Nederlandse Vereniging voor Autisme
Declaratieformulier Regio Noord-Holland
Naam: ...
Adres: ...
Postcode: ... Woonplaats ………
IBAN Bankrekening ……….
Datum: ……….……….
Kostenplaats/Afdeling: ……….…………. (bijv.AIC, I&A-lijn, Auti-Actie, Engagement etc)
TE DECLAREREN BEDRAGEN
Soort Omschrijving Totaal
Sub Totaal Datum: Reden reis en adres/plaats
van bestemming:
Aantal km à
€ 0,19 / km / Openbaar Vervoer
Totaal bedrag
Sub Totaal Totaal
Handtekening : ………..
Het declaratieformulier dient volledig te worden ingevulden ondertekend. Daarnaast moet het worden voorzien van originele nota’s en/of kassabonnen . Stuur het formulier per mail naar: penningmeester.nva.nh@autisme.nl
Dit gedeelte niet invullen, bestemd voor administratie.
ontvangen: overgemaakt: afschriftnummer:
……… ……… ………
*formulier duidelijk leesbaar invullen a.u.b.