Aanbevelingen van respondenten

Een laatste open vraag die gesteld werd aan de respondenten, was: “Welke aanbevelingen heeft u nog naar het management toe met betrekking op het voor u correct te kunnen investeren in de relatie tussen ambulanciers en triageverpleegkundigen?”. De antwoorden hierop werden omgezet in een woordenwolk, die weergeeft welke woorden het meest aan bod komen. Hoe groter het woord, hoe meer het aan bod komt, of nog, hoe belangrijker.

De meest voorkomende woorden zoals lidwoorden (de, het, een) en voorzetsels zoals ‘van’, ‘met’ en ‘door’ werden verwijderd omdat ze niet van betekenis zijn. Ook de volgende frequent voorkomende woorden werden verwijderd uit de woordenwolk: ziekenhuis, ambulanciers, overdracht, patiënt, spoed, briefing en verpleegkundige. Deze zijn namelijk vanzelfsprekend door het thema van de masterproef en de vraag die gesteld wordt binnen de bijhorende vragenlijst, maar zijn geen aanbevelingen.

Vooreerst valt het woord ‘luisteren’ in het midden in een groot lettertype zeker op in de woordenwolk. Eronder staat duidelijk zichtbaar ‘kennen’. De respondenten van de vragenlijst geven aan dat er veel beter naar elkaar geluisterd dient te worden tijdens een patiëntenoverdracht, dat actief luisteren zeer belangrijk is, maar zeker niet altijd ervaren wordt. Het is daarnaast echter ook een prioriteit dat er kennis is, medische kennis en kennis van hoe een briefing gestructureerd te brengen, maar ook kennis van hoe de ambulance- en spoedgevallendiensten in de regio werken en wat de verwachtingen zijn naar elkaar toe. ‘Structuur’, ‘geluisterd’, ‘aanwezige collega’ en zeker ook ‘verhaal’ zijn woorden die veel aan bod komen. Respondenten geven aan, zoals vaker al aan bod is gekomen, dat een briefing een gestructureerd verhaal dient te worden. ABCDE en vooral (I)SBAR worden concreet aanbevolen om een briefing te structuren. Het structureren van briefings dient volgens een aantal respondenten ook van uit het management gepromoot of zelfs verplicht te worden:

“Verplicht gestandaardiseerd briefen, zowel door artsen, verpleegkundigen, ambulanciers allemaal gebruik makend van

dezelfde tool. Zo gebruikt iedereen dezelfde structuur en is de briefing steeds volledig en correct, kan iedereen deze volgen...”. Vooraleer er een gestructureerd verhaal gebracht kan worden, dient er een aanwezige collega te zijn om te willen en kunnen luisteren. Ook het aanwezig zijn van een triageverpleegkundige of -verpleegkundigen om hun aandacht specifiek te vestigen op patiëntenoverdrachten en het triëren van patiënten, wordt opgegeven als aanbevelingen. Éen van de respondenten schrijft zo bijvoorbeeld

“Duidelijkheid geven wie de triage verpleegkundige is (of wie de briefing gaat ontvangen)”. Tot slot kan opgemerkt worden dat er door middel van de woorden ‘bijscholingen’ ‘protocollen’, ‘vormingen’, ‘opleiding’ onderaan en de woorden ‘opleidingen’ en ‘trainingsmomenten’ bovenaan duidelijk aanbevolen wordt dat het blijvend leren en voorzien van opleiding zeker nodig is om de kwaliteit van patiëntenoverdrachten naar een spoedgevallendienst te verbeteren. Enkele van de aanbevelingen die de respondenten formuleren naar het management toe, zijn:

“Gezamenlijke vormingen”, “Samen trainingen doen”, “Samenwerking bij opleidingen of bijscholingen om de band te versterken” en “Gezamelijke trainingsmomenten of opleidingen waarbij je elkaar leert kennen”.

DISCUSSIE

Wanneer de spoedgevallendienst een patiënt overneemt van de ambulancedienst, nadat de eerste (dringende) zorgen prehospitaal werden gegeven, vindt er een patiëntenoverdracht plaats. Tijdens de overdracht van patiënten op de spoedgevallendienst interageren de prehospitale en de ziekenhuisomgeving met elkaar (Dawson et al., 2013). Dit om de professionele verantwoordelijkheid over te dragen en verantwoording af te kunnen leggen voor de verschillende aspecten van zorg voor de patiënt opdat veilige, kwaliteitsvolle zorg voorzien en doorgegeven kan worden en fouten vermeden kunnen worden (Dawson et al., 2013; Hovenkamp et al., 2018; Jensen et al., 2013; Kalyani et al., 2017).

Om na te gaan door welke factoren de kwaliteitsvolle patiëntenoverdracht tussen ambulance- en spoedgevallendiensten gecompromitteerd worden en welke factoren bevorderend zijn voor de kwaliteitsvolle patiëntenoverdracht, werd deze masterproef geschreven. Ook de werkelijke ervaringen van ambulanciers in Vlaanderen met betrekking tot het overdragen van patiënten naar een spoedgevallendienst werden onderzocht, dit voornamelijk aan de hand van de domeinen van de Handoff CEX.

Omgeving

Cruciaal voor een kwaliteitsvolle patiëntenoverdracht, is vooreerst het beschikbaar zijn van een rustige, voldoende ruime omgeving en het nodige personeel. Een luide, disruptieve achtergrond is compromitterend voor de kwaliteit van patiëntenoverdrachten (Dawson et al., 2013; Fitzpatrick et al., 2018b). Vlaamse ambulanciers en prehospitale verpleegkundigen geven aan dat de spoedgevallendienst in de praktijk effectief een drukke afdeling is en dat triageverpleegkundigen vanwege die drukte niet altijd voldoende tijd kunnen uittrekken. Desondanks kent het domein ‘Omgeving’ een gemiddelde van 5,09, een mediaan van 6, een eerste kwartiel 4,08 en een derde kwartiel 6. Er kan geconcludeerd worden dat prehospitale hulpverleners in Vlaanderen slechts tevreden zijn over de omgeving. In de open vragen wordt er weinig aandacht geschonken aan de omgeving van de patiëntenoverdrachten.

Organisatie en efficiëntie

Naast een rustige, voldoende ruime omgeving, dient er een duidelijk moment van overdracht te zijn en dienen triageverpleegkundigen zich als beschikbaar te presenteren om tot een goed georganiseerde en efficiënte patiëntenoverdracht te komen (Cheung et al., 2010; Picinich et al., 2019; Wood et al., 2015). Eens er aan deze voorwaarden voldaan is, dienen ambulanciers voldoende tijd te krijgen voor de patiëntenoverdracht, wat volgens de literatuur ook bij 70% van de overdrachten zo is (Thakore & Morrison, 2001; Wood et al., 2015). In de praktijk echter, moeten we vaststellen dat het krijgen van voldoende tijd en het weten wie het aanspreekpunt is bij aankomst op de spoedgevallendienst gemiddeld net tevreden gequoteerd wordt.

Het domein ‘Organisatie en efficiëntie’ betreft daarnaast ook dat de zorgverleners de tijd tijdens een patiëntenoverdracht georganiseerd en efficiënt benutten. Dit door de juiste balans te vinden tussen volledigheid en beknoptheid van informatie en daarnaast door gebruik te maken van de ondersteuning schriftelijke klinische informatie bij de mondelinge briefing (Fitzpatrick et al., 2018b; Hovenkamp et al., 2018). Schriftelijke informatie, maar ook mondelinge, kan bovendien overgedragen worden op een gestructureerde wijze, al dan niet door het toepassen van een gestandaardiseerd overdrachtssjabloon. Op die manier kan er minder informatie verloren kan gaan of er een verlies van concentratie optreden (Owen et al., 2009; Thakore & Morrison, 2001).

Er zijn echter gemengde resultaten over de bekendheid en het toepassen van overdrachtssjablonen. De meeste overdrachtssjablonen zijn gekend, maar worden niet consequent toegepast (Bost et al., 2012; Dawson et al., 2013). De twee sjablonen die niet alleen het meest herkend, maar ook gebruikt worden zijn respectievelijk (I)SBAR en (De)MIST (Fitzpatrick et al., 2018b; Iedema et al., 2012).

Ook in dit onderzoek gaat er veel aandacht uit naar het structureren van een briefing. Er wordt door verschillende respondenten gesteld dat er een groot gebrek aan structuur heerst. Indien er een structuur toegepast wordt, is dit vooral door middel van ABCDE dat door 56,3% (n=18) van de respondenten toegepast wordt. (I)SBAR is in de praktijk het derde populairste overdrachtssjabloon. Het valt op dat (I)SBAR door prehospitale

verpleegkundigen het meest wordt toegepast, naast de acroniemen ABCDE en AMPLE, terwijl ambulanciers vooral deze laatste twee acroniemen toepassen.

Met een modus van 5, gemiddelde van 5,32 en mediaan van 5,40, liggen de scores van het domein ‘Organisatie en efficiëntie’ het tweede laagst. Toch dient, zoals eerder aangehaald, gemeld te worden dat dit vooral ligt aan de stellingen “Ik krijg voldoende tijd voor de patiëntenoverdracht” en “Het is voor mij steeds duidelijk wie ik moet aanspreken voor de patiëntenoverdracht” die laag gescoord worden. Er is een duidelijke vraag van de respondenten om voor veel meer structuur te zorgen van het management uit, standaard binnen elke ambulance- en spoedgevallendienst. Ook wordt er gevraagd of het mogelijk zou zijn gestandaardiseerd briefen te verplichten om de organisatie en efficiëntie van patiëntenoverdrachten te verbeteren.

Communicatie

Vervolgens dient veelvuldig herhalen vermeden te worden. Het kan er immers voor zorgen dat informatie bij gewijzigd wordt of verloren gaat (Dawson et al., 2013; Owen et al., 2009). Door terugkoppeling van de ontvangen patiënteninformatie kunnen verkeerde interpretaties of miscommunicatie vermeden worden, toch ontvangt slechts 51% van de ambulanciers een terugkoppeling van de ontvangen patiënteninformatie (Fitzpatrick, et al., 2018b). In de praktijk wordt aangegeven dat triageverpleegkundigen open staan voor het ontvangen van feedback.

Daarnaast vormt vooral het niet actief luisteren van triageverpleegkundigen binnen het domein ‘Communicatie’ een groot aandachtspunt. Het zorg voor enorme frustratie bij ambulanciers en is dan ook nefast voor een kwaliteitsvolle patiëntenoverdracht. (Bost et al., 2010; Dawson et al., 2013; de Lange et al., 2018, Hovenkamp et al., 2018; Jensen, et al. 2013). Ook in het Vlaamse prehospitale werkveld, halen ambulanciers het niet actief luisteren door triageverpleegkundigen aan als grootste werkpunt voor het behalen van een kwaliteitsvolle patiëntenoverdracht. Er wordt niet altijd de nodige aandacht gegeven aan ambulanciers of prehospitale verpleegkundigen om een volledige overdracht te verzekeren. Dit resulteert soms in een minder goede professionele verstandhouding tussen beide groepen. Iets wat ook in de internationale literatuur tot uiting komt, assertief

zijn en duidelijk en luid spreken is dan ook belangrijk om opgemerkt en gehoord te worden tijdens een overdracht (Cheung et al., 2010; Owen et al., 2009; Picinich et al., 2019; Wood et al., 2015).

Het valt op dat het domein ‘Communicatie’ in de praktijk door Vlaamse prehospitale hulpverleners het slechtst scoort. Het domein heeft namelijk het laagste gemiddelde (4,47) en de laagste mediaan (4,50). Een opvallend verschil met de andere domeinen is dat ‘Communicatie’ als maximumscore 6 heeft en er dus geen enkele respondent een score ‘Heel tevreden’ geeft. Het domein ‘Communicatie’ kent daarnaast ook de minste spreiding en scoort het minst significant (p = 0, 918) in de independent samples test. Alle respondenten denken dus vrij gelijk over de communicatie en er is geen verschil in hoe ambulanciers en prehospitale verpleegkundigen dit domein ervaren.

Klinische beoordeling

Een gedeeld cognitief begrip hebben, waaronder het hanteren van dezelfde terminologie valt, vormt vervolgens ook een sleutelcomponent in het veilig en effectief overdragen van patiënten in een triageruimte (Bost et al., 2010; de Lange et al., 2018; Manser & Foster, 2011; Wood et al., 2015). Er wordt met een gedeeld cognitief begrip bedoeld dat zorgverleners, ondanks verschillen in achtergrond, op zoek proberen te gaan tijdens alle gestelde acties en gedragingen naar eenzelfde mentale model dat zorgverleners hebben van de gezondheidstoestand van een patiënt (Bost et al., 2010; de Lange et al., 2018; Manser & Foster, 2011; Wood et al., 2015). Ambulanciers en verpleegkundigen hebben echter een verschillende opleiding en ervaring, waardoor ze niet altijd een gedeeld beeld of begrip hebben (Kalyani et al., 2017; Owen et al., 2009).

In de praktijk grijpen de prehospitale verpleegkundigen de kans om op de vraag wat de verbeterpunten zijn betreffende patiëntenoverdrachten in de triageruimte, te antwoorden wat de verbeterpunten zijn van ambulanciers hierbij, en dan vooral met betrekking tot hun klinische beoordeling. Sommige prehospitale verpleegkundigen hebben immers een banaba ‘Spoedgevallenzorg en intensieve zorgen’ gestudeerd en zijn dan ook werkzaam op de spoedgevallendienst naast hun (vrijwilligers-)werk als prehospitale verpleegkundige.

Zij kunnen dus het patiëntenoverdrachtsproces ook vanuit het perspectief van de triageverpleegkundige beoordelen. Op die manier geven zij weer dat ambulanciers de parameters niet altijd correct briefen of andere informatie zoals sociale achtergrond van de patiënt wel eens vergeten. Ambulanciers betrokken in het onderzoek geven daarentegen aan dat ze vaak parameters en sociale achtergrondinformatie kunnen en willen weergeven tijdens een patiëntenoverdracht, maar hier niet altijd naar geluisterd wordt. Het verschil in hoe men naar dit domein kijkt in dit onderzoek, zou kunnen aantonen dat ambulanciers en verpleegkundigen een goede klinische beoordeling van de patiënt anders interpreteren en er in vraag gesteld kan worden of men dan wel eenzelfde gedeeld cognitief begrip heeft.

Het domein ‘Klinische beoordeling’ kent de grootste spreiding aan scores, waarschijnlijk ook mede door het perspectief van waaruit de prehospitale verpleegkundigen gescoord hebben, soms tegengesteld aan dat van de ambulanciers dus. Dit domein heeft met een gemiddelde van 5,7 het hoogste gemiddelde en behoort met een mediaan van 6 ook tot de domeinen met de hoogste mediaan. Met een eerste kwartiel van 4,58 en derde kwartiel van 6,67 zijn alvast de helft van de betrokken hulpverleners in het onderzoek duidelijk tevreden. Het klinisch beoordelen van de patiënt kent zowel in de literatuur als in het onderzoek veel aandacht. Opvallend is dat ondanks de onenigheid erover tussen respondenten en de vele verbeterpunten die worden aangehaald, men het domein ‘Klinische beoordeling’ de beste scores geeft in dit onderzoek.

Professionaliteit

Tot slot vormt ook het zich professioneel opstellen en professionele relaties aangaan met patiënten en collega-zorgverleners bij de patiëntenoverdrachten van ambulance- naar spoedpersoneel een onmiskenbaar deel van het overdrachtsproces. Onder professionaliteit kan vooreerst verstaan worden dat er geen ongepaste opmerkingen over de patiënt worden gemaakt, er zorgvuldig wordt omgegaan met vertrouwelijke informatie en de privacy van de patiënt gerespecteerd wordt (Horwitz et al., 2013). De drukte en infrastructuur van een spoedgevallendienst kan het behouden van de privacy van de patiënt tijdens de overdracht bemoeilijken (Kalyani et al., 2017). Identiteitscontroles wordt in dit onderzoek meermaals aangehaald als sterkte in de praktijk. Ook wordt er gesteld dat

de privacy van de patiënten goed gerespecteerd wordt.

Daarnaast is het ook bevorderend voor de kwaliteit van patiëntenoverdrachten dat het management blijvend investeert in het verbeteren van het overdrachtsproces en nieuw personeel voldoende begeleid en introduceert, alsook traint (Jamshidi et al., 2019). Volgens de literatuur krijgt echter slechts 19,4% van het ambulancepersoneel formele training in het geven van een overdracht ondanks dat 83% vindt dat er behoefte is aan training (Thakore & Morrison, 2001). Ook in het Vlaamse werkveld geeft 93,75% aan nood te hebben aan training. De meerderheid van de respondenten (bijna 60% (n=19)) heeft nood aan training over het beknopt en toch volledig briefen, 43,8% (n=14) over het structuren met behulp van een overdrachtssjabloon en 37,5% (n=12) over zowel het klinisch beoordelen van de patiënt als het begrijpen van de prioriteiten van de triageverpleegkundigen.

Verder wordt er in dit onderzoek een aantal keer aangehaald dat er vaak wantrouwen en onvriendelijkheid ervaren wordt van de triageverpleegkundigen naar de ambulanciers toe. Er wordt dan ook uitgesproken dat men niet louter als taxichauffeur gezien wil worden en dat men meer respect wenst te krijgen.

Ondanks dat het domein ‘Professionaliteit’ met een gemiddelde van 5,66, een mediaan en modus van 6, een eerste kwartiel 4,58 en een derde kwartiel 6 het domein is dat het tweede best gescoord wordt, wordt er opgemerkt dat er nog meer een hartelijke professionele relatie aangegaan kan worden. Er is een duidelijke vraag naar samen trainingen en vormingen volgen en elkaars prioriteiten en werking beter leren kennen. Prehospitale zorgverleners wensen dat het voelbaar wordt als één team samen te werken bij patiëntenoverdrachten.

Algemene kwaliteit

De algemene kwaliteit wordt gemiddeld met een 5,44 gequoteerd en kent een mediaanscore van 6. De minimumscore is 3 en de maximumscore is 8. Aangezien de helft van de scores zich bovendien bevinden tussen 4 en 6,75, kan er geconcludeerd worden dat er vooral ‘Tevreden’ gescoord wordt bij het domein ‘Algemene kwaliteit’.

De ambulanciers en prehospitale verpleegkundigen betrokken in het onderzoek geven in open vragen wel mee dat de algemene kwaliteit of algemene beoordeling van patiëntenoverdrachten van ambulance-naar spoedgevallendienst erg afhangt van de dienst en de receptor(en) van de overdracht. Beoordelingen variëren dan ook van ‘Zeer slecht’ naar ‘Zeer goed’ en er is een sterke vraag naar een meer algemene regelgeving of structuur die op elke spoedgevallendienst toegepast wordt zodanig dat het overdragen van prehospitale patiënten naar een inhospitale setting in elke situatie kwaliteitsvol kan gebeuren.

Sterktes en beperkingen

Dit onderzoek kent een vragenlijst die gebaseerd werd op de Handoff CEX, een gestandaardiseerde en gevalideerde tool om de kwaliteit van patiëntenoverdrachten te beoordelen, wat als sterkte beschouwd kan worden. Dat daarnaast de respondenten verschillende profielen kennen en er een mooie verdeling is tussen het zowel het aantal mannen (n=19) en vrouwen (n=13), ambulanciers (n=18) en verpleegkundigen (n=14) en het aantal vrijwilligers (n=16) en beroepskundigen (n=16), vormt een sterkte voor dit onderzoek.

Uiteraard zijn er ook een aantal beperkingen binnen dit onderzoek. Zoals aangegeven in de preambule, werden er geen focusgroepen georganiseerd zoals initieel gepland. Het vervangen van de focusgroepen door een online vragenlijst maakt dat er geen dialoog kon plaatsvinden met en tussen ambulanciers. Er kon dus niet dieper ingegaan worden op bepaalde zaken die respondenten aanhaalden in het onderzoek.

Daarnaast vormt ook het beperkt aantal respondenten een beperking in externe validiteit. Er dient voorzichtig om te gaan met het veralgemenen van conclusies in dit onderzoek, nog meer voor de provincies Limburg (2 respondenten), Oost-Vlaanderen (2 respondenten) en West-Vlaanderen (4 respondenten).

Tot slot zou het antwoorden van de prehospitale verpleegkundigen vanuit het perspectief van de triageverpleegkundigen, het perspectief dat zij ook kennen door werkzaam te zijn op spoedafdelingen, als een beperking gezien kunnen worden. In dit onderzoek echter wordt het gezien als bevestiging van wat er in de literatuur en door respondent bij de vragenlijst aangehaald wordt. Namelijk dat er nog te weinig ‘wij’ is in het verhaal en er een duidelijke nood is van beide partijen (prehospitaal personeel en spoedpersoneel) om hun visie op het overdrachtsproces weer te kunnen geven.

Suggesties toekomstig onderzoek

Een eerste suggestie voor toekomstig onderzoek is het includeren van een grotere steekproef. Op die manier kan er meer betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid geboden worden in conclusies.

Daarnaast kan toekomstig onderzoek bestaan uit het organiseren van focusgroepen zoals initieel gepland. Hierbij kan er dieper ingegaan worden op de aangereikte moeilijkheden bij patiëntenoverdrachten die aan bod komen en kan er dialoog gecreëerd worden. Ook het includeren van triageverpleegkundigen bij focusgroepen om zo ambulanciers en triageverpleegkundigen het overdrachtsproces samen te laten analyseren, zou zeer interessant onderzoek kunnen opleveren. Hierdoor kunnen we de interactie tussen zorgverstrekkers theoretisch verder uitdiepen, om zo beter te begrijpen waarom de aangehaalde moeilijkheden ontstaan en de heersende paradigma’s rond interdisciplinair samenwerken begrijpen.

Aanbevelingen naar management toe

Ten eerste is het belangrijk dat het management van elke spoedgevallendienst nadenkt over de locatie waar de handovers van patiënten precies zullen plaatsvinden en zoveel als mogelijk een rustige, toegewijde plaats voorziet zonder veel afleiding. Afleiding of onderbrekingen kunnen er namelijk voor zorgen dat miscommunicatie kan ontstaan of dat er belangrijke informatie verloren gaat. Daarnaast is ook de aanwezigheid van een triageverpleegkundige belangrijk. Prehospitale zorgverleners hechten er veel belang aan dat deze zich duidelijk presenteert zodat er geen tijd verloren gaat in het wachten op de correcte zorgverlener om te briefen.

Vervolgens is het enorm belangrijk om er vanuit het management op te blijven toe zien dat triageverpleegkundigen, ondanks de drukte, hun actieve luistertechnieken blijven behouden en trainen. In de literatuur wordt er een oplossing voor het probleem van gebrek aan actief luisteren door triageverpleegkundigen aangereikt. Het kan een oplossing zijn om naar een overdracht te luisteren zonder dat iemand de patiënt aanraakt of met deze praat tenzij ze onmiddellijk een levensbedreigend probleem hebben. Dit zou kunnen door (een) andere zorgverlener(s) van het spoedgevallenteam aan te wijzen die de fysieke

zorgen aan de patiënt toedien(t)(en), terwijl de triageverpleegkundige zich concentreert op wat de prehospitale zorgverlener(s) brief(t)(en) (Thakore & Morrison, 2001). Dit dient echter wel een vast afgesproken protocol te worden met een verandering van gewoonten, waarover duidelijke communicatie dient te komen naar alle betrokken medewerkers toe. Ook voldoende beschikbaar personeel is nodig, wat niet op elke spoedgevallendienst altijd gegarandeerd kan worden. Training in het schriftelijk noteren van patiënteninformatie is ook nodig, of dient meer een gewoonte te worden om informatie niet verloren te laten gaan.

Ook het management van de ambulancediensten dient er op toe te zien dat ambulanciers blijvend getraind worden in het geven van een beknopt overzicht en in het vermijden van