In hoofdstuk 3 werd al opgemerkt dat tussen artikel 15 Bza en verstrekking van zorg vanuit de Zorgverzekeringswet, Wmo en/of extramurale AWBZ verschillen bestaan tussen inhoud, omvang en verstrekkingsvoorwaarden van de zorg.
Belangrijk is echter ook dat de zorg van artikel 15 Bza naar zijn aard anders is dan de zorg die in de reguliere zorgsituatie wordt geboden.
In de reguliere zorgsituatie wordt de zorg vanuit verschillende domeinen verstrekt. De verantwoordelijkheid voor het leveren van de (totale) zorg is niet bij één zorgaanbieder belegd. Bij artikel 15 Bza is sprake van een integraal pakket aan AWBZ- zorg. De zorg wordt in samenhang, vanuit één hand en onder één verantwoordelijkheid, (bijvoorbeeld van de arts
verstandelijk gehandicapten of specialist
ouderengeneeskunde) door de instelling aan verzekerde geleverd.
Uit het onderzoek dat CVZ heeft verricht bleek dat een dergelijk integraal zorgaanbod meerwaarde heeft voor verzekerden met een “complexe” zorgvraag. Het gaat om de zware zorgbehoefte, waarbij sprake is van regieproblemen, multiproblematiek en waarbij afstemming nodig is tussen de AWBZ-behandelaar en de overige behandelaars (zoals de tandheelkundig specialist, de psychogeriater, de psychiater etc.). De aanvullende zorg van artikel 15 Bza heeft in die gevallen vaak een relatie met AWBZ-behandeling waarop verzekerde is aangewezen, in die zin dat de aanvullende zorg er sterk mee is verweven en/of noodzakelijk is om adequate behandeling mogelijk te maken. Dit geldt met name voor algemeen medische zorg, integrale behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische hulp en tandheelkundige zorg. Maar ook individueel aangepaste hulpmiddelen en het individueel gebruik van een rolstoel kunnen aan de behandeling en verzorging een dermate belangrijke bijdrage leveren24 dat verstrekking vanuit één domein gewenst is.
24 Bij artikel 15 Bza is de aanspraak op hulpmiddelen en het individueel gebruik van een rolstoel niet beperkt tot de noodzaak voor AWBZ-behandeling.
Concluderend gaat het om zorgsituaties waarin de
zorgbehoefte dermate intensief en complex is, dat het niet meer verantwoord en/of doelmatig is om de benodigde zorg uit meerdere domeinen te betrekken. Voor deze groep verzekerden is een integraal en multidisciplinair zorgaanbod noodzakelijk.
Welke verzekerden dit precies zijn, zal nog nader moeten worden onderzocht.
De omschrijving vertoont sterke gelijkenis met de groep die CVZ in het Pakketadvies 2011 “de zwaarst te verzekeren zorgbehoefte” noemt. In het Pakketadvies gaat CVZ ervan uit dat bij deze doelgroep allesomvattende zorg in de
zorgverzekering behoort, waaronder zowel de op
gezondheidszorg gerichte activiteiten als op sociale interactie gerichte activiteiten, als de woon- en toezichtfunctie wordt verstaan. Over de definitie van “de zwaarst te verzekeren zorgbehoefte” zal CVZ een afzonderlijk advies uitbrengen.
7.c. Koppeling aan intramurale zorg?
De aanvullende zorg van artikel 15 Bza is op dit momtent niet zozeer gekoppeld aan een bepaalde, nader omschreven zorgzwaarte, maar aan de voorwaarden van intramuraal verblijf en intramurale behandeling in dezelfde AWBZ- instelling.
Het is de vraag of deze koppeling aan intramurale zorg in stand kan blijven.
Dit hangt onder andere af van de wijze waarop de verblijfszorg binnen de langdurige zorg zal worden vormgegeven. Zoals eerder vermeld, kan verblijfzorg nu al buiten de muren van een instelling worden gerealiseerd. De staatssecretaris heeft daarbij het voornemen om zorg en wonen binnen de langdurige zorg te gaan scheiden en zorg in de eigen omgeving beter te faciliteren. CVZ doet voor scheiden van wonen en zorg een voorstel in het Signalement “Wonen en zorg”.
In het verlengde hiervan ligt een koppeling van de extra zorg van artikel 15 Bza aan de voorwaarde van intramurale zorg volgens het CVZ niet persé voor de hand.
8. Conclusies
CVZ concludeert dat afschaffing van artikel 15 Bza, gezien de complexiteit daarvan, op dit moment niet gewenst is. Deze aanspraak zal moeten worden herzien binnen de
ontwikkelingen die zich voordoen binnen de langdurige zorg.
De artikel 15 Bza-zorg zal in ieder geval niet voor alle verzekerden kunnen worden afgeschaft. Artikel 15 Bza heeft meerwaarde voor verzekerden met een zware zorgbehoefte, dat wil zeggen een zorgbehoefte die dermate intensief en complex is, dat het niet meer verantwoord en doelmatig is om de benodigde zorg uit meerdere domeinen te betrekken. Voor deze groep verzekerden is een integraal en multidisciplinair zorgaanbod noodzakelijk.
Welke groep verzekerden dit precies is, zal nog moeten worden uitgezocht.
Hoe de aanspraak op artikel 15 Bza vervolgens wordt
vormgegeven, hangt mede af van de wijze hoe de verblijfszorg in de langdurige zorg wordt geregeld. Gezien de ontwikkeling richting zorg in de thuissituatie en het scheiden van wonen en zorg, ligt een koppeling van de aanvullende zorg van artikel 15 Bza aan de voorwaarde van intramurale zorg volgens CVZ niet zondermeer voor de hand.
9. Literatuurlijst
CVZ Signalement AWBZ “Tijdens de verbouw moet de verkoop doorgaan”, op 23 december 2004 uitgebracht aan de bewindslieden van VWS.
CVZ Rapport “Toekomst AWBZ”, op 26 augustus 2004 uitgebracht aan de bewindslieden van VWS.
CVZ Pakketadvies 2011, op 1 april 2011 uitgebracht aan de minister van VWS.
Regio Beleidsonderzoek. Rapport “Financiering van AWBZ-behandeling, omzien en vooruitkijken” november 2009.
Behavioural and Societal Sciences Wassenaarseweg 56 2333 AL Leiden Postbus 2215 2301 CE Leiden www.tno.nl T +31 88 866 90 00 F +31 88 866 06 10 infodesk@tno.nl TNO-rapport TNO/LS 2012.005