Definities Kosten en Productie 1 Kostenbegrip

4.2 Kolommen kostenverzamelstaat 4.2.1 Kolommen kwartaalstaten 4.2.2 Kolommen jaarstaat 4.3 Kostenrubrieken en kostencodenummers 4.4 Instellingen

Definities Kosten en Productie

In dit hoofdstuk zijn diverse definities opgenomen. Het betreft:

• een definitie van het kostenbegrip zoals dat in de verantwoording over de Zorgverzekeringswet vanaf 2006 van toepassing is (4.1);

• definities van de kolommen in de kwartaalstaten (4.2.1) en in de jaarstaat (4.2.2); • definities van de kostenrubrieken en kostencodenummers zoals die bij de verantwoording

van de kosten van prestaties gelden (4.3);

• definities van de aansluitingsregels met De Nederlandsche Bank (4.3); • toelichting op de indeling van instellingen (4.4).

4.1 Kostenbegrip

Welke kosten verantwoordt u wel en niet in de kwartaal- en jaarstaten?

In de kwartaal- en jaarstaten verantwoordt u uitsluitend kosten van prestaties die ten laste van de Zorgverzekeringswet vergoed kunnen worden (verzekerde zorg). U verantwoordt de kosten bij de rubrieken 01 tot en met 16 (in de kostenverzamelstaat en in alle specificaties) inclusief de kosten die ten laste komen van het vrijwillige, en vanaf 2008 ook het verplichte, eigen risico van verzekerden.

Dit zijn de totale lasten zoals opgenomen in de kostenverzamelstaat met de naam ‘TOTAAL LASTEN (bruto schade, definitie Zorginstituut Nederland). Deze totale lasten vallen binnen de risicoverevening.

Coulance betalingen, extra verstrekkingen buiten de Zvw via collectiviteiten en kosten na uitschrijving mogen niet ten laste van de Zvw gebracht worden. (Inkoop) bonussen en kortingen en andere crediteringen op kosten Zvw moeten ten gunste van de betreffende kosten Zvw worden gebracht (dus in mindering op de kosten van prestaties).

De overige zorgkosten, die verzekerden zelf moeten betalen, neemt u in de verantwoording niet mee. Het gaat hierbij ondermeer om (op te leggen) eigen betalingen op grond van

wettelijke bepalingen (bijvoorbeeld bij een maximum aantal behandelingen c.q. een maximum vergoeding in de aanspraak Zvw), bijbetalingen in geval een verzekerde met een polis waarin sprake is van zorgcontractering naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat en

bijbetalingen in geval de tarieven boven een marktconform bedrag liggen. Hieronder vindt u een cijfervoorbeeld van de verantwoording van de schade: Nota van zorgverlener: € 1.000,-

No-claim verzekerde: € 75,- Eigen risico verzekerde: € 100,- Bijbetalingen verzekerde: € 50,-

Verantwoording bij TOTAAL LASTEN, bruto schaden, definitie Zorginstituut Nederland: € 950,- (€ 1.000,- -/- €50,-)

Verantwoording (op te leggen) bijbetalingen verzekerde: niet in Zorginstituut staten.

Specificatie kosten ten laste van het eigen risico: bij de verschilposten met het schadebegrip met de Nederlandsche Bank, is onder meer een regel opgenomen voor de kosten die ten laste van het eigen risico komen (codenummer 910 voor het vrijwillige eigen risico en codenummer 915 voor het verplichte eigen risico). Deze kosten maken geen deel uit van de schadedefinitie van DNB en wel van de schadedefinitie van Zorginstituut Nederland.

De verantwoording in de kwartaal- en jaarstaten, zoals hierna beschreven in 4.2., vindt plaats op basis van de geaccepteerde declaraties die tot en met een bepaalde datum zijn ontvangen en de na die datum ontvangen en nog te ontvangen declaraties.

De balanspost moet de meest actuele raming weergeven op het moment van afsluiten van de betreffende kwartaal- of jaarstaat gegeven de aanleverdatum. Het is niet toegestaan dat in de jaarstaat bij de laste inclusief balanspost wordt aangesloten op de jaarrekening, als de

afsluitdatum van de jaarrekening eerder is dan die van de jaarstaat waardoor de ramingen in de jaarstaat niet meer actueel zijn.

Als u met zorgaanbieders afspraken heeft gemaakt over een lumpsum, plafond etc. dan moet u die afspraken, voor zover het prestaties Zvw betreft, verwerken in de balanspost. De kolom ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’ geeft de feitelijk ontvangen declaraties weer voor de in de verslagperiode aan verzekerden verleende zorg/ in de verslagperiode geopende DBC zorgproducten. De balanspost in de kolom ‘Lasten inclusief balanspost’ kan dus negatief zijn. Nadat de (administratieve) verrekening met de zorgaanbieders heeft plaatsgevonden verwerkt u deze in de ‘ontvangen en geaccepteerde declaraties’, uiterlijk in de jaarstaat over T+2. Na deze verrekening is er geen balanspost meer.

worden deze via een logische verdeelsleutel toegerekend. De onderbouwing van de verdeelsleutel wordt adequaat vastgelegd. Zie verder het protocol van de NZa.

Opbrengstverrekeningen via de NZa

Voor de opbrengstverrekeningen met regionale ambulancevoorzieningen die plaatsvinden op basis van beschikkingen van de NZa geldt dat de zorgverzekeraar deze verrekeningen zelf verwerkt in de kwartaal- en jaarstaten bij codenummer 650. Op grond van de beleidsregels van de NZa zijn er drie soorten verrekeningen mogelijk over jaar t:

- maandelijks voorlopige verrekening in januari tot en met december jaar t - eenmalige voorlopige verrekening in jaar t (nieuw met ingang van 2017) - eenmalige definitieve opbrengstverrekening in jaar t+2

De verantwoording vindt net als in voorgaande jaren plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen voorlopig dan wel definitief verrekent met de zorgaanbieder, en niet bij de kosten van het jaar waar de verrekening betrekking op heeft. Bij de voorlopige verrekeningen is het jaar waarin de verrekening plaatsvindt (in principe) gelijk aan het jaar waar de verrekening betrekking op heeft.

Voor zover mogelijk en van toepassing houdt de zorgverzekeraar in de kwartaalstaten in de balanspost over jaar t rekening met de meest actuele inschatting van de voorlopige

verrekeningen die in jaar t nog zullen plaatsvinden.

In het kader van het transitiemodel 2014 zijn er over 2014 ook nog verrekeningen via de NZa geweest met huisartsenlaboratoria en trombosediensten. De verantwoording van de door de NZa vastgestelde verrekenbedragen vindt plaats bij de kosten over het jaar waarin de zorgverzekeraar de bedragen met de zorgaanbieder verrekent.

Zorginkoop in representatiemodel

Als zorgverzekeraars prestaties volgens het representatiemodel inkopen (verpleging en verzorging, experimenten ketenzorg dementie, prestaties voor zintuiglijk gehandicapten) dan moeten de kostentoerekeningen aan de verzekerden volgens een logische verdeling

plaatsvinden en worden verantwoord in de kwartaal- en jaarstaten bij de betreffende codenummers en in de specificaties.

Kwartaalstaten

4.2 Kolommen kostenverzamelstaat 4.2.1 Kolommen kwartaalstaten