5.1 Inleiding
In het laatste hoofdstuk van deze scriptie zullen allereerst de belangrijkste conclusies uit de voorgaande hoofdstukken uiteengezet worden. Aan de hand van deze deelconclusies wordt vervolgens de onderzoeksvraag beantwoord:
In hoeverre en met welke specifieke kenmerken veroorzaakt het huidige tuchtrecht second victims onder BIG-geregistreerden en is het aannemelijk dat dit door de Wijziging van de Wet BIG verbetert of zijn andere maatregelen nodig om dit probleem te beperken?
5.2 Conclusies
5.2.1 Conclusie Hoofdstuk 2
Uit Hoofdstuk 2 volgt dat tuchtrechtelijke procedures kunnen zorgen voor dezelfde fysieke en psychische klachten bij de betrokken zorgverlener als medische incidenten kunnen doen. Net als bij medische incidenten kan de arts daarom, indien deze klachten zich voordoen, ook bij tuchtrechtelijke procedures als second victim aangeduid worden, met de klager die zich onjuist behandeld voelt als eerste benadeelde. Second victimschap kan naast persoonlijke problematiek leiden tot disfunctioneren op de werkvloer. Omdat het na de meeste tuchtzaken de bedoeling is dat de zorgverlener aan het werk blijft, is dit een ongewenst gevolg van een tuchtrechtelijke procedure.
5.2.2 Conclusie Hoofdstuk 3
De volgende kenmerken van het tuchtrecht leveren de grootste bijdrage aan het ontstaan van second victims:
a. Lange termijnen: zowel de verjaringstermijn van 10 jaar als de lengte van de procedure
die kan oplopen tot 1,5 jaar draagt bij aan de psychische belasting van het tuchtrecht.
b. Bagatelzaken: deze zaken van onvoldoende gewicht kosten tijd en energie, in de meeste
c. De samenstelling van het tuchtcollege: leden-juristen zouden volgens artsen onvoldoende
medisch onderlegd zijn om de zaak te doorgronden. Hierdoor voelen beklaagden zich onbegrepen. Daarnaast ervaren artsen het als een harde tik op de vingers om door beroepsgenoten beoordeeld te worden. Grote impact heeft ook de houding van het college; deze wordt als vijandig en partijdig ervaren.
d. Het doel van het tuchtrecht: hoewel kwaliteitsbevordering het hoofddoel is van het
Nederlandse tuchtrecht, wordt dit door artsen niet altijd herkend. Zij ervaren de procedure vooral als bestraffend en voelen zich gecriminaliseerd.
e. De mogelijke maatregelen en openbaarmaking daarvan: de maatregelen die het
tuchtcollege kan opleggen, worden door veroordeelde zorgverleners als zeer zwaar ervaren. Ook de waarschuwing, de minst ernstige en door burgers vaak als te licht ervaren maatregel, heeft dit effect. Vooral de openbaarmaking van berispingen en beroepsbeperkende maatregelen draagt bij aan de gevoelens van schaamte en onzekerheid die second victimschap kenmerken.
f. Geen eigenlijk kenmerk van het tuchtrecht, maar naar mijn overtuiging wel een
veroorzaker van second victimschap, is de beperkte kennis over het tuchtrecht. Uit
Hoofdstuk 3 volgt dat BIG-geregistreerden over weinig kennis omtrent het tuchtrecht
beschikken. Het doel van de procedure is hen niet duidelijk, artsen nemen nauwelijks kennis van tuchtzaken en het praktische verloop van een procedure is hen onbekend. Dit maakt dat tuchtklachten uit het niets lijken te komen, dat de procedure als onverwachts formeel en criminaliserend wordt ervaren en dat beklaagden zich niet begrepen voelen. Ook klagers hebben het doel van het tuchtrecht niet altijd duidelijk voor ogen. Daarnaast weten burgers het tuchtrecht maar moeilijk te vinden en zijn er misvattingen omtrent de maatregelen die opgelegd kunnen worden.
5.2.3 Conclusie Hoofdstuk 4
De Wijziging van de Wet BIG, die naar verwachting in het voorjaar van 2019 in werking treedt, brengt enkele veranderingen met zich die relevant zijn voor second victimschap. Het griffierecht, de voorzittersbeslissing en de tuchtklachtfunctionaris hebben als doel om het aantal bagatelzaken te verminderen en de doorlooptijden te verkorten.
Deze wijzigingen houden verband met de bovengenoemde belastende kenmerken a en b. Daarnaast wordt het openbaar maken van boetes en berispingen voortaan een discretionaire bevoegdheid van de rechter en worden wél gepubliceerde maatregelen uitgebreider en in begrijpelijke taal toegelicht in het BIG-register. Hiermee zou kenmerk e kunnen verbeteren.
5.3 Beantwoording van de onderzoeksvraag
Uit bovenstaande deelconclusies kan geconcludeerd worden dat het tuchtrecht, net als medische incidenten, de arts tot second victim kan maken. De klager, wiens vertrouwen in de gezondheidszorg is geschonden, is de first victim. Vijf kenmerken van het tuchtrecht en daarnaast beperkte kennis onder artsen, werken second victimschap in de hand. De Wijziging van de Wet BIG grijpt in op drie van deze kenmerken. In deze paragraaf wordt geanalyseerd of het aannemelijk is dat het tuchtrecht hierdoor minder second victims voort zal brengen.
Ten eerste het griffierecht van €50,-. Belangrijk is om op te merken dat het onduidelijk is in hoeverre deze verandering het gewenste effect zal hebben; worden bagatelklagers inderdaad afgeschrikt door een griffierecht of zijn het vooral mensen met een kleine portemonnee die eieren voor hun geld kiezen?153 Het zal lastig zijn om dit te evalueren, omdat de patiënten die afzien van het indienen van een klacht niet aan het licht komen.154 Wat deze verandering betreft is het effect op het aantal (bagatel)klachten en daarmee op second victimschap dus vooralsnog onduidelijk.
De figuur van de tuchtklachtfunctionaris acht ik een positieve aanwinst. Uit onderzoek blijkt dat burgers weinig afweten van het tuchtrecht.155 Met de functionaris worden zij beter begeleid in het kiezen voor de juiste procedure en het doorlopen ervan. Ook de voorzittersbeslissing zie ik als een positieve impuls voor het tuchtrecht. Er kan dan in een vroeg stadium besloten worden dat het tuchtrecht niet de juiste rechtsgang is voor de klacht in kwestie. Wel lijkt mij op dit punt het samenspel met de tuchtklachtfunctionaris van belang. Het zal het vertrouwen in het tuchtrecht onder klagers niet ten goede komen, wanneer zij zich door een voorzittersbeslissing ‘afgepoeierd’ voelen. Klagers menen immers reeds onder het huidige tuchtrecht dat artsen het hand boven het hoofd gehouden wordt.
153Kamerstukken I 2017/2018, 34629, B (Voorlopig Verslag) en Kamerstukken I 2017/2018, 34629, C (MvA), beide onder:
‘toegang tot tuchtrechter’.
154 Legemaate, TvGR 2015/5, p. 299. 155 Zie 3.3.5.
De tuchtklachtfunctionaris kan hierbij zijn begeleidende rol vervullen door de klager uitleg te geven na een afwijzende voorzittersbeslissing en door hem te wijzen op andere mogelijkheden. Wanneer dit samenspel goed verloopt, zullen bagatelzaken naar mijn idee ook voor de klager op een bevredigende manier geweerd kunnen worden en wordt het griffierecht, waarvan de effectiviteit te betwisten valt, wellicht overbodig.156
De meest positieve verandering, die naar mijn verwachting het grootste effect zal sorteren op second victimschap, is het niet langer automatisch openbaar maken van berispingen en boetes. Openbaarmaking is immers een van de factoren die leidt tot grote schaamte en een gevoel van falen. Tegelijkertijd denk ik dat de kwaliteit bevorderende functie van het tuchtrecht met deze wijziging niet in gevaar komt; geanonimiseerde openbaarmaking van uitspraken kan deze functie voldoende waarborgen, mits artsen kennis nemen van die uitspraken. Bovendien worden beroepsbeperkende maatregelen nog steeds openbaar gemaakt, zodat de samenleving beschermd wordt tegen artsen die hun vak niet langer uit mogen oefenen. In stringente gevallen waarin een arts een berisping opgelegd krijgt en aan het werk mag blijven, maar waarbij het toch van belang is burgers op de hoogte te brengen van de gepleegde wandaad, kan de rechter er alsnog voor kiezen om de veroordeling openbaar te maken. Ik verwacht echter dat in die gevallen eerder een beroepsbeperkende maatregel opgelegd zal worden. Ook na de wetswijziging staat openbaarmaking dan buiten kijf staat.
Het daadwerkelijke effect van deze wetswijziging is uiteraard afhankelijk van de manier waarop de rechter gebruik zal maken van deze discretionaire bevoegdheid. Ik verwacht dat er niet lichtvaardig tot openbaarmaking overgegaan zal worden.157 Er moet naar mijn idee wel voorkomen worden dat de keuze voor openbaarmaking een soort bestraffing van de arts wordt. Dit is immers niet het doel van het openbaar maken van maatregelen. Met de uitgebreidere uitleg die de tuchtrechter voortaan bij openbaarmaking moet geven, kan hij duidelijk maken welke afwegingen hiertoe hebben geleid. Ik kijk met interesse uit naar deze beslissingen. Mogelijk positieve veranderingen dus, met het oog op second victimschap. Toch zijn er andere, en mijns inziens onnodig, belastende kenmerken van het huidige tuchtrecht die zeer waarschijnlijk niet zullen verminderen door de Wijziging van de Wet BIG (zie punt c, d en f). Het is belangrijk om ook deze punten aan te pakken, om second victimschap te voorkomen. De door mij beoogde mogelijke oplossingen liggen deels in het tuchtrecht, maar ook zorgverleners en zorginstellingen hebben een rol in het geheel.
156 Dute, NJB 2016/afl. 21, p. 1495-1497.
‘Voorkomen is beter dan genezen’ is hier, zoals in veel gevallen, zeker van toepassing. Daarom wordt allereerst besproken hoe voorkomen kan worden dat het tuchtrecht tot second victims leidt en wordt daarna uiteengezet hoe, mocht zich toch second victimschap voordoen, de zorgverlener kan worden ondersteund.
5.4 Aanbevelingen; voorkomen
5.4.1 Een terugverwijzing door de tuchtklachtfunctionaris
In de Tweede Evaluatie Wet BIG stelden de onderzoekers voor om het tuchtcollege de discretionaire bevoegdheid in handen te geven om een tuchtklacht te weigeren, indien het college de klachtenprocedure van de zorginstelling geschikter acht en de klager die procedure nog niet heeft doorlopen.158 Minister Schippers heeft deze aanbeveling niet overgenomen. Zij stelde dat dit de toegang tot de tuchtrechter, in het licht van art. 6 EVRM, te veel zou beperken. Ook wees zij op de verschillende doelen van het tuchtrecht en de klachtenprocedure; wanneer een klager kwaliteitsbevordering van de gezondheidszorg voor ogen heeft, dan sluit het publiekrechtelijke tuchtrecht daar beter bij aan dan een interne klacht.159 Een ander punt dat aan
een verplichte ‘terugverwijzing’ naar de klachtenprocedure in de weg kan staan, is het feit dat er verschillende verjaringstermijnen gelden; in sommige gevallen kán een klager de klacht niet langer indienen via de zorginstelling.160
Uit onderzoek blijkt echter dat patiënten vooral behoefte hebben aan uitleg, excuses en de verzekering dat het beklaagde handelen zich niet nogmaals voor zal doen.161 Ook artsen zouden graag een minder contradictoire klachtenbehandeling zien. Behandeling van de klacht binnen de zorginstelling kan in deze behoeften voorzien.162 Het verwijzen naar de klachtenprocedure acht ik daarom in veel gevallen geschikt. Omdat een verplichte teruggang praktische bezwaren oplevert, lijkt het mij een goede oplossing om deze terugverwijzing in de vorm van een dringend advies door de tuchtklachtfunctionaris te gieten.
158 Sijmons, Tweede Evaluatie Wet BIG 2013, p. 176-178.
159 Kamerstukken II 2014/2015, 29282, 211, p. 7 (Kamerbrief) en bij dit document: Bijlage 1, p. 9.
160 De Wkkgz laat zorginstellingen vrij een verjaringstermijn te bepalen. Bij een verzoek tot schadevergoeding wordt de
vijfjarige termijn uit art. 6:310 BW gehanteerd. Voor overige klachten wordt meestal aangesloten bij de tweejarige termijn die de IGJ aanhoudt voor het onderzoeken van meldingen (art. 8.20, tweede lid, sub c Uitvoeringsbesluit Wkkgz).
161 Legemaate, NTvG 2007/151 en Vincent, The Lancet 1994/343, p. 1612-1613. Zie ook: Smeehuizen, Onderzoeksrapport
VU 2013, blz. 10-15 en Iedema, BMJ 2011/343.
De klager wordt, tenzij de gang naar de zorginstelling redelijkerwijs niet van hem verwacht kan worden, nadrukkelijk geadviseerd om de klacht eerst bij de zorginstelling in te dienen, indien de tuchtklachtfunctionaris deze route geschikt acht.163 Het besluit om het advies al dan niet op te volgen ligt in handen van de klager.
Het is uiteraard van belang dat de klager die terugverwezen wordt, en dit advies opvolgt, bij de zorginstellingen met zijn klacht terecht kan. Zorginstellingen moeten deze taak serieus nemen; slechts schriftelijk reageren op een klacht zal een patiënt niet altijd tevreden stellen. Er moet daarom een bepaalde vorm van mediation komen binnen zorginstellingen, waarbij de patiënt en arts de mogelijkheid krijgen om de klacht (begeleid) te bespreken. De klachtenfunctionaris, die elke zorginstelling verplicht in huis moet hebben, kan hier de rol van mediator vervullen.164
5.4.2 Onderwijs
Zorgverleners ervaren een tuchtrechtelijke procedure vaak als criminaliserend en bestraffend. Tegelijkertijd blijkt dat artsen weinig kennis hebben over het tuchtrecht. De angst voor het tuchtrecht lijkt dus enigszins angst voor het onbekende. Het is begrijpelijk dat wanneer een collegiaal overleg verwacht wordt, een officiële tuchtrechtelijke procedure als onverwachts criminaliserend wordt ervaren. De oplossing hiervoor is naar mijn mening niet zozeer gelegen in het aanpassen van de procedure. Dit in tegenstelling tot de oplossing die de beroepsgroep aandraagt, die onder andere inhoudt dat de procedure een rondetafelgesprek wordt en dat de tuchtrechter niet langer maatregelen op mag leggen.165 Deze aanpassingen zouden mijns inziens het normerende en kwaliteit bevorderende karakter te veel afzwakken. Wanneer de bovengenoemde terugverwijzing door klagers wordt opgevolgd, is er bovendien reeds een minder formele klachtbehandeling voorafgaand aan een tuchtrechtelijke procedure.
163 Het doorlopen van de klachtenprocedure kan bijv. niet verwacht worden indien het duidelijk is dat de instelling de klacht
niet naar behoren zal behandelen of wanneer het gaat om een zeer gevoelige zaak, zoals seksueel overschrijdend gedrag.
164 Art. 15, eerste lid, Wkkgz.
165 Appelo 2018, p. 131-141 en Broersen, Medisch Contact 2018. Artikel n.a.v.: Symposium-Verslagen door het tuchtrecht
Een betere oplossing voor de angst voor het tuchtrecht is in mijn optiek het onderwijzen van artsen (in opleiding). Tijdens de geneeskundeopleiding zouden de procedure, het doel van het tuchtrecht en de tuchtnormen uitgelegd moeten worden. Medewerkers van een eventueel aanwezig afdeling in ethiek en recht zouden deze taak kunnen vervullen. Een andere mogelijkheid is het inschakelen van gastdocenten met kennis van het gezondheidsrecht. Binnen zorginstellingen zouden per afdeling (bijvoorbeeld maandelijks) relevante tuchtzaken doorgenomen moeten worden. Artsen zijn dan hopelijk beter op de hoogte van wat hen én aangeklaagde collega’s te wachten staat en weten beter wat wel en niet mag. Dit verkleint niet alleen de negatieve impact van een procedure, maar kan ook bijdragen aan onderling begrip; een belangrijk punt voor mijn volgende aanbeveling.
5.5 Aanbevelingen; genezen 5.5.1 Betere opvang van de arts
Opvang van artsen na incidenten en tuchtklachten groeit. Vooral het Peer Support Netwerk wordt door zorginstellingen ingevoerd, waarbij collega’s elkaar bijstaan.166 Toch valt hier nog
verbetering te halen, gezien het feit dat artsen nog steeds spreken over een groot gevoel van schaamte. Een concept dat hier op inhaakt is dat van ‘Just Culture’. Hierbij wordt er bij een incident in eerste instantie gepraat over wat er is gebeurd en hoe de betrokkenen zich voelen. Pas later wordt onderzocht of iemand foutief heeft gehandeld.167 Een eventueel schuldoordeel is dan niet gekoppeld aan de hulp die wordt geboden. Het Just Culture concept wordt aangedragen ter verbetering van de gang van zaken omtrent medische incidenten, maar zou ook bij tuchtzaken de norm kunnen worden.
5.5.2 Een zorgplicht voor zorginstellingen
Een werkcultuur verandert niet zomaar. Om peer support en een Just Culture te bereiken, moet de zorginstelling veranderingen invoeren.168 Op dit moment zijn dergelijke initiatieven vrijwillig; de zorginstelling kiest er zelf voor of, en zo ja, hoe er een vangnet voor second victims wordt ingevoerd.
166 Zie paragraaf 3.4.2.
167 Ploeger, De Medisch Specialist 2016/9. Zie ook: Harvey, JACR 2017/14. Zie ook: Rogers, Hospital Pharmacy 2017/52 en
Denham, Journal of Patient Safety 2007/3.
Het is aan te bevelen om dit te verplichten; elke zorginstelling zou een vorm van opvang bij tuchtzaken moeten faciliteren of aangesloten moeten zijn bij een organisatie die begeleiding biedt. De IGJ kan erop toezien dat deze plicht vervuld wordt. Een van de belangrijkste kenmerken van een second victim is schaamte. Het is daarom begrijpelijk dat een zorgverlener moeite heeft met het vragen om hulp, ook al is er support beschikbaar. Om te voorkomen dat second victims zich isoleren, moet ook het melden van tuchtklachten door artsen bij het begeleidingsnetwerk verplicht worden. De drempel van schaamte bij het vragen om hulp wordt hiermee hopelijk weggenomen. Belangrijk is dat second victim problematiek aan het licht komt, bij voorkeur voordat het leidt tot disfunctioneren.
Bronnenlijst Literatuur
Alhafaji, TMD 2009/13
F.Y. Alhafaji, B.J.M. Frederiks, J. Legemaate, ‘Ervaringen van klagers en aangeklaagde artsen met het tuchtrecht’, Tijdschrift voor Mediation 2009/13, afl. 3, p. 18-42.
Appelo 2018
M. Appelo, Verslagen door het tuchtrecht. 9 persoonlijke verhalen, Amsterdam: Boom 2018.
Baas, BMC Psychiatry 2018/18
A.M. Baas et al., ‘Work-related adverse events leaving their mark: a cross-sectional study among Dutch gynecologists’, BMC Psychiatry 2018/18, afl. 1.
Bon, van, 2009
A. van Bon, H. Molendijk, Als het misgaat: over openheid na een incident, Zwolle: Centrum Patiëntveiligheid Isala 2009.
Bouma, Trouw 2006
J. Bouma, ‘Medisch Tuchtcollege / Geen optimale kwaliteit’, Trouw 11-12-2006, online publicatie: < https://www.trouw.nl/home/medisch-tuchtcollege-geen-optimale-
kwaliteit~ace40fed/>.
Broersen, Medisch Contact 2015
S. Broersen, ‘Niet meer de oude na tuchtzaak’, Medisch Contact 28-01-2015, online
publicatie: < https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/niet-meer-de-oude- na-tuchtzaak.htm>.
Broersen, Medisch Contact 2018
S Broersen, ‘Aanbevelingen om praktijk tuchtrecht te verbeteren’, Medisch Contact 14-12- 2018, online publicatie: < https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-
nieuws/artikel/aanbevelingen-om-praktijk-tuchtrecht-te-verbeteren.htm>.
Bruins, Meester in de Taal 2013/nr. 12
A. Bruis, ‘Juristen in de zorg: mooie balans tussen recht en ethiek’, Meester in de Taal 2013/nr. 12, p. 79-85.
Buijsen, Trouw 2017
M. Buijsen, ‘Maak van tuchtrecht voor artsen geen publieke schandpaal’, Trouw 21-01-2017, online publicatie: <https://www.trouw.nl/home/maak-van-tuchtrecht-voor-artsen-geen-
publieke-schandpaal~a10a4d09/>.
Coughlan, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017/issue 213
B. Coughlan, D. Powell, M.F. Higgins, ‘The Second Victim: a Review’, European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2017/issue 213, p. 11-16.
Cunningham, New Zealand Medical Journal 2000/10;113
W. Cunningham, S. Dovey, ‘The effect on medical practice of disciplinary complaints:
potentially negative for patient care’, New Zealand Medical Journal 2000/10;113, afl. 1121, p. 464-467.
Cunningham, BMJ Quality&Safety 2011/20
W. Cunningham, H. Wilson, ‘Complaints, shame and defensive medicine’, BMJ Quality&Safety 2011/20, afl. 5, p. 449-452.
Dekker, CRC Press 2013
S. Dekker, Second victim. Error, guilt, trauma and resilience, New York: CRC Press 2013.
Denham, Journal of Patient Safety 2007/3
C.R. Denham, ‘TRUST: The 5 Rights of the Second Victim’, Journal of Patient Safety 2007 3, afl. 2, p. 107-119.
Dewa, BMJ 2017/7
C.S. Dewa et al., ‘The relationship between physician burnout and quality of healthcare in terms of safety and acceptability: a systematic review’, BMJ Open 2017, 7, afl. 6.
Doppegieter, Medisch Contact 2001
R.M. Doppegieter, ‘Een klacht en dan?’, Medisch Contact 30-10-2001, online beschikbaar via:< https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/Een-klacht-en-dan.htm>.
Dute, NJB 2016/afl. 21
J.C.J. Dute, ‘Griffierecht hoort in het medisch tuchtrecht niet thuis’, Nederlands Juristenblad 2016, afl. 21, p. 1495-1497.
Dute, TvGR 2015/39
J.C.J. Dute, ‘Het concept-wetsvoorstel modernisering tuchtrecht’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015 39, afl. 8, p. 606-616.
Friele, BMC Health Serv Res 2006/6
R.D. Friele, E.M. Sluijs, ‘Patient expectations of fair complaint handling in hospitals: empirical data’, BMC Health Services Research 2006, 6, afl. 106.
Gerven, van, BMJ 2016/6
E. van Gerven et al., ‘Psychological impact and recovery after involvement in a patient safety incident: a repeated measures analysis’, BMJ 2016, 6, afl. 8.
Grant, J Health Politics Policy Law 2007/32
D. Grant, K.C. Alfred, ‘Sanctions and recidivism: an evaluation of physician discipline by state medical boards’, Journal of Health Politics, Policy & Law 2007, 32, afl. 5, p. 867-885.
Haan, de, TLP 2018/nr. 2
C.I.M. de Haan, ‘De zorgverlener als tweede slachtoffer, art. 7:658 BW en de zorg voor de zorgverlener na een incident’, Tijdschrift Letselschade in de Rechtspraktijk 2018/nr. 2, p. 22- 27.
Harvey, JACR 2017/14
H.B. Harvey, S.T. Sotardi, ‘The Just Culture Framework’, Journal of the American College of Radiology 2017/14, afl. 9, p. 1239-1241.
Hendriks, Klachtrecht 2014/afl. 3
A.C. Hendriks, ‘Tuchtrecht – Dringend aan herziening toe?’, Tijdschrift voor Klachtrecht 2014/afl. 3, p. 6-8.
Hendriks, Huisarts & Wetenschap 2015/nr. 4
A.C. Hendriks, H. van der Meer, ‘Lessen uit het tuchtrecht voor de huisarts’, Huisarts & Wetenschap 2015/nr. 4, p. 178-182.
Hendriks, TvGR 2015/39
A.C. Hendriks, ‘Tuchtrecht – meer tucht dan recht’, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2015/39, afl. 5, p. 322-330.
Hilfiker, NEJM 1984/310
D. Hilfiker et al., ‘Facing Our Mistakes’, New England Journal of Medicine 1984 310, afl. 2,