Continuïteit van zorg

De richtlijncommissie gaat er vooralsnog van uit dat de meeste zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis geboden zal worden binnen de specialistische ggz (SGGZ). Continuïteit van zorg wordt door patiënten en naastbetrokkenen als belangrijk ervaren. Er dient daarom tijdens zowel ambulante als klinische behandeling een eenduidig behandelbeleid gevoerd te worden. Het heeft daarbij ook de voorkeur om te streven naar continuïteit van behandelaren.

3.4.1 Overwegingen vanuit de werkgroep

Toegankelijkheid van zorg

Gezien de aard van de aandoening is het van belang dat er snel en laagdrempelig zorg geleverd kan worden aan patiënten bij (het vermoeden van) een bipolaire stoornis. Als patiënten al in zorg zijn bij

een instelling, moet de intensiteit van de behandeling snel aangepast kunnen worden.

Medische verantwoordelijkheid

De diagnostiek en de medicamenteuze behandeling worden uitgevoerd door een psychiater, een verpleegkundig specialist, of een arts onder supervisie van een psychiater (zie module Screening en diagnostiek bij volwassenen). Naast de contacten met andere behandelaren dient de psychiater binnen de specialistische ggz (SGGZ) de patiënt minimaal eenmaal per jaar zelf te onderzoeken om de voortgang van de behandeling adequaat te kunnen beoordelen.

De psychiater, de arts of de verpleegkundig specialist is tevens verantwoordelijk voor de somatische aspecten van de behandeling van de psychiatrische stoornis, inclusief de laboratoriumcontroles betreffende gebruikte medicatie. De somatische zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis vindt bij voorkeur plaats in nauwe samenwerking met de huisarts, de internist of een andere medisch specialist, een diëtist en het laboratorium. Voor de farmacotherapie is ook een goede samenwerking met de apotheek van belang (zie ook hoofdstuk 10).

Samenwerking tussen de verschillende disciplines (regiefunctie)

Bij de behandeling kunnen hulpverleners van verschillende disciplines betrokken zijn, zoals psychiaters, artsen, verpleegkundigen, psychologen, psychotherapeuten, vaktherapeuten en maatschappelijk werkenden. Bij een behandeling binnen de specialistische ggz (SGGZ) waarbij meerdere disciplines betrokken zijn, is de psychiater de hoofdbehandelaar. Daarnaast moeten er duidelijke afspraken worden gemaakt en vastgelegd wie de coördinerende functie heeft (de psychiater, de arts of de verpleegkundige).

Overgang van kinder- en jeugdpsychiatrie naar volwassenenpsychiatrie

De behandeling van adolescenten met een bipolaire stoornis betreft het gehele gezin, dus inclusief ouders en broers en/of zussen. De behoeften van adolescenten die de overgang naar volwassenheid doormaken, is zeer wisselend. Hierbij is een goede balans tussen zorgbehoefte en drang naar autonomie van groot belang. De transitie vanuit de jeugdpsychiatrie naar de volwassen

behandelsetting vindt plaats in een zeer kwetsbare fase. Op verschillende levensdomeinen wordt een appel gedaan op de eigen verantwoordelijkheid. Gebrek aan continuïteit van zorg kan ertoe leiden dat juist in deze crisisgevoelige periode geen adequate hulpverlening aanwezig is. Het is dan ook van belang dat de transitie van de kinder- en jeugdpsychiatrie naar de volwassenenpsychiatrie zorgvuldig en in samenspraak met alle betrokkenen wordt voorbereid opdat de continuïteit van zorg voor de adolescent en zijn gezin is gewaarborgd.

Bron: Lindgren, E., Soderberg, S., & Skar, L. (2014). Managing transition with support:

experiences of transition from child and adolescent psychiatry to general adult psychiatry narrated by young adults and relatives. Psychiatry Journal, 2014, 457160.

Overgang van volwassenenpsychiatrie naar ouderenpsychiatrie

De psychiatrische problematiek van de oudere patiënt is complexer als gevolg van enerzijds de

leeftijdsspecifieke prevalentie van somatische, cognitieve en andere psychiatrische stoornissen en anderzijds de afgenomen functionele mogelijkheden, de sociale inbedding en de flexibiliteit. Dit maakt dat oudere psychiatrische patiënten specifieke zorg nodig hebben die het best geleverd kan worden door een team binnen de specialistische ggz (SGGZ) met een ouderenpsychiater. Hoewel de levensverwachting nog steeds toeneemt en de pensioenleeftijd opschuift, geldt voor psychiatrisch patiënten dat zij eerder oud worden.

Bron: Rizzo, L.B., Costa, L.G., Mansur, R.B., Swardfager, W., Belangero, S.I., Grassi-Oliveira, R., e.a. (2014). The theory of bipolar disorder as an illness of accel- erated aging:

Implications for clinical care and research. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 42, 157-169.

De leeftijd waarop een patiënt naar de ouderenpsychiatrie wordt overgedragen, is tussen de 60 en 65 jaar; op indicatie gebeurt dit eerder (bij cognitieve stoornissen en bij multipele somatische comorbiditeit).

Dilemma’s binnen de behandeling

Bij de zorgverlening komt men regelmatig voor dilemma’s te staan, vooral in crisissituaties. Zo kan men worden geconfronteerd met verschillen tussen de wensen van de patiënt en die van

naastbetrokkenen, die bijvoorbeeld terecht meer problemen signaleren dan de patiënt zelf. Ook kan het opbouwen en handhaven van een vertrouwensrelatie op gespannen voet staan met de noodzaak om met drang- en dwangmiddelen in te grijpen. Ook het omgaan met beroepsgeheim kan in acute crisissituaties tot dilemma’s leiden. Daarbij moet men ervan uitgaan dat de behandelaar openstaat voor elke informatie van derden, maar slechts in zeer beperkte mate zelf informatie mag verstrekken aan derden. Een complicerende factor hierbij kan zijn dat de patiënt met een bipolaire stoornis, al naargelang zijn stemming, hierin wisselende keuzes maakt. Het is de verantwoordelijkheid van elke behandelaar om op de hoogte te blijven van de regels en wetten voor het medisch beroepsgeheim en gegevensuitwisseling. Op de site www.ggznederland.nl zijn veel handreikingen terug te vinden (www.ggznederland.nl/themas/zorg-en-recht)

3.4.2 Aanbevelingen

Bij elke aanbeveling staat tussen vierkante haken de sterkte van de aanbeveling volgens GRADE (zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.8).

De behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis dient in principe multidisciplinair te zijn.

[1C]

Vanwege de aard van de aandoening dient de zorg snel en laagdrempelig toegankelijk te zijn. [1C]

De psychiater binnen de specialistische ggz (SGGZ) dient de patiënt minimaal eenmaal per jaar zelf te onderzoeken om de voortgang van de behandeling adequaat te kunnen beoordelen. [1C]

Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt en vastgelegd over wie in de behandeling de coördinerende functie heeft. [1C]

Het wordt aanbevolen om de somatische zorg voor patiënten met een bipolaire stoornis in nauwe samenwerking met de huisarts, de internist of een andere medisch specialist, de diëtist en het laboratorium te organiseren. [1C]

Behandelaren moeten de patiënt en zijn naastbetrokkenen gedurende langere tijd kunnen

begeleiden, om zodoende de continuïteit van zorg te waarborgen en ervaringen uit eerdere fasen van de behandeling optimaal te kunnen inzetten. [1C]