Conclusies en aanbevelingen gepast gebruik van GGZ

Gepast gebruik van zorg houdt in dat iedereen die zorg nodig heeft, de juiste zorg krijgt (niet te weinig, maar ook niet meer dan nodig) van de juiste

hulpverlener/zorgaanbieder (op de juiste plaats in de keten/echelons). Het begrip 'gepaste zorg' omvat dus zowel de kwaliteit van zorg als de doelmatigheid en het handhaven van gemaakte afspraken over taakverdelingen. De belangrijkste voorwaarde is dat alle partijen (aanbieders, patiënten en verzekeraars) hun verantwoordelijkheid nemen. De professionals hebben daarbij in samenspraak met de patiënten de belangrijkste taak. De verzekeraars moeten hier op sturen en toezien.

1. De centrale rol voor de huisarts

De huisarts kan op twee manieren bijdragen aan gepast gebruik van de GGZ: door patiënten zelf te behandelen volgens de bestaande standaarden (daarbij

ondersteund door de POH-GGZ) en door bij eventuele verwijzing naar de basis-GGZ of de specialistische GGZ zorgvuldig te selecteren. Beide punten zijn voorbeelden van stepped care en matched care. Stepped care houdt in dat de patiënt telkens de

minst ingrijpende behandeling krijgt die zinvol lijkt; alleen als deze niet effectief is, wordt de volgende stap gezet. Matched care houdt in dat daarbij wel rekening gehouden wordt met de ernst van de klachten, zodat iemand met ernstige problematiek van begin af aan passende zorg ontvangt.

Wij adviseren de verschillende professies en verzekeraars in gezamenlijk overleg de voorwaarden te realiseren op het vlak van informatievoorziening om deze rol voor huisartsen mogelijk te maken. Huisartsen moeten goed geïnformeerd zijn en blijven over de behandeling van hun patiënten, willen zij hun verwijzende rol goed kunnen spelen.

Ook adviseren wij om doorverwijzing naar de specialistische GGZ uitsluitend via de huisarts te laten lopen.

2. Het belang van kwaliteitstandaarden voor gepast gebruik van zorg

Een essentiële randvoorwaarde voor gepast gebruik van zorg is dat professionals consensus bereiken over de vraag wat passende zorg is binnen de gehele keten van zorg. Dat lijkt triviaal, maar de huidige richtlijnen en standaarden bieden vaak nog onvoldoende houvast. Er wordt gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe

multidisciplinaire richtlijnen voor verscheidene psychische aandoeningen. In het Bestuurlijk Akkoord is afgesproken dat partijen een kwaliteitsprogramma opzetten voor de ontwikkeling van behandelrichtlijnen en bijbehorende meetinstrumenten. Hiertoe hebben LPGGz, NVvP en NIP de Stichting Landelijk Samenwerkingsverband Kwaliteitsstandaarden GGZ (LSKS) opgericht.

Wij adviseren hierbij wel de vrijblijvendheid in het tempo weg te nemen en goede afspraken in het verlengde van het Bestuurlijk Akkoord te maken. Vanuit onze nieuwe rol in het kader van het Kwaliteitsinstituut willen we daar graag behulpzaam bij zijn. Ook bevelen wij een nauwe samenwerking met cq aansluiting van de huisartsen aan om tot goede afstemming te komen op het gebied van de

kwaliteitsstandaarden, immers het gaat hier om de gehele keten van zorg waar ook de huisarts deel vanuit maakt.

3. Verantwoordelijkheden goed vastleggen: hoofdbehandelaarschap

Goed gebruik van zorg betekent ook dat duidelijk is wie de zorg levert. Ook hierover zijn afspraken gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord. Over het hoofdbehandelaarschap binnen de G-GGZ heeft de minister begin juli 2013 duidelijkheid gegeven, voorlopig voor de periode tot 2016. Wij tekenen hierbij aan dat de uitbreiding van het aantal hoofdbehandelaars, net als de complexe structuur van de G-GGZ, het risico voor ongepast gebruik verhoogt.

Het is uiteindelijk aan de verzekeraar om in de polis aan te geven wie welke zorg levert en daarop toe te zien in de afhandeling van declaraties.

Wij adviseren de vrijblijvendheid in het tempo van het vastleggen in de richtlijnen wie de zorg levert weg te nemen. Ook hier willen wij vanuit het Kwaliteitsinstituut graag behulpzaam zijn.

4. Nieuwe structuren: kansen en risico's

Partijen hebben in het Bestuurlijk Akkoord een nieuwe structuur voor de GGZ vastgelegd. Er komt dan een basis GGZ, waarin drie producten worden ontwikkeld voor de behandeling van patiënten met minder complexe psychische stoornissen en

één product voor chronische patiënten, en een gespecialiseerde GGZ voor patiënten bij wie sprake is van een psychische stoornis op grond van meer gecompliceerde problematiek. Partijen onderkennen in het Bestuurlijk Akkoord het belang van goede monitoring van de invulling en uitwerking van de gemaakte afspraken.

Deze nieuwe indeling – basis GGZ en gespecialiseerde GGZ – biedt kansen voor het toegankelijk en betaalbaar houden van de GGZ. De nieuwe structuur geeft naar verwachting ook meer en betere mogelijkheden om stepped care aan te bieden, hetgeen een positief effect zal hebben op de kwaliteit van de zorg en gepast gebruik. Om deze kansen ook echt te verzilveren, is het nodig dat betrokken een helder onderscheid maken tussen basis GGZ (en de producten) en de

gespecialiseerde GGZ. Het moet voor iedereen (huisarts, andere hulpverleners, patiënten en verzekeraars) zoveel als mogelijk duidelijk zijn welke patiënt waarheen verwezen dient te worden.

De nieuwe structuur is complex, mede door het grote aantal verschillende GGZ zorgverleners. Het onderscheid tussen basis GGZ en gespecialiseerde GGZ is nog onduidelijk. De nieuwe structuur vindt zijn regeling in bekostigingstitels, terwijl in de verzekering en in de aanspraken van verzekerden geen wijziging plaatsvindt. We constateren dat bekostiging en aanspraken en ook richtlijnen wat betreft

terminologie niet op elkaar aansluiten. Verzekerden hebben aanspraak op GGZ op grond van de Zvw, niet op basis GGZ (of één van de vier producten) of

gespecialiseerde GGZ.

Wij signaleren het risico van “opwaartse druk” tussen basis GGZ en gespecialiseerde GGZ als ook binnen de verschillende producten van de basis GGZ, indien de criteria voor het onderscheid niet scherp zijn of niet worden nageleefd. Bij het ontwerp van deze nieuwe structuur is het van groot belang om financiële prikkels die ongewenste stimulansen geven, uit te bannen. De inzet van een product moet plaatsvinden op inhoudelijke gronden, niet op financiële gronden. Redenen om te pleiten voor kwalitatief goed onderbouwde richtlijnen en een goede monitoring.

Monitoring is heel belangrijk en wij dringen er op aan dat over twee jaar de eerste resultaten beschikbaar zijn om zo nodig opnieuw over de begrenzing van de GGZ te adviseren.

Verder adviseren wij om het risico van “opwaartse druk” te beperken door te eisen dat de patiënt, wanneer behandeling in de basis GGZ onvoldoende effect heeft, eerst terug verwezen wordt naar de huisarts en –zoals we bij de rol van de huisarts adviseerden- de verwijsfunctie naar de gespecialiseerde GGZ uitsluitend bij de huisarts te leggen tenzij uit de nadere uitwerking van de basis GGZ blijkt dat er scherp te duiden situaties zijn dat dit geen toegevoegde waarde heeft.

5. Sturing door verzekeraars op gepast gebruik van zorg

De verzekeraars hebben een verantwoordelijkheid bij het bevorderen van gepast gebruik van zorg. Bij het opstellen van polissen en het contracteren van zorg

kunnen zij extra aandacht besteden aan kwaliteit, doelmatigheid en verantwoording. Aangezien zij verantwoordelijk zijn voor de juistheid van declaraties, zullen zij ook toetsen of de zorg ook daadwerkelijk geleverd is zoals gedeclareerd. Dit vereist wel dat de zorgaanbieders voldoende informatie geven op de doorverwijzing en op de declaratie over de zorg die zij leveren bij een bepaalde indicatie.

Wij achten transparantie van de aanbieders en goede materiële controles door verzekeraars van groot belang voor gepast gebruik van zorg. Dit is een absolute voorwaarde voor de bijdrage van zorgverzekeraars aan gepaste zorg.

Voor het handhaven is een duidelijke omschrijving van indicaties en interventies belangrijk. Ook het aangeven wie de zorg kan en mag verlenen bevordert de transparantie. Verdere aanscherping in richtlijnen kan hieraan bijdragen.

6. GGZ interventies vergoeden uit het juiste kader

Bekostiging van op de psyche gerichte geneeskundige interventies op voet van de Zvw vindt met de uitwerking van het Bestuurlijk Akkoord vanaf 2014 plaats in vier modaliteiten: a) de huisartsenzorg, inclusief de POH-GGZ; b) de Generalistische Basis GGZ; c) de Gespecialiseerde GGZ en d) de medisch psychologische zorg en de consultatieve psychiatrie als onderdeel van integrale behandeling van de somatisch medisch specialist. De onderdelen b en c vormen samen de G-GGZ zoals die in 2008 vanuit de AWBZ onder de ZVW is gebracht. Er is sprake van een complexe

bekostigingsstructuur: WMO of algemeen maat- schappelijk werk GGZ (verblijf >1 jaar) of begeleiding WMO AWBZ ZVW

GGZ als integraal onderdeel van somatische medisch

specialistische zorg Generalistische Basis GGZ Gespecialiseerde GGZ GGZ door Huisarts en POH-GGZ G-GGZ

= Financiering _{= Aanspraak} = Verwijzing

Geestelijke gezondheidszorg

Wij volgen (voor zover beschikbaar en relevant) de door professionals opgestelde richtlijnen voor de toedeling van geneeskundige GGZ naar de verschillende bekostigingscategorieën. Leidraad daarbij is de noodzaak van integrale zorg. De bekostiging mag naar ons oordeel niet belemmerend zijn voor integrale zorg vanuit patiëntperspectief. Daarom bevelen wij aan vormen van integrale bekostiging te onderzoeken voor de zorg aan dementerenden. Het gaat hier om een aanzienlijk, groeiend aantal patiënten. Zorg voor deze patiënten bevindt zich op het grensgebied van de competentie van AWBZ instellingen, huisartsen, geriaters,

wijkverpleegkundigen, specialisten ouderengeneeskunde, GGZ en Wmo. Het risico bestaat dat daardoor de optimale zorg niet tot stand komt.

Arnold Moerkamp

Bijlage 1 Dynamisch overzicht psychologische interventies die