort, waarbij alle andere behandelingen ook niet effectief zijn gebleken. Gezien het gunste bijwerkingenprofiel van TMS behandeling is extra onderzoek bij patiënten zonder therapieresistentie daarom gewenst.

Op basis van GRADE evidentieprofielen 1) wordt de kwaliteit van het bewijs voor effectiviteit van 1Hz TMS voor stemmenhoren beoordeeld als: hoog. Er is dus een hoge zekerheid over het bestaan van een klinisch relevant voordeel bij het gebruik van TMS tegen stemmenhoren bij psychotische stoornissen. Een belemmerende factor in de literatuur is dat het onderzoek voornamelijk heeft plaatsgevonden op therapieresistente patiënten met psychose, ook lieten enkele grote trials geen significant effect zien.

Aanbeveling

Ondanks limitaties blijkt uit literatuuronderzoek dat herhaalde 1Hz TMS effectief is tegen stemmen bij psychotische stoornissen. Er is vooralsnog geen evidentie dat de behandeleffecten persisteren bij follow-up. Er is geen literatuur gevonden over het effect op stemmenhoren in het kader van andere stoornissen.

Werkzaamheid van transcraniële direct current stimulatie voor stemmenhoren tDCS is een relatief nieuwe methode voor de behandeling van stemmenhoren. Twee gerandomiseerde studies vonden een effect van tDCS op stemmen in therapieresistente

schizofreniepatiënten. Eén studie vond geen effect ten opzichte van placebo. Deze studies omvatten een kleine groep proefpersonen.

Bron: Fitzgerald, McQueen et al. 2014.

Momenteel wordt onderzocht wat het effect is van tDCS op stemmenhoren in grotere cohorten; in afwachting van deze resultaten is er nog onvoldoende bewijs om te spreken van een aangetoond behandeleffect.

Bron: Koops, van den Brink et al. 2015, Nieuwdorp, Koops et al. 2015.

Op basis van GRADE evidentieprofielen wordt de kwaliteit van het bewijs voor effectiviteit van tDCS

voor stemmenhoren beoordeeld als: matig. Een belemmerende factor in de literatuur is dat het onderzoek voornamelijk heeft plaatsgevonden op therapieresistente patiënten met psychose en dat patiëntpopulaties deels overlapten tussen studies.

Aanbeveling

Er is in de literatuur bewijs van matige kwaliteit voor de effectiviteit tDCS behandeling voor stemmenhoren in het kader van een psychotische stoornis. Er is op basis van deze studies nog onvoldoende bewijs om te spreken van een aangetoond behandeleffect. Er is geen literatuur gevonden over het effect op stemmenhoren in het kader van andere stoornissen.

Conclusies en aanbevelingen

Het effect van behandeling met TMS en tDCS van stemmenhoren is onderzocht bij patiënten met een psychotische stoornis, en met name indien medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief was gebleken.

Er is bewijs voor de werkzaamheid van TMS voor het behandelen van stemmenhoren in deze populatie, waarbij is aangetoond dat de ernst van de stemmen afneemt ten opzichte van placebo behandeling. Er is vooralsnog geen evidentie dat de behandeleffecten blijvend zijn na follow-up van 30 dagen, daarom is de aanbeveling om deze behandeling in te zetten als onderhoudsbehandeling.

Voor tDCS is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen spreken van een behandeleffect.

Er is vooralsnog geen evidentie dat de behandeleffecten blijvend zijn na follow-up van 30 dagen, daarom is de aanbeveling om deze behandeling in te zetten als onderhoudsbehandeling. Voor tDCS is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs om te kunnen spreken van een behandeleffect.

Er is vooralsnog geen wetenschappelijke ondersteuning voor het aanbieden van TMS of tDCS bij stemmenhoren buiten het kader van een primair psychotische stoornis. Echter, gezien de veiligheid en geringe kans op bijwerkingen kunnen deze behandeltechnieken worden overwogen als andere behandleingen niet effectief blijken.