5.1 Discussie
Er is sprake van een complexe verhouding tussen gelijkenis en overtuigingskracht (O’Keefe, 2002: 200). Een belangrijke reden hiervoor is dat het aantal elementen van gelijkenis en verschil bijna oneindig is (McCroskey, Richmond & Daly, 1975: 324). Twee van deze elementen zijn gelijkenis op basis van geslacht en gelijkenis op basis van prothesesoort. In dit onderzoek wordt bekeken of deze twee soorten gelijkenis een effect hebben bij narratieve fear appeals voor patiënten met een heup- of knieprothese. Verwacht werd dat gelijkenis de overtuigingskracht van de boodschap zou
bevorderen, omdat dit volgens Hinyard & Kreuter (2007: 785) en Moyer-Gusé (2008: 415) over het algemeen ook geldt voor waargenomen gelijkenis. Wel was de verwachting dat hierbij sprake zou zijn van een indirecte invloed van gelijkenis op overtuigingskracht via andere factoren, omdat dit
waarschijnlijk wordt geacht door O’Keefe (2002: 200). Met een 2 (overeenkomst in geslacht: ja versus nee) x 2 (overeenkomst in prothesesoort: ja versus nee) experimenteel design werd het effect getoetst van gelijkenis tussen bron en ontvanger op intentie en attitude tegenover het geadviseerde gedrag. Bij het meten van de verschillende variabelen is gebruikgemaakt van geijkte schalen die zich hebben bewezen in andere onderzoeken. Het gebruik hiervan komt de validiteit van dit onderzoek ten goede. Verder is de betrouwbaarheid van de meetinstrumenten bevestigd door Cronbachs alfa. 5.1.1 Effecten gelijkenis op intentie en attitude
Allereerst is gekeken naar het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger bij narratieve fear appeals op de bewegingsintentie van patiënten. Naast het effect op intentie is ook aandacht besteed aan het effect van gelijkenis op de attitude tegenover voldoende bewegen. Slater & Rouner (2002: 178) stellen namelijk dat waargenomen gelijkenis invloed kan hebben op identificatie, en dat identificatie vervolgens een effect kan hebben op attitudes. Daarnaast stelt O’Keefe (2002: 198-199, 201) dat waargenomen gelijkenis invloed kan hebben op attitudes via aardig vinden. Verder kan waargenomen gelijkenis volgens Moyer-Gusé (2008: 415) invloed hebben op attitudes doordat het de ingeschatte waarschijnlijkheid van de dreiging verhoogt, en de verwachtingen wat betreft het resultaat van het gedrag verandert in overeenstemming met het verhaal. Op basis hiervan werd verwacht dat gelijkenis een effect zou hebben op attitude.
Er zijn echter geen significante effecten gevonden van overeenkomst in geslacht of
prothesesoort op intentie of attitude. Reden voor het uitblijven van dergelijke effecten op intentie kan het ceiling effect zijn. De gemiddelde intentie was erg hoog, met een gemiddelde van 6.1 op een schaal van 7. Het uitblijven van effecten op attitude zou misschien ook te maken kunnen hebben met het ceiling effect, maar daarvoor is het met een gemiddelde van 5.6 op een schaal van 7 nog wel wat aan de lage kant (zie bijlage 12). Bij hoge gemiddelden is het moeilijk om een significant effect te vinden, omdat er een kleine marge is waarbinnen deze kunnen verschillen. Wellicht had het ceiling effect voorkomen kunnen worden door te kiezen voor een extremere vraagformulering. Hierbij kan gedacht worden aan ‘ik ben er 100% zeker van dat ik me in de komende drie maanden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen zal houden’, in plaats van ‘ik ben van plan om me in de komende drie maanden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen te houden’. De
vraagformulering die in dit onderzoek werd gebruikt was echter al erg specifiek. De vragen hadden betrekking op de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, wat een heel expliciet advies is. Ook werd er in de vragen een duidelijke termijn genoemd.
25 Verklaringen voor de hoge gemiddelde intentie en attitude zijn dat de patiënten sociaal wenselijke antwoorden gaven, of dat ze daadwerkelijk het voornemen hadden om het geadviseerde gedrag uit te voeren. Als zij dit voornemen daadwerkelijk hebben is er weinig winst te behalen met hen overtuigen van het belang van voldoende bewegen.
Bereidheid onder de patiënten om mee te werken aan het onderzoek hing vaak samen met de mate van tevredenheid over de behandeling van het UMCG. Patiënten waarbij onvrede bestond over de behandeling waren vaak niet bereid om mee te werken aan het onderzoek, en patiënten die hier tevreden over waren juist wel. Hierdoor kunnen de resultaten van dit onderzoek zijn beïnvloed. De kans is groot dat patiënten die niet bereid waren om mee te werken aan het onderzoek behoren tot een moeilijk te bereiken en overtuigen groep. Het zou interessant zijn om te zien welke invloed narratieven op deze groep hebben.
De effecten hebben over het algemeen wel de verwachte richting. Wanneer er sprake is van overeenkomst in geslacht of prothesesoort zijn intentie of attitude meestal iets hoger. Hierop vormt attitude bij overeenkomst in prothesesoort een uitzondering, omdat attitude iets hoger is wanneer er geen sprake is van overeenkomst in prothesesoort. De oorzaak hiervan is onduidelijk, maar waarschijnlijk berust dit verschil op toeval.
In dit onderzoek werd niet gekeken naar het effect van het gebruiken van een narratief tegenover het gebruiken van een normale voorlichtingsfolder. Reden hiervoor was het beperkte aantal patiënten waartoe de onderzoeker toegang had. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of narratieven een effectieve voorlichtingsvorm zijn voor patiënten met een heup- of knieprothese, of dat voor deze patiëntengroep een folder meer geschikt is. Ook is niet gekozen voor een nulmeting waarbij werd gevraagd naar de intentie en attitude tegenover voldoende bewegen voor het lezen van de narratief. Hiermee kon de effectiviteit van narratieven ten opzichte van geen voorlichting worden onderzocht. Reden om hiervan af te zien was de mogelijke invloed van een dergelijke meting op de overige resultaten. Daarnaast was hiervoor gekozen om de participanten niet te zwaar te belasten met de vragenlijst.
De onderzoeker had geen toegang tot alle medische gegevens van de patiënten. Daarom kan het zo zijn dat patiënten die zijn benaderd niet in staat waren om voldoende te bewegen,
bijvoorbeeld omdat zij invalide waren. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen adviseert patiënten echter om een bepaalde tijd matig intensief te bewegen. Hierdoor is het advies voor vrijwel elke patiënt geschikt. Voor een patiënt die loopt met een rollator kan het bijvoorbeeld al matig intensief zijn om een wandeling te maken. De kans is klein dat patiënten een jaar nadat zij een heup- of knieprothese hebben gekregen helemaal niet meer kunnen lopen, omdat voor de operatie wordt ingeschat of de voordelen opwegen tegen de risico’s van de operatie.
5.1.2 Correlaties emoties en intentie
Er is ook gekeken naar de correlaties tussen de emoties angst en medelijden bij narratieve fear appeals en de bewegingsintentie van patiënten. Volgens Green (2004: 248) en Green & Brock (2000: 702) kan transportatie namelijk zorgen voor een grotere overtuigingskracht van een verhaal doordat ontvangers sterke emoties en beweegredenen kunnen ervaren als ze zich sterk inleven in het verhaal. Verder blijkt uit verschillende onderzoeken (Dillard, Plotnick, Gobold et al., 1996: 63-65; Timmers & Van der Wijst, 2007: 31-32) dat fear appeals emoties oproepen die de effectiviteit van de boodschap beïnvloeden. Op basis hiervan werd verwacht dat emoties zouden correleren met intentie. Er zijn echter geen significante correlaties gevonden tussen angst of medelijden en intentie.
26 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de boodschap niet goed functioneerde als fear appeal. De gemiddelde angst was met 2.3 op een schaal van 7 namelijk erg laag. Wellicht werd dit veroorzaakt doordat de participanten de waarschijnlijkheid van de dreiging laag inschatten. Het grootste deel van de patiënten (59%) gaf namelijk aan voldoende te bewegen. Naar eigen zeggen waren zij meer dan 3 uur per week matig intensief lichamelijk actief, wat aansluit op het advies van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Als de patiënten het geadviseerde gedrag daadwerkelijk al uitvoeren is er weinig winst te behalen met hen overtuigen van het belang van voldoende bewegen. Het gemiddelde medelijden was met 4.2 op een schaal van 7 aanzienlijk hoger dan de gemiddelde angst (zie bijlage 12). In een onderzoek van Dillard & Peck (2000: 485) hebben niet alle opgeroepen emoties een significant effect op de waargenomen overtuigingskracht van boodschappen. De resultaten van dit onderzoek lijken hierop aan te sluiten.
5.1.3 Verbanden tussen andere variabelen
Volgens verschillende onderzoeken (Green, 2004: 248; Green & Brock, 2000: 702; Slater & Rouner, 2002: 178) kan transportatie een effect hebben op identificatie met personages in de narratief. Volgens de transportation theory bevordert identificatie andersom ook de mate van transportatie (Hinyard & Kreuter, 2007: 785). Slater & Rouner (2002: 178) stellen dat gelijkenis tussen bron en ontvanger een effect heeft op transportatie. Volgens hen kan transportatie er verder voor zorgen dat sympathieke personages aardiger worden gevonden (Slater & Rouner, 2002: 178). Op basis hiervan werd verwacht dat transportatie zou correleren met identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden. Er zijn inderdaad significante correlaties gevonden tussen transportatie enerzijds en
identificatie en aardig vinden anderzijds. Er is echter geen significante correlatie gevonden tussen transportatie en waargenomen gelijkenis.
Green (2004: 253) en Green & Brock (2000: 702) stellen dat getransporteerde ontvangers sterkere emoties kunnen ervaren, en sterke gevoelens kunnen ontwikkelen voor personages in de narratief. Verder zorgt volgens Cohen (2001: 261) identificatie voor een emotionele verbinding tussen mensen. Om die reden werd verwacht dat transportatie en identificatie zouden correleren met angst en medelijden. Er zijn inderdaad significante correlaties gevonden tussen transportatie en identificatie enerzijds en angst en medelijden anderzijds. Ook zijn er significante correlaties
gevonden tussen aardig vinden en de emoties angst en medelijden. Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen waargenomen gelijkenis en de emoties angst en medelijden. Het is opvallend dat er geen significante correlaties zijn gevonden tussen waargenomen gelijkenis enerzijds en transportatie, angst en medelijden anderzijds, terwijl alle andere verwachte correlaties wel zijn gevonden. De reden hiervoor is onduidelijk.
Volgens Fishbein & Yzer (2003: 166-167) heeft de attitude tegenover het uit te voeren gedrag invloed op de intentie om het gedrag uit te voeren. Op basis hiervan werd verwacht dat attitude zou correleren met intentie. Er is inderdaad een significante correlatie gevonden tussen attitude en intentie.
27 5.1.4 Effecten gelijkenis op narratieve betrokkenheid
Slater & Rouner (2002: 178) stellen dat gelijkenis tussen bron en ontvanger invloed heeft op de overtuigingskracht van een verhaal via narratieve betrokkenheid. Op basis hiervan werd verwacht dat narratieve betrokkenheid een mediator zou zijn van een effect van gelijkenis op de
bewegingsintentie van patiënten. Hiervoor is allereerst gekeken naar de effecten van overeenkomst in geslacht en prothesesoort op aspecten van narratieve betrokkenheid. Deze aspecten zijn
waargenomen gelijkenis, transportatie, aardig vinden en identificatie en worden achtereenvolgens besproken.
Zowel overeenkomst in geslacht als prothesesoort blijken belangrijke factoren bij narratieve betrokkenheid. Ze hadden een positieve invloed op waargenomen gelijkenis wanneer tenminste één van beide factoren overeenkwam. Wanneer geen van beide overeenkwam was waargenomen gelijkenis lager. Verder hadden overeenkomst in geslacht en prothesesoort enkel een positieve invloed op transportatie wanneer beide factoren overeenkwamen. Bij de andere condities bleven de resultaten ongeveer hetzelfde. Alleen overeenkomst in geslacht leek een positief effect te hebben op aardig vinden. Overeenkomst in geslacht of prothesesoort hadden geen effect op identificatie.
De resultaten van dit onderzoek bevestigen de stelling van Slater & Rouner (2002: 178) dat gelijkenis tussen bron en ontvanger invloed heeft op betrokkenheid bij het verhaal en het personage. De resultaten over de relatie tussen gelijkenis en transportatie waren ook in overeenstemming met het EELM (Slater & Rouner, 2002: 178). De propositie van het EELM dat gelijkenis tevens effecten heeft op identificatie met personages werd echter niet bevestigd. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de participanten zich niet sterker identificeerden met de personages door de twee elementen van gelijkenis omdat zij teveel van hen verschilden op andere gebieden. Hierbij kan worden gedacht aan het onvoldoende bewegen van de personages. Verschillende participanten herkenden zich daar duidelijk niet in, getuige de aantekeningen die zij maakten op vragenlijsten. Hierin wordt onder andere gesproken van ‘dom gedrag’ (zie bijlage 11). Wellicht bleef een effect van gelijkenis op identificatie uit door dergelijke oordelen.
5.1.5 Voorspellers intentie
Nadat de effecten van overeenkomst in geslacht en prothesesoort op aspecten van narratieve betrokkenheid waren bekeken, is gekeken naar in hoeverre verschillende variabelen de bewegingsintentie van patiënten voorspellen. Hieruit bleek dat aardig vinden en identificatie significante voorspellers zijn van de bewegingsintentie van patiënten. Verder is gekeken naar de voorspellers van de attitude van patiënten tegenover voldoende bewegen. Hieruit bleek dat
identificatie een significante voorspeller van attitude is. Uit dit onderzoek blijkt dat identificatie met personages zorgt voor een grotere overtuigingskracht van het verhaal. Verschillende onderzoeken bevestigen dit (Slater & Rouner, 2002: 178; De Graaf, Hoeken, Sanders et al., 2012: 817; Hoeken & Fikkers, 2014: 94; Iguarta, 2010: 347; Moyer-Gusé, 2008: 415). Via identificatie worden attitudes van ontvangers beïnvloed door attitudes van de hoofdpersoon. Hinyard & Kreuter (2007: 783) stellen dat narratieven met een bron waarmee de ontvanger zich identificeert ervoor kunnen zorgen dat
bepaald gezondheidsgedrag als de norm wordt gezien. Volgens het IMBP hebben overtuigingen wat betreft de opvattingen van anderen invloed op de waargenomen norm van het gedrag. Vervolgens heeft de waargenomen norm invloed op de intentie om het gedrag uit te voeren (Fishbein & Yzer, 2003: 166-168). Wellicht is dit de oorzaak van het effect van identificatie op intentie.
28 Het EORM van Moyer-Gusé (2008: 415) geeft een aantal andere mogelijke verklaringen voor het effect van identificatie op intentie en attitude. Identificatie zorgde wellicht voor: (1) een
vermindering in het niet geloven van beweringen in het verhaal; (2) een vermindering in selectief vermijden van bepaalde inhoud; (3) een verhoging in ingeschatte waarschijnlijkheid van de dreiging; of (4) een verandering in verwachtingen wat betreft het resultaat van het gedrag. Het effect van aardig vinden op intentie kan volgens het EORM zijn veroorzaakt doordat het reactantie verminderde (Moyer-Gusé, 2008: 415).
5.1.6 Mechanisme achter narratieve effecten
De effecten van gelijkenis op narratieve betrokkenheid en de voorspellers van intentie lijken te wijzen op een bepaalde werking van narratieven. Hieronder wordt aandacht besteed aan een mogelijk mechanisme achter deze effecten en de theoretische implicaties hiervan. O’Keefe (2002: 200) geeft aan dat er sprake is van een complexe verhouding tussen gelijkenis en overtuigingskracht. Gelijkenissen hebben waarschijnlijk alleen indirect invloed op overtuigingskracht, bijvoorbeeld via aardig vinden. Volgens O’Keefe (2002: 196-197) zijn bronnen die aardig worden gevonden over het algemeen overtuigender dan bronnen die onaardig worden gevonden. Dit onderzoek lijkt dit te bevestigen. Een mogelijke verklaring voor dit effect is dat aardig vinden van de bron invloed heeft op oordelen over de betrouwbaarheid daarvan (O’Keefe, 2002: 190). Een andere verklaring is dat aardig vinden van de bron reactantie vermindert (Moyer-Gusé, 2008: 415).
De resultaten van dit onderzoek sluiten ook aan op de stelling van Slater & Rouner (2002: 177) dat de overtuigingskracht van een verhaal afhankelijk is van narratieve betrokkenheid. In dit onderzoek werden echter alleen effecten op intentie en attitude gevonden bij één aspect van narratieve betrokkenheid, namelijk betrokkenheid bij het personage. Effecten van betrokkenheid bij het verhaal bleven uit. Dergelijke effecten werden wel gevonden in verschillende andere
onderzoeken (Green, 2004: 259; Green & Brock, 2000: 718-719). Volgens Green (2004: 248) en Green & Brock (2000: 702) zorgt transportatie ervoor dat de ontvanger zich minder bewust is van zijn of haar omgeving, en daardoor ook van gegevens uit de werkelijke wereld die feiten en beweringen in het verhaal tegenspreken. Wellicht was dit hier niet het geval, omdat de narratieve wereld te dicht bij de werkelijke wereld van de participanten lag. Mogelijk is transportatie hierdoor geen voorspeller van intentie of attitude.
Er is gekeken naar de correlaties tussen verschillende aspecten van betrokkenheid bij het personage, namelijk identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden. Murphy, Frank, Moran et al. (2011: 410) behandelen deze aspecten namelijk als verschillende dimensies van persoonlijke betrokkenheid. Hieruit bleek dat er significante correlaties zijn tussen identificatie en aardig vinden, en tussen waargenomen gelijkenis en aardig vinden. De correlaties lijken niet sterk genoeg te zijn om identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden te behandelen als identieke concepten voor ‘betrokkenheid bij het personage’. De resultaten van dit onderzoek sluiten hiermee aan op de theorie van Murphy, Frank, Moran et al. (2011: 410).
29 Uit dit onderzoek blijkt dat een ontvanger een bron aardiger lijkt te vinden wanneer er sprake is van overeenkomst in geslacht. Vervolgens heeft het aardig vinden van een bron in combinatie met identificatie met die bron invloed op de intentie van de ontvanger om het
geadviseerde gedrag uit te voeren. Ook transportatie kan een rol spelen in het overtuigingsproces, het correleert namelijk met aardig vinden en identificatie. In dit onderzoek heeft overeenkomst in geslacht geen direct significant effect op intentie. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door het ceiling effect, omdat de gemiddelde intentie erg hoog was. Bij hoge gemiddelden is het moeilijk om een significant effect te vinden, omdat er een kleine marge is waarbinnen deze kunnen verschillen. Vervolgonderzoek onder een patiëntengroep met een lagere gemiddelde intentie kan uitwijzen of dit inderdaad het geval is. Verwacht wordt dat uit dergelijk onderzoek zou blijken dat bij narratieven aardig vinden van de bron een mediator is van een effect van overeenkomst in geslacht tussen bron en ontvanger op de bewegingsintentie.
Slater & Rouner (2002: 185-186) geven aan dat moet worden onderzocht hoe belangrijk bij narratieven medeleven met personages is ten opzichte van waargenomen gelijkenis. Zij stellen dat persoonlijke gelijkenis met personages in een narratief mogelijk minder belangrijk is dan emotionele betrokkenheid bij die personages als gevolg van transportatie. In een onderzoek van Stephenson (2003: 364) had medeleven met personages in gezondheidsvoorlichting bijvoorbeeld invloed op de effectiviteit van de boodschappen. De resultaten van dit onderzoek lijken erop te wijzen dat gelijkenis tussen bron en ontvanger belangrijker is dan medeleven met personages.
5.2 Conclusie
Narratieven lijken een effectief middel om gezondheidsgedrag te veranderen (Hinyard & Kreuter, 2007: 777). De hoofdvraag van dit onderzoek is: ‘Wat is bij narratieve fear appeals het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger op de intentie van patiënten om voldoende te bewegen?’
Er zijn verschillende manieren waarop gelijkenis invloed kan hebben op intentie.
Overeenkomst in geslacht of prothesesoort hadden geen direct significant effect op intentie. Reden hiervoor kan het ceiling effect zijn. De gemiddelde intentie was namelijk erg hoog, met een
gemiddelde van 6.1 op een schaal van 7 (zie bijlage 12). Verklaringen voor dit hoge gemiddelde zijn dat de patiënten sociaal wenselijke antwoorden gaven, of dat ze daadwerkelijk het voornemen hadden om het geadviseerde gedrag uit te voeren.
Gelijkenis kan ook een indirect effect hebben op intentie via attitude. Er zijn echter geen significante effecten gevonden van overeenkomst in geslacht of prothesesoort op attitude. Identificatie bleek een voorspeller te zijn van attitude. Overeenkomst in geslacht of prothesesoort hadden echter geen effect op identificatie. Gelijkenis lijkt dus geen effect te hebben op intentie via attitude. Wel is er een correlatie tussen attitude en intentie.
Verder kan gelijkenis een indirect effect hebben op intentie via narratieve betrokkenheid en emoties. Er zijn echter geen significante correlaties gevonden tussen de emoties angst of medelijden en intentie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de boodschap niet goed functioneerde als fear appeal. De gemiddelde angst was met 2.3 op een schaal van 7 namelijk erg laag (zie bijlage 12). Wellicht werd dit veroorzaakt doordat de participanten de waarschijnlijkheid van de dreiging laag inschatten. Het grootste deel van de patiënten was naar eigen zeggen namelijk wekelijks meer matig intensief lichamelijk actief dan het geadviseerde minimum. In dat geval is er weinig winst te behalen met hen overtuigen van het belang van voldoende bewegen. Gelijkenis lijkt dus geen effect te hebben op intentie via narratieve betrokkenheid en emoties. Wel correleren identificatie, aardig