Een samenvatting van de onderzoeken naar eiwitturnover is weergegeven in Tabel 2. In de studies naar eiwitturnover werden 108 patiënten onderzocht, opgedeeld in dertien groepen en met vijfentwintig soorten diëten. Bij drie onderzoeken werden gezonde personen als controlegroep gebruikt, in totaal waren dit dertig personen. (43,44,66) De leeftijd van de patiënten varieerde van 17 tot 79 jaar.
Van de acht gevonden studies naar eiwitturnover was er maar één een RCT, zes studies hadden een CT design en één studie een cohort. Van alle studies hadden twee studies een crossover design, twee waren gerandomiseerd en één studie was dubbelblind uitgevoerd. De resterende studies hadden en niet-gerandomiseerde verdeling. Eén studie was pragmatisch uitgevoerd, wat betekent dat er geen ingreep was in de huidige behandeling en voeding. (67) Ondanks dat de studie van korte duur was, is ervoor gekozen deze studie wel te includeren. Er was één studie beoordeeld als Strong, vier studies waren Moderate en drie studies Weak. De meeste studies scoorden weak op de onderdelen confounders en drop- outs vanwege het niet vermelden hoe daar mee omgegaan is.
De acht studies naar eiwitturnover worden hieronder kort besproken, op volgorde van kwaliteit en gesorteerd op ziektebeeld.
Strong
In een studie met patiënten met levercirrose werd de inname van laag versus normaal eiwit vergeleken. Bij het laag eiwit dieet werd in vijf periodes van drie dagen opgebouwd van 0 naar 1,2g eiwit/kg/d (0, 12, 24 en 48g eiwit), terwijl bij het normaal eiwit dieet de gehele studieperiode een inname van 1,2g eiwit/kg/d aangehouden werd. De energie inname stond vast op 30kcal/kg/d. Op dag twee kreeg de laag eiwit groep nog geen eiwit en was er sprake van een significant hogere eiwitafbraak, maar geen significant verschil in synthese ten opzichte van het hoog eiwit dieet. Toen beide groepen 1,2g eiwit/kg/d ontvingen, was er tussen de groepen geen verschil in zowel eiwitsynthese als afbraak. De encefalopathie (hersenziekte, in dit geval door leveraandoeningen) was niet verergerd, wat duidt op een goede tolerantie van een normale eiwitinname. De auteurs concluderen dat in de praktijk een normale hoeveelheid eiwit toegediend moet worden in plaats van een lage hoeveelheid. (68)
Moderate
In een controlled trial met zes AIDS patiënten werd elke drie dagen de eiwitinname verhoogd met 0,6g eiwit/kg/d, bij een constante energie inname van 1,5xREE. Op de derde dag van elk dieet werd ‘s ochtends een bolus [15N]-Glycine toegediend. Na 9, 12 en 24 uur werd urine verzameld en deze werd geanalyseerd op [15N]-verrijking van de ammonia om de eiwitturnover te meten. Vergeleken met het dieet met een eiwitinname van 0,6g eiwit/kg/d, was de eiwitturnover significant verhoogd bij een eiwitinname van 1,2g eiwit/kg/d. Bij een verdere verhoging van de inname naar 1,8g eiwit/kg/d werd geen significant verschil gevonden. Mogelijk was de verhoging van de eiwitturnover, die werd gezien bij een inname van 1,2g eiwit/kg/dag, een reactie op toediening van eiwit bij een verborgen eiwittekort. Dit vermoeden werd bevestigd door de hoeveelheid 3- methylhistidine in de urine, een indicator voor verhoogde spierafbraak.Deze werd namelijk lager bij een inname van 1,2g eiwit/kg/d en veranderde niet toen de inname verhoogd werd naar 1,8g eiwit/kg/d. Vergeleken met gezonde personen uit andere studies is de eiwitturnover verhoogd, zonder een duidelijke verhoging in REE. (53)
Zes patiënten met levercirrose werden vergeleken met vier gezonde vrijwilligers, terwijl zij elke drie dagen een andere verhouding eiwit en energie innamen met 0,9 of 1,6g eiwit/kg/d. Op elke derde dag werd er gevast en werd er een tracer studie uitgevoerd. De patiënten hadden een hogere afbraak en synthese dan de gezonde personen, zowel tijdens vasten als bij inname van 0,9g eiwit/kg/d. In de patiëntengroep leidde meer eiwit (1,6g eiwit/kg/d) niet tot significante veranderingen in synthese of afbraak van eiwit. (44)
In een pragmatische interventiestudie werd het effect van een intraveneus toegediend aminozuursupplement (1g eiwit/kg/d) bekeken gedurende drie uur. De vijftien patiënten hielden gedurende de studie hun standaard dieet aan. Met gelabelde aminozuren werd bij aanvang en na drie uur aminozuursuppletie de eiwitturnover gemeten. Patiënten die na twee tot vier dagen nog steeds op de IC verbleven, ondergingen de studie nog eens. Bij de eerste studie namen de eiwitsynthese en -balans significant toe gedurende de aminozuursuppletie, zonder verandering in afbraak of oxidatie. Bij de patiënten die nogmaals bestudeerd werden, werd bij aanvang geen veranderingen gezien. Na aminozuursuppletie werden ook geen significante verschillen gezien in reactie. Eiwitsynthese nam ook deze keer toe, maar nu niet significant. Door het pragmatische design waren de innames van energie en eiwit zeer variabel. Als echter de eiwitinname van alle patiënten op alle studiemomenten vergeleken werd met hun eiwitbalans, werd een positieve correlatie gezien. (67)
In een klinische trial werden achttien patiënten met ernstig letsel opgedeeld in twee groepen en vergeleken met veertien gezonde personen. Na een periode van vasten werd het dieet gestart voor vier tot zes dagen. De ene groep kreeg 80% REE als enkel glucose, de andere groep kreeg ongeveer dezelfde hoeveelheid energie, maar met 250-300mgN/kg/d (1,6-1,9g eiwit/kg/d) als vrije aminozuren. Tijdens de eerste vastenperiode en na een aantal dagen op het dieet werd eiwitturnover gemeten met een [15N]-Glycine tracer. Eiwitturnover was significant verminderd (18%) bij de glucose groep, doordat de eiwitafbraak significant verlaagd was, maar de synthese onveranderd. In de aminozuur groep was de eiwitafbraak ook significant verlaagd, maar méér dan in de glucose groep. In deze groep was de eiwitsynthese verrassend genoeg ook significant verlaagd (27%). Aminozuurinfusie kon de eiwitsynthese dus niet stimuleren. Mogelijk heeft exogeen eiwit een ander rendement dan endogeen eiwit in deze fase van letsel. Deze studie toont dus aan dat een ernstig gewonde patiënt genoeg lijkt te hebben aan enkel glucose in de eerste dagen na letsel. (43)
Weak
In een gerandomiseerde crossover studie met een dieet laag aan eiwit (1,4g eiwit/kg/d) en een dieet hoog aan eiwit (2,2g eiwit/kg/d), werden brandwondpatiënten zowel tijdens het voeden als tijdens vasten onderzocht met een tracer infusie en verrijking van uitgeademde lucht. Hieruit bleek dat de eiwitsynthese bij voeden beter was dan bij vasten, maar dat het verhogen van de eiwitinname van 1,4 naar 2,2g eiwit/kg geen significante verbetering gaf. (69)
Een studie waarin zestien patiënten met levercirrose vergeleken werden met twaalf gezonde personen op een eiwitbeperkt dieet (0,5g eiwit/kg/d) en een dieet met een adequate eiwitinname (1g eiwit/kg/d), afgewisseld door een vastenperiode, toonde aan dat patiënten zowel een hogere eiwitsynthese en eiwitafbraak hadden dan de gezonde controlegroep. Er zat geen significant verschil in zowel eiwitafbraak als eiwitsynthese tussen het eiwitbeperkte
synthese hoger bij patiënten dan bij gezonde personen, maar niet significant. Tijdens vasten nam bij de patiëntengroep de synthese af, zonder significant verschil in afbraak. (66)
Een crossover interventie studie met elf patiënten zonder urineproductie met continue niervervangende therapie werd de eiwitinname vanaf 1g eiwit/kg/d per 24 uur opgehoogd met 0,25g eiwit/kg/d, tot de maximale inname van 2,5g eiwit/kg/d bereikt werd na zeven dagen. Verlies van aminozuren werd gemeten via monsters van bloed en dialysaat, vanwege de anurie en intraveneuze voeding werden andere verliezen verwaarloosd. Pas toen de maximale inname bereikt werd, stegen de aminozuur concentraties in het bloed naar normaalwaarden. Bij een eiwitinname lager dan 2,5g eiwit/kg/d bevond 14-57% van de bloedwaarden zich onder de ondergrens van normaal en zorgden verhogingen van de eiwitinname niet voor significante verhogingen van de aminozuurconcentraties in het bloed. Bij een eiwitinname van 2,5g eiwit/kg/d waren de aminozuurwaarden significant hoger dan bij de lagere innames. In de discussie wordt besproken dat deze bevinding afwijkt van andere studies, waar al bij lagere innames een normale aminozuurconcentratie gezien werd. Deze studie had een kleine studiegroep, geen controlegroep, de volgorde van toediening van de diverse hoeveelheden was niet gerandomiseerd en behalve dialysaat zijn geen andere verliezen gemeten. (40)
Bij de studies naar eiwitturnover waren de resultaten, door de diversiteit aan toegepaste methoden, vaak te uiteenlopend om deze goed te kunnen vergelijken. Er was veel variatie in gemeten uitkomstmaten en toediening van dieet en/of vasten. Over het algemeen gaf een verhoogde eiwitinname geen significant verschil in eiwitturnover. (44,68) Vaak was de eiwitsynthese wel verhoogd, maar onvoldoende voor significantie . (44,67,69)
Er is een gebrek aan studies van hoge kwaliteit die de invloed van diverse eiwitinnames op de eiwitturnover bestuderen, en met name studies met een significant verschil in eiwitturnover. Er waren enkele studies waarin wel veranderingen in eiwitafbraak en - synthese werden gezien bij hogere eiwitinnames, maar deze studies scoorden Moderate en Weak. Hierdoor wordt de evidence als ‘Limited - suggestive (low)’ beoordeeld.
4. Discussie
Uit de huidige literatuurstudie blijkt dat patiënten baat hebben bij een hogere eiwitinname, omdat dit de stikstofbalans verbetert. Duidelijke effecten op de eiwitturnover zijn niet voldoende aangetoond, maar de uitgevoerde studies geven wel de indicatie dat ook de eiwitturnover verbetert door een verhoogde synthese en een afname in afbraak. Doordat er nog maar weinig studies uitgevoerd zijn naar effecten op de eiwitturnover en er verschillende methodes gebruikt zijn om de eiwitturnover in kaart te brengen, zijn deze resultaten lastig te vergelijken.
De bevindingen op basis van de stikstofbalans komen overeen met andere studies. (4,9,22) Deze studies pleiten voor een inname hoger dan de huidige aanbevelingen. (3,11) De huidige aanbevelingen en de aanbevelingen vanuit de diverse studies variëren breed. Dit komt omdat de eiwitbehoefte door veel factoren beïnvloed wordt, en hetzelfde geldt voor de diverse manieren om dit te meten. De factoren die de eiwitbehoefte beïnvloeden zijn bijvoorbeeld de ernst en/of aard van ziekte of ontsteking, de energie inname en de voedingstoestand voordat de persoon in kwestie werd opgenomen, zoals ondervoeding. Hierdoor verschillen de behoeftes niet alleen tussen patiëntengroepen, maar ook tussen individuen.