Domeinvraag Voorafgaand aan het hanteren van de vier pakketprincipes behoort vanuit bestuurlijk oogpunt in beginsel namelijk eerst de vraag beantwoord te worden of de interventie tot het domein van de Zvw behoort.
Considerans van de Zvw
De doelstelling van de Zorgverzekeringswet (Zvw) is als volgt geformuleerd:
Alzo Wij in overweging genomen hebben, dat het wenselijk is dat de gehele bevolking onder voor ieder gelijke sociale voorwaarden verzekerd is tegen de gevolgen van behoefte aan geneeskundige zorg;
Overgang Zfw-Zvw Bij de overgang van de Zfw naar de Zvw is er indertijd voor gekozen om het te verzekeren pakket van de Zvw in grote trekken te laten aansluiten bij het verzekeringspakket van de Zfw, zoals dit in de loop van de jaren is geformuleerd. Bij de invoering van de Zvw is indertijd niet uitdrukkelijk de vraag gesteld of de in het pakket opgenomen prestaties ook daadwerkelijk vielen onder de doelstelling van de Zvw.
Het CVZ ziet het daarom tevens als zijn taak om bij bepaalde interventies specifiek te onderzoeken of de interventie behoort tot het domein van de Zvw. Het CVZ laat hierbij ook de
consequenties zien als een bepaalde zorgvorm niet tot het domein van de Zvw behoort.
3.b.2. Verantwoordelijkheid overheid en vormgeving sociale zekerheid
Grondwet Om zicht te krijgen op de achtergronden van de keuze voor de specifieke doelstelling zoals geformuleerd in de Zvw grijpt het CVZ terug op verplichtingen voor de overheid zoals
In artikel 20 Grondwet is geregeld dat de bestaanszekerheid van de bevolking en de spreiding van welvaart voorwerp van zorg zijn voor de overheid. De overheid stelt daarom regels omtrent de aanspraken op sociale zekerheid. In artikel 22 is onder andere geregeld dat de overheid maatregelen treft ter bevordering van de volksgezondheid. Ook in internationale verdragen zijn dergelijke bepalingen opgenomen.
Recht op gezondheid
Het recht op gezondheid heeft een bredere strekking dan een recht op gezondheidszorg. Het recht op gezondheid ziet niet alleen op preventieve en curatieve zorg, maar ook op de verwezenlijking van voorwaarden die de gezondheid ten goede komen: bijvoorbeeld een gezond leefmilieu, veilig en
voldoende voedsel en gunstige sociale omstandigheden, zoals op het vlak van huisvesting en family-planning.
De overheid heeft de vrijheid om het stelsel rondom het recht op gezondheid in te richten, rekening houdend met de sociale, economische en maatschappelijke omstandigheden. Bij de keuze van het middel, waarmee de overheid bepaalde doelen wil bereiken of stimuleren, spelen bestuurlijke overwegingen, zoals reikwijdte, financiële belasting en mate van
overheidsingrijpen, een rol. De wetgever heeft op het gebied van gezondheidszorg dan ook een scala aan regelgeving ontworpen, denk aan de Zvw, AWBZ, Wmo, Wet publieke gezondheid. Deze regelingen verschillen sterk wat betreft doelgroep, financiële belasting en compensatiemechanisme. Een verzekering tegen ziektekosten is maar één van de instrumenten om risico’s te delen en de toegang tot geneeskundige zorg veilig te stellen.
3.b.3. Doelstelling Zvw: behoefte aan geneeskundige zorg Behoefte aan
geneeskundige zorg
Uit de considerans van de Zvw blijkt dat deze wet specifiek bedoeld is voor compensatie van de gevolgen van de behoefte aan geneeskundige zorg. Het begrip in de considerans heeft dus betrekking op het doel, waarmee de in de wet genoemde prestaties (zoals geneeskundige zorg, zoals medisch
Het begrip “de behoefte aan geneeskundige zorg” is niet nader geformuleerd in de toelichting op de Zvw6. De toelichting op
de Zvw geeft geen definitie of uitleg van het begrip. Wel is uit de toelichting af te leiden dat “de Zvw betrekking heeft op zorg die is gericht op genezing, terwijl de in de AWBZ opgenomen zorgvormen betrekking hebben op langdurige verzorging”. Deze doelstelling gold ook al onder de Zfw, waar gesproken werd over “strekkend tot geneeskundige
verzorging”7.
Eerdere
standpunten en adviezen
Ondanks dat een definitie of uitleg ontbreekt, is in het verleden vaker de vraag beantwoord of een medische handeling een geneeskundig doel heeft. Het CVZ heeft zich een aantal maal uitgelaten over het doel van een medische interventie. Denk bijvoorbeeld aan een rituele
(mannen)besnijdenis. Het doel van een rituele
(mannen)besnijdenis is niet de geneeskundige verzorging, maar het voorzien in een levensbeschouwelijke behoefte. Onder de Zvw heeft CVZ in het kader van preventie
geconstateerd dat opsporen en toeleiden naar de zorg niet voortkomt uit de behoefte aan geneeskundige zorg. Anderzijds is juist bij ernstige vormen van dyslexie de conclusie getrokken dat de interventie gericht is op het opheffen van een medisch-neurologisch probleem en dus wel tot het domein van de Zvw hoort. Dit in tegenstelling tot de remedial teaching-achtige interventies, die zich meer op het gebied van het onderwijs bevinden. Tot slot noemen we als voorbeeld behandelingen met een cosmetisch doel. Deze behandelingen zijn door de wetgever uitdrukkelijk niet
6 Het begrip “de behoefte aan geneeskundige zorg” loopt in dit verband niet parallel aan het
begrip “geneeskundige zorg” als genoemd in artikel 10 Zvw: Het krachtens de
zorgverzekering te verzekeren risico is de behoefte aan: a. geneeskundige zorg, waaronder de integrale eerstelijnszorg zoals die door huisartsen en verloskundigen pleegt te geschieden; b. mondzorg;…..etc. In artikel 10 betreft het een van de middelen, die onder de verzekering vallen.
7 Zie bijvoorbeeld RZA 2001, 2. Geneeskundige handelingen gelden alleen maar als
verstrekking, indien zij strekken tot geneeskundige verzorging. Op grond van artikel 8 Ziekenfondswet hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging. Het doel van een rituele besnijdenis is niet de geneeskundige verzorging, maar het voorzien in een levensbeschouwelijke behoefte. Hierdoor valt een rituele
beschouwd als te verzekeren prestatie, omdat het doel niet gelegen is in het opheffen of compenseren van een medisch gebrek.
Ook bij de discussie over de heroriëntatie hulpmiddelen speelde de domeinvraag een rol, net zoals die in de AWBZ bij het vraagstuk over het scheiden van wonen en zorg aan de orde is.
In dit Pakketadvies heeft het CVZ twee specifieke zorgvormen aan de considerans van de Zvw getoetst. Bij IVF-behandelingen constateert het CVZ dat IVF voorziet in de behoefte aan geneeskundige zorg, omdat er sprake is van in- of
subfertiliteit. Bij anticonceptiemiddelen, die gebruikt worden om voor te behoeden, concludeert het CVZ dat er geen sprake is van een behoefte aan geneeskundige zorg, maar aan de behoefte aan family-planning. Om deze reden adviseert het CVZ om anticonceptieve middelen, die gebruikt worden om voor te behoeden, uit te laten stromen. (zie verder hoofdstuk 5).