Bijlage 1: Beroepsproduct
_______________________________________________________________________________
Lectoraat Zorg Rond Het Levenseinde
Overdracht onderzoeksresultaten – aanbeveling 1
Uit het onderzoek naar begeleidingsbehoeften bij suïcidaliteit vanuit een depressievestemmingsstoornis blijkt dat het wenselijk is dat er een kanteling wordt gemaakt in het werken vanuit richtlijnen naar het werken vanuit de wensen van de cliënt. Uit de interviews met de respondenten, in totaal 6 ervaringsdeskundigen op het gebied van de centrale problematiek, blijkt dat deze benadering in de hulpverlening nog onvoldoende wordt toegepast. Een samenvatting van de belangrijkste resultaten van het onderzoek zijn voor dit document opgenomen in 3 algemene thema’s. Daarin is wat werkt en wat niet werkt binnen de thema’s uiteengezet en verwerkt in aanbevelingen voor mogelijke toepassing in de praktijk. Dit document is niet bedoeld en geschikt als universeel geldende richtlijn met regels waar aan voldaan moet worden, maar als een
document met aandachtspunten die meegenomen kunnen worden in de begeleiding van deze doelgroep. Door op deze aandachtspunten te letten in het vormgeven en bieden van begeleiding, kan de manier van begeleiden meer toegespitst worden op de behoeften van de cliënt. Het besef dat alle individuele cliënten weer subjectieve behoeften meenemen in het contact met de
hulpverlening hoort daarbij het uitgangspunt te zijn.
Thema 1: Het stellen van doelen voor het hulpverleningstraject
__________________________________________________________Wat werkt? Wat werkt niet?
Doelen vanuit de behoefte van de cliënt.
Actieve luisterhouding vanuit de hulpverlener.
Duidelijkheid en doortastendheid vanuit de hulpverlener.
Het zoeken naar en gebruiken van lichtpuntjes.
Uitgaan van standaard doelen en methodieken.
Uitgaan van heersende ziektebeelden en stereotypen._____________________________________________________________________ Alle (6 van de 6) respondenten hebben aangegeven dat wat de cliënt wil en hoe hij/zij zijn/haar herstel wenst vorm te geven, centraal hoort te staan in het hulpverleningstraject en in de
begeleiding die de hulpverlener toepast. Dit is iets wat in het traject met de hulpverlener, vaak in de eerste bijeenkomst al, mis kan gaan, omdat standaard doelen, standaard methodieken en invulling vanuit de hulpverlener vaak de boventoon voeren, aldus de respondenten. 6 van de 6 respondenten benoemen doelen wel als een belangrijk middel om tot resultaten te kunnen komen, maar dat een belangrijke voorwaarde is dat de doelen die gesteld worden, en de tempobepaling waarop deze doelen behaald kunnen worden, vanuit de cliënt zelf moeten komen.
“Ik ben vóór doelen, maar dan vanuit de cliënt. Wat heb jíj als doel? Wat zou jíj dan willen? En dan niet dat heel groot maken, want meestal zijn mensen zo verward dat ze alleen kleine dingen kunnen overzien. Maar begin dan met een klein doel vanuit wat híj als doel heeft, en niet dat ik als
begeleider mijn doel op hem ga zitten plakken. [...] Als ik tegenover een cliënt mijn doel ga zitten inpluggen, dan ben ik niet goed bezig. Het gaat om wat die persoon wil. [...] Hoe minder ik bedenk
41
Als één van de belangrijkste onderwerpen hierbij, wordt het thema ‘luisteren’ genoemd. Dit houdt in dat de hulpverlener actief en onbevooroordeeld luistert naar wat de cliënt vertelt over zijn/haar ervaringen, de problematiek die hij/zij meemaakt en wat zijn/haar behoeften zijn voor de
hulpverlening en het traject dat doorlopen wordt. Hierbij wordt als belangrijk benoemd dat de hulpverlener niet zelf met allemaal plannen en ideeën komt, maar de respondent zelf een antwoord laat geven op de ervaren problematiek. Goed luisteren wordt door 6 van de 6 respondenten
benoemd als voorwaarde om in kaart te kunnen brengen wat de behoeften van de cliënt zijn in het hulpverleningscontact.
Tevens wordt door 4 van de 6 respondenten een hulpverlener die duidelijkheid verschaft en doortastend is als helpend benoemd in het hulpverleningscontact, met in het bijzonder
‘confronteren’ als belangrijke eigenschap. De confrontatie, met als doel om de discrepanties in het gedrag en de woorden van de cliënt of het verschil tussen de gewenste en ongewenste situatie duidelijk te maken, kan volgens de respondenten zorgen voor het scherp stellen van de richting die de cliënt op wil en de motivatie voor het aanpakken van de problematiek verhogen.
[...] ‘Ja, je moet misschien wat meer gaan wandelen’. ‘Okee’. [...] Een week later: ‘En heb je gewandeld?’ Ik zeg: ‘Ja hoor’. Tuurlijk niet. En wat dan mooi is, ook als je gewoon nee zegt: ‘Nee, heb ik niet gedaan’. ‘Oh, okee. Misschien toch goed om wel te proberen’. En dan denk ik: Misschien
moet je nu door gaan vragen, zo van: Goh, waarom dan niet? Ja, en ik ben heel eerlijk: Op het moment dat ze mij met rust laten, ben ik allang blij. Dus als ik ergens zit, en ze zeggen: ‘Oh nou
fijn, tot volgende week’. Dan denk ik: ‘Joe, doei’. En ik ben weg’ (respondent 4).
Hierbij wordt ook benoemd dat confrontatie ook helpend kan zijn bij het doorbreken van weerstand en afweermechanismen bij de cliënt. Benoemen waar het op staat en door de barrière heen prikken heeft bij deze respondent een essentiële rol gespeeld in het maken of breken van het traject.
[...] ‘Ik heb nu dan anderhalf jaar een behandeling binnen (*behandelsetting*) [...] – en in die setting lukt het wel. En waarom? Omdat ze daar gewoon duidelijk zijn. Ze doorzien me. [...] Het eerste dat ze tegen mij zeiden was: ‘Joh, wat ben jij wanhopig zeg’. Hèhè, eindelijk iemand die het snapt’ [...] – iemand die gewoon duidelijk is en het ook dúrft te benoemen, en ook daarbij gewoon zegt van: ‘Luister, je kunt wel zeggen dat het zo en zo is, maar ik zie iets heel anders’. [...] Dat is
wat ik al die tijd gemist heb. Gewoon hulpverleners die er doorheen prikken’ (respondent 4). Naast dat doelen vanuit de cliënt, een onbevooroordeelde, actieve luisterhouding en duidelijkheid en doortastendheid vanuit de hulpverlener als essentieel worden genoemd, wordt als ‘tipping point’ het zoeken en uitlichten van zogeheten ‘lichtpuntjes’ genoemd: de factoren die ervoor zorgen dat er nog zingeving in het leven van de cliënt bestaat en op die manier vaak het plegen van suïcide nog tegenhouden of hebben tegengehouden in het verleden (en zo mogelijke ambivalentie in stand hebben gehouden). Het is daarbij essentieel om de benoeming van deze lichtpuntjes bij de cliënt zelf te laten. Door de hulpverlener aangedragen punten waar de cliënt ‘toch van zou moeten kunnen genieten’ wekt dezelfde druk en hetzelfde gevoel van veroordeling op als al vaak vanuit de (directe) omgeving is ervaren. Op een actieve manier de zelf benoemde lichtpuntjes vanuit de suïcidale cliënt naar voren halen en gebruiken in de hulpverlening, kan de overweging om suïcide te plegen afremmen of verzachten, en is daarom essentieel in het contact.
Wat als niet helpend wordt ervaren, is een hulpverlener die merkbaar protocollen en theorieën aanhoudt en deze als basis neemt voor de behandeling.
“Ik hou niet zo van die protocolletjes die uit de kast komen rollen. Weet je? Ik heb ook cognitieve gedragstherapie gedaan. Ik denk – ja, ik vind het zo’n protocol dat uit de kast komt rollen. En de RET hè – weet je? Het zal allemaal wel – maar dan denk ik: Het zijn allemaal methodes die uit de
kast komen rollen – ja wat is belangrijker? De mens of het protocol?” (respondent 5). 5 van de 6 cliënten geven daarnaast aan het als niet helpend te ervaren als de hulpverlener in de eerste bijeenkomst gelijk aan de slag gaat met doelen stellen. Eerst contact maken en een band opbouwen is belangrijker dan gelijk op doelen te gaan richten, zeker als iemand zich in een zware depressieve episode bevindt. Aanvullend daarop geven de respondenten aan dat het in het
bijzonder niet helpend is om met het behalen van doelen te dreigen of consequenties te verbinden aan het wel of niet behalen van een bepaald doel binnen een bepaald tijdsbestek.
“En dat zijn dus die klotedoelen waar mensen zich juist totaal waardeloos door voelen. Omdat ze die doelen dan weer niet halen. En dan hangt hun het einde van de begeleiding – het einde van de
42
woonplek zelfs – boven het hoofd. Die mensen raken totaal gespannen, kunnen dan helemaal niks meer. Dus het is een neergaande spiraal” (respondent 1).
Tot slot benoemen de respondenten het uitgaan van ziektebeelden en heersende stigma’s als niet helpend in de begeleiding vanuit de betrokken hulpverlening. Door uit te gaan van heersende ziektebeelden vanuit stereotype denken kan de problematiek van de cliënt verkeerd
geïnterpreteerd worden, zoals blijkt uit onderstaande citaten:
‘Nou, volgens mij ben je niet depressief, want hè, je doet nog zoveel‘ – er zijn hulpverleners die zelfs dat gewoon tegen me gezegd hebben. [...] ‘Ja, maar je doet nog zoveel, volgens mij ben je niet depressief’. Terwijl ik in m’n kop alleen maar had zitten: ‘Ik wil dood, ik wil dood, ik wil dood’
(respondent 4).
Zodra de cliënt door heeft dat de hulpverlener niet doorvraagt, maar blijft hangen in stereotype uitspraken en theoretische ideeën over de problematiek, kan dit juist verdere ontwijking van de problematiek in de hand werken, waardoor mogelijke destructieve gevolgen, zoals een toenemende kans op het ondernemen van een suïcidepoging, niet op tijd worden gesignaleerd.
‘Nou, wat ik dan ook zo stom vind hè? Dan zeggen ze ook allemaal: ‘Ja, als je afspraken kan maken met iemand die suïcidaal is, dan doen ze het meestal niet’. Dan denk ik: Ja, maar – zo slim
ben ik ook wel. Ik maak met jou afspraken. Ik wil m’n zin krijgen, ik wil naar buiten. Ik wil weg’ (respondent 4).
_______________________________________________________________________________
Aanbevelingen voor toepassing in de praktijk:
Begin in de eerste bijeenkomsten met een band opbouwen tussen hulpverlener en cliënt, en begin daarna rustig met het exploreren van de eigen wensen van de cliënt voor het traject dat opgestart gaat worden. Laat de cliënt een beeld schetsen van wat hij/zij zou willen. Neem hierbij een actieve luisterhouding aan. Juist door te luisteren naar de behoeften, wensen en doelen van de cliënt voor zijn eigen proces, wordt de afstemming tussen hulpverlener en cliënt mogelijk gemaakt. Doelen vanuit de cliënt zelf zorgen voor veel meer motivatie dan standaard doelen waar de cliënt amper verbintenis mee voelt. Vul de wensen en behoeften van de cliënt nooit vóór de cliënt in. Als de cliënt aangeeft niet
te weten waar hij naartoe wil, mogelijk vanwege de heftigheid van de depressieve of suïcidale gevoelens die de cliënt ervaart, kan het helpend zijn om de cliënt vragen te stellen die hem stimuleren en zelf aan het denken zetten over zijn eigen doelen, zoals in het volgende citaat uit één van de interviews voor dit onderzoek: “Joh, wat wilde je vroeger eigenlijk worden?’ [...] ‘Ja, maar wat heeft dat met nu te maken?’ Nou ja, dat zegt heel veel over wie jij als mens bent. En waar je destijds naar toe had willen gaan. En wie zegt dat we dat vanaf hier niet op kunnen pakken en daar niet alsnog naar toe kunnen werken?” (respondent 5). Dit kan de cliënt uitnodigen om een stapje buiten de grenzen uitzichtloosheid die hij/zij nu ervaart te zetten.
Mocht ingaan op de gewenste inhoud van het traject niet mogelijk zijn door de
overweldiging die de cliënt op dat moment ervaart, is het belangrijk om vooral de cliënt uit te nodigen om te vertellen over de problematiek die hij ervaart en hoe dit voor hem is, om hier als hulpverlener een goed beeld over te kunnen vormen. Door te exploreren hoe de problematiek voor de cliënt werkt, kan voorkomen worden dat heersende ziektebeelden en stereotypen als uitgangspunt voor de begeleiding worden gebruikt.
Focus in het exploreren van de problematiek niet alleen op de negatieve gevolgen, maar ook op wat ervoor heeft gezorgd dat de cliënt het tot nu toe heeft volgehouden, en waar de cliënt dus blijkbaar (vaak verborgen) kracht heeft zitten. Probeer deze krachten voorzichtig bij de cliënt onder de aandacht te brengen om het zelfvertrouwen van de cliënt te
bevorderen. Hetzelfde geldt voor het zieken en gebruiken van lichtpuntjes. Hervonden kracht en bewustwording van lichtpuntjes kunnen redenen vormen om nieuwe zingeving mogelijk te maken of motiveren om oude activiteiten rond zingeving weer op te pakken in het heden. Maar, ga het niet invullen voor de cliënt of de cliënt dingen aanreiken waar hij ‘blij mee zou moeten zijn’. Het wordt hierbij als essentieel benoemd dat de lichtpuntjes vanuit de cliënt zelf moeten komen, in plaats van opgelegd worden door de hulpverlener. Door het opdringen van ‘positiviteit’ kan de cliënt de hulpverlener zien als iemand die de
43
situatie alleen maar onder controle wil brengen en het traject met de cliënt zo snel mogelijk af wil ronden door de cliënt in de ‘goede richting’ te sturen.
Controleer regelmatig of je de cliënt goed begrijpt. De betekenisgeving van de cliënt staat centraal in zowel de beleving van de problematiek als in de invulling van de begeleiding in het proces dat de cliënt door wil gaan maken. Evalueer daarom ook regelmatig de
opgestelde doelen vanuit de cliënt op veranderingen die eventueel in de wensen en verwachtingen vanuit de cliënt hebben plaatsgevonden tijdens de voortgang van het hulpverleningstraject.
Laat de cliënt het tempo bepalen voor het behalen van de opgestelde doelen. Let hierbij op afweer en weerstand vanuit de cliënt en onderzoek waar dit vandaan komt. Stel jezelf hierbij de volgende vragen: Waar is de cliënt aan toe? Welke stappen kan hij/zij al zetten? Waar is meer tijd voor nodig? Overhaast niet en vul niet in, maar pas dit af op elke unieke cliënt door dit met de cliënt goed te bespreken. Wat de cliënt aankan bepaalt het tempo dat aangehouden kan worden.
_______________________________________________________________________________
Thema 2: Het bieden van erkenning en begrip voor de problematiek
__________________________________________________________
Wat werkt? Wat werkt niet?
Problematiek bespreekbaar maken.
De problematiek bagatelliseren. _____________________________________________________________________ Uit dit onderzoek blijkt dat dat één van de belangrijkste factoren in de begeleiding vanuit de hulpverlening is het bieden van erkenning en begrip voor de problematiek die de cliënt doormaakt. Erkennen dat de problematiek er is en begrip voor wat de cliënt doormaakt is essentieel in het contact tussen hulpverlening en cliënt. Daarnaast kan het erkennen van de problematiek en dat dit er mag zijn zorgen voor meer zelfacceptatie bij de cliënt, en op die manier de mogelijke negatieve mindset en spiraal waar de cliënt zich in bevind doorbreken. Door open te spreken over deproblematiek en de cliënt daarover te bevragen geef je de cliënt een klankbord en normaliseer je de problematiek die de cliënt meemaakt, terwijl tegelijkertijd verdieping gezocht wordt in de betekenisgeving en subjectieve beleving van de cliënt.
[...] ‘En door erover te praten maak je het ten eerste normaal, en maak je de drempel lager – dat als ze er echt serieus aan denken, dat ze naar je toe durven te stappen. En – misschien doen ze
dan wel net niet die poging’ (respondent 6).
Daarnaast wordt actief, onbevooroordeeld luisteren, naast belangrijk voor afstemming op het gebied van doelen, ook benoemd als middel om de cliënt erkenning te geven voor de problematiek en acceptatie zoals hij is. Gehoord worden door de hulpverlener werkt als bekrachtiging voor het feit dat wat de cliënt zegt waarde heeft. Dit geldt in het bijzonder voor cliënten die in het verleden negatieve ervaringen op het gebied van zich gehoord en gezien voelen hebben opgedaan.
“En doordat zij naar mij luisterde, had ik zoiets van: Oh, dus ik heb wel iets te zeggen. Dus het doet er wel toe” (respondent 3).
Hier haaks tegenover staat het bagatelliseren van de problematiek als een zeer negatieve factor in de (werk)relatie tussen hulpverlener en cliënt.
[...] ‘De psychiater zei: (*naam respondent*), je moet gewoon meer huppelen. [...] Ik dacht: Daar heb ik toch niks aan? Hij vroeg niet van: Hoe is het dan, om zo ongelukkig te zijn? Nee, ik moest
meer huppelen. En ja, dan weet ik eigenlijk genoeg, dan los ik het zelf wel op’ (respondent 1). [...] ‘Een jaar of 10 geleden zei een therapeut tegen mij: ‘Je hebt gewoon pech gehad’. Ik zeg:
‘Pech gehad? Een lekke band, dat is pech hebben’ (respondent 3).
2 van de 6 respondenten hebben aangegeven dat de bagatellisering van de problematiek die zij doormaakten in direct verband heeft gestaan met een suïcidepoging die zij hebben ondernomen.
44
Het ervaren van bagatellisering vanuit de hulpverlener is daarmee een belangrijke ‘tipping point’ in de overweging van het plegen van een suïcidepoging.
[...] ‘Voordat ik die tweede poging deed had ik een logeerbed in een ziekenhuis, en ik was maar met die dood bezig en met ‘ik hou het niet vol’, en toen zeiden ze: Je moet morgen naar huis. En
toen heb ik gezegd dat ik mezelf niet vertrouwde, omdat ik zo bang was en in paniek was en die gedachten steeds had. En toen werden ze boos op mij omdat ik ‘chanteerde’ om daar te kunnen blijven. Dat was een ‘chantagepoging’. En drie dagen – toen was ik drie dagen thuis – toen hing ik
me op’ (respondent 1).
_______________________________________________________________________________
Aanbevelingen voor toepassing in de praktijk:
Erkennen dat de cliënt het zwaar heeft. Ga naast de cliënt zitten, leef mee en geef dat tijd. Vraag expliciet door op de problematiek. Door open te spreken over de problematiek en de
cliënt daarover te bevragen geef je de cliënt een klankbord en normaliseer je de
problematiek die de cliënt meemaakt, terwijl tegelijkertijd verdieping gezocht wordt in de betekenisgeving en subjectieve beleving van de cliënt.
Neem wat de cliënt vertelt over de problematiek die wordt ervaren altijd serieus. Bagatellisering kan destructieve gevolgen hebben, zeker als het gaat om suïcidaliteit.
______________________________________________________________________
Thema 3: Opbouwen en onderhouden van kwaliteit van de werkrelatie
__________________________________________________________Wat werkt? Wat werkt niet?
Zelfonthulling en openheid vanuit de hulpverlener.
Implementatie van ervaringskennis en ervaringsdeskundigheid.
Onvoorwaardelijk vertrouwen in cliënt vanuit hulpverlener.
Wisselendebehandelaars/behandelteam.
Gebrek aan klik tussen hulpverleneren cliënt.
_____________________________________________________________________ Alle respondenten (6 van de 6) benoemen zelfonthulling en openheid vanuit de hulpverlener als een bepalende factor voor de relatie die met de cliënt opgebouwd en onderhouden wordt. De respondenten benoemen daarbij dat het essentieel is voor een hulpverlener om in het contact met de cliënt te delen wat het verhaal van de cliënt met hem/haar doet, om op die manier actief bij te dragen aan de kwaliteit van de hulpverleningsrelatie en de mate waarin de cliënt zich gehoord voelt door de hulpverlener.
[...] ‘Nou, wat ik heel vaak vervelend vind, is dat – ze doen altijd net alsof het ze niet raakt. Dus dan zit de psycholoog en psychiater met je in gesprek: ‘Oh ja, oh goh, nou ja, vervelend, ja’. [...]
Een ander gaat echt niet alles tegen je vertellen als je zelf daar maar met een blokje zit te schrijven, en – zo werkt het niet’ (respondent 4).
Door 4 van de 6 respondenten wordt transparantie vanuit de hulpverlener over hoe hij/zij op dat moment tegenover de cliënt zit gewaardeerd en gewenst in het hulpverleningscontact.
[...] ‘Mijn behandelaar zei tegen mij: ‘Ja, ik ben er even niet bij, ik heb net een hele heftige middag