Een problematische benadering van het lichaamsgewicht

De gemeente baseert haar aanpak op een biomedische benadering van het lichaamsgewicht waarbij aan de hand van het BMI met afkapwaarden, bepaald wordt of een kind als gezond of ongezond en in sommige gevallen zelfs als (dood)ziek beschouwd wordt. In alle plannen en voorstellen die door de gemeente zijn gepubliceerd wordt er daarbij op basis van cijfers, bepaald in hoeverre de Amsterdamse jeugd te zwaar is. Het kind als zijnde een individu wordt echter niet bekeken als een uniek of

opzichzelfstaand wezen, maar de BMI-waarden worden afgezet tegen gemiddelden. Er wordt daarbij gekeken naar het gemiddelde gewicht van het kind in Nederland, in Amsterdam en in de verschillende Amsterdamse wijken en die gemiddelden worden vervolgens weer met elkaar vergeleken. Op basis van die gegevens concludeert de gemeente dat het gemiddelde kind in Amsterdam te zwaar is in vergelijking met de rest van Nederland. Daarnaast wijst een vergelijking tussen de verschillende stadsdelen van Amsterdam uit, dat vooral kinderen in Nieuw-West en Zuidoost te zwaar zijn. Het gemiddelde gewicht van een kind in Nederland, Amsterdam en de verschillende wijken onderling worden in dit geval met elkaar vergelijken om aan te tonen hoe ‘ongezond’ de Amsterdamse jeugd wel niet is. Armstrong (1995) benoemt echter dat het niet voldoen aan een norm, slechts relatief is. Binnen de gemeente Amsterdam wordt er namelijk wel met de gemiddelden geïllustreerd hoe groot het probleem in Amsterdam en al helemaal in bepaalde wijken is, maar de daadwerkelijke cijfers van het lichaamsgewicht van Amsterdamse kinderen zijn allemaal gebaseerd op metingen met de BMI. De hantering van de BMI als norm, is dus niet per se representatief voor de doelgroep waarover de gemeente haar uitspraken doet. De norm, in dit geval het BMI is in feite een afspraak tussen

verschillende partijen die zich bezig houden met het lichaam en de gezondheid, Soball (1995) benoemt hoe dat leidt tot medicalisatie en stigmatisering (1995: 82). Op basis van een berekening wordt

bepaald welke kinderen in het gezonde lichaamsbeeld passen en welke daarvan afwijken waarmee zij als ongezond bestempeld worden. Wanneer de daadwerkelijke gemiddelden van het gewicht van alle kinderen in Nederland, Amsterdam en binnen de stadsdelen gehanteerd zouden worden als de norm, dan zou er waarschijnlijk een heel andere uitkomst te zien zijn. De stelling van Armstrong dat abnormaliteit een relatief begrip is gaat hier dus volledig op, het is namelijk maar net vanuit welke visie er naar een bepaald fenomeen gekeken wordt die bepaalt welke normen daar vervolgens uit voortkomen.

De BMI, voluit ‘Body Mass Index’, waarmee gewerkt wordt door de gemeente Amsterdam, is een veelgebruikte meetmethode waarmee snel en eenvoudig berekeningen gedaan kunnen worden met betrekking tot het lichaamsgewicht van grote groepen mensen. Hierbij wordt het lichaamsgewicht gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in centimeters. Omdat het in dit geval gaat om een groep kinderen, die nog in de groei zijn wordt er aldus de gemeente zelf gewerkt met “BMI-

afkapwaarden afhankelijk van de leeftijd en het geslacht16". Terwijl er normaal gesproken gewerkt wordt met de waarden van achttien tot en met vijfentwintig als richtlijn voor een gezond gewicht, zijn deze waarden wat verruimd voor kinderen en kunnen zij afhankelijk van de leeftijd en het geslacht een aantal punten van de normale waarden afwijken terwijl het gewicht dan nog steeds als gezond

beschouwd wordt.

Alhoewel het BMI weliswaar als een adequate meetmethode wordt beschouwd door onder andere de gemeente Amsterdam, wordt er daarnaast veel kritiek op geleverd. Ten eerste zou de methode volgens Zelissen (2011) slechts toepasbaar zijn op een ‘blanke’ doelgroep wat dus inhoudt dat alle ‘niet-blanken’ daarmee buiten de boot vallen. Binnen de gemeente Amsterdam is er, buiten het feit dat het een dilemma is wie er überhaupt als ‘blank’ bestempeld zou worden en wie niet, sprake van een mengeling van allerlei afkomsten, culturen en etniciteiten en daaronder vallen dan ook

ongetwijfeld veel mensen op wie de BMI-meetmethode niet toepasbaar is. Ten tweede stellen Zelissen en ook Kok et al. (2004) dat de BMI-meting geen rekening houdt met variaties in lichaamsbouw. Zelissen beargumenteert dat dit te maken heeft met de verhoudingen tussen de vet massa, de

spiermassa en de botmassa die per individu veel kunnen verschillen. Iemand met een grote spiermassa of botmassa kan een gewicht hebben dat wellicht hoger is dan wat past bij de lichaamslengte,

waardoor er volgens de BMI-meetmethode sprake zou kunnen zijn van een overgewicht. Er moet daarbij echter rekening gehouden worden met de lichaamsbouw van de persoon in kwestie en gekeken worden naar de daadwerkelijke vet massa. Een teveel aan vet, en dan met name het vet wat zich bevindt in de buik en rondom de organen, is volgens Zelissen wat het meeste risico met zich mee brengt voor de gezondheid (2011: 2). Kok et al. stellen dan ook dat dit met de BMI-meetmethode niet bepaald kan worden maar dat de buikomvangmeting daarvan een veel beter beeld verkregen kan worden (2004: 2381). Andersom blijkt uit een recentelijke publicatie van de Mayo Clinic, die

onderzoek verricht naar overgewicht en obesitas bij kinderen in de Verenigde Staten, dat het hanteren van de BMI-meetmethode als richtlijn ook een groep kinderen buiten schot laat. Deze groep heeft op basis van een berekening met de BMI-meetmethode, wel een gezond gewicht, terwijl er sprake is van een te hoog vetpercentage en deze groep daarmee als obees geclassificeerd zouden worden wanneer de meting met een andere methode zou worden gedaan17.

Bovendien is het idee dat overgewicht en obesitas per definitie gezondheidsproblemen met zich mee brengen op latere leeftijd en tevens één van de redenen die de plannen van de gemeente zo urgent maakt, inmiddels een bekritiseerde gedachte. Onder andere Flegal et al. (2013) en Van Kasteren en Rutten (2008) stellen dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor de medische gevolgen van overgewicht op de langere levensduur. Er zijn namelijk zoveel andere factoren waaraan een mens

16 _{GGD. (2014). Gezondheid in beeld, toelichting en verantwoording. Verkregen op 4-8-2014 van <http://www.ggd.amsterdam.nl/menu-} ii/gezondheid-beeld/jeugd/toelichting/@559716/pagina/>

17 _{Klein, T. (2014). BMI measurement may be missing 25 percent of children who could be considered obese, Mayo Clinic research says.}

Verkregen op 4-8-2014 van <http://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/bmi-measurement-may-be-missing-25-percent-of-children- who-could-be-considered-obese-mayo-clinic-rese>

55 |

gedurende zijn leven wordt blootgesteld dat het niet mogelijk is om daarvan één enkele factor aan te wijzen als de oorzaak voor een medisch probleem. Hetzelfde geldt voor de aanname dat lichaamsvet ontstaat doordat er teveel gegeten en te weinig bewogen wordt. Terwijl dit opnieuw een factor is die individualisatie van overgewicht, oftewel het idee van ‘eigen schuld dikke bult’ in de hand werkt, zijn er verschillende andere oorzaken ontdekt die kunnen wijzen op een snellere toename van het

lichaamsvet bij de één dan bij de ander, ongeacht de hoeveelheid eten en beweging (Van Kasteren & Rutten 2008: 23). Tevens stellen Van Kasteren en Rutten dat de gehele gezondheidstoestand van een persoon niet afhangt van de hoeveelheid vet in het lichaam, maar dat zaken als conditie en fitheid van het lichaam veel belangrijkere determinanten zijn voor de bepaling van de algehele gezondheid (2008: 19).

6.3

Zwart-wit denken

Als gevolg van de analyse die uitwijst dat er onder ‘bepaalde etniciteiten’ in ‘specifieke wijken en buurten’ sprake is van veelvoorkomend overgewicht en obesitas in vergelijking met andere etniciteiten en wijken, worden bepaalde groepen in Amsterdam door de gemeente geproblematiseerd. Daarnaast wordt de wijk met bijbehorende factoren als sociaaleconomische status, waarvan deze gezinnen onderdeel zijn, als oorzaak aangewezen. In de aanloop naar mijn onderzoek heb ik contact opgenomen met de gemeente Amsterdam en op die manier raakte ik in gesprek met één van de beleidsmakers van het project gezond gewicht. Zij bevestigde deze visie, wat blijkt uit het onderstaande citaat:

"In Amsterdam zijn 30.000 kinderen op ongezond gewicht, ongeveer een kwart van de Amsterdamse jeugd. En als je dan nog even wat verder gaat kijken dan zie je ook dat het met name een multicultureel kleurtje heeft, dat heel erg uitmaakt waar je bedje heeft gestaan. En zeg maar, de positie die de ouders hebben, inkomenspositie en opleidingsniveau van de ouders wat enorm van belang is. Het valt heel erg samen met het al dan niet ontstaan van een gezond of ongezond gewicht, of dan eigenlijk een ongezond gewicht"

Hoewel het inderdaad zo is dat er feitelijk, of met andere woorden in cijfers, gezien meer overgewicht en obesitas voorkomt onder kinderen met een ‘niet-Nederlandse etniciteit’ (vooral Turkse, Surinaamse en Antilliaanse) is het om verschillende redenen niet rechtvaardig en logisch dat de gemeente etniciteit aanwijst als een oorzaak voor het gewicht van een kind.

Ten eerste is het binnen de etnische categorisering onduidelijk wat de gemeente Amsterdam precies verstaat onder etniciteit en wie er welke etniciteit heeft. In de verantwoording van de aanpak gezond gewicht definiëren zij etniciteit als volgt: “De etniciteit van de Amsterdamse jeugd wordt gebaseerd op het geboorteland van het kind zelf, de vader en de moeder (..) als minimaal één van beide

ouders in het buitenland geboren is, dan is het kind van niet-Nederlandse afkomst.18” Hoewel er hier wordt gesproken over afkomst in plaats van etniciteit, wordt er op basis van bovenstaande criteria, dus één of beide ouder(s) en/of het kind zelf is in het buitenland geboren, een verdeling gemaakt in etniciteit. Dit zijn onder andere de Turkse, Marokkaanse en Surinaamse etniciteit en daarnaast bestaan er de categorieën ‘overig Westers’ en ‘overig niet-Westers’. In feite wordt het begrip etniciteit hier op dezelfde wijze gehanteerd als de dichotomie tussen allochtoon en autochtoon en de gemeente

Amsterdam verwijst inderdaad naar de standaarddefinitie allochtonen van het CBS. Het verschil is echter dat het werken met een indeling op basis van etniciteit, suggereert dat er meer variatie is aangebracht in de verschillende groepen. Echter wordt het niet duidelijk of een kind met zowel een Turkse als een Nederlandse ouder dan behoort tot de Turkse of de Nederlandse etniciteit. Het enige wat wordt benoemd is dat het kind, vanwege die ene ouder die niet in Nederland geboren is, dus als allochtoon wordt beschouwd. Het voert te ver om daar uitgebreid op in te gaan, maar het komt er op neer dat er een duidelijk onderscheid gemaakt wordt tussen ‘mensen van hier’, oftewel wij en mensen die niet van hier zijn, oftewel zij. Aan de hand van slechts deze categorisering is bovendien moeilijk uit te maken in hoeverre iemand zichzelf beschouwt als Nederlander, als Turk of misschien wel beide en welke aspecten uit de verschillende culturele achtergronden belangrijk zijn voor het individu. Als daar al gesproken van kan worden want ook al zou dit wel duidelijk zijn, dan nog ligt het niet zo simpel dat er vastgesteld kan worden dat het dus die specifieke factoren zijn die maken dat iemand een gezond gewicht heeft of niet. Het is daarom zeer belangrijk om daarin nuance aan te brengen en in gedachte te houden dat de doelgroep waarover gesproken wordt, hun etniciteit niet zijn en dat etniciteit bovendien geen eenduidig gegeven is.

In de voorgaande hoofdstukken heb ik al laten zien dat de gewoontes en gebruiken die wellicht een rol spelen binnen de ‘etniciteit’ (zoals de eetcultuur), geen dwingende hand is die de (in dit geval) vrouwen in een bepaalde richting duwt. De vrouwen kiezen in het dagelijks leven zelf voor een bepaalde visie op gezondheid en passen daar de dagelijkse opvoedingspraktijk op aan, het is moeilijk te zeggen of de ene vrouw haar kind(eren) Turks opvoedt, terwijl de ander een louter Nederlandse opvoedingsmethode hanteert omdat het simpelweg niet zo zwart-wit ligt. Door het onderscheid te maken tussen de verschillende etniciteiten en op basis daarvan te categoriseren, kan er echt wel een groep worden aangewezen als verantwoordelijke of schuldige in deze kwestie en dat zorgt niet alleen voor generalisatie van individuen maar ook voor problematisering en stigmatisering van hele groepen.

18_{GGD. (2014). Gezondheid in beeld, toelichting en verantwoording. Verkregen op 4-8-2014 van <http://www.ggd.amsterdam.nl/menu-}

ii/gezondheid-beeld/jeugd/toelichting/@559716/pagina/>

57 |

6.4

Abnormaliteit

Vanuit het hegemonische discours van gezondheid en ziekte, is er door de gemeente een probleem gedefinieerd dat gebaseerd wordt op ideeën over een bepaalde norm en afwijkingen daarop. De biomedische visie op lichaamsgewicht is daarbij dominant en de hantering van het BMI leidt tot een definiëring van een gezond kind of een ongezond kind. Niet alleen wordt er daarbij gekeken naar de risico’s dat het (teveel aan) lichaamsgewicht met zich mee brengt voor de verdere levensduur maar ook andere zaken zijn van belang, zoals oplopende kosten voor de overheid en gemeenten. De gemeente Amsterdam benoemt dit overigens zelf ook als een belangrijk argument voor een ‘krachtige uitvoering’ van de aanpak aangezien de kosten in Nederland jaarlijks op kunnen lopen tot drie miljard ten gevolge van de stijgende aantallen in overgewicht en obesitas, zo stellen zij. Evans (2006) verbindt de BMI-meetmethode aan het concept van biopower en stelt dat de BMI gebruikt wordt als wapen in “the war on obesity” zoals die momenteel ook gevoerd wordt door de gemeente Amsterdam.

Evans stelt overigens dat macht kan worden uitgeoefend met het gebruik van meetinstrumenten die het lichaam ‘blootgeven’ door middel van uitkomsten in cijfers. Het periodiek meten van het

lichaamsgewicht van kinderen in een samenleving en deze rapporteren, is een vorm van disciplinering en regulering van het collectieve lichaam van de samenleving, aldus Evans. Met deze methoden wordt een norm vastgesteld die niet alleen in medisch opzicht een grens aangeeft maar ook gevolgen heeft op sociaal, politiek en moreel vlak (2006: 1053).

De biomedische wereld veranderde sterk toen besmettelijke ziekten en virussen uitbraken die een probleem vormden voor de publieke gezondheid. Men werd zich bewust van het constante risico dat er bestaat om ziek te worden. Het medicaliseren van bepaalde fenomenen als zijnde een ziekte en het daarmee dus ontstaan van nieuwe ziekten waarvan obesitas een voorbeeld is, droeg daar tevens aan bij. Overheden en gemeenten zagen daarom steeds meer het belang in van het monitoren en

surveilleren van haar burgers en legden bovendien de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van het individu om de eigen gezondheid te waarborgen en om zo verspreiding van ziekten en oplopende kosten te kunnen minimaliseren. Hierdoor breidde het medische domein zich steeds verder uit binnen het alledaagse leven (Armstrong, 1995: 395). Het monitoren en surveilleren van burgers gebeurd in Amsterdam op consultatiebureaus en scholen. Door middel van ketenzorg, waarbij professionals in allerlei vakgebieden worden getraind om ‘signalen’ te herkennen, wordt dit nog verder uitgebreid. Er wordt een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van individuen en in dit geval vooral van ouders door zelf gezonde en verantwoorde keuzes te maken. Doordat de eigen verantwoordelijkheid een belangrijke waarde is binnen de huidige samenleving wordt gezondheid gezien als iets dat iedereen in eigen hand heeft. Door verleidingen te kunnen weerstaan, gezonde keuzes te maken en daarmee discipline en wilskracht te tonen kan men een gezondheidstoestand ‘bereiken’. Andersom

worden deze eigenschappen toegepast op personen die zich niet kunnen of willen conformeren aan de norm die de samenleving stelt. Dit heeft tot gevolg dat gezondheid en de zichtbaarheid van

aandoeningen als obesitas, morele oordelen tot gevolg kunnen hebben die leiden tot stigmatisering en discriminatie. De BMI-meetmethode en andere epidemiologische methoden brengen zo een dominant discours voort die niet alleen te maken hebben met concepten van gezondheid en ziekte, maar eerder betrekking hebben op normaliteit en abnormaliteit (Evans, 2006: 1058). Door de wordt veel vrouwen gesproken over voeding met betrekking tot tradities, identiteit, culturele achtergrond en ook

gezondheid. Aangezien voeding wordt gezien als iets dat meer risico oplevert voor de gezondheid van bepaalde groepen, namelijk zij die ‘anders’ eten dan het dominante discours dat voorschrijft (en hoe anders dat is, is nog maar de vraag), is niet zozeer de gezondheid van deze groep het probleem. Het vasthouden aan een biomedische benadering van voeding die gebruikt wordt als de waarheid over gezondheid, zorgt ervoor dat specifieke groepen als anders en daarmee ‘abnormaal’ gedefinieerd worden. Dit leidt opnieuw tot generalisatie van bepaalde eetculturen als slecht, waarbij niet gekeken wordt naar de individuele invulling van het voedingspatroon maar gebruik wordt gemaakt van een presentatie van de waarheid waardoor Turks-Nederlandse moeders het per definitie fout lijken te doen aangezien zij niet lijken te passen binnen de hegemonische structuur waarvan gesuggereerd wordt dat het de enige juiste manier betreft.

6.5

Beeldvorming en morele oordelen

Gezien vanuit dit hegemonische discours over ‘de gezonde jeugd’, nemen de moeders van kinderen met een Turkse etniciteit niet de verantwoordelijkheid zoals zij die zouden moeten nemen, omdat zij zich niet conformeren aan de normen die passen binnen dat discours. De cijfers wijzen namelijk uit dat specifiek deze groep veel (meer dan de andere groepen) afwijkt van de norm. Daarbij wordt uitgegaan van het principe van abnormaliteit door middel van het verzamelen van gegevens over de populatie. Op basis daarvan worden simplistische en zwak onderbouwde uitspraken gedaan met betrekking tot ‘goede’ en ‘slechte’ opvoeders, ‘gezonde’ en ‘ongezonde’ kinderen, zij die ‘wel’ en ‘niet’ de

verantwoordelijkheid nemen en ‘risicogroepen’ gebaseerd op de etniciteit of culturele achtergrond, die worden gelegitimeerd door middel van wetenschappelijke ‘feiten’ en ideeën over wat normaal is en wat niet. Niet alleen heeft dit discours gevolgen voor de beeldvorming van kinderen en volwassenen met overgewicht in de vorm van discriminatie en stigmatisering. Het aanwijzen van een specifieke groep als zijnde problematisch heeft bovendien gevolgen voor de manier waarop de Turkse-

Nederlander ziet en gezien wordt. In mijn contacten met verschillende vrouwen (en enkele mannen) kreeg ik vanuit hun beleving en visie te zien en te horen hoe zij voeding en gezondheid ervaren. In mijn zoektocht naar informanten, heb ik bijvoorbeeld berichtjes geplaatst op een forum wat zich speciaal richt op Turkse-Nederlanders. In mijn bericht legde ik kort uit wat mijn onderzoek inhoudt en

naar wie ik op zoek was. De reacties die ik daar op kreeg, waren nogal negatief. Eén van de vele voorbeelden:

“Ik raad Turkse moeders af met Nederlandse mensen/instellingen over hun kinderen dingen te beginnen. Die pedo’s verzinnen de gekste dingen om de kinderen in handen te krijgen. (…) Gegevens verzamelen, erna overhandigen aan de autoriteiten. Die kunnen het dan misbruiken voor hun pedozorg.”

Natuurlijk heb ik uitgelegd dat ik niks met jeugdzorg te maken heb en dat ik juist de groep waarover door overheidsinstanties als zijnde problematisch wordt gesproken, aan het woord wilde laten komen.