adaDAD
Zoals u waarschijnlijk in het nieuws al heeft gehoord, komen er binnenkort twee coronavaccins beschikbaar in Nederland. Een vaccin van Moderna en een vaccin van Biotech/Pfizer.
Eén van deze twee vaccins wordt door de medische dienst van ’s Heeren Loo toegediend bij cliënten die bij ’s Heeren Loo wonen. Het vaccin moet twee keer gegeven worden. Er zit drie weken tussen beide injecties.
Na de vaccinatie kunnen er bijwerkingen ontstaan. Bijvoorbeeld spierpijn, hoofdpijn of je kunt je niet zo lekker gaan voelen. Dit is niet ernstig.
Wij willen graag weten of uw verwant het coronavaccin mag krijgen. Wilt u daarom bijgevoegde toestemmingsverklaring invullen en ondertekenen? U kunt het terugsturen naar de woning/persoonlijk begeleider. Het mag ook mondeling of telefonisch.
Heeft u vragen? Neem dan contact op met de persoonlijk begeleider.
adaDAD
Pagina 2/2
TOESTEMMINGSVERKLARING CORONAVACCIN
Geeft u toestemming voor het twee keer toedienen van het coronavaccin aan <NAAM>, wonende <ADRES> te <Woonplaats>?
Gegevens wettelijk vertegenwoordiger:
Naam ______________________________
Adres ______________________________
Postcode en Woonplaats ______________________________
Plaats en datum ______________________________
Handtekening ______________________________
