Bewegen van patiënten met een nieuwe heup of knie
Het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger op de overtuigingskracht
van een angstaanjagend verhaal
Ma-scriptie CIW Onderdeel Ma-scriptie CIW Begeleider prof. dr. J.C.J. Hoeks Tweede beoordelaar prof. dr. C.J.M. Jansen
Opleiding Communicatie- en Informatiewetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen
Datum 05-12-14
Auteur Naam Bram Schreuder
Studentnummer s2248727
Adres Grote Beerstraat 330 9742 SL Groningen Telefoonnummer 06-53948564
Samenvatting
Ontwikkelaars van gezondheidscommunicatie maken regelmatig gebruik van fear appeals om mensen te overtuigen en te motiveren. Ook zetten zij hiervoor steeds vaker narratieven in.
Narratieven lijken een effectief middel voor gedragsverandering (Hinyard & Kreuter, 2007: 777-778). Volgens Slater & Rouner (2002: 178) heeft gelijkenis indirect invloed op de overtuigingskracht van een narratief. In dit onderzoek wordt bekeken wat het effect is van gelijkenis tussen bron en ontvanger bij narratieve fear appeals. Het gaat hierbij om een effect van gelijkenis op de
bewegingsintentie van patiënten met een heup- of knieprothese. Daarnaast wordt onderzocht of narratieve betrokkenheid een mediator is van dit eventuele effect. Naast het effect op intentie wordt aandacht besteed aan het effect van gelijkenis op de attitude tegenover voldoende bewegen. Tot slot wordt er ook gekeken naar de correlaties tussen angst en medelijden en de intentie om voldoende te bewegen.
Voor dit experiment (n = 109) werden vier versies van een narratief geschreven. Er werd gebruikgemaakt van een 2 (overeenkomst in geslacht: ja versus nee) x 2 (overeenkomst in
prothesesoort: ja versus nee) experimenteel design. Er zijn geen significante effecten gevonden van overeenkomst in geslacht of prothesesoort op intentie of attitude. Reden voor het uitblijven van dergelijke effecten op intentie kan het ceiling effect zijn, omdat de gemiddelde intentie erg hoog was. Ook de gemiddelde attitude was vrij hoog. Verklaringen voor deze hoge gemiddelden zijn dat de patiënten sociaal wenselijke antwoorden gaven, of dat ze daadwerkelijk het voornemen hadden om het geadviseerde gedrag uit te voeren.
Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen angst of medelijden en intentie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de boodschap niet goed functioneerde als fear appeal. De gemiddelde angst was namelijk erg laag. Wellicht werd dit veroorzaakt doordat de participanten de waarschijnlijkheid van de dreiging laag inschatten. Het grootste deel van de patiënten was naar eigen zeggen namelijk wekelijks meer matig intensief lichamelijk actief dan het geadviseerde minimum. In dat geval is er weinig winst te behalen met hen overtuigen van het belang van voldoende bewegen. Zowel overeenkomst in geslacht als prothesesoort blijken belangrijke factoren bij narratieve betrokkenheid. Ze hadden een positieve invloed op waargenomen gelijkenis wanneer tenminste één van beide factoren overeenkwam. Wanneer geen van beide overeenkwam was waargenomen gelijkenis lager. Verder hadden overeenkomst in geslacht en prothesesoort enkel een positieve invloed op transportatie wanneer beide factoren overeenkwamen. Bij de andere condities bleven de resultaten ongeveer hetzelfde. Alleen overeenkomst in geslacht leek een positief effect te hebben op aardig vinden. Overeenkomst in geslacht of prothesesoort hadden geen effect op identificatie. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de participanten zich niet herkenden in het onvoldoende bewegen van de personages, wat verschillenden van hen beoordeelden als ‘dom gedrag’.
Voorwoord
Na het voltooien van mijn hbo-studie Communicatiesystemen wilde ik graag meer leren over geschreven communicatie. Het volgen van het schakelprogramma Communicatie- en
Informatiewetenschappen en de daaropvolgende master Communicatiekunde bleken hiervoor een uitstekende keuze. Vanwege mijn affiniteit met de zorg en naar aanleiding van vakken als
Persuasieve Gezondheidscommunicatie wilde ik het liefst stage lopen bij een zorginstelling. Deze mogelijkheid heb ik gekregen bij de afdeling Orthopedie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hier heb ik een folder ontwikkeld voor patiënten met een diabetische voet. Deze stageplek vormde de aanleiding om onderzoek te doen naar het overtuigen van een andere
patiëntengroep van de afdeling Orthopedie, namelijk patiënten met een nieuwe heup of knie. Deze masterscriptie Communicatiekunde is het resultaat van dit onderzoek.
Graag wil ik mijn scriptiebegeleider John Hoeks bedanken voor zijn vakkundige begeleiding, heldere commentaar en aanstekelijke enthousiasme. Ook bedank ik Carel Jansen, de tweede lezer van deze scriptie, voor zijn bereidheid hiertoe en het wekken van mijn interesse in gezondheidscommunicatie. Tevens bedank ik Martin Stevens, onderzoekscoördinator van het UMCG, voor zijn commentaar op de narratief, hulp bij het verkrijgen van patiëntgegevens en het verschaffen van mogelijkheden om deze patiënten telefonisch en per post te benaderen. Verder bedank ik alle patiënten die bereid waren om aan dit onderzoek mee te werken.
Ik wil Joost bedanken voor het ontwerpen van de scriptieomslag en Gerard voor zijn hulp bij het bedenken van de scriptietitel.
Ten slotte wil ik mijn ouders bedanken voor hun niet aflatende steun, mijn broer voor zijn steun en onnoemelijke hoeveelheid commentaar op methodologisch gebied en mijn vriendin voor haar steun en commentaar op grammaticaal gebied.
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 1
1.1 Narratieven ... 1
1.2 Overtuigen van patiënten met een heup- of knieprothese ... 2
1.3 Onderzoeksvraag ... 2 2. Theorie, literatuurbespreking ... 3 2.1 Gedrag voorspellen ... 3 2.2 Fear appeals ... 4 2.3 Narratieven ... 5 2.4 Transportatie ... 6
2.5 Betrokkenheid bij het personage ... 7
2.6 Narratieve fear appeals ... 10
2.7 Het huidige onderzoek ... 10
3. Methode ... 11 3.1 Onderzoeksvragen ... 11 3.2 Design ... 12 3.3 Stimulusmateriaal ... 12 3.4 Participanten ... 13 3.5 Metingen ... 14 3.6 Procedure ... 16 4. Resultaten ... 17
4.1 Effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op intentie en attitude ... 17
4.2 Effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op betrokkenheid bij het personage ... 18
4.3 Effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op transportatie ... 19
4.4 Correlaties angst en medelijden en intentie ... 20
4.5 Correlaties tussen transportatie en betrokkenheid bij het personage, narratieve betrokkenheid en emoties, attitude en intentie ... 20
4.6 Voorspellers intentie en attitude ... 22
4.7 Onderscheid identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden ... 23
5. Discussie en conclusie ... 24
5.1 Discussie ... 24
5.2 Conclusie ... 29
Bijlagen ... 36
Bijlage 1. Telefoongesprek ... 36
Bijlage 2. Brief patiënten ... 37
Bijlage 3. Narratief ... 39
Bijlage 4. Verantwoording narratief ... 42
Bijlage 5. Vragenlijst ... 47
Bijlage 6. Cohen’s Identification Scale ... 53
Bijlage 7. McCroskey, Richmond & Daly’s Attitude Homophily Scale ... 54
Bijlage 8. Reysen Likability Scale ... 55
Bijlage 9. Green & Brock’s Transportation Scale ... 56
Bijlage 10. Items voor het meten van angst van Dillard, Plotnick, Gobold et al. ... 57
Bijlage 11. Aantekeningen patiënten ... 58
1
1. Inleiding
Gezondheidscommunicatie heeft zich ontwikkeld tot een belangrijk hulpmiddel om de volksgezondheid te verbeteren (Bernhardt, 2004: 2051). Het wordt onder andere ingezet om individuele en organisatorische veranderingen te bevorderen en ondersteunen en om
sociaaleconomische gezondheidsverschillen tegen te gaan (Freimuth & Quinn, 2004: 2053, 2055; Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2014a). Voorbeelden hiervan zijn voorlichting geven aan mensen met overgewicht en het realiseren van een beweegvriendelijke omgeving. Vaak heeft gezondheidscommunicatie als doel mensen te overtuigen en motiveren om hun gedrag te veranderen (Hinyard & Kreuter, 2007: 777). Hiervoor worden regelmatig boodschappen gebruikt waarin de negatieve consequenties van bepaald gezondheidsgedrag worden beschreven. Wanneer dergelijke boodschappen zijn bedoeld om angst op te roepen bij de doelgroep wordt er gesproken van fear appeals (Witte, 1992: 329). Tot op heden wordt met gezondheidscommunicatie vooral geprobeerd om doelen te bereiken door een beroep te doen op logica en verstand, door bijvoorbeeld statistische gegevens aan te dragen en de waarschijnlijkheid van gevolgen van
gezondheidsgedrag te illustreren. Ontwikkelaars maken echter steeds vaker gebruik van narratieven (verhalen met een begin, midden en einde) om ontvangers te overtuigen en te motiveren (Hinyard & Kreuter, 2007: 777).
1.1 Narratieven
De effectiviteit van boodschappen die een beroep doen op logica en verstand is afhankelijk van de motivatie en bekwaamheid van de ontvanger om alle relevante argumenten in de boodschap
zorgvuldig af te wegen (Hoeken, Hornikx & Hustinx, 2012: 70). De overtuigingskracht van narratieven is daarentegen afhankelijk van narratieve betrokkenheid. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen betrokkenheid bij het verhaal en betrokkenheid bij het personage (Slater & Rouner, 2002: 177). Persoonlijke verhalen zijn een natuurlijke manier om informatie over te dragen. In gezondheidscommunicatie worden narratieven daarom gezien als een effectief middel om met name ook laaggeletterde groepen te bereiken. Onderzoeken tonen aan dat narratieven tot gezonde
2 1.2 Overtuigen van patiënten met een heup- of knieprothese
De werking van narratieve fear appeals wordt onderzocht bij een specifieke groep mensen: patiënten met een heup- of knieprothese. Dit onderzoek is dus nuttig voor het ontwikkelen van persuasieve boodschappen voor deze patiëntengroep. Bewegen heeft een aantal voordelen die vooral voor mensen met een heup- of knieprothese van belang zijn (Stevens, Van den Akker-Scheek, Hamelink e.a., 2011: 46-47). Daarom is het belangrijk om deze groep te overtuigen van het belang van
voldoende bewegen. Door te onderzoeken wat bij deze patiënten het effect is van gelijkenis met een bron op de bewegingsintentie, kan wellicht worden vastgesteld hoe deze groep effectiever kan worden overtuigd.
De hoeveelheid patiënten met artrose vormt een bijkomende reden om te onderzoeken hoe deze doelgroep effectief kan worden overtuigd. Artrose is de meest voorkomende reden voor het plaatsen van een heup- of knieprothese (Stevens, Van den Akker-Scheek, Hamelink e.a., 2011: 9). Het is een van de meest voorkomende gewrichtsaandoeningen van het bewegingsapparaat. In Nederland waren er op 1 januari 2011 naar schatting bijna 1,2 miljoen mensen met artrose bekend bij de huisarts (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013c). De absolute prevalentie van artrose is in Nederland tussen 2001 en 2011 voor mannen gestegen met ruim 83% en voor vrouwen met 53%. Redenen hiervan zijn onder andere groei en vergrijzing van de bevolking. De verwachting op basis van uitsluitend demografische ontwikkelingen is dat het aantal patiënten met artrose met bijna 40% zal toenemen tussen 2011 en 2030. Gezien de toekomstige stijging van overgewicht, een belangrijke determinant van artrose, zal de prevalentie van artrose in de toekomst nog sterker gaan stijgen (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013a).
Verreweg de meeste mensenmet artrose zijn 50 jaar of ouder. In 2007 was de hoeveelheid artrosepatiënten die 50 jaar of ouder zijn in Nederland 92% (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2013b). Laaggeletterdheid is veelvoorkomend onder ouderen in Nederland. In de leeftijdsgroep van 45- tot 54-jarigen is 14% laaggeletterd en in de leeftijdsgroep 55- tot 65-jarigen is dit zelfs 22%. Deze laaggeletterdheid heeft directe gevolgen voor de volksgezondheid, waardoor het sterftecijfer onder laaggeletterde ouderen anderhalf keer zo hoog is als onder ouderen die goed kunnen lezen. Ten tijde van dit onderzoek werd daarom door de Tweede Kamer een motie aangenomen om
laaggeletterdheid onder ouderen tegen te gaan (Tweede Kamer, 2014). Hierboven werd al
aangegeven dat narratieven worden gezien als een effectief middel om met name ook laaggeletterde groepen te bereiken (Hoeken & Sanders, 2012: 45). Narratieven lijken daarom een effectieve manier te zijn om deze patiënten te overtuigen.
1.3 Onderzoeksvraag
De vraagstelling van dit onderzoek luidt:
3
2. Theorie, literatuurbespreking
In dit onderzoek wordt gekeken naar het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger bij narratieve fear appeals op de bewegingsintentie van patiënten. Daarnaast wordt onderzocht of narratieve betrokkenheid een mediator is van dit eventuele effect. Naast het effect op intentie wordt aandacht besteed aan het effect van gelijkenis op de attitude tegenover voldoende bewegen. Tot slot wordt er ook gekeken naar de correlaties tussen angst en medelijden en de intentie om dit te doen.
In dit hoofdstuk worden een aantal belangrijke begrippen besproken. In het eerste deel wordt aandacht besteed aan het voorspellen van gedrag. Hierbij wordt gekeken naar intentie en attitude. In het tweede deel wordt gekeken naar het veranderen van attitudes. Eerst worden fear appeals besproken, en de mogelijke rol van de emoties angst en medelijden bij de verwerking hiervan. Daarna wordt aandacht besteed aan narratieven, in het bijzonder in de vorm van exemplars. Vervolgens wordt gekeken naar narratieve betrokkenheid. Eerst naar transportatie (betrokkenheid bij het verhaal), en daarna naar betrokkenheid bij het personage. Vervolgens worden narratieve fear appeals besproken. Ten slotte wordt het huidige onderzoek toegelicht.
2.1 Gedrag voorspellen
Op basis van het Integrative Model of Behavioral Prediction (IMBP) wordt verwacht dat narratieve betrokkenheid een effect kan hebben op overtuigingen, overtuigingen vervolgens op attitude, en ten slotte attitude op intentie. Hieronder wordt het IMBP beschreven. Met de soorten overtuigingen in dit model is rekening gehouden bij het schrijven van de narratief die in dit onderzoek wordt gebruikt (zie bijlage 4). Daarna wordt een definitie gegeven van attitude. In dit onderzoek wordt onder andere gekeken naar het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger op attitude.
2.1.1 Integrative Model of Behavioral Prediction
Bij de ontwikkeling van manieren van gedragsverandering neemt gedragstheorie een steeds belangrijkere plaats in. Gedragstheorieën onderscheiden een aantal determinanten van gedrag (Fishbein & Capella, 2006: S1). Een invloedrijk model om de determinanten van gezondheidsgedrag te bepalen is het Integrative Model of Behavioral Prediction (IMBP) van Fishbein & Yzer (2003). Dit model is ontwikkeld op basis van verschillende andere theorieën over (gezondheids)gedrag, namelijk het Health Belief Model, de Social Cognitive Theory en de Theory of Reasoned Action (Fishbein & Yzer, 2003: 165).
Volgens het IMBP is een bepaald soort gedrag het meest waarschijnlijk wanneer iemand sterk de intentie heeft om het gedrag uit te voeren, beschikt over de benodigde vaardigheden voor het gedrag en wanneer er geen omgevingsfactoren zijn die het gedrag in de weg staan. Drie
4 De attitude, perceived norm en self-efficacy worden weer bepaald door andere factoren. De attitude wordt bepaald door de overtuigingen wat betreft het resultaat van het gedrag en de waardering daarvan (behavioral beliefs & outcome evaluations). De perceived norm heeft betrekking op de overtuigingen wat betreft de opvattingen van anderen en de mate waarin de persoon zich daarnaar wil schikken (normative beliefs & motivation to comply). De self-efficacy ten slotte wordt bepaald door de overtuigingen die bepalen of een persoon denkt het beoogde gedrag te kunnen uitvoeren (efficacy beliefs). De overtuigingen worden op hun beurt beïnvloed door andere factoren, die indirect invloed hebben op het gedrag (Fishbein & Yzer, 2003: 167-168).
2.1.3 Attitudes
Volgens O’Keefe (2002: 6) wordt attitude over het algemeen gezien als: “a person’s general evaluation of an object (where ‘object’ is understood in a broad sense, as encompassing persons, events, products, policies, institutions, and so on)”. Daarnaast merkt hij op dat het concept van attitude als evaluatief oordeel over een object, of een reactie erop, een veelvoorkomend thema is in attitudedefinities. Het is impliciet aanwezig in traditionele attitudebeoordelingstechnieken, waar in dit onderzoek gebruik van wordt gemaakt. Het concept attitude wordt hier dan ook behandeld als evaluatief oordeel, in dit geval van patiënten over voldoende bewegen.
2.2 Fear appeals
In het onderzoek wordt gebruikgemaakt van narratieve fear appeals. Hieronder wordt kort het belangrijkste theoretische model over fear appeals toegelicht, namelijk het Extended Parallel Processing Model. Daarna wordt aandacht besteed aan de rol van emoties in deze berichtsoort. 2.2.1 Extended Parallel Processing Model
Een bericht bedoeld om angst op te roepen bij de doelgroep wordt een fear appeal genoemd. In het Extended Parallel Processing Model (EPPM) van Witte (1992) worden de condities geschetst
waaronder fear appeals kunnen bijdragen aan de effectiviteit van de boodschap. Volgens het EPPM maken lezers eerst een inschatting van de dreiging waarover wordt gesproken. Als zij de dreiging als waarschijnlijk en ernstig ervaren, wordt de doeltreffendheid van de voorgestelde oplossing
geëvalueerd. Als lezers deze oplossing effectief en uitvoerbaar achten, zullen zij de in de boodschap voorgestelde gedragsverandering overnemen om zo het gevaar af te wenden. Deze reactie wordt danger control genoemd. Als lezers de dreiging laag inschatten wordt de boodschap genegeerd. Als lezers de dreiging hoog inschatten en de doeltreffendheid van de voorgestelde oplossing laag, zullen zij de boodschap verwerpen. Bij deze reactie wordt gesproken van fear control.
5 2.2.2 De rol van emoties in fear appeals
De relaties tussen de variabelen in het EPPM zijn onduidelijk. Volgens Witte (1992: 341, 343-344) is angst een directe voorspeller van fear control en voorspelt het danger control via waargenomen dreiging. So (2013: 77) stelt dat de rol van angst in het EPPM te klein is. De inschatting van de dreiging verloopt volgens haar zoals in het EPPM wordt voorgesteld. Daarna zou echter via de mediators angst en ongerustheid de doeltreffendheid van de voorgestelde oplossing worden geëvalueerd (So, 2013: 78).
Uit verschillende onderzoeken (Dillard, Plotnick, Gobold et al., 1996: 63-65; Timmers & Van der Wijst, 2007: 31-32) blijkt dat fear appeals ook andere emoties oproepen, die de effectiviteit van de boodschap beïnvloeden. Uit onderzoek van Dillard & Peck (2000: 485) komt naar voren dat het oproepen van een emotie alleen niet voldoende is om de acceptatie van een standpunt te
beïnvloeden. In dat onderzoek hebben niet alle opgeroepen emoties een significant effect op de waargenomen overtuigingskracht van boodschappen. In onderzoeken zijn tot nu toe een beperkt aantal emoties gemeten, terwijl er bewijs voor lijkt te zijn dat ook andere emoties gedrag kunnen beïnvloeden. Morales, Wu & Fitzsimons (2012: 391) tonen dit bijvoorbeeld aan voor walging. De invloed van verschillende emoties op de persuasieve effecten van fear appeals is nog onduidelijk. In dit onderzoek wordt daarom de rol van medelijden bij de effectiviteit van fear appeals bekeken. 2.3 Narratieven
In onderzoeken wordt narratief op verschillende manieren gedefinieerd. Op basis van hierbij terugkerende thema’s en sleutelbegrippen stellen Hinyard & Kreuter (2007: 778) de volgende definitie voor: “any cohesive and coherent story with an identifiable beginning, middle, and end that provides information about scene, characters, and conflict; raises unanswered questions or
unresolved conflict; and provides resolution”.
Een narratieve vorm die in persuasieve teksten kan worden gebruikt is de
voorbeeldgeschiedenis, ook wel exemplar genoemd (Hoeken, Hornikx & Hustinx, 2012: 129). Jansen, Croonen & De Stadler (2005: 20) laten zien dat mensen neigen om de ervaringen en kenmerken van een individu te generaliseren naar de groep waarvoor dit geval staat. Hierbij kunnen exemplars invloed hebben op de inschatting van de frequentie waarmee een bepaald verschijnsel voorkomt. Daarbij kan het effect zelfs groter zijn dan wanneer er statistische informatie wordt aangedragen (Brosius & Bathelt, 1994: 73; Gibson & Zillmann, 1994: 621).
Verscheidene onderzoeken maken het aannemelijk dat een exemplar die zelf aan het woord is overtuigender is dan een geparafraseerde (Brosius & Bathelt, 1994: 73; Gibson & Zillmann, 1998: 173-174). De participanten in een onderzoek van Andsager, Bemker, Choi et al. (2006: 14-15) gaven de voorkeur aan exemplars waarmee ze zich konden identificeren doordat ze vergelijkbare
6 2.4 Transportatie
Volgens Slater & Rouner (2002: 177) is de overtuigingskracht van een verhaal afhankelijk van narratieve betrokkenheid. Zij onderscheiden twee soorten narratieve betrokkenheid, namelijk betrokkenheid bij het verhaal en betrokkenheid bij het personage. Slater & Rouner (2002: 178) stellen dat gelijkenis tussen bron en ontvanger invloed heeft op beide soorten narratieve
betrokkenheid. In deze paragraaf wordt betrokkenheid bij het verhaal besproken aan de hand van de transportation theory. In de volgende paragraaf wordt aandacht besteed aan betrokkenheid bij het personage.
2.4.1 Transportatie
Het persuasieve effect van betrokkenheid bij een verhaal kan worden verklaard middels de
transportation theory van Green & Brock (2000: 701-702). Zij definiëren transportatie als: “a distinct mental process, an integrative melding of attention, imagery, and feelings” (Green & Brock, 2000: 701). Bij dit proces worden alle mentale systemen en capaciteiten van de ontvanger gericht op de gebeurtenissen in de tekst. Green & Brock (2000: 702) stellen dat transportatie waarschijnlijker is bij narratieven dan bij retorische boodschappen. Vaak wordt er minder waarde gehecht aan het
waarheidsgehalte van narratieven en zijn veel ontvangers bereid om tijdelijk een fictionele wereld te accepteren. Transportatie kan optreden bij alle vormen van narratieve communicatie, en zowel bij fictie als non-fictie (Green & Brock, 2000: 702). In verschillende onderzoeken zijn effecten gevonden van transportatie op overtuigingen en attitudes (Green, 2004: 259; Green & Brock, 2000: 718-719). Hieronder worden verschillende gevolgen van transportatie beschreven, waardoor deze effecten kunnen worden verklaard.
Allereerst zorgt transportatie ervoor dat de ontvanger zo opgaat in het verhaal dat de kans kleiner is dat hij of zij beweringen in het verhaal tegenspreekt of niet gelooft (Hinyard & Kreuter, 2007: 781). De ontvanger is zich minder bewust van zijn of haar omgeving, en daardoor ook van gegevens uit de werkelijke wereld die feiten en beweringen in het verhaal tegenspreken.
Transportatie kan op die manier leiden tot een vermindering in negatieve cognitieve reacties. Dit kan invloed hebben op de overtuigingen van de ontvanger (Green, 2004: 248; Green & Brock, 2000: 702). Uit een onderzoek van Hoeken & Fikkers (2014: 96) blijkt echter dat transportatie niet altijd zorgt voor een vermindering in kritische gedachten bij ontvangers.
Een andere reden voor de effecten van transportatie is dat het ervoor zorgt dat het verhaal meer lijkt op een echte ervaring (Hinyard & Kreuter, 2007: 781). Getransporteerde ontvangers kunnen sterke emoties en beweegredenen ervaren, zelfs als zij weten dat de gebeurtenissen in het verhaal niet echt zijn. Wanneer zij een verhaal lezen dat slecht afloopt, is de kans bijvoorbeeld groot dat zij nadenken over hoe dat voorkomen had kunnen worden. Uit een onderzoek van Fazia, Zanna & Cooper (1978: 51) blijkt dat directe ervaring een krachtig middel kan zijn bij attitudevorming.
Narratieven kunnen effectiever zijn dan andere teksten door de mate waarin ze ervaringen kunnen nabootsen (Green, 2004: 248; Green & Brock, 2000: 702).
7 2.4.2 Extended Elaboration Likelihood Model
Met het Extended Elaboration Likelihood Model (EELM) van Slater & Rouner (2002) kunnen onder andere effecten van narratieven worden verklaard. Het model heeft veel overeenkomsten met de transportation theory. Ook volgens het EELM zorgen verkleining van de kans op beweringen die het verhaal tegenspreken, identificatie met personages en transportatie voor een grotere
overtuigingskracht van het verhaal. Volgens het model heeft gelijkenis tussen bron en ontvanger effecten op transportatie en identificatie met personages. Transportatie heeft ook een effect op deze identificatie. Identificatie met personages is afhankelijk van de mate waarin de ontvanger opgaat in een verhaal. Ontvangers kunnen echter ook opgaan in een verhaal zonder dat ze zich met
personages identificeren. Transportatie en identificatie zijn voorspellers van reacties die in
overeenstemming zijn met de narratief. Ten slotte hebben deze reacties en identificatie effecten op attitude en gedrag (Slater & Rouner, 2002: 178).
2.4.3 Entertainment Overcoming Resistance Model
Entertainment education is een combinatie van voorlichting en amusement. Hierbij worden populaire media gebruikt om (gezondheids)gedrag van ontvangers te veranderen (Nationaal Kompas
Volksgezondheid, 2014b). Het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008: 415) verklaart de invloed van entertainment education-boodschappen op attitudes en
gedragingen van ontvangers. Volgens het EORM kunnen verschillende eigenschappen van entertainmentuitingen invloed hebben op de weerstand van ontvangers tegen de persuasieve boodschap in een verhaal (Moyer-Gusé, 2008: 415).
Het model voorspelt verschillende effecten: (1) narratieve structuur, parasociale interactie en aardig vinden verminderen reactantie; (2) transportatie, identificatie en parasociale interactie verminderen het niet geloven van beweringen in het verhaal; (3) plezier en identificatie verminderen selectief vermijden van bepaalde inhoud; (4) waargenomen gelijkenis en identificatie verhogen ingeschatte waarschijnlijkheid van de dreiging; (5) parasociale interactie verandert de waargenomen norm van het gedrag; (6) waargenomen gelijkenis met een doeltreffend personage verhoogt het vertrouwen in de eigen bekwaamheid om het gedrag uit te voeren; en (7) waargenomen gelijkenis en identificatie veranderen de verwachtingen wat betreft het resultaat van het gedrag. Elk van deze effecten kan leiden tot attitudes en gedragingen die in overeenstemming zijn met het verhaal (Moyer-Gusé, 2008: 415).
2.5 Betrokkenheid bij het personage
Volgens Green & Brock (2000: 702) kan betrokkenheid bij personages een doorslaggevende rol spelen bij overtuigingsveranderingen door narratieven. Bij retorische communicatie wordt doorgaans de geloofwaardigheid van de bron binnen de werkelijke wereld beoordeeld. Bij fictionele of
8 Het is nuttig voor ontwikkelaars van gezondheidscommunicatie om te begrijpen in hoeverre opvattingen over de bron de effecten van narratieve communicatie beïnvloeden. Hierbij kan gedacht worden aan waargenomen gelijkenis en aardig vinden. Ook de mechanismen achter deze effecten zijn hierbij van belang. Bij veel gezondheidscommunicaties kunnen bijvoorbeeld de bron of de eigenschappen van belangrijke personages worden veranderd om verschillende ontvangers aan te spreken, op basis van voorkeuren die ze hebben uitgesproken of die zijn vastgesteld door
ontwikkelaars van de boodschappen (Hinyard & Kreuter, 2007: 785).
Murphy, Frank, Moran et al. (2011: 410) onderscheiden vier aspecten van betrokkenheid bij het personage. Deze aspecten zijn: identificatie, waargenomen gelijkenis, aardig vinden en
parasociale interactie. Hieronder worden de eerste drie van deze aspecten besproken. Parasociale interactie wordt niet besproken, omdat dit volgens Grant, Guthrie & Ball-Rokeach (1991: 782) een relatie is tussen televisiekijkers en televisiepersoonlijkheden.
2.5.1 Identificatie
Identificatie is volgens Cohen (2001: 261) een overdrachtelijk proces waardoor de ontvanger de identiteit, de doelen en het perspectief van een personage overneemt. Het zorgt naar verwachting voor meer betrokkenheid bij boodschappen en verkleint de kans op een kritische interpretatie hiervan. Identificatie zorgt voor een emotionele en cognitieve verbinding tussen mensen (Cohen, 2001: 261).
Volgens de transportation theory bevordert identificatie met personages in een narratief de mate van transportatie en opgaan in het verhaal, wat vervolgens leidt tot overtuiging (Hinyard & Kreuter, 2007: 785). Uit verschillende onderzoeken blijkt dat identificatie inderdaad een positief effect kan hebben op de overtuigingskracht van narratieven (De Graaf, Hoeken, Sanders et al., 2012: 817; Hoeken & Fikkers, 2014: 95; Iguarta, 2010: 347). Verder komt uit diverse onderzoeken (De Graaf, Hoeken, Sanders et al., 2012: 817; Hoeken & Fikkers, 2014: 95) naar voren dat ontvangers zich sneller identificeren met een personage als er sprake is van gelijkenis in attitudes. Het effect van gelijkenis in attitudes kan echter worden opgeheven door het perspectief in het verhaal: Ontvangers identificeren zich eerder met de hoofdpersoon dan met de tegenspeler, ongeacht gelijkenis in attitudes met de personages. Vervolgens kunnen attitudes van de hoofdpersoon de attitudes van ontvangers beïnvloeden. Hierdoor versterkt of verzwakt identificatie de attitude (De Graaf, Hoeken, Sanders et al., 2012: 817; Hoeken & Fikkers, 2014: 95).
Persuasieve boodschappen hebben de grootste kans om tot attitude- en
9 2.5.2 Waargenomen gelijkenis
Uit onderzoek komt naar voren dat waargenomen gelijkenis met de bron de overtuigingskracht van een persuasieve boodschap over het algemeen bevordert (Hinyard & Kreuter, 2007: 785). O’Keefe (2002: 200) benadrukt echter dat er sprake is van een complexe verhouding tussen gelijkenis en overtuigingskracht. Een belangrijke reden hiervoor is dat het aantal elementen van gelijkenis en verschil bijna oneindig is (McCroskey, Richmond & Daly, 1975: 324). Om die reden is er waarschijnlijk geen algemeen verband tussen gelijkenis en andere variabelen. Verder hebben gelijkenissen
waarschijnlijk alleen indirect invloed op overtuigingskracht via andere factoren. Hieronder worden een aantal variabelen besproken die dit effect kunnen bemiddelen (O’Keefe, 2002: 200).
O’Keefe (2002: 201) geeft aan dat gelijkenis in attitudes over het algemeen een positief effect heeft op het aardig vinden van de bron, wat vervolgens invloed heeft op de overtuigingskracht. Gelijkenis in attitudes kan worden afgeleid uit gelijkenissen op andere gebieden, zoals beroep of persoonlijkheid, die daardoor indirect invloed kunnen hebben op het aardig vinden van de bron. Waargenomen gelijkenis kan volgens O’Keefe (2002: 202-203) ook direct invloed hebben op de waargenomen deskundigheid en betrouwbaarheid van de bron. Hiervoor moet de ontvanger de gelijkenis wel relevant vinden voor een oordeel over deskundigheid en betrouwbaarheid. De effecten van gelijkenis op waargenomen deskundigheid en betrouwbaarheid kunnen verschillen. Hierbij is het vooral belangrijk waarom de ontvanger de gelijkenis relevant vindt (O’Keefe, 2002: 201-203).
Slater & Rouner (2002: 186) geven aan dat moet worden onderzocht hoe belangrijk bij narratieven medeleven met personages is ten opzichte van waargenomen gelijkenis. Hieraan wordt in dit onderzoek aandacht besteed, zodat inzicht kan worden verkregen in het belang van gelijkenis tussen bron en ontvanger.
2.5.3 Aardig vinden
O’Keefe (2002: 196-197) geeft aan dat bronnen die aardig worden gevonden over het algemeen overtuigender zijn dan bronnen die onaardig worden gevonden. Hierop zijn echter een aantal
uitzonderingen en beperkingen van toepassing. Allereerst lijkt aardig vinden minder effect te hebben op overtuigingskracht dan geloofwaardigheid. Het effect van aardig vinden van de bron kan daarom worden opgeheven door ongeloofwaardigheid van de bron. Vaak worden twee dimensies van geloofwaardigheid onderscheiden, namelijk betrouwbaarheid en deskundigheid. Indirect bewijs toont aan dat het aardig vinden van de bron invloed kan hebben op oordelen over de
betrouwbaarheid daarvan. Aardig vinden heeft geen invloed op waargenomen deskundigheid van de bron (O’Keefe, 2002: 182, 190, 197).
Ten slotte kunnen bronnen die onaardig worden gevonden in sommige gevallen
10 2.6 Narratieve fear appeals
De effectiviteit van fear appeals wordt beïnvloed door de emoties die ze oproepen (Dillard, Plotnick, Gobold et al., 1996: 63-65; Timmers & Van der Wijst, 2007: 31-32). Narratieven lijken een geschikte tekstvorm voor het oproepen van emoties. Uit een onderzoek van Kopfman, Smith, Ah Yun et al. (1998: 294) blijkt bijvoorbeeld dat narratieven meer emotionele reacties veroorzaken dan statistische informatie. Green & Brock (2000: 702) en Green (2004: 253) stellen verder dat getransporteerde ontvangers sterkere emoties kunnen ervaren. Narratieven lijken daarom een effectieve manier om fear appeals te formuleren.
2.7 Het huidige onderzoek
De narratieve fear appeal kan een krachtig middel zijn om gezondheidsgedrag te beïnvloeden. Er zijn echter nog weinig onderzoeken verricht naar wanneer een dergelijke tekst effectief is. Hoeken, Hornikx & Hustinx (2012: 131) stellen dat er meer onderzoek nodig is naar het effect van overeenkomsten tussen het personage in de narratief en de doelgroep.
In dit onderzoek wordt daarom bekeken wat het effect is van gelijkenis tussen bron en ontvanger bij narratieve fear appeals. Het gaat hierbij om een effect van gelijkenis op de
11
3. Methode
3.1 Onderzoeksvragen
Op basis van de in het vorige hoofdstuk beschreven onderzoeken wordt een effect verwacht van gelijkenis op attitude en intentie via narratieve betrokkenheid (i.e. betrokkenheid bij het personage en transportatie) en emoties. Deze effecten worden hieronder weergegeven in figuur 1 (in dit figuur staan doorgetrokken lijnen voor directe effecten en onderbroken lijnen voor indirecte effecten).
Gelijkenis Emoties Attitude Intentie Identificatie Aardig vinden Waargenomen gelijkenis Narratieve betrokkenheid
Betrokkenheid bij het personage
Transportatie
Figuur 1
Het effect van gelijkenis op attitude en intentie via narratieve betrokkenheid (i.e. betrokkenheid bij het personage en transportatie) en emoties
Op basis hiervan zijn de hoofdvraag en de drie deelvragen geformuleerd. Zoals in de inleiding werd aangegeven luidt de vraagstelling van dit onderzoek:
12 De deelvragen van dit onderzoek zijn:
1. Wat is bij narratieve fear appeals het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger op de attitude van patiënten tegenover voldoende bewegen?
2. Wat is bij narratieve fear appeals het verband tussen de emoties angst en medelijden en de intentie van patiënten om voldoende te bewegen?
3. Is bij narratieve fear appeals narratieve betrokkenheid een mediator van een effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger op de intentie van patiënten om voldoende te bewegen? De eerste deelvraag gaat over de invloed van gelijkenis op attitude. Slater & Rouner (2002: 178) stellen namelijk dat waargenomen gelijkenis invloed kan hebben op identificatie, en dat identificatie vervolgens een effect kan hebben op attitudes. Daarnaast stelt O’Keefe (2002: 198-199, 201) dat waargenomen gelijkenis invloed kan hebben op attitudes via aardig vinden. Verder kan
waargenomen gelijkenis volgens Moyer-Gusé (2008: 415) invloed hebben op attitudes doordat het de ingeschatte waarschijnlijkheid van de dreiging verhoogt, en de verwachtingen wat betreft het resultaat van het gedrag verandert in overeenstemming met het verhaal.
De tweede deelvraag behandelt het verband tussen de emoties angst en medelijden en intentie. Volgens Green (2004: 248) en Green & Brock (2000: 702) kan transportatie namelijk zorgen voor een grotere overtuigingskracht van een verhaal doordat ontvangers sterke emoties en
beweegredenen kunnen ervaren als ze zich sterk inleven in het verhaal. Verder blijkt uit verschillende onderzoeken (Dillard, Plotnick, Gobold et al., 1996: 63-65; Timmers & Van der Wijst, 2007: 31-32) dat fear appeals emoties oproepen die de effectiviteit van de boodschap beïnvloeden.
Ten slotte gaat de derde deelvraag over de invloed van gelijkenis op intentie via narratieve betrokkenheid. Slater & Rouner (2002: 178) stellen namelijk dat gelijkenis tussen bron en ontvanger invloed heeft op de overtuigingskracht van een verhaal via narratieve betrokkenheid. Er wordt ook onderzocht of er sprake is van de in figuur 1 veronderstelde correlaties tussen variabelen. Hierbij wordt gekeken naar de correlaties tussen: (1) transportatie en betrokkenheid bij het personage; (2) narratieve betrokkenheid en angst en medelijden; en (3) attitude en intentie.
3.2 Design
Met een 2 (overeenkomst in geslacht: ja versus nee) x 2 (overeenkomst in prothesesoort: ja versus nee) experimenteel design werd het effect getoetst van gelijkenis tussen bron en ontvanger op intentie en attitude tegenover het geadviseerde gedrag. Het betrof dus een factorieel design. Hierbij werd ook gekeken naar de correlaties tussen de emoties angst en medelijden en intentie. Ten slotte werd onderzocht of narratieve betrokkenheid een mediator is van een effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger op intentie.
3.3 Stimulusmateriaal
Voor dit experiment werd een narratieve fear appeal in de vorm van een tekst geschreven vanuit de eerste persoon (zie bijlage 3). In de narratief vertelt de hoofdpersoon over zijn of haar ervaringen met onvoldoende bewegen na de plaatsing van een heup- of knieprothese. Doordat de
13 Vier verschillende versies van de narratief werden ontwikkeld, waarbij twee factoren werden gemanipuleerd. Deze factoren waren het geslacht (man versus vrouw) en de soort prothese
(heupprothese versus knieprothese) van de hoofdpersoon. Bij de narratief werd een foto geplaatst van een man of een vrouw, die de schrijver van de tekst voorstelde. Afgezien van deze manipulaties waren de teksten identiek. Het doel van de boodschap was om patiënten met een heup- of
knieprothese ervan te overtuigen om minstens 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig intensief lichamelijk actief te zijn. Dr. M. Stevens, onderzoekscoördinator en
bewegingswetenschapper van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), bevestigde de juistheid van de medische informatie in de tekst (zie bijlage 4 voor een volledige verantwoording van de narratief).
3.4 Participanten
3.4.1 Inclusiecriteria participanten
Om geselecteerd te worden moesten de patiënten minimaal een jaar een heup- of knieprothese hebben. Reden hiervoor was dat de patiënten volledig moesten zijn gerevalideerd, zodat zij in staat waren om het advies op te volgen. Daarnaast moesten zij voldoen aan een minimumleeftijd van 50 jaar. Hiervoor was gekozen omdat de narratief vooral geschikt was gemaakt voor ouderen (zie bijlage 4) en daarom overtuigender kon zijn voor deze doelgroep dan voor jongere ontvangers.
Er werd vastgesteld welke patiënten van de afdeling Orthopedie van het UMCG aan de criteria voldeden. Daarbij werd gekeken naar patiënten die een nieuwe heup of knie hadden gekregen in de periode van 1 april 2012 tot en met 31 maart 2013. Patiënten die in aanmerking kwamen voor het onderzoek werden gebeld. Tijdens het telefoongesprek kregen zij uitleg over het onderzoek en werd hen gevraagd of zij eenmalig wilden meewerken aan een onderzoek (zie bijlage 1). Er werd gebruikgemaakt van een disproportioneel gestratificeerde steekproef. Bij de selectie is de verdeling van de onderzoeksgroep gestuurd, zodat er evenveel mensen met een heupprothese als met een knieprothese werden geselecteerd, en evenveel mannen als vrouwen. Hiervoor is gekozen om het risico op bias te verlagen. Er werden vier groepen onderscheiden, namelijk: (1) vrouwen met een heupprothese, (2) vrouwen met een knieprothese, (3) mannen met een heupprothese en (4) mannen met een knieprothese. Er werden patiënten gebeld tot 32 patiënten van de desbetreffende groep hadden ingestemd om mee te werken aan het onderzoek. Bij de groep mannen met een knieprothese waren 30 van de 33 patiënten die in aanmerking kwamen bereid om mee te werken aan het onderzoek, waardoor deze groep kleiner was. De 126 patiënten die instemden werden per post benaderd. Er stond geen vergoeding tegenover deelname aan het onderzoek. In eerste instantie reageerden 89 patiënten. De overige 37 participanten kregen een telefonische herinnering.
14 3.4.2 Exclusiecriteria vragenlijsten
Op de vragenlijsten werden een aantal exclusiecriteria toegepast. Allereerst werden vragenlijsten van patiënten met zowel een heup- als knieprothese uitgesloten van de analyses. Deze patiënten pasten niet in de conditie met een heupprothese of een knieprothese. Aangezien het slechts 13 patiënten betrof was deze groep te klein om als aparte onderzoeksgroep te behandelen. Ten tweede werden vragenlijsten met meer dan 30 missende antwoorden uitgesloten, omdat het gebruik
daarvan ten koste zou gaan van de betrouwbaarheid van het onderzoek. Ten slotte werden ook vragenlijsten met een antwoordvariantie lager dan 1.5 uitgesloten. Hiermee werd gescreend op onzorgvuldig ingevulde vragenlijsten, aangezien er 7 items werden gebruikt met omgekeerde schalen. Op dit exclusiecriterium werd een uitzondering gemaakt als het gemiddelde van de items tussen 3 en 5 lag. In dat geval was er sprake van vrij neutrale antwoorden en had het omkeren van schalen geen invloed. In totaal werden 16 vragenlijsten uitgesloten. Hierdoor bestond het uiteindelijk gebruikte databestand uit 93 vragenlijsten. De onderzoeksgroep bestond uit 23 vrouwen met een heupprothese, 20 vrouwen met een knieprothese, 25 mannen met een heupprothese en eveneens 25 mannen met een knieprothese.
3.5 Metingen
Afhankelijke variabelen in dit onderzoek zijn intentie, attitude, narratieve betrokkenheid, identificatie, waargenomen gelijkenis, aardig vinden, transportatie en de emoties angst en
medelijden. Controlevariabelen zijn geslacht, leeftijd, lichamelijke activiteit, soort prothese, ervaring met loslatende prothese als patiënt, ervaring met loslatende prothese als naaste en voorkennis over het loslaten van protheses. De operationalisering van deze variabelen wordt hieronder besproken. 3.5.1 Intentie
Het gedrag dat in de narratieve fear appeal wordt geadviseerd is om voldoende te bewegen. Wegens praktische beperkingen werd niet gemeten of het geadviseerde gedrag daadwerkelijk werd
uitgevoerd. Om die reden is in dit onderzoek gekeken naar de intentie van patiënten om dit gedrag uit te voeren. Voldoende bewegen betekent in dit geval dat de patiënten zich houden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. De intentie om het geadviseerde gedrag uit te voeren werd gemeten met vier items, zoals ‘Ik ben van plan om me aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen te houden in de komende drie maanden’. Direct boven de items werd uitgelegd wat deze norm
inhoudt. De items zijn geformuleerd op basis van adviezen van Hoeken, Hornikx & Hustinx (2012: 215). De antwoorden werden gemeten op een 7-punts Likertschaal (1 = zeer mee oneens, 7 = zeer mee eens). De schaal bleek zeer betrouwbaar te zijn (4 items; α = .96).
3.5.3 Narratieve betrokkenheid
15 Identificatie met het personage werd gemeten met vijf items van de Identification Scale van Cohen (2001: 256), zoals: ‘ De manier waarop ik de gebeurtenissen in het verhaaltje waarnam was vergelijkbaar met die van {Johan/Maria}’ (zie bijlage 6). Van de tien items van deze schaal werden er vijf niet gebruikt. Drie items van deze schaal waren niet van toepassing op het verhaal en twee hadden meer te maken met betrokkenheid bij het verhaal. De antwoorden werden gemeten op een 7-punts Likertschaal (1 = zeer mee oneens, 7 = zeer mee eens). De schaal bleek zeer betrouwbaar te zijn (5 items; α = .90).
De door de participanten waargenomen gelijkenis met het personage werd gemeten met de Attitude Homophily Scale van McCroskey, Richmond & Daly (1975: 328) (zie bijlage 7). Deze schaal bestaat uit vier 7-punts semantisch differentialen, zoals ‘{Johan/Maria}: Is net als ik – Lijkt niet op mij’. De schaal bleek onbetrouwbaar te zijn (4 items; α = .61). Na verwijdering van twee items (‘Denkt niet zoals ik – Denkt zoals ik’ en ‘Lijkt niet op mij – Is net als ik’) was de schaal betrouwbaar (2 items; α = .78). Met de twee items die wel werden gebruikt werden de twee dimensies van ‘Waargenomen gelijkenis’ gemeten, namelijk gedrag (‘Gedraagt zich zoals ik – Gedraagt zich niet zoals ik’) en zijn (‘Is vergelijkbaar met mij – Is anders dan ik’). Deze twee items hadden omgekeerde schalen.
Waarschijnlijk werd de lage betrouwbaarheid veroorzaakt doordat de participanten hier moeite mee hadden.
Hoe aardig de participanten het personage vonden werd gemeten met vijf items van de Reysen Likability Scale van Reysen (2005: 204), zoals: ‘{Johan/Maria} is vriendelijk’ (zie bijlage 8). Twee andere items van deze schaal waren niet van toepassing op de doelgroep en één werd al bevraagd onder waargenomen gelijkenis. Verder is van drie items afgezien om de participanten niet te zwaar te belasten met de vragenlijst. De antwoorden werden gemeten op een 7-punts Likertschaal (1 = zeer mee oneens, 7 = zeer mee eens). De schaal bleek betrouwbaar te zijn (5 items; α = .83).
Transportatie werd gemeten met negen items van Green & Brock’s Transportation Scale (Green & Brock, 2000: 704), zoals: ‘Mijn aandacht werd volledig opgeslokt door het verhaaltje’ (zie bijlage 9). Twee andere items van deze schaal waren niet van toepassing op het verhaal. De
antwoorden werden gemeten op een 7-punts Likertschaal (1 = zeer mee oneens, 7 = zeer mee eens). De schaal bleek betrouwbaar te zijn (9 items; α = .78).
3.5.4 Emoties
16 3.5.5 Achtergrondvariabelen
Verschillende achtergrondkenmerken van de participanten werden gemeten. Deze kenmerken waren: geslacht, leeftijd, lichamelijke activiteit, soort prothese, ervaring met loslatende prothese als patiënt, ervaring met loslatende prothese als naaste en voorkennis over het loslaten van protheses. Lichamelijke activiteit werd gemeten met een meerkeuzevraag over het aantal uren dat de
participanten per week matig intensief lichamelijk actief zijn. Voorkennis werd gemeten met een 7-punts semantisch differentiaal (1 = heel weinig, 7 = heel veel).
3.6 Procedure
De participanten kregen een brief (zie bijlage 2) en een vragenlijst (zie bijlage 5 voor de vragenlijst zonder de narratief, zie bijlage 3 voor de narratief) thuisgestuurd, met daarbij een gefrankeerde envelop om de vragenlijst te retourneren. De vragenlijst bestond uit een voorpagina met instructies, de narratieve fear appeal en daarna de vragen. Indien na twee weken nog geen ingevulde vragenlijst was ontvangen werden de participanten gebeld om hen hieraan te herinneren.
17
4. Resultaten
In dit onderzoek wordt bekeken wat bij narratieve fear appeals het effect is van gelijkenis tussen bron en ontvanger op de bewegingsintentie van patiënten. Hieronder worden de
onderzoeksresultaten besproken. Allereerst worden achtereenvolgens de effecten van
overeenkomst in geslacht en prothesesoort op intentie en attitude, betrokkenheid bij het personage en transportatie besproken. Daarna worden de correlaties tussen angst en medelijden en intentie behandeld. Daaropvolgend worden de correlaties besproken tussen: (1) transportatie en
betrokkenheid bij het personage; (2) narratieve betrokkenheid en angst en medelijden; en (3) attitude en intentie. Vervolgens wordt gekeken naar de voorspellers van intentie en attitude. Ten slotte wordt het onderscheid tussen identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden besproken (zie bijlage 12 voor alle tabellen met resultaten).
4.1 Effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op intentie en attitude Tabel 1
Gemiddelde intentie en attitude bij overeenkomst in geslacht en prothesesoort Intentie Attitude
Geslacht + Prothese + 6.4 (.87) 5.7 (1.51) - 6.1 (1.10) 5.8 (1.58) - Prothese + 6.1 (1.01) 5.3 (2.07) - 5.8 (1.70) 5.7 (1.63)
Noot. In deze en hierop volgende tabellen staat ‘+’ voor overeenkomst tussen bron en ontvanger en ‘-‘ voor verschil.
Tabel 2
Variantieanalyses effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op intentie en attitude df F Sig. Intentie Geslacht 1,89 1.06 .31 Prothese 1,89 1.24 .27 Geslacht * Prothese 1,89 .02 .90 Attitude Geslacht 1,87 .41 .52 Prothese 1,87 .35 .55 Geslacht * Prothese 1,87 .11 .75
18 Vervolgens is gekeken naar de effecten van overeenkomst in geslacht en prothesesoort op de attitude van patiënten tegenover voldoende bewegen. Ook hierbij is gekeken of er sprake was van een interactie-effect van overeenkomst in geslacht en prothesesoort. Overeenkomst in geslacht had geen significant effect op attitude, F(1,87) = .41, p = .52. Ook overeenkomst in prothesesoort had geen significant effect op attitude, F(1,87) = .35, p = .55. Ten slotte was er geen significant interactie-effect van overeenkomst in geslacht en prothesesoort, F(1,87) = .11, p = .75 (zie tabel 1 en 2).
Overeenkomst in geslacht en prothesesoort van bron en ontvanger van de narratief hadden dus geen invloed op de attitude tegenover voldoende bewegen.
4.2 Effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op betrokkenheid bij het personage Tabel 3
Gemiddelde identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden bij overeenkomst in geslacht en prothesesoort
Identificatie Waargenomen gelijkenis Aardig vinden Geslacht + Prothese + 4.2 (2.02) 2.9 (1.91) 4.9 (1.42)
- 4.5 (1.64) 3.2 (1.71) 4.7 (1.34) - Prothese + 3.5 (1.53) 3.2 (1.94) 4.3 (1.20) - 4.0 (1.98) 1.9 (1.68) 4.3 (1.49) Tabel 4
Variantieanalyses effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden
19 Er is gekeken naar de effecten van overeenkomst in geslacht en prothesesoort op aspecten van betrokkenheid bij het personage, namelijk waargenomen gelijkenis, aardig vinden en identificatie. Overeenkomst in geslacht en prothesesoort hadden geen significant hoofdeffect op waargenomen gelijkenis (alle p > .05). Wel was er een significant interactie-effect van overeenkomst in geslacht en prothesesoort op waargenomen gelijkenis, F(1,85) = 4.14, p = .05. Uit opvolganalyses bleek dat overeenkomst in prothesesoort een significant positief effect had op waargenomen gelijkenis wanneer er geen sprake was van overeenkomst in geslacht, t(46) = -2.42, p = .02. Het had geen significant effect als er wel sprake was van overeenkomst in geslacht (p > .05). Daarnaast bleek ook het omgekeerde het geval te zijn. Overeenkomst in geslacht had een significant positief effect op waargenomen gelijkenis wanneer er geen sprake was van overeenkomst in prothesesoort, t(46) = -2.64, p = .01. Het had geen significant effect als er wel sprake was van overeenkomst in
prothesesoort (p > .05). Overeenkomst in geslacht en prothesesoort hadden een positieve invloed op waargenomen gelijkenis wanneer tenminste één van beide factoren overeenkwam. Wanneer geen van beide overeenkwam was waargenomen gelijkenis lager. Opvallend is dat waargenomen gelijkenis bij overeenkomst in zowel geslacht als prothesesoort iets lager was dan wanneer één van beide overeenkwam (zie tabel 3 en 4).
Overeenkomst in prothesesoort had geen significant effect op aardig vinden, en er was ook geen significant interactie-effect van overeenkomst in geslacht en prothesesoort (alle p > .05). Wel had overeenkomst in geslacht een marginaal significant positief hoofdeffect op aardig vinden, F(1,85) = 2.93, p = .09. Aardig vinden van patiënten met overeenkomst in geslacht (M = 4.8, SD = 1.36) was marginaal significant hoger dan van patiënten zonder overeenkomst (M = 4.3, SD = 1.34).
Overeenkomst in geslacht en prothesesoort hadden geen significant effect op identificatie, en er was ook geen significant interactie-effect van overeenkomst in geslacht en prothesesoort (alle p > .05) (zie tabel 4).
4.3 Effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op transportatie Tabel 5
Gemiddelde transportatie bij overeenkomst in geslacht en prothesesoort Transportatie Geslacht + Prothese + 4.6 (1.28) - 3.9 (1.24) - Prothese + 3.5 (.94) - 3.7 (1.26) Tabel 6
Variantieanalyses effecten overeenkomst in geslacht en prothesesoort op transportatie df F Sig.
Transportatie
Geslacht 1,86 7.79 .01
Prothese 1,86 .72 .40
20 Er is gekeken naar de effecten van overeenkomst in geslacht en prothesesoort op transportatie. Overeenkomst in geslacht had een significant positief hoofdeffect op transportatie, F(1,86) = 7.79, p = .01. Er was een marginaal significant interactie-effect van overeenkomst in geslacht en
prothesesoort op transportatie, F(1,86) = 2.84, p = .10. Uit opvolganalyses bleek dat overeenkomst in prothesesoort een niet significant positief effect had op transportatie wanneer er sprake was van overeenkomst in geslacht, t(39) = -1.60, p = .12. Het had geen significant effect als er geen sprake was van overeenkomst in geslacht (p > .05). Daarnaast bleek hieruit dat overeenkomst in geslacht een significant positief effect had op transportatie wanneer er sprake was van overeenkomst in prothesesoort, t(39) = -3.26, p = .002. Het had geen significant effect als er geen sprake was van overeenkomst in prothesesoort (p > .05). Overeenkomst in prothesesoort had geen significant hoofdeffect op transportatie (p > .05). Overeenkomst in geslacht en prothesesoort hadden enkel een positieve invloed op transportatie wanneer beide factoren overeenkwamen. Bij de andere condities bleven de resultaten ongeveer hetzelfde. Opvallend is dat transportatie bij overeenkomst in alleen prothesesoort iets lager was dan wanneer geen van beide overeenkwam (zie tabel 5 en 6).
4.4 Correlaties angst en medelijden en intentie Tabel 7
Paarsgewijze correlaties angst en medelijden en intentie Intentie
Angst Pearson Correlation -.05
Sig. .68
N 87
Medelijden Pearson Correlation -.04
Sig. .74
N 88
Er is gekeken naar de correlaties tussen angst en medelijden en de bewegingsintentie van patiënten. Hieruit bleek dat er geen significante correlaties zijn tussen angst en intentie (r = -.05, p > .05) of tussen medelijden en intentie (r = -.04, p > .05) (zie tabel 7).
4.5 Correlaties tussen transportatie en betrokkenheid bij het personage, narratieve betrokkenheid en emoties, attitude en intentie
Tabel 8
Paarsgewijze correlaties transportatie en identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden Identificatie Waargenomen gelijkenis Aardig vinden
Transportatie Pearson Correlation .48** -.02 .43**
Sig. .000 .89 .000
N 89 89 89
21 Tabel 9
Paarsgewijze correlaties angst en medelijden en identificatie, waargenomen gelijkenis, aardig vinden en transportatie
Identificatie Waargenomen gelijkenis
Aardig vinden Transportatie
Angst Pearson Correlation .25* .05 .34** .45** Sig. .02 .63 .001 .000 N 86 87 87 87 Medelijden Pearson Correlation .45** .21 .43** .59** Sig. .000 .05 .000 .000 N 87 87 87 87 **. Correlatie is significant op p = .01. *. Correlatie is significant op p = .05. Tabel 10
Paarsgewijze correlatie attitude en intentie Intentie Attitude Pearson Correlation .35**
Sig. .001
N 91
**. Correlatie is significant op p = .01. *. Correlatie is significant op p = .05.
Er is gekeken naar de correlaties tussen transportatie en aspecten van betrokkenheid bij het personage, namelijk identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden. Hieruit bleek dat er significante correlaties zijn tussen transportatie en identificatie (r = .48, p < .01) en tussen
transportatie en aardig vinden (r = .43, p < .01). Er is geen significante correlatie tussen transportatie en waargenomen gelijkenis (r = -.02, p > .05) (zie tabel 8).
Tevens is gekeken naar de correlaties tussen angst en medelijden en aspecten van narratieve betrokkenheid, namelijk identificatie, waargenomen gelijkenis, aardig vinden en transportatie. Hieruit bleek dat er significante correlaties zijn tussen angst en identificatie (r = .25, p < .05), aardig vinden (r = .34, p < .01) en transportatie (r = .45, p < .01). Verder bleek dat er significante correlaties zijn tussen medelijden en identificatie (r = .45, p < .01), aardig vinden (r = .43, p < .01) en
transportatie (r = .59, p < .01). Er zijn geen significante correlaties tussen waargenomen gelijkenis en angst (r = .05, p > .05) of tussen waargenomen gelijkenis en medelijden (r = .21, p > .05) (zie tabel 9). Angst en medelijden correleren dus met identificatie, aardig vinden en transportatie. Ten slotte is ook gekeken naar de correlatie tussen de attitude tegenover voldoende bewegen en de
22 4.6 Voorspellers intentie en attitude
Tabel 11
Regressieanalyse effecten identificatie, aardig vinden, waargenomen gelijkenis, transportatie, angst en medelijden op intentie Variables Entered Adjusted R Square B SE Sig. Method
Model 1 .02 1.12 Probability of F to enter < = .10, Probability of F to remove > = .11
Aardig vinden .16 .09 .09
Model 2 .14 1.05 Probability of F to enter < = .10, Probability of F to remove > = .11 Aardig vinden .38 .11 .001 Identificatie -.28 .08 .001 Tabel 12
Regressieanalyse effecten identificatie, aardig vinden, waargenomen gelijkenis, transportatie, angst en medelijden op attitude Variables Entered Adjusted R Square B SE Sig. Method
Model 1 .04 1.71 Probability of F to enter < = .05, Probability of F to remove > = .10
Identificatie
-.22
.11 .04
Om de effecten van identificatie, waargenomen gelijkenis, aardig vinden, transportatie, angst en medelijden op intentie te onderzoeken is een regressieanalyse uitgevoerd. Hierbij was probability of F to enter < = .10 en probability of F to remove > = .11. Bij stap 1 werd de variabele ‘aardig vinden’ toegevoegd. Hiermee werd 2% van de variantie in intentie verklaard, met een marginale significantie van p = .09. Bij stap 2 werd de variabele ‘identificatie’ toegevoegd. Hiermee werd 14% van de variantie in intentie verklaard, met een significantie van p = .001 (zie tabel 11). Aardig vinden en identificatie zijn dus significante voorspellers van de bewegingsintentie.
Er is eveneens een regressieanalyse uitgevoerd om de effecten van identificatie, waargenomen gelijkenis, aardig vinden, transportatie, angst en medelijden op attitude te
onderzoeken. Hierbij was probability of F to enter < = .05 en probability of F to remove > = .10. Bij de eerste en enige stap werd de variabele ‘identificatie’ toegevoegd. Hiermee werd 4% van de variantie in attitude verklaard, met een significantie van p = .04 (zie tabel 12). Identificatie is dus een
23 4.7 Onderscheid identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden
Tabel 13
Paarsgewijze correlaties identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden Identificatie Waargenomen gelijkenis Aardig vinden Identificatie Pearson Correlation 1 .21 .60** Sig. .05 .00 N 91 88 88 Waargenomen gelijkenis Pearson Correlation .21 1 .25* Sig. .05 .02 N 88 89 88
Aardig vinden Pearson Correlation .60** .25* 1 Sig. .00 .02 N 88 88 89 **. Correlatie is significant op p = .01. *. Correlatie is significant op p = .05.
In dit onderzoek worden identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden behandeld als aparte concepten, die samen ‘betrokkenheid bij het personage’ worden genoemd. Er is gekeken naar de correlaties tussen de verschillende variabelen, om een indruk te krijgen van in hoeverre de benadering hiervan als aparte concepten is gerechtvaardigd. Hieruit bleek dat er significante
correlaties zijn tussen identificatie en aardig vinden (r = .6, p < .01) en tussen waargenomen gelijkenis en aardig vinden (r = .25, p < .05). Er is geen significante correlatie tussen identificatie en
waargenomen gelijkenis (r = .21, p > .05). De correlaties lijken niet sterk genoeg te zijn om
24
5. Discussie en conclusie
5.1 Discussie
Er is sprake van een complexe verhouding tussen gelijkenis en overtuigingskracht (O’Keefe, 2002: 200). Een belangrijke reden hiervoor is dat het aantal elementen van gelijkenis en verschil bijna oneindig is (McCroskey, Richmond & Daly, 1975: 324). Twee van deze elementen zijn gelijkenis op basis van geslacht en gelijkenis op basis van prothesesoort. In dit onderzoek wordt bekeken of deze twee soorten gelijkenis een effect hebben bij narratieve fear appeals voor patiënten met een heup- of knieprothese. Verwacht werd dat gelijkenis de overtuigingskracht van de boodschap zou
bevorderen, omdat dit volgens Hinyard & Kreuter (2007: 785) en Moyer-Gusé (2008: 415) over het algemeen ook geldt voor waargenomen gelijkenis. Wel was de verwachting dat hierbij sprake zou zijn van een indirecte invloed van gelijkenis op overtuigingskracht via andere factoren, omdat dit
waarschijnlijk wordt geacht door O’Keefe (2002: 200). Met een 2 (overeenkomst in geslacht: ja versus nee) x 2 (overeenkomst in prothesesoort: ja versus nee) experimenteel design werd het effect getoetst van gelijkenis tussen bron en ontvanger op intentie en attitude tegenover het geadviseerde gedrag. Bij het meten van de verschillende variabelen is gebruikgemaakt van geijkte schalen die zich hebben bewezen in andere onderzoeken. Het gebruik hiervan komt de validiteit van dit onderzoek ten goede. Verder is de betrouwbaarheid van de meetinstrumenten bevestigd door Cronbachs alfa. 5.1.1 Effecten gelijkenis op intentie en attitude
Allereerst is gekeken naar het effect van gelijkenis tussen bron en ontvanger bij narratieve fear appeals op de bewegingsintentie van patiënten. Naast het effect op intentie is ook aandacht besteed aan het effect van gelijkenis op de attitude tegenover voldoende bewegen. Slater & Rouner (2002: 178) stellen namelijk dat waargenomen gelijkenis invloed kan hebben op identificatie, en dat identificatie vervolgens een effect kan hebben op attitudes. Daarnaast stelt O’Keefe (2002: 198-199, 201) dat waargenomen gelijkenis invloed kan hebben op attitudes via aardig vinden. Verder kan waargenomen gelijkenis volgens Moyer-Gusé (2008: 415) invloed hebben op attitudes doordat het de ingeschatte waarschijnlijkheid van de dreiging verhoogt, en de verwachtingen wat betreft het resultaat van het gedrag verandert in overeenstemming met het verhaal. Op basis hiervan werd verwacht dat gelijkenis een effect zou hebben op attitude.
Er zijn echter geen significante effecten gevonden van overeenkomst in geslacht of
prothesesoort op intentie of attitude. Reden voor het uitblijven van dergelijke effecten op intentie kan het ceiling effect zijn. De gemiddelde intentie was erg hoog, met een gemiddelde van 6.1 op een schaal van 7. Het uitblijven van effecten op attitude zou misschien ook te maken kunnen hebben met het ceiling effect, maar daarvoor is het met een gemiddelde van 5.6 op een schaal van 7 nog wel wat aan de lage kant (zie bijlage 12). Bij hoge gemiddelden is het moeilijk om een significant effect te vinden, omdat er een kleine marge is waarbinnen deze kunnen verschillen. Wellicht had het ceiling effect voorkomen kunnen worden door te kiezen voor een extremere vraagformulering. Hierbij kan gedacht worden aan ‘ik ben er 100% zeker van dat ik me in de komende drie maanden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen zal houden’, in plaats van ‘ik ben van plan om me in de komende drie maanden aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen te houden’. De
25 Verklaringen voor de hoge gemiddelde intentie en attitude zijn dat de patiënten sociaal wenselijke antwoorden gaven, of dat ze daadwerkelijk het voornemen hadden om het geadviseerde gedrag uit te voeren. Als zij dit voornemen daadwerkelijk hebben is er weinig winst te behalen met hen overtuigen van het belang van voldoende bewegen.
Bereidheid onder de patiënten om mee te werken aan het onderzoek hing vaak samen met de mate van tevredenheid over de behandeling van het UMCG. Patiënten waarbij onvrede bestond over de behandeling waren vaak niet bereid om mee te werken aan het onderzoek, en patiënten die hier tevreden over waren juist wel. Hierdoor kunnen de resultaten van dit onderzoek zijn beïnvloed. De kans is groot dat patiënten die niet bereid waren om mee te werken aan het onderzoek behoren tot een moeilijk te bereiken en overtuigen groep. Het zou interessant zijn om te zien welke invloed narratieven op deze groep hebben.
De effecten hebben over het algemeen wel de verwachte richting. Wanneer er sprake is van overeenkomst in geslacht of prothesesoort zijn intentie of attitude meestal iets hoger. Hierop vormt attitude bij overeenkomst in prothesesoort een uitzondering, omdat attitude iets hoger is wanneer er geen sprake is van overeenkomst in prothesesoort. De oorzaak hiervan is onduidelijk, maar waarschijnlijk berust dit verschil op toeval.
In dit onderzoek werd niet gekeken naar het effect van het gebruiken van een narratief tegenover het gebruiken van een normale voorlichtingsfolder. Reden hiervoor was het beperkte aantal patiënten waartoe de onderzoeker toegang had. Vervolgonderzoek zou kunnen uitwijzen of narratieven een effectieve voorlichtingsvorm zijn voor patiënten met een heup- of knieprothese, of dat voor deze patiëntengroep een folder meer geschikt is. Ook is niet gekozen voor een nulmeting waarbij werd gevraagd naar de intentie en attitude tegenover voldoende bewegen voor het lezen van de narratief. Hiermee kon de effectiviteit van narratieven ten opzichte van geen voorlichting worden onderzocht. Reden om hiervan af te zien was de mogelijke invloed van een dergelijke meting op de overige resultaten. Daarnaast was hiervoor gekozen om de participanten niet te zwaar te belasten met de vragenlijst.
De onderzoeker had geen toegang tot alle medische gegevens van de patiënten. Daarom kan het zo zijn dat patiënten die zijn benaderd niet in staat waren om voldoende te bewegen,
bijvoorbeeld omdat zij invalide waren. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen adviseert patiënten echter om een bepaalde tijd matig intensief te bewegen. Hierdoor is het advies voor vrijwel elke patiënt geschikt. Voor een patiënt die loopt met een rollator kan het bijvoorbeeld al matig intensief zijn om een wandeling te maken. De kans is klein dat patiënten een jaar nadat zij een heup- of knieprothese hebben gekregen helemaal niet meer kunnen lopen, omdat voor de operatie wordt ingeschat of de voordelen opwegen tegen de risico’s van de operatie.
5.1.2 Correlaties emoties en intentie
26 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de boodschap niet goed functioneerde als fear appeal. De gemiddelde angst was met 2.3 op een schaal van 7 namelijk erg laag. Wellicht werd dit veroorzaakt doordat de participanten de waarschijnlijkheid van de dreiging laag inschatten. Het grootste deel van de patiënten (59%) gaf namelijk aan voldoende te bewegen. Naar eigen zeggen waren zij meer dan 3 uur per week matig intensief lichamelijk actief, wat aansluit op het advies van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Als de patiënten het geadviseerde gedrag daadwerkelijk al uitvoeren is er weinig winst te behalen met hen overtuigen van het belang van voldoende bewegen. Het gemiddelde medelijden was met 4.2 op een schaal van 7 aanzienlijk hoger dan de gemiddelde angst (zie bijlage 12). In een onderzoek van Dillard & Peck (2000: 485) hebben niet alle opgeroepen emoties een significant effect op de waargenomen overtuigingskracht van boodschappen. De resultaten van dit onderzoek lijken hierop aan te sluiten.
5.1.3 Verbanden tussen andere variabelen
Volgens verschillende onderzoeken (Green, 2004: 248; Green & Brock, 2000: 702; Slater & Rouner, 2002: 178) kan transportatie een effect hebben op identificatie met personages in de narratief. Volgens de transportation theory bevordert identificatie andersom ook de mate van transportatie (Hinyard & Kreuter, 2007: 785). Slater & Rouner (2002: 178) stellen dat gelijkenis tussen bron en ontvanger een effect heeft op transportatie. Volgens hen kan transportatie er verder voor zorgen dat sympathieke personages aardiger worden gevonden (Slater & Rouner, 2002: 178). Op basis hiervan werd verwacht dat transportatie zou correleren met identificatie, waargenomen gelijkenis en aardig vinden. Er zijn inderdaad significante correlaties gevonden tussen transportatie enerzijds en
identificatie en aardig vinden anderzijds. Er is echter geen significante correlatie gevonden tussen transportatie en waargenomen gelijkenis.
Green (2004: 253) en Green & Brock (2000: 702) stellen dat getransporteerde ontvangers sterkere emoties kunnen ervaren, en sterke gevoelens kunnen ontwikkelen voor personages in de narratief. Verder zorgt volgens Cohen (2001: 261) identificatie voor een emotionele verbinding tussen mensen. Om die reden werd verwacht dat transportatie en identificatie zouden correleren met angst en medelijden. Er zijn inderdaad significante correlaties gevonden tussen transportatie en identificatie enerzijds en angst en medelijden anderzijds. Ook zijn er significante correlaties
gevonden tussen aardig vinden en de emoties angst en medelijden. Er zijn geen significante correlaties gevonden tussen waargenomen gelijkenis en de emoties angst en medelijden. Het is opvallend dat er geen significante correlaties zijn gevonden tussen waargenomen gelijkenis enerzijds en transportatie, angst en medelijden anderzijds, terwijl alle andere verwachte correlaties wel zijn gevonden. De reden hiervoor is onduidelijk.
