5O208 - Regulatie en Integratie 2

5O208 - Regulatie en Integratie 2

1 - Hematopoëse en hemostase 3

1.1 - HC Biochemie hemostase 3

1.2 - HC Stolling en stollingsstoornissen 3

1.3 en 1.4 - Gestoorde hemoglobinesynthese en hemolyse 4

HC - Anemie en verhoogde afbraak van bloedcellen 4

1.3.1 - ZSO Gestoorde hemoglobinesynthese 4

1.4.1 - ZSO Hemolyse 5

1.5 - Bloedstolling en hemostase 7

1.5.1 - ZSO Bloedstolling en hemostase 7

1.5.2 - ZSO Bloedverlies door verhoogde bloedingsneiging 8

1.6 - Stollingsonderzoek 9

1.6.1 - ZSO Stollingstesten bij bloedingsneiging 9

1.6.2 - RC Stollingsonderzoek 10

2 - Het endocriene systeem 11

2.2 - Aandoeningen van hypothalamus en hypofyse 11

2.2.1 - HC Aandoeningen van hypothalamus en hypofyse 11

2.2.2 - ZSO Aandoeningen van hypothalamus en hypofyse 12

2.3 - Bijnierziekten 13

2.3.1 - HC Bijnierziekten 13

2.3.2 - ZSO Bijnierziekten 13

2.4 - Aandoeningen van de schildklier 15

2.4.1 - ZSO Schildklierziekten 15

2.5 - Aandoeningen van calcium- en botstofwisseling 16

2.5.1 - HC Botombouw en ziekten van het bot 16

2.5.2 - ZSO calcium- en botstofwisseling 17

2.5.3 - ZSO aandoeningen van calcium- en botstofwisseling 17 2.6 - ZSO Aandoeningen van de gonaden, polyglandulaire endocriene syndromen en

ectopische hormoonproductie 18

3 - Diabetes Mellitus 19

3.1 - ZSO Hyperglykemie en insulineresistentie 19

3.2 - Type 1 diabetes mellitus 19

3.2.1 - ZSO Type 1 diabetes mellitus 19

3.2.2 - HC Type 1 diabetes mellitus 19

3.3 - ZSO Hypoglykemie 20

3.4 - Type 2 diabetes mellitus 20

3.4.1 - ZSO Type 2 diabetes mellitus 20

3.4.3 ZSO Complicaties van diabetes 21

4 - Pijn en pijnbehandeling 22

4.1 - ZSO Het pijnsysteem 22

4.2 - Behandeling van pijn met analgetica 23

4.2.1 - ZSO Niet-opioïde analgetica 23

4.2.2 - ZSO Opioïde analgetica 23

5 - Anesthesiologie 25

5.2 - ZSO De voorbereiding op de anesthesie, de risico’s van anesthesie, de technieken en

een introductie op de medicatie 25

5.3 - ZSO Locoregionale anesthesietechnieken 26

5.4 - ZSO Farmacologie van anesthetica 27

5.5 - ZSO De uitvoering van de algehele anesthesie 27

5.6 - Anesthesioloog en speciële anesthesie 28

5.6.1 - ZSO De anesthesioloog als onderdeel van een regelkring 28

5.6.2 - ZSO Speciële anesthesie 29

1 - Hematopoëse en hemostase

1.1 - HC Biochemie hemostase


Factoren hemostase

-

bloedstroom

-

vaatwand

-

trombocyten en fibrinogeen (bouwstenen)

-

stollingseiwitten

-

fibrinolyse eiwitten Primaire hemostase

-

locale vasoconstrictie

-

plaatjesaggregatie Secundaire hemostase

-

extrinsieke route (initiatie)

-

tissuefactor (TF, factor III) in

basaalmembraan van bloedvat; komt na beschadiging in contact met bloedbaan

-

aan TF bindt factor VIIa

-

TF-VIIa-complex activeert X

-

intrinsieke route (propagatie)

-

XII —> XIIa

-

XIIa activeert XI

-

XIa activeert IX

-

IXa activeert X

-

gecombineerde cascade

-

Xa bindt V

-

Xa-V activeert II (protrombine —>

trombine)

-

trombine zet fibrinogeen om in fibrine

-

fibrine bindt en vormt een netwerk

-

fibrinolyse

-

t-PA en u-PA zetten plasminogeen om in plasmine

-

plasmine breekt fibrine en stollingsfactoren af

Vitamine K carboxyleert glutamaat Factor II, VII, IX en X zijn afhankelijk van vitamine K


1.2 - HC Stolling en stollingsstoornissen


Primaire stollingstesten

-

trombocytenaantal (normaal 150-450*10⁹ /L)

-

bloedingstijd

-

Platelet Function Analysis (PFA) Stoornissen in primaire hemostase

-

trombopenie (tekort aan trombocyten)

-

verminderde productie (beenmergfalen)

-

verhoogde afbraak (immuun, ITP)

-

sequestratie (splenomegalie)

-

verdunning (transfusie)

-

trombopathie (functiestoornis)

-

aangeboren (zeldzaam)

-

Glanzmann: GPIIb/IIIa defect

-

Bernard-Soulier: GPIb defect

-

verworven

-

medicamenteus

-

aspirine (remt COX)

-

clopidogrel (remt ADP-afhankelijke activatie GPIIb/IIIa)

-

abciximab: GPIIb/IIIa- receptorantagonisten

-

leverziekten/nierziekten

-

ziekte van von Willebrand

3

7-1-2015

9

Serine proteases

• Factor IXa

• Factor Xa

• Factor VIIa

• Factor IIa

• Factor XIa

• Factor XIIa

• Plasma KK

•

^{Actief PC}

•

^Plasmine

•

^tPA

•

^uPA

Serine protease inhibitor (SERPIN)

SERPIN Remmer van Serine protease

• AT IIa, Xa

• HCII IIa

• PCI aPC, IIa-TM

• Alfa-2-AP Plasmine

• Alfa-1-antitrypsine aPC

• ZPI Xa en XIa

Stolling

Initiatie (extrinsieke route)

Propagatie (intrinsieke route)

Terminatie

7-1-2015

3

adhesie activatie

secretie aggregatie

Activatie trombocyten

Collagen exposure

Tissue factor

Blood coagulation cascade Vessel injury

Platelet release reaction

Platelet Phospholipid

(PF3) Vasoconstriction

Platelet aggregation

Platelet fusion

Stable haemostatic plug

Thrombin

Fibrin Reduced blood

flow

Serotonin

Primary haemostatic plug

Thromboxane A₂ ADP

Prostaglandine

1.3 en 1.4 - Gestoorde hemoglobinesynthese en hemolyse

HC - Anemie en verhoogde afbraak van bloedcellen


Bloedaanmaak

-

plaats

-

foetus tot 6ᵉ week —> dooierzak

-

foetus 6ᵉ tot 20ᵉ —> lever en milt

-

volwassene —> beenmerg

-

bouwstoffen (erytrocyt)

-

ijzer

-

vitamine B12

-

foliumzuur

-

eiwit

Belangrijke oorzaken hemolyse

-

hemoglobinopathie (sikkelcel, thalassemie)

-

PNH

-

AIHA

-

ernstig

-

autoantilichamen tegen erytrocyten

-

massale hemolyse

-

levensbedreigend laag Hb

-

warme AIHA

-

incidentie 1/100.000

-

incomplete IgG, IgA

-

hemolyse in milt

-

behandeling

-

corticosteroïden

-

splenectomie

-

anti-CD20

-

koude AIHA

-

incidentie 1/1.000.000

-

complete IgM

-

intravasculaire hemolyse

-

behandeling

-

warmte

-

onderliggende aandoening

-

anti-CD20


1.3.1 - ZSO Gestoorde hemoglobinesynthese

1. Hematopoëse

a. Vlak na geboorte vindt hematopoëse plaats in het beenmerg van bijna alle botten. Op volwassen leeftijd is er alleen nog maar rood (bloedvormend) beenmerg in ribben, borstbeen, schouderbladen, wervels, schedel, keken en het proximale gedeelte van humerus en femur


Prenataal dragen naast de botten ook de lever en de milt bij aan de hematopoëse b. De kwaliteit en kwantiteit van de

hematopoëse kan onderzocht worden door morfologisch onderzoek van het beenmerg

d. De vroegste voorlopercel van de erytrocyt is de pro-erytroblast. Na celdeling van deze cellen ontstaan eytroblasten. Na verkleining van de celkern vindt hier de synthese van Hb plaats. Uit de erytroblasten ontstaan de normoblasten. In de normoblast

verschrompelt de celkern nog meer en wordt deze uitgestoten. 1-2 dagen na deze uitstoting ontstaan reticulocyten.

Dit zijn onvolgroeide rode bloedcellen die wel nog RNA en resten van organellen bevatten. De reticulocyten gaan de bloedbaan in en groeien daar uit tot de uiteindelijke erytrocyten e. Hemoglobine bestaat uit 4 haem

structuren (2 α ketens en 2 β ketens).

Het wordt aangemaakt in de erytroblasten

f. De zuurstof dissociatiecurve laat zien dat bij een hogere zuurstofspanning de saturatie van het Hb verbetert

2. Anemie

Zuurstof dissociatiecurve

a. Oorzaken van anemie kunnen zijn:

bloedverlies, ijzertekort, laag vit. B12, nierlijden, maligniteiten etc

b. De belangrijkste algemene klachten van anemie zijn: vermoeidheid, lusteloosheid, zwakte, bleke huid en slijmvliezen, hartkloppingen en kortademigheid (bij inspanning) c. Anemie wordt, op basis van het MCV,

ingedeeld in:

-

microcytair (te laag MCV):

ijzergebrek

-

normocytair (normaal MCV):

nierinsufficiëntie, aplastische anemie

-

macrocytair (verhoogd MCV):

foliumzuur, vitamine B12, hypothyreoïdie

d. IJzer komt in de voeding in 2 soorten voor: als driewaardige

ijzercomplexverbinding (plantaardig) en als ijzer in haem (vlees). Haem wordt direct

opgenomen en de complexverbinding wordt in de maag vrijgemaakt en omgezet in Fe²⁺. In het duodenum wordt het (door specifieke receptoren) vervolgens opgenomen

e. Oorzaken van een ijzergebreksanemie kunnen zijn: verhoogde vraag, minder absorptie, slechte inname etc

f. Een pernicieuze anemie komt door een auto-immuungastritis waardoor er atrofie van het maagslijmvlies en dus verminderde productie van zoutzuur, pepsinogeen en IF is. Doordat er minder IF is ontstaat een malabsorptie van vitamine B12

1.4.1 - ZSO Hemolyse

1. Hemolyse kan intravasculair en extravasculair optreden. Het verschil is met name te meten in de urine, waar bij intravasculaire hemolyse hemoglobine en hemosiderine te vinden zijn. Bij extravasculaire hemolyse zijn deze stoffen afwezig

2. Vormen van erfelijke hemolytische anemie

-

Heriditaire sferocytose (HS): Meest voorkomende erfelijke afwijking. Komt meestal door tekort aan spectrine. Hierdoor is er een defect in de celmembraan, wat de permeabiliteit van Na⁺

verhoogt. Hierdoor worden de cellen sferisch en kunnen ze de milt niet meer passeren, waar ze dan sterven

-

Heriditaire elliptocytose: Komt even vaak voor als HS, maar minder vaak anemie. Door defecten in het membraan krijgt de RBC een ovale vorm

-

Glucose-6-fosfaatdehydrogenasedeficiëntie (G6PD): Door tekort aan G6PD is de erytrocyt gevoeliger voor reactieve oxidatoren (O2-, H2O2 etc)

-

Pyruvaatkinasedeficiëntie (PK-deficiëntie): PK heeft een belangrijke rol in de glucosestofwisseling in de RBC

-

ß-thalassemie: gendefect lijdt tot verminderde/afwezige synthese van ß-ketens, waardoor er meer ɣ- en δ-ketens gevormd worden. Dit zorgt voor meer HbF en HbA2 en een overschot aan vrije α-ketens. Deze zijn zeer onstabiel en zorgen ervoor dat de erytrocyt al in het beenmerg sterft

3. Specifieke symptomen van hemolytische anemie: icterus, anemie, splenomegalie, ulcera aan benen, galstenen


Specifieke symptomen sikkelcelanemie: botpijn, pleuritispijn, hemiparese, nierproblemen 4. Verworven vormen van hemolytische anemie

-

Paroxismale nachtelijke hemoglubinurie (PNH): door verworven mutatie in PHG-A ontstaat een stoornis in de verankering van bepaalde membraaneiwitten. Dit betreffen onder andere de complementregulerende eiwitten die belangrijk zijn voor inactivatie van geactiveerd

Anemie en verhoogde afbraak van bloedcellen, januari 2014

IJzerhomeostase

complement. Hierdoor zijn de erytrocyten (en bloedplaatjes en leukocyten) gevoeliger voor door complement veroorzaakte lysis

-

Auto-immuun hemolytische anemie (AIHA): wordt onderverdeeld in 2 groepen

-

warmte AIHA: meestal IgG antistoffen die resusgerelateerd zijn

-

koude AIHA: meestal IgM gericht tegen bloedgroep I-antigeen

5. De Coombs test (directe antiglobulinetest) wordt gebruikt om te testen op AIHA 6. Therapievormen bij hemolytische anemie:

-

Bij β-thalassemie: langdurig foliumzuursuppletie, bloedtransfusies

-

Sikkelcelanemie: voorkomen van crises

-

AIHA

-

warmte: corticosteroïden, azathioprine

-

koude: vermijden van kou

-

PNH: langdurige antistolling, bloedtransfusies, immunosuppressiva

7. Omdat het grootste deel van de hemolyse plaatsvindt in de milt, kan een splenectomie een oplossing zijn. Wel is er dan een verhoogd risico op infecties

1.5 - Bloedstolling en hemostase

1.5.1 - ZSO Bloedstolling en hemostase

a. Primaire hemostase is de eerste reactie op een defect in de vaatwand. Belangrijk hiervoor zijn de trombocyten. Zij plakken aan het defect (adhesie), waarna de bloedplaatjes aan elkaar klonteren (aggregatie). Tegelijkertijd worden de bloedplaatjes geactiveerd, wat leidt tot secretie van vasoactieve stoffen, groeifactoren en ontstekingsmediatoren. Ook erg belangrijk in de primaire hemostase is vasoconstrictie


In de secundaire hemostase wordt het fibrinestolsel gevormd

b. Functies van de vaatwand

-

stelpen van bloeding

-

vasoconstrictie; reflexmatig door release van serotonine en TXA2

-

activatie van plaatjes en stolling en remming van fibrinolyse (door beschadiging van het endotheel)

-

bescherming tegen trombose

-

expressie thrombomoduline en heparaansulfaat

-

synthese PGI2 en NO (zorgt voor vasodilatatie en remming activatie bloedplaatjes)

-

synthese plasminogeen activator (in gang zetten fibrinolyse)

d. Vasoconstrictie en bloedplaatjesactivatie wordt veroorzaakt door TXA2, ADP en serotonine (alleen vasoconstrictie)

g. De von Willebrand factor (vWF) speelt een belangrijke rol bij de adhesie van trombocyten aan het endotheel. Bij het syndroom van Bernard-Sourier en Morbus von Willebrand (vWD) is deze interactie gestoord. vWD is op te delen in type I (meest voorkomend; tekort aan vWF), type II (functioneel afwijkend vWF) en type III

(geen vWF)

h. De activatie van stollingseiwitten wordt op gang gebracht door tissuefactor (TF) i. Via de fibrinolyse wordt een fibrinestolsel

weer opgeruimd:

Secundaire hemostase – cascade anno 2005

Fibrine monomeren Fibrine multimeren

FXIII

Secundaire hemostase

Fibrinolyse (oplossen van het fibrine netwerk)

Fibrinolyse

1.5.2 - ZSO Bloedverlies door verhoogde bloedingsneiging

a. Niet-trombocytopenische purpura: Henoch-Schönlein purpura, monoclonale gammopathieën, scheurbuik, hoge doses corticosteroïden, leeftijd, bindweefselaandoeningen

b. Oorzaken van trombocytopenie:

-

verminderde aanmaak: beenmergfalen (door maligniteit, virus, medicatie etc)

-

verhoogde afbraak: auto-immuun (idiopathische trombocytopenische purpura)

-

verhoogde sequestratie: ophopingen in

-

miltverdunning: bloedtransfusie

c. ITP: meestal petechiën/hematomen; soms (slijmvlies-)bloedingen, neusbloedingen
 Lab: geïsoleerde trombocytopenie, megakaryocyten normaal/verhoogd d. Trombocytopathie

-

afwijkingen in adhesie

-

congenitaal: Bernard-Soulier (GPIb);

-

vWDverworven: uremie

-

afwijkingen in aggregatie

-

congenitaal: ziekte van Glanzmann (GPIIb/IIIa); afibrinogenemie

-

verworven: dysproteïnemieën, medicamenteus (abciximab)

-

afwijkingen in granulae

-

congenitaal: oculocutaan albinisme;

Chediak-Higashi; δ-storage pool disease; gray platelet-syndroom

-

verworven: myeloproliferatieve ziekten;

medicatie (aspirine, NSAID)

f. Therapie bij ITP alleen bij trombocyten < 30*10⁹

-

volwassenen (meestal chronische ITP)

-

prednison 1mg/kg voor 4 weken

-

bij geen respons/terugval splenectomie

-

bij bloeding/operatie intraveneus ɣ-globuline (werkt snel, maar tijdelijk)

-

kinderen (meestal acute ITP; als gevolg van virale infectie)

-

kortdurend prednison

-

meestal spontaan herstel

adhesie activatie

secretie aggregatie

Interacties van trombocyten

1.6 - Stollingsonderzoek

1.6.1 - ZSO Stollingstesten bij bloedingsneiging

1. De meest voorkomende aangeboren stollingsafwijkingen

-

vWD: probleem in primaire hemostase,voornamelijk slijmvliesbloedingen

-

type I: tekort aan vWF (autosomaal dominant)

-

type II: functioneel afwijkend vWF

-

2A: verhoogde afbraak (autosomaal dominant)

-

2B: toegenomen binding vWF met trombocyten (autosomaal dominant)

-

2N: abnormale binding met factor VIII (autosomaal recessief)

-

2M: verlaagde activiteit vWF (autosomaal dominant)

-

type III: geen vWF aanwezig (autosomaal recessief)

-

hemofilie: probleem in secundaire hemostase, voornamelijk gewrichts- en spierbloedingen (X- gebonden overerving)

-

type A (tekort aan factor VIII)

-

type B (tekort aan factor IX)

2. Vrouw, 28 jaar, vaginaal bevallen van 1^ste kind. Direct na bevalling geen overmatig bloedverlies.

Enkele dagen na bevalling curettage en 3 eenheden erytrocyten transfusie i.v.m. vaginaal bloedverlies. Twee maanden na bevalling spontane blauwe plekken aan extremiteiten en sinds 1 dag pijnlijke zwelling van de linker elleboog. Geen neus- of tandvleesbloedingen.

a. Het feit dat de bloedingen voornamelijk in gewrichten en spieren gelokaliseerd zijn en niet in de slijmvliezen alsmede de uitgestelde bloedingen, wijst op een stollingsprobleem en niet op een probleem in de vaatwand / bloedplaatjes

c. Verworven stollingsafwijkingen

-

vitamine K tekort (vitamine K speelt belangrijke rol in productie van factor II, VII, IX en X)

-

leverziekten

d. Als screening voor stollingsproblemen: bloedbeeld, bloedingstijd, PT, APTT

Lab: Hb 7,1 mmol/L, Ht 0,35 mmol/L, leukocyten 10,4 x 10⁹/L, bloedingstijd 3 minuten, trombocyten 425 x 10⁹/L, PT 13 secunden, APTT 75 seconden

e. PT (protrombinetijd): tijd die nodig is om plasma te laten stollen na toevoeging TF


APTT (activated partial tromboplastin time): stollingstijd na toevoegen zuur f. De APTT is geschikt als screening voor

hemofilie

g. Artefacten die een verlengde APTT veroorzaken: heparinecontaminatie, ongecorrigeerd plasma/citraat ratio, verkeerde afname etc

h. Bloedingstijd: tijd totdat een kleine bloeding gestelpt is. Normaal 3-5 minuten. Een nieuwere methode voor

screening op de bloedplaatjesfunctie is de PFA (plaatjes functie analyse)

Aanvullend lab: factor VIII activiteit 2%, factor IX activiteit 110%, factor II activiteit 100%

j. Deze waarden doen een hemofilie A vermoeden

9-1-2015

12

ZSO 1.6.1

De hemostatic balance

Hemorrhage Thrombosis

Fibrinolysis Coagulation

Vessel Wall Blood cells

APC-sr, APS Several polymorphisms Screening: APTT, PT, TT, Fg

Specific Act &Ag

ECLT Specific Act &Ag

Specific Act &Ag polymorphisms

Screening BT, PFA Plt count, aggregation, markers

VWF analysis Platelet type vWF

Interventie in de stolling

Class I anticoagulants (vit K antagonisten)

Class II anticoagulants (heparinoids, direct inhibitors)

Class III anticoagulants (activated protein C) Class IV anticoagulants

(Annexin A5)

Substraat

* Enzym

Co- factor

XIIa APTT

PT

Screenings-stollingstesten XIa

TF:VIIa Xa:Va IIa Fibrin Plasmin

TAFI IXa:VIIIa

TT

Stollingstesten

1.6.2 - RC Stollingsonderzoek

Stollingsstoornissen

-

Hemofilie (X-gebonden)

-

A (tekort aan factor VIII)

-

B (tekort aan factor IX)

-

Ziekte van von Willebrand (prevalentie 1%)

-

kwantitatief defect

-

type 1 (70%), mild fenotype

-

type 3 (3%), ernstig fenotype

-

kwalitatief defect

-

type 2 (25%), matig fenotype Probleem in primaire hemostase

-

slijmvliesbloedingen

-

onderzoek

-

PFA

-

bloedbeeld (trombocyten)

-

bloedingstijd

Probleem in secundaire hemostase

-

gewrichtsbloedingen

-

onderzoek

-

protrombinetijd (PT)

-

tijd om bloed te laten stollen na toevoeging TF

-

nodig: plasma, calcium, TF, fosfolipiden

-

verlengd bij

-

vitamine K deficiëntie

-

lever- en nierstoornis

-

heparine

-

orale anticoagulantia

-

INR (International Normalized Ratio), is een gestandaardiseerde weergave van de PT.

Geeft aan hoeveel langzamer het bloed stolt t.o.v. normaal

-

trombinetijd (TT)

-

APTT

-

tijd om bloed te laten stollen na toevoeging factor XII activator (zuur)

-

verlengd bij

-

tekort factor VIII, IX, XI (en V)

-

heparinegebruik

-

ernstige vitamine K deficiëntie

-

lever- en nierstoornis

2 - Het endocriene systeem

2.2 - Aandoeningen van hypothalamus en hypofyse

2.2.1 - HC Aandoeningen van hypothalamus en hypofyse


Hypofysevoorkwab Produceert

-

cortisol

-

TSH

-

FSH

-

groeihormoon (GH)

-

prolactine

-

ACTH

Bij onvoldoende werking

-

uitval van GH afgifte

-

onvoldoende functioneren schildklier, bijnieren en geslachtsklieren, waardoor

-

moeheid

-

obstipatie

-

gewichtsverlies

-

kouwelijkheid

-

verminderde geslachtsdrift

-

wegblijven menstruaties Hypofysetumoren (adenoom)

-

meest voorkomende oorzaak van onvoldoende werking van de hypofyse

-

2 soorten

-

niet-hormonaal actieve tumoren

-

hormonaal actieve tumoren

-

prolactine-producerend

-

groeihormoon-producerend

-

ACTH-producerend

Niet-hormonaal actieve hypofysetumor

-

druk van gezwel op hypofyseweefsel en omgevend weefsel leidt tot

-

uitval van schildklier-, bijnier- en geslachtsklierfunctie

-

uitval van functie van hypofyse achterkwab

-

verminderd gezichtvermogen

-

hoofdpijn

-

behandeling

-

operatief wegnemen tumor

-

bestraling hypofyse

ACTH-producerende hypofysetumor
 (ziekte van Cushing)

-

symptomen komen door teveel cortisol

-

centripetale vetzucht

-

vetopslag in en rond de buik en gelaat

-

spieratrofie

-

hoge bloeddruk

-

diabetes mellitus

-

botontkalking

-

depressie

-

behandeling

-

operatief wegnemen tumor (70-80%

succes)

-

bestraling van hypofyse

-

operatief wegnemen bijnieren Groeihormoon-producerende tumor
 (acromegalie)

-

symptomen

-

groei uiteinden van lichaam

-

hoge bloeddruk

-

diabetes mellitus

-

overmatige transpiratie

-

hoofdpijn

-

tintelingen in de handen

-

slijtage van gewerichten

-

risico’s

-

verhoogde kans hart- en vaatziekten

-

licht verhoogde kans maligniteiten

-

behandeling

-

operatief wegnemen tumor (90% succes bij kleine tumor, 50% bij grote tumor)

-

bestraling (γ-knife bestraling)

-

medicamenteus

-

dopamine-agonisten

-

somatostatine-analogen

Prolactine-producerende hypofysetumor

-

symptomen

-

vrouwen

-

melkafscheiding

-

menstruatiestoornissen

-

onvruchtbaarheid

-

mannen

-

verminderde geslachtsdrift

-

impotentie

-

borstvorming

-

verminderd gezichtsvermogen

-

hoofdpijn

-

stoornissen door uitval hypofysevoorkwab

-

behandeling

-

operatief wegnemen tumor

-

dopamine-agonsiten

-

bestraling hypofyse


2.2.2 - ZSO Aandoeningen van hypothalamus en hypofyse

a. De hypofyse ligt in de sella turcica.

Hierboven ligt het chiasma opticum en aan de zijkant de sinus cavernosus (hierdoor lopen a. carotis en n. III, IV, VI en de eerste tak van n. V). Vergroting van de hypofyse kan dus zorgen voor gezichtsvelduitval (door druk op chiasma opticum) en oogspierparesen (sinus cavernosus) b. Mogelijke behandelingen voor

hypofysetumoren

-

chirurgie

-

voordelen: curatief, snel

-

nadelen: beschadiging gezond weefsel;

complicaties (liquorroe, meningitis)

-

medicatie

-

voordelen: niet invasief, mogelijkheid tot stoppen bij mindere werking

-

nadelen: niet curatief, bijwerkingen

-

radiotherapie

-

voordelen: niet invasief, wordt goed verdragen

-

nadelen: pas laat effectief (tot 2 jaar), op lange termijn (10 jaar) mogelijk uitval hypofyse d. Bij actieve acromegalie is het groeihormoongehalte verhoogd en daalt het nauwelijks na

glucosebelasting. Ook is het IGF-I verhoogd, maar na goede therapie daalt dit gehalte weer naar de normale waarden

e. Hyperprolactinemie kan verschillende oorzaken hebben: zwangerschap (fysiologisch),

prolactinoom, verdrukking van de hypofysesteel, hypothereoïdie, nierinsufficiëntie, levercirrose, medicatie etc

f. Hyperprolactinemie veroorzaakt bij vrouwen irrigulaire anovulatoire cycli of amenorroe en galactorroe. Bij mannen is er vaak sprake van impotentie en gynaecomastie

g. De eerste keus bij behandeling van een prolactinoom is een dopamineagonist. Hierdoor verdwijnen de symptomen en kan er ook tumorverkleining optreden, waardoor de bedreiging van de visus afneemt

h. Bij psychogene polydipsie is er meestal een licht verlaagd natriumgehalte in het bloed. Bij diabetes insipidus is het natriumgehalte juist verhoogd. In beide gevallen kan het

natriumgehalte normaal zijn. In dat geval kan een dorsttest worden gedaan. Een patiënt met psychogene polydipsie zal minder gaan plassen, terwijl er bij diabetes insipidus weinig zal veranderen

i. De centrale vorm van diabetes insipidus is te onderscheiden van de renale vorm. Bij toediening van ADH zal bij centrale diabetes insipidus de diurese stoppen. Dit in tegenstelling tot bij renale diabetes insipidus

j. Het syndrome of inappropriate ADH (SIADH) is een syndroom waarbij er teveel ADH wordt afgegeven. De oorzaak hiervan kan verschillend zijn. Als er klachten zijn van waterintoxicatie is behandeling aangewezen. Deze bestaat dan uit beperking van de vochtopname. Als er een acute hyponatriëmie is dient er ook geconcentreerd NaCl toegediend te worden (eventueel met furosemide)

Casus

Vrouw, 36, amenorroe. Prolactine licht verhoogd (1200 mU/L; normaal < 600 mU/L). Op MRI-scan van hypofyse tumor van 3,6 cm

Dit beeld past niet bij een prolactinoom. In het geval van een prolactinoom is (zelfs bij kleine tumoren) het prolactine meestal > 2000 mU/L. De verhoging van het prolactine is bij deze casus te verklaren door steelcompressie van de hypofyse. Hierdoor valt de remming van de

prolactineproductie weg. Normaal zorgt dopamine, wat geproduceerd wordt in de hypothalamus, hiervoor.

Overzicht van de hypofysehormonen

2.3 - Bijnierziekten

2.3.1 - HC Bijnierziekten

Bijnier


-

cortex (schors)

-

zona glomerulosa

-

aldosteron

-

zona fasiculata

-

cortisol (o.i.v. ACTH)

-

zona reticularis

-

mannelijke hormonen

-

medulla (merg)

-

(nor-)adrenaline

-

hormonen worden allemaal gemaakt uit cholesterol

Hyperaldosteronisme

-

overproductie van aldosteron

-

primair (renineonafhankelijk)

-

secundair (renineafhankelijk)

-

symptomen

-

hypertensie

-

therapieresistente

-

voor 30ᵉ jaar, familieanamnese

-

hypokaliëmie (K < 3,5 mmol/L)

-

oorzaken

-

bijnieradenoom (ziekte v. Conn): 50-60%

-

dubbelzijdige bijnierhyperplasie: 30-40%

-

eenzijdige bijnierhyperplasie, bijniercarcinoom, overig: < 5%

-

diagnose

-

aldosteron renine ratio (ARR)

-

sens 90-100%, spec 61-95%

-

zoutbelastingstest

-

therapie

-

oorzaak in 1 bijnier: bijnierextirpatie

-

oorzaak in beide: aldosteronreceptor- antagonist

Bijnierschorsinsufficiëntie
 (ziekte v. Addison)

-

symptomen

-

hyperpigmentatie huid en slijmvliezen

-

zouthonger

-

verlaagd serum natrium

-

verhoogd serum kalium

-

ernstige moeheid, spierzwakte,

gewichtsverlies, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, duizeligheid,

(orthostatische) hypotensie, spontane hypoglycaemieën, psychische

symptomen (depressie)

-

therapie

-

vervanging cortisol

-

vervanging aldosteron

-

vervanging mannelijke hormonen


2.3.2 - ZSO Bijnierziekten

a. Symptomen van bijnierschorsinsufficiëntie zijn moeheid, zwakte, misselijkheid, zouthonger etc.


Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie (ziekte van Addison) is er sprake van hyperpigmentatie van huid, littekens en slijmvliezen. Dit berust op een verhoogd ACTH. 


Bij secundaire bijnierschorsinsufficiëntie zit het probleem in de hypofyse en is er sprake van een ACTH-deficiëntie. In dit geval zal er dus geen hyperpigmentatie zijn

b. Voor de diagnose Addison is vaak het klinische beeld al voldoende. De diagnose kan worden bevestigd door een verlaagd cortisol- en aldosterongehalte i.c.m. een verhoogd ACTH


Bij een ACTH-deficiëntie zal ook het ACTH verlaagd zijn. Het aldosterongehalte kan normaal zijn

c. De uiterlijke kenmerken van het syndroom van Cushing zijn makkelijk te herkennen: het gelaat wordt bol en rood, er is toegenomen vetafzetting op de romp en de extremiteiten blijven erg dun. Ook kan er atrofie van huid en spieren gevonden worden

d. De diagnostiek van Cushing bestaat uit 3 fasen 1. Screeningsfase

1. Meten van plasmacortisol na onderdrukking (dmv dexamethason 1mg) de avond tevoren. Een daling van het plasmacortisol tot onder de 50 nmol/L sluit Cushing zo goed als uit

9-1-2015

2 Hypothalamus-

hypofyse- bijnieras

Overproductie van hormonen door de bijnier

adrenaline (epinephrine) noradrenaline (norepinephrine) catecholamines Aldosteron mineralo- corticoid

cortisol gluco- corticoid

primair hyper- aldosteronisme

Syndroom van Cushing

feochromo- cytoom

Overproductie van hormonen door de bijnier

2. Meten van speekselcortisol rond middernacht. Bij gezonde personen is dit dan erg laag 3. Bepalen cortisol in 24-uursurine (maat voor ernst)

2. Differentiaaldiagnostische fase

1. bepaling van plasma-ACTH. Bij een concentratie < 2,2 pmol\L is er sprake van ACTH- onafhankelijke Cushing. Bij een concentratie > 6,7 pmol/L is er ACTH-afhankelijke Cushing

2. bij ACTH-afhankelijke Cushing zal nog onderscheid gemaakt moeten worden tussen de hypofysaire vorm en de ectopische. Bij de hypofysaire vorm zal het plasmacortisol onder invloed van dexamethason iv. meer dan 190 nmol/L dalen. Dit is bij ectopische niet het geval. Tegenwoordig wordt het onderscheid voornamelijk d.m.v. sampling gemaakt

3. Radiologische beeldvorming (bij de hypofysaire vorm wordt in 70% van de gevallen een adenoom gevonden)

e. De meest voorkomende oorzaak van het syndroom van Cushing is een hypofysaire ACTH-bron (ziekte van Cushing)

f. Bij adrenogenitaal syndroom zijn er enzymdefecten in de syntheseketen van cortisol, waardoor de cortisolproductie onvoldoende is. Hierdoor zal de ACTH afgifte verhoogd zijn en zal de bijnierschors meer steroïdprecursors gaan vormen. Sommige hiervan hebben een androgene werking. Behandeling met glucocorticoïden heeft zin omdat het cortisoltekort hierdoor wordt opgeheven. De ACTH afgifte zal weer normaal worden en de vorming van steroïdprecursors zal ook weer normaliseren

g. Hyperaldosteronisme kan primair (renineonafhankelijk) en secundair (renineafhankelijk) zijn. Bij primair hyperaldosteronisme (syndroom van Conn) zal er een verhoogd aldosteron zijn, maar het renine is verlaagd. Bij secundair hyperaldosteronisme is ook het renine verhoogd

j. Behandeling van ziekte van Addison

-

in acute gevallen moet direct met intraveneuze toediening van hydrocortison en glucose worden gestart

-

chronische gevallen worden behandeld met orale glucocorticoïden i.c.m. een mineralocorticoïd (behandeling secundaire bijnierinsufficiëntie hetzelfde, echter mineralocorticoïd is niet nodig)

k. De diagnose feochromocytoom wordt gesteld door het vinden van een verhoogde 24-uursurine excretie van (nor)adrenaline, VMA en metafrinen. Hierna zal d.m.v. een MRI van de bijnieren de afwijking gelokaliseerd worden

2.4 - Aandoeningen van de schildklier

2.4.1 - ZSO Schildklierziekten

a. Subklinische hypothyreoïdie is een hypothyreoïdie waarbij geen klinische verschijnselen aanwezig zijn. Het TSH is verhoogd en het fT4 normaal


Bij subklinische hyperthyreoïdie zijn er ook geen klinische verschijnselen. Het TSH is hier verlaagd, maar het fT4 is ook normaal

b. Bij een verdenking op een hypothyreoïdie is het nodig het TSH en fT4 te bepalen. Het meten van fT3 voegt weinig tot niets toe

c. Voor de behandeling van een hypothyreoïdie is het noodzakelijk uit te zoeken of het een primaire of secundaire betreft. Als de hypothyreoïdie secundair is, is het noodzakelijk ook de andere hypofysevoorkwabfuncties (m.n. ACTH) te onderzoeken en te behandelen alvorens te starten met thyroxine. Ook dient er onderzoek gedaan te worden naar coronairinsufficiëntie en dient deze indien mogelijk behandelt te worden. Pas dan kan er, zeer voorzichtig met therapie begonnen worden

d. De ziekte van Quervain en Hashimoto zijn allebei vormen van een thyreoïditis.


De ziekte van Quervain is een subactute, virale thyreoïditis die vrij vaak voorkomt. De milde vorm lijkt erg veel op de griep en wordt dus ook vaak gemist. Therapie is niet nodig, genezing treedt vanzelf op binnen 3 to 6 weken


De ziekte van Hashimoto kan qua klinisch beeld lijken op Quervain. De aandoening is meer chronisch van aard en berust op een auto-immuunstoornis

e. De meest voorkomende oorzaak van thyreotoxicose is iatrogene thyreotoxicose f. Bij een hyperthyreoïdie werkt de schildklier te hard en is er daardoor een teveel aan

schildklierhormoon.


Bij een thyreotoxicose is er ook een teveel aan schildklierhormoon, echter hoeft het hier niet te komen door een te hard werkende schildklier. Een voorbeeld is een thyreoïditis. Hierbij gaan schildkliercellen kapot en komt er schildklierhormoon vrij. Er is dus een teveel aan

schildklierhormoon, maar de schildklier werkt niet te hard

g. Bij nonthyriodal illness zijn er afwijkende uitslagen in het schildklierhormoon als gevolg van een ernstige ziekte. De schildklier zelf functioneert gewoon goed. Het hoeft niet behandeld te worden

h. De ziekte van Graves-Basedow is een auto-immuunaandoening die de schildklier (en inhoud van de orbita) aantast. De ziekte wordt gekenmerkt door de Merseburger trias van Basedow:

tachycardie, struma en exofthalmus. Ook andere tekenen van hyperthyreoïdie komen voor (vermagering bij goede eetlust, gejaagdheid, hartkloppingen, warmte-intolerantie, tremor) i. Graves’ ophtalmopathie wordt gekenmerkt door uitpuilende ogen (soms ook conjunctivitis) k. Hypothyreoïdie ontstaat vaak geleidelijk met klachten als moeheid, kouwelijkheid, traagheid in

handelen en denken, obstipatie, droge huid etc. Oorzaken van primaire hypothyreoïdie kunnen zijn: aanlegstoornis, TSH-blokkerende antilichamen, postoperatief, ernstig jodiumtekort,

jodiumovermaat (vnl kinderen)

l. De tumormarker die gebruikt wordt in de follow-up na de operatie van een papillair, folliculair of anaplastisch schildkliercarcinoom is thyreoglobuline Voor het medullair schildkliercarcinoom zijn of calcitonine CEA de aangewezen tumormarkers

m. De behandeling van een folliculair schildkliercarcinoom bestaat, na de totale strumectomie, uit het toedienen van 131I


2.5 - Aandoeningen van calcium- en botstofwisseling

2.5.1 - HC Botombouw en ziekten van het bot

Calcium

-

1 kg in lichaam

-

botten

-

99% van totale voorraad

-

20% continue remodelling

-

darmen

-

actieve opname in duodenum

-

vitamine D afhankelijk

-

passieve opname in dunne darm

-

excretie via feces

-

nieren

-

filtratie 10.000 mg / dag

-

terugresorptie proximale tubulus (70%) en lis van Henle (20%)

-

distale terugresorptie (PTH afhankelijk)

-

hormonen voor calcium en fosfaatbalans

-

PTH

-

vitamine D3

-

mobiliseert calcium uit botten

-

bevordert calciumopname via darm

-

metabolisatie vitamine D tot actief vit. D

-

calcitonine (bescheiden rol)

-

fosfatoninen (voornamelijk nieren) Primaire hyperparthyreoïdie

-

symptomen

-

stones (nierstenen, diabetes insipidus, nierfalen)

-

bones (osteoporose, osteomalacie, osteitis fibrosa cystica, Brownse tumoren

-

abdominal groans (obstipatie, nausea, braken, ulcusu duodeni, acute

pancreatitis)

-

thrones (polyurie, obstipatie)

-

psychiatric moans (depressie,

verwardheid, concentratieproblemen, psychose, coma)

Ziekte van Paget

-

verhoogd aantal en verhoogde activiteit osteoclasten

-

vorm, structuur en functie van bot is gestoord

-

symptomen

-

meestal asymptomatisch

-

pijn in bot

-

neurologische complicaties (doofheid, myelumcompressie)

-

misvorming bot

-

behandeling: bisfosfonaat (kortdurend)


Calciumstofwisseling

Werking van PTH

2.5.2 - ZSO calcium- en botstofwisseling

a. Het lichaam van een volwassen persoon bevat ongeveer 1000 g calcium. Hiervan bevindt zich slechts 1% extracellulair

b. In het serum zit een deel van het calcium gebonden aan albumine. Bij serumonderzoek wordt altijd het totale calcium (=vrij Ca + albumine-Ca) gemeten. Als het serumalbumine afwijkend is, dient hiervoor dus gecorrigeerd te worden. Dit wordt gedaan door 0,02 mmol/L calcium op te tellen of af te trekken bij elke gram boven of onder de 40 g/L albumine

c. Er zijn drie organen etrokken bij de regulatie van de calcium- en fosfaatconcentratie in het bloed: darm, nieren en botten

d. De belangrijkste bron van calcium en fosfaat is de voeding. De actieve calciumresroptie is vitamine D-afhankelijk en vindt voornamelijk plaats in het duodenum. Passieve

calciumresorptie vindt plaats in het distale deel van de dunne darm.


De nieren zijn het belangrijkst in de uitscheiding van calcium. Van het totaal gefiltreerde calcium, komt slechts 1-3% terecht in de uiteindelijke urine. 70% van de terugresorptie vindt plaats in de proximale tubulus door actief, natriumafhankelijk transport, 20% in de lis van Henle en de rest in de distale tubulus en de verzamelbuis

e. Bot remodelling is een proces waarbij door osteoclasten botweefsel wordt geresorbeerd wat door osteoblasten vervolgens weer opnieuw wordt aangemaakt. Zo worden fracturen en kleine beschadigingen die tijdens normale activiteit optreden gerepareerd en wordt het bot aangepast op de functionele eisen die eraan gesteld worden

f. PTH is een hormoon dat door de bijschildklier wordt gemaakt. De belangrijkste regulator van PTH is het calciumgehalte in het bloed, waarbij een laag calcium de secretie stimuleert en een hoog calcium de secretie remt

g.

h. Doelwitorganen van PTH:

-

nieren: verhoging tubulaire terugresorptie van calcium, remming terugresorptie van fosfaat en bicarbonaat en stimulatie van de synthese van de actieve metaboliet van vitamine D

-

botten: mobiliseert Ca uit bot door effect op osteoblasten (geen direct effect op osteoclasten)

-

darmen: door verhoogde productie van de actieve metaboliet van vitamine D is er een stijging van de calciumabsorptie

i.

j. Fosfatoninen zijn fosfaatregelende hormonen (FGF 32 en 7, sFRP-4, MEPE). Het belangrijkste doelorgaan van FGF-23 is de nier, waar het de fosfaatabsorptie en de synthese van 1,25- (OH)2D (actief vitamine D) remt

2.5.3 - ZSO aandoeningen van calcium- en botstofwisseling

a. Hyperparathyreoïdie kan primair, secundair of tertiair zijn. Bij primaire hyperparathyreoïdie ligt de oorzaak in de bijschildklier zelf (bijvoorbeeld een adenoom). Secundaire

hyperparathyreoïdie ontstaat door een vitamine-D deficiëntie of chronische nierziekte. Als bij secundaire hyperparathyreoïdie de bijschildklieren autonoom gaan functioneren ontstaat tertiaire hyperparathyreoïdie

b. De meest voorkomende ooraken van hypercalciëmie zijn primaire hyperparathyreoïdie en maligne ziekten.


Een verlaagd nuchter fosfaatgehalte doet denken aan hyperparathyreoïdie

c. Primaire hyperparathyreoïdie dient chirurgisch behandeld te worden. Tijdens behandeling worden de hyperplastische bijschildklieren verwijdert. In het geval van een asymptomatische hyperparathyreoïdie volstaat een expectatief beleid. Dan dient wel ieder half jaar het

calciumgehalte en ieder jaar de botdichtheid gemeten te worden

d. Pseudohypoparathyreoïdie wordt gekenmerkt door resistentie voor PTH. Er zijn verschijnselen van hypoparathyreoïdie (dus hypocalciëmie) terwijl het plasma-PTH juist verhoogd is

e. Hypoparathyreoïdie kan ook komen door een magnesiumdeficiëntie. Dit komt kan optreden door alcoholisme, ondervoeding, malabsorptie etc

f. Osteomalacie en rachitis zijn uitingen van ernstige vitamine-D deficiëntie. Bij deze

aandoeningen wordt de nieuwgevormde botmatrix nauwelijks gemineraliseerd. Bij rachitis is ook de verkalking van het kraakbeen in de epifysairschijf gestoord

g. Vitamine-D deficiëntie kan klachten veroorzaken als: depressie, moeheid, bot- en spierpijn en krachtverlies

h. De voorkeurslocaties van osteoporotische fracturen zijn pols, wervelkolom en heup


Risicofactoren zijn: leeftijd, lage BMI, positieve familianamnese, reumatoïde artritis, roken, alcohol

i. Osteoporose wordt gekenmerkt door een lage botdichtheid. Aan de hand van deze botmineraaldichtheid (BMD) zijn 4 categorieën te onderscheiden:

-

normaal: BMD binnen 1 SD van gemiddelde waarde van jongvolwassenen (T-score > -1)

-

osteopenie: BMD tussen 1 en 2,5 SD onder gemiddelde waarde van jongvolwassenen (T- score tussen -1 en -2,5)

-

osteoporose: BMD > 2,5 SD onder gemiddelde waarde van jongvolwassenen (T-score < -2,5)

-

ernstige ostoporose: osteoporose met een of meer fracturen

j. De ziekte van Paget is een focale skeletaandoening die gekenmerkt wordt door een te hoge activiteit van osteoclasten. Hierdoor raken vorm, structuur en functie verstoord. De meeste patiënten zijn asymptomatisch en de ziekte wordt dan ook vaak per toeval gevonden door het vinden van een verhoogde alkalische-fosfataseactiviteit in het serum of afwijkingen op een röntgenfoto (‘bananenfractuur’)

2.6 - ZSO Aandoeningen van de gonaden, polyglandulaire endocriene syndromen en ectopische hormoonproductie

a. Primair (testiculair) hypogonadisme komt voor bij het syndroom van Klinefelter. Het wordt gekenmerkt door verschijnselen van androgeendeficiëntie, kleine testes en infertiliteit.

Verworven vormen komen voor na bijvoorbeeld castratie


Bij secundair-tertiair hypogonadisme is er sprake van een tekort aan LH en FSH. Als de oorzaak in de hypofyse ligt (bijvoorbeeld hypopituïtarisme) is er sprake van secundair

hypogonadisme. Ligt de oorzaak in de hypothalamus (dus een LHRH tekort) is er sprake van tertiair hypogonadisme

b. Hypergonadotroop hypogonadisme berust meestal op een dysfunctie van de ovaria of de testis. Hierdoor worden er teveel gonadotrope hormonen gemaakt

c. Bij mannen is de meest voorkomende oorzaak dus Klinefelter, bij vrouwen het syndroom van Turner

e. Bij vrouwen met hypogonadisme staan vooral klachten van amenorroe voorop

f. Bij primaire amenorroe hebben er nog nooit menstruaties plaatsgevonden, terwijl er bij secundaire amenorroe wel ooit menstruaties zijn geweest

g. Behandeling van hypergonadotroop hypogonadisme bij een vrouw bestaat uit de pil h. Binnen het polyglandulair auto-immuunsyndroom type 2 (PGA-II) komen verschillende

endocriene en niet-endocriene aandoeningen voor waaronder Hashimoto, primaire

bijnierinsufficiëntie, type 1-diabetes mellitus, Graves, pernicieuze anemie, m. gravis, vitiligo en coeliakie

i. Ectopische hormoonproductie is de productie en secretie van een hormonale factor die sterk lijkt op (of gelijk is aan) het secretieproduct van een endocrien orgaan door een tumor die niet van dat orgaan uitgaat

j. Het MEN-1 syndroom komt door een mutatie van het tumorsuppressorgen Menine. Het syndroom gaat gepaard met hyperplasie van de bijschildklieren, GEP-tumoren en hypofyseadenomen. Het komt zelden voor

k. Het MEN-2a is de meest voorkomende variant van MEN. Bij bijna alle patiënten komt een medullair schildkliercarcinoom voor. De prognose van de aandoening is goed wanneer het carcinoom tijdig geopereerd wordt. Daarom is profylactische thyreoïdectomie geadviseerd

3 - Diabetes Mellitus

3.1 - ZSO Hyperglykemie en insulineresistentie

a. Onder nuchtere omstandigheden is vrijwel alle glucose afkomstig van de lever (kleine bijdrage van de nieren). Het kan dan uit 2 bronnen afkomstig zijn: afbraak van glycogeen

(glycogenolyse) en aanmaak van glucose uit aminozuren, glycerol en melkzuur (gluconeogenese)

b. Bij de aanvoer van koolhydraten wordt de insulinesecretie gestimuleerd, waardoor de

glucoseopname in weefsels toeneemt. Tijdens vasten daalt de insulineconcentratie, waardoor de lever wordt aangezet tot glycogenolyse en gluconeogenese

3.2 - Type 1 diabetes mellitus

3.2.1 - ZSO Type 1 diabetes mellitus -

Type 1 diabetes

a. Type 1 diabetes kan als een auto-immuunziekte worden gezien. Dit komt omdat (al voor het manifest worden van de ziekte) autoantilichamen tegen zowel insuline als

membraaneiwitten van de β-cel zijn aangetoond. Ook is er een ontsteking in de eilandjes van Langerhans dat alle kenmerken vertoont van een auto-immuunontsteking

b. De behandeling is gericht op het voorkomen van chronische complicaties en de patiënt in staat te stellen een zo normaal mogelijk leven te leiden. Patiënten wordt qua voeding hetzelfde aangeraden als de gehele bevolking wordt aangeraden

c. Insulinepreparaten zijn er in kortwerkende en langwerkende varianten

d. Insulineanalogen zijn kunstmatige vormen van insuline die in de natuur niet voorkomen.

Deze analogen zijn zo aangepast dat ze in opgeloste toestand als monomeren voorkomen (natuurlijke insuline komt als hexameer voor), waardoor ze sneller kunnen worden

opgenomen

e. De dagelijkse behandeling bestaat uit een snelwerkende insuline voor iedere maaltijd en 1 (soms 2) keer per dag langwerkend insuline om de basale insulinebehoefte te dekken. De insuline wordt subcutaan toegediend. De plaats van toediening heeft invloed op de snelheid van absorptie. Voor snelle absorptie wordt de buik aangeraden, voor langzame absorptie het been

g. Als maat voor het gemiddelde bloedglucosegehalte over enkele weken wordt het

percentage geglyceerde hemoglobine (HbA1c) gebruikt (normaal tussen 4 en 10 mmol/L)

-

Ernstige ontregeling (keto-acidose) a.

3.2.2 - HC Type 1 diabetes mellitus
 -

autoimmuunziekte bij personen met HLA-

DR3 en -4 Criteria

-

nuchtere glucose >7 mmol/L (normaal <5.6)

-

niet-nuchtere glucose > 11 mmol/L (normaal

<7.8)

Endocriene pancreas

-

β-cel (60-80%): insuline

-

α-cel (10-12%): glucagon

-

d-cel (5%): somatostatine

-

pp-cel (<1%): pancreas polypeptide Acute ontregeling

-

gebrek aan insuline

-

geen remming glucoseaanmaak

-

sterke toename afbraak vetzuren en eiwitten

-

waardoor (keto-)acidose

-

geen stimulus glucoseopname

-

hyperglycemie

-

polyurie, dehydratie Hypocglycemie

-

gemiddeld 2-3 / week

-

symptomen

-

adrenaline: hartkloppingen, transpireren, tremor

-

neuroglycopenie: goncentratiezwakte, verandering in humeur, sufheid

3.3 - ZSO Hypoglykemie

a. Bij een hypoglykemie zijn er twee groepen van symptomen

-

symptomen geassocieerd met afgifte van adrenaline (st. 1):


tachycardie, zweten, onrust, tremoren

-

symptomen die ontstaan wanneer de energievoorziening van de hersenen tekortschiet (st. 2):


neuroglycopene verschijnselen (bijv. dysartrie, dubbelzien, hoofdpijn, concentratiestoornissen, verwardheid)

Wanneer patiënten behandeld worden met een β-blokker of patiënten met autonome neuropathie kan het eerste stadium onopgemerkt blijven

b. Mogelijke oorzaken van een hypoglykemie: teveel insuline gespoten; te weinig gegeten; zware inspanning

c. Hormonen die een rol spelen bij de glucosecontraregulatie zijn glucagon, adrenaline en cortisol (zeer langzame werking)

d. Risicofactoren voor hypoglycaemia unawaereness zijn vaak optredende (milde) hypoglykemieën en een lange diabetesduur

3.4 - Type 2 diabetes mellitus

3.4.1 - ZSO Type 2 diabetes mellitus -

Type 2 diabetes

a. Bij type 2 diabetes is er sprake van een combinatie van insulineresistentie en verminderde insulinesecretie. Wanneer de β-cellen niet meer voldoende insuline kunnen produceren om te compenseren voor de verminderde werking ontstaat diabetes

b. Diabetes komt tegenwoordig steeds vaker op jongere leeftijd voor. Dit komt waarschijnlijk door de toenemende prevalentie van obesitas en overgewicht en het steeds minder bewegen van jongeren

c. Bij type 1 diabetes maakt het lichaam geen insuline meer aan, maar reageert het wel goed erop. Bij type 2 diabetes maakt het lichaam vaak nog een beetje insuline, maar is de gevoeligheid verminderd. De klachten bij type 1 diabetes ontstaan meestal in de loop van enkele weken. Type 2 diabetes ontwikkelt zich veel trager. Ook is er bij type 2 diabetes meestal sprake van overgewicht

d. Bij de behandeling wordt gestreefd naar het bereiken van een evenwicht tussen vraag en aanbod van insuline. Dit kan bereikt worden door de vraag te verminderen of het aanbod te vergroten. De vraag kan verminderd worden door veranderingen in de leefstijl en door (orale) bloedglucoseverlagende middelen. Het aanbod kan vergroot worden door insulinesecretie te stimuleren of door toediening van insuline

e. De verhoogde glucoseproductie van de lever veroorzaakt een verhoging van de nuchtere glucosespiegel. Insuline remt dit proces en zal dus toegediend moeten worden indien aanpassingen in de leefstijl en orale bloedglucoseverlagende middelen niet (meer) werken

-

Ernstige ontregeling

a. Omdat er bij een type 2 diabetes wel nog (een beetje) insuline aanwezig (relatief tekort) is, kan de glucoseproductie van de lever (nog) geremd worden. Daarom zijn er bij type 2 zelden keto-acidoses

b. In tegenstelling tot een keto-acidose heeft een hyperosmolaire ontregeling (HHO) geen metabole acidose. Hierdoor is er geen Kussmaul ademhaling of acetongeur. Verder staat bij een HHO de dehydratie vaak meer op de voorgrond en is er vaker hypernatriëmie c. De behandeling van een keto-acidose en HHO zijn in principe hetzelfde. Alleen geef je bij

een HHO nooit bicarbonaat (en bij keto-acidose alleen bij zeer ernstige acidose)

3.4.3 ZSO Complicaties van diabetes

WEBCOLLEGE - CHRONISCHE COMPLICATIES
 Zijn gevolgen van chronisch verhoogde glucoseconcentratie

-

microangiopathie

-

retinopathie

-

nefropathie

-

neuropathie

-

macroangiopathie

-

atherosclerose Retinopathie

-

exsudatief (minst ernstig)

-

nerslagen

-

microaneurismata

-

bloedinkjes

-

verwijdingen

-

proliferatief

-

angiogenese

-

na 20 jaar ongeveer 15%

-

behandeling

-

expectatief

-

laserbehandeling

-

intra-oculaire angiogeneseremmers

-

vitrectomie Nefropathie

-

na 20 jaar 15%

-

bij goede instelling nog zelden

-

behandeling

-

stoppen met roken

-

bloeddrukverlaging (ACE-remmers)

-

eiwitbeperkt dieet, vitamine D, P-binders (Poly)neuropathie

-

symptomen

-

gevoelloosheid

-

dikke vesels: propriosepsis

-

dunne vesels: aanraking, pijn, temperatuur

-

in principe alleen sensorisch

-

soms met neuropathische pijn

-

behandeling

-

symptomatisch Diabetische voet

-

factoren die bijdragen aan ontstaan

-

neuropathie

-

ischemie

-

trauma

-

infectie

-

hyperglycemie

Verminderen kans op hart- en vaatziekten

-

gezonde leefstijl

-

cholesterolverlaging (statine)

-

bloeddruk verlagen

-

glucose normaliseren


WEBCOLLEGE - GLUCOSEVERLAGENDE GENEESMIDDELEN VOOR TYPE 2 DIABETES MELLITUS
 Metformine (biguanide)

-

remt glucoseproductie lever

-

bijwerkingen: diarree (15-20%)

-

soms niet effectief

-

bij nierinsufficiëntie dreiging lactaatacidose

-

optimale dosis 2000 mg/dag SU-derivaten

-

sluit ATP-afhankelijk K⁺-kanaal in pancreas

-

stimuleert insulineafgifte

-

bijwerking: hypoglycemie

-

goedkoop

-

lage dosis nodig Thiazolidine-dionen

-

verbeteren insulineresistentie

-

werking via veranderingen in vetweefsel

-

langzame werking

-

geen hypoglycemie

-

bijwerking: vochtretentie

GLP-1 analogen

-

werking berust op incretine effect

-

versterkte insulinesecretie wanneer glucose oraal wordt ingenomen

-

komt door GLP-1 en GIP uit darm

-

verhogen insulenesecretie

-

verlagen glucagonsecretie

-

gewichtsverlies (door GI-bijwerkingen) DPP-4 remmers

-

berust ook op incretine effect

-

DPP-4 knipt GIP en GLP-1

-

geen hypoglycemie

-

weinig bijwerkingen, gewichtsneutraal SGLT-2 (of 1) remmers

-

SGLT pompt glucose terug uit urine

-

gewichtsreductie

-

bijwerkingen: UWI, genitale infecties Farmacotherapie: eerst metformine

dan toevoegen SU, daarna insuline of ander


Pathogenese diabetische voet

Preventie

4 - Pijn en pijnbehandeling

4.1 - ZSO Het pijnsysteem

a. Referred pain: pijn die uitstraalt naar een andere plaats in het lichaam dan waar de oorzaak gelegen is


Fantoompijn: pijn die geprojecteerd wordt in een geamputeerd lichaamsdeel

b. Mediatoren die aangrijpen op nociceptoren van perifere zenuwuiteinden: kalium, histamine, prostaglandine (uit beschadigde cellen)

c. Type zenuwvesels die betrokken zijn bij de registratie van pijn: Aδ-vezels (snel) en C-vezels (traag). Bij de doorgeleiding naar het ruggenmerg zijn de laterale spinothalamicus en de spinuretuculare tractus betrokken


d. Neurotransmitters die worden afgegeven aan de zenuwuiteinden van C-vezels zijn: substance P, GABA en glycine

e. Lokale anesthetica blokkeren de prikkelgeleiding

Direct (snel) Indirect (traag) Tractus laterale spinothalamicus laterale spinothalamicus

spinoreticulaire tractus

Oorsprong lamina I, IV, V lamina I, IV, V

Somatotopische organisatie ja nee

Opstijgende zijde contralateraal bilateraal

Synaps in formatio reticularis nee ja

Thalamische nucleus VPL (ventrale posterolaterale) hypothalamus, limbisch systeem, autonome centra, intra-laminaire nuclei

Corticale representatie lobus parietalis gyrus cingularis Functie discriminatieve pijn (kwaliteit,

intensiteit, locatie)

affectieve-arousal component van pijn Andere functies temperatuur, aanraking

4.2 - Behandeling van pijn met analgetica

4.2.1 - ZSO Niet-opioïde analgetica

a. Niet-opioïde analgetica remmen de synthese van prostaglandinen b. Ze grijpen aan op het COX

c. Deze niet-opioïde analgetica werken goed bij nociceptieve pijn

d. Alle NSAIDs remmen de

trombocytenaggregatie. Dit effect is bij alle NSAIDs reversibel. De enige uitzondering hierop is aspirine. Het effect van aspirine op de trombocytenaggregatie is

irreversibel.


Het belangrijkste verschil tussen NSAIDs en paracetamol is dat de paracetamol geen anti-inflammatoir effect heeft e. Bij het gebruik van aspirine kunnen

bronchospasmen optreden. Bij chronisch gebruik door ouderen kan longoedeem optreden. Het is daarom niet verstandig dit bij COPD-patiënten te gebruiken

f. Hetzelfde geldt voor NSAIDs bij astmapatiënten

g. De halfwaardetijd van salicylzuur is bij analgetische doseringen 2-3 uur, bij hogere doseringen wordt ook de halfwaardetijd hoger. Dit heeft ermee te maken dat de omzettingscapaciteit wordt overschreden h. Niet-opioïde analgetica die OTC verkrijgbaar

zijn: paracetamol, naproxen, ibuprofen, aspirine. Bij de zwangerschap is het, vooral in het laatste trimester, onverstandig om NSAIDs te gebruiken. NSAIDs zorgen namelijk voor het sluiten van de ductus botalli

i. Door remming van bepaalde PGs verminderen NSAIDs de bescherende functie van het maagslijmvlies. Ook stimuleren ze de zuurproductie j. Geneesmiddeleninteracties NSAIDs:

corticoïden, diuretica, ACE-remmers, SSRI’s

4.2.2 - ZSO Opioïde analgetica

a. De werking van opioïde analgetica is berust op de bezetting van specifieke opioïdreceptoren in het CZS. Analgesie wordt voornamelijk verkregen door werking op μ- en κ-receptoren. Alle opiaatagonisten grijpen in op de μ-receptor, velen ook op de κ-receptor en sommige op de δ- receptor

-

μ-receptoren: supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie, afhankelijkheid

-

κ-receptoren: spinale analgesie, miosis, sedering, dysforie

-

δ-receptor: analgesie (minder dan μ en κ)

b. Ook in de zenuwplexus van de darmwand bevinden zich opioïdreceptoren. Opioïden kunnen, door werking op deze receptoren, obstipatie veroorzaken

e. Behalve in de zenuwplexus van de darmwand bevinden zich buiten het CZS ook nog op andere plaatsen opioïdreceptoren: ogen (pinpoint pupillen), bronchuswand (onderdrukking hoestprikkel), ademcentrum (ademdepressie), chemocentrum (misselijkheid), blaas (urineretentie), galwegen (galwegkoliek)

f. Farmacologische effecten van morfine zijn: analgesie, obstipatie, sufheid, ademdepressie, misselijkheid/braken, pijn in epigastrio, galspasmen, urineretentie, hypotensie, bradycardie, verslaving

g. Het is niet verstandig een drugsverslaafde die wordt behandeld met methadon pentazocine als pijnstiller voor te schrijven. Dit komt omdat methadon een sterk analgetische werking heeft en pentazocine een zwakke werking. Daarbij geeft het ook nog dezelfde bijwerkingen als morfine.

In hoge doses is de kans op gewenning (in vergelijking met morfine) groot

h. Morfine is minder effectief wanneer het oraal wordt toegediend. Dit komt omdat de resorptie oraal variabel is en er een groot first-pass effect is

i. De fentanylpleister is erg geschikt voor gereguleerde afgifte voor de behandeling bij ernstige chronische pijn. Het lijkt minder bijwerkingen te hebben en de plasmaspiegels worden goed gehandhaafd

j. Voor de behandeling van opioïdafhankelijkheid kan methadon worden gebruikt. Hierbij wordt de begindosering bepaald aan de hand van onthoudingsverschijnselen en wordt deze in 3 weken geleidelijk afgebouwd. Het doel hiervan is de onthoudingsverschijnselen te voorkomen k. Een voordeel van intrathecale (ruggenmerg) toediening van morfine is dat er een vrijwel directe

werking is. Ook is er een aanzienlijk lagere dosis nodig om analgesie te bereiken waardoor er ook minder bijwerkingen zijn

l.

m. Tolerantie en afhankelijkheid bij opioïden zijn afhankelijk van de duur van de behandeling, de dosis, eventuele co-medicatie. Alfentanil, fentanyl en sufentanyl geven in vergelijking met morfine minder aanleiding tot afhankelijkheid

n. Bij ernstige ademhalingsdepressie door een overdosering met morfine wordt in plaats van O₂ naloxon toegediend. Naloxon is een competitieve (bijna volledige) antagonist voor de

opiaatreceptor. Hierdoor kunnen bijwerkingen door opiaten snel teruggedraaid worden

o. Belangrijke bijwerkingen van morfine die al bij therapeutische doseringen kunnen optreden zijn sufheid en remming van de ademhaling. Ook kunnen obstipatie, misselijkheid en braken al optreden en soms ook urineretentie en pijn in de epigastrio

p. Opioïden mogen absoluut niet worden toegepast bij acute ademhalingsdepressie, astma/

COPD, acute leverziekte en galkolieken. Grote voorzichtigheid bij cardiovasculaire aandoeningen, emfyseem en overmatige slijmvorming in de luchtwegen


5 - Anesthesiologie

5.2 - ZSO De voorbereiding op de anesthesie, de risico’s van anesthesie, de technieken en een introductie op de medicatie

a. De doelen van een bezoek aan de preparatieve polikliniek anesthesiologie:

-

vaststellen van medische voorgeschiedenis van patiënt

-

bekijken of er aanvullende preparatieve maatregelen nodig zijn

b. Het is belangrijk om te weten of een vrouw zwanger is vanwege de mogelijke

complicaties die de operatie en/of de anesthesie op de zwangerschap kunnen geven. Indien een patiënt zwanger is wordt overwogen of de operatie noodzakelijk is en of deze daadwerkelijk nu moet

gebeuren. Bij een jonge zwangerschap kan er soms gewacht worden tot na de organogenese

d. De Mallampaticlassificatie geeft de grootte van de tong aan in relatie tot de

mondholte. Hij wordt zittend gemeten met het hoofd in neutrale positie. De mond is zo wijd mogelijk open en de tong zo ver mogelijk naar buiten

e. De thyromentale afstand is de afstand tussen de kin en de schildklier wanneer het hoofd maximaal achterover leunt

h. Patiënten dienen voor een operatie nuchter te zijn. Het doel hiervan is het verkleinen van de kans op aspiratie van voedsel of zure maaginhoud. De richtlijnen zijn:

-

tot 8 uur voor de ingreep gebakken of vet voedsel of vlees

-

tot 6 uur voor de ingreep vast voedsel

-

tot 2 uur voor de ingreep helder drinken

-

in de uren voor de behandeling niet roken

i. Vrouw, 45 jaar, tensie 160/100, hiermee niet bekend, over 2 dagen geopereerd aan mammacarcinoom


In principe kan de operatie gewoon doorgaan. De patiënt heeft met alleen een hypertensie een licht verhoogde kans op complicaties en borstoperaties hebben een laag cardiaal risico (< 1%) j. ASA classificatie


Klasse Beschrijving Voorbeeld

ASA I Normaal, gezonde patiënt

ASA II Patiënt met milde systemische ziekte, zonder functionele beperkingen

Roker met gecontroleerde hypertensie

ASA III Patiënt met ernstige systemische ziekte, met functionele beperkingen

Diabetes mellitus en angina pectoris met relatief stabiele ziekte, maar therapie is vereist

ASA IV Patiënt met ernstige systemische ziekte waarbij er een constante bedreiging van het leven is

Diabetes mellitus met angina pectoris en chronisch hartfalen

Klasse