Rapport van het inspectiebezoek aan ’s Heeren Loo regio Zeeland, locatie
Joost de Moorstraat 25
in Vlissingen op 17 augustus 2021
Utrecht, november 2021
Inhoud
1 Inleiding 4
1.1 Aanleiding bezoek 4
1.2 Beschrijving Joost de Moorstraat 25 4
1.3 Actuele ontwikkelingen in het kader van de Wzd en de Wvggz 6
2 Conclusie 7
2.1 Overzicht van de resultaten 7 2.2 Wat gaat goed 7
2.3 Wat kan beter 7 2.4 Wat moet beter 8 2.5 Eindconclusie bezoek 8 3 Wat zijn de vervolgacties 9
3.1 De vervolgactie die de inspectie van ’s Heeren Loo regio Zeeland verwacht 9 3.2 Vervolgacties van de inspectie 9
4 Resultaten 10
4.1 Thema Persoonsgerichte zorg 10 4.2 Thema Deskundige zorgverlener 12
4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid 15 Bijlage 1 Methode 18
Bijlage 2 Geraadpleegde documenten 19
1 Inleiding
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd bracht op 17 augustus 2021 een onaangekondigd bezoek aan ’s Heeren Loo regio Zeeland, locatie Joost de Moorstraat 25 in Vlissingen.
De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde
kwaliteitskaders. De inspectie gebruikt hiervoor een toetsingskader. Dit toetsingskader staat op de website van de inspectie (toetsingskader).
De inspecteurs verzamelen informatie door middel van observaties, een rondleiding, het inzien van documenten en gesprekken. Ze toetsen de thema’s persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en
medicatieveiligheid.
De begrippen die de inspectie gebruikt in dit rapport, zijn vastgelegd in een verklarende woordenlijst.
1.1 Aanleiding bezoek
Aan de hand van verzamelde informatie bepaalt de inspectie waar zij op bezoek gaat. Deze informatie komt uit onder andere meldingen, signalen, uitkomsten van eerdere inspectiebezoeken, plannen en jaarverslagen van zorgaanbieders. Uit de verzamelde informatie over Joost de Moorstraat 25 bleek dat Arduin (nu ’s Heeren Loo Zeeland) in januari 2019 een continuïteitsplan heeft ingezet. Kort daarna bleek uit het inspectiebezoek (februari 2019) bij de Joost de Moorstraat dat een aantal normen niet voldeed of grotendeels niet voldeed.
De inspectie wil weten of de verbetermaatregelen naar aanleiding van het bezoek in februari 2019 zijn opgepakt. Daarnaast wat de status is van de voorgenomen verbeteracties voortkomend uit het continuïteitsplan. De inspectie bezoekt Joost de Moorstraat 25 om zich zo een beeld te vormen of de geboden zorg voldoet aan de geldende wet- en regelgeving.
1.2 Beschrijving Joost de Moorstraat 25 De woning en dagactiviteitencentrum
De Joost de Moorstraat 25 is een locatie van ’s Heeren Loo Zeeland (voorheen Arduin) die is gevestigd op de tweede en derde etage van een vleugel van het ziekenhuis van Vlissingen. De locatie is in mei 2018 in gebruik genomen door Arduin. De cliënten kwamen van andere woningen van voorheen Arduin.
Binnen de locatie zijn er voor 25 cliënten zelfstandige kamers. Hiervan zijn twee woningen als revalidatieappartementen aangemerkt. Behalve de revalidatie-
appartementen beschikt ieder appartement over een eigen sanitaire voorziening en een keukenblok.
Elke verdieping heeft een eigen woonkeuken en woonkamer. Aan de woonkamer van de tweede verdieping zit ook een dakterras verbonden. De woning heeft een inpandig dagcentrum, wat zich bevindt op de tweede verdieping. Het dakterras grenst ook aan het dagcentrum maar is (nog) niet te betreden via deze woonkamer.
Vrijwel alle bewoners van de Joost de Moorstraat 25 zijn afhankelijk van een rolstoel;
hier is de woning dan ook op ingericht.
Bij de kamer van iedere cliënt is bij de deur een vitrinekastje geplaatst met daarin voor de cliënt herkenbare spulletjes en/of afbeeldingen. Elke woonlaag beschikt over
meerdere ingerichte rust- en snoezelruimtes en hoekjes.
Cliënten
Ten tijde van het inspectiebezoek bestaat de huidige cliëntengroep uit 21 bewoners in de leeftijd van 22 tot 85 jaar. De cliëntengroep die op de Joost de Moorstraat 25 wonen bestaat uit cliënten met een ernstig meervoudige beperking (EMB) en oudere mensen met een verstandelijke beperking die weinig tot niet mobiel zijn. Eén cliënt heeft een indicatie voor wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering (VG07). Twee cliënten hebben een indicatie Palliatief terminale zorg (VV10). Eén cliënt heeft een indicatie met wonen met intensieve begeleiding en intensieve verzorging (VG05). De overige cliënten hebben een indicatie voor wonen met begeleiding en volledige verzorging en verpleging (VG08).
Personeel
Op de locatie werken drie subteams. Bij de Joost de Moorstraat 25 is in alle diensten altijd een verpleegkundige aanwezig op de locatie. De wakkere nachtdienst is ook een verpleegkundige. Op de derde en tweede etage zijn dit in de ochtend drie en in de avond twee medewerkers. Deze medewerkers zijn voornamelijk zorgverleners individuele gezondheidszorg (IG) niveau 3 en 4 en leerling verpleegkundigen. Op de dagbesteding zijn elke weekdag drie medewerkers ingeroosterd. Zij hebben
voornamelijk een opleiding maatschappelijke zorg niveau 2 of 4. Ook zijn er stagiaires van de diverse opleidingen zorg en welzijn op de locatie te vinden. Het
ziekteverzuimgemiddelde van zowel wonen als dagbesteding ligt rond de 11,17%. Dit relatief hoge getal wordt voornamelijk veroorzaakt door langdurig verzuim.
Daarnaast kent de locatie ook de functie van begeleider die zich richten op de uitvoering van de zorg en de dagelijkse gang van zaken. Daarnaast zijn er een aantal persoonlijk begeleiders, die zich richten op de ondersteuningsplannen en de zorgcoördinatie. Eén manager is (dagelijks) aanwezig op de locatie voor de algemene aansturing. Tevens is een gedragswetenschapper beschikbaar en een Arts Verstandelijk Gehandicaptenzorg (AVG). De laatste wordt extern aangetrokken en stopt per oktober 2021. Ook maken de cliënten als daar aanleiding toe is gebruik van de huisartsenpost (HAP) die in hetzelfde gebouw zit.
Ontwikkelingen
Het vroegere Arduin heeft een paar onzekere jaren achter de rug. In mei 2019 is Arduin gefuseerd met ’s Heeren Loo. Vanwege het kleinschalig karakter van de locaties van Arduin en het achterstallige onderhoud heeft ’s Heeren Loo Zeeland nieuwbouwplannen ontwikkeld. Zo verwachten zij de financiële problematiek op termijn te kunnen
verbeteren. De regio Zeeland doet ook mee aan een regionale wervingscampagne om de arbeidsmarktproblematiek het hoofd te bieden. De directie verwacht dat de
nieuwbouw ook een aanzuigende werking heeft voor zowel cliënten als nieuwe medewerkers. Ook is het functiehuis van ’s Heeren Loo overgenomen.
Op de locatie Joost de Moorstraat 25 werken nog een aantal oud-medewerkers uit de Arduintijd. Zij hebben in meer of mindere mate nog te kampen met ‘oud zeer’ vanuit het verleden zo geeft de regiodirectie aan. Alle medewerkers die de inspectie tijdens het bezoek spreekt en ook de cliëntvertegenwoordigers geven aan dat er vanaf 2019 tot nu flinke stappen zijn gezet door ’s Heeren Loo. Zij bemerken grote verschillen in de kwaliteit van zorg en de veiligheid voor de cliënten.
De betrokken AVG gaat per oktober 2021 de organisatie verlaten en gaat naar een onderdeel van een regionaal expertisecentrum. Het is nog niet duidelijk hoe ’s Heeren Loo de medische continuïteit voor locatie Joost de Moorstraat 25 gaat borgen. Wel zijn er verschillende plannen om dit in te vullen. Uiterlijk begin volgend jaar gaat ’s Heeren Loo Zeeland ook over naar het Elektronisch cliëntendossier (ECD) van ’s Heeren Loo (breed).
1.3 Actuele ontwikkelingen in het kader van de Wzd en de Wvggz
’s Heeren Loo Zeeland heeft de Bopz-aanmerkingen die tot 1 januari 2020 van toepassing waren, ingeschreven als Wet verplichte ggz (Wvggz)-accommodaties en locaties waarbinnen en/of van waaruit gedwongen zorg kan worden geleverd. De zorgaanbieder geeft aan zich hiervoor ook te hebben geregistreerd in het openbaar register.
De Joost de Moorstraat 25 blijkt bij de check echter niet ingeschreven in het openbaar locatieregister als accommodatie/locatie. ’s Heeren Loo Zeeland is verzocht dit te corrigeren, zo ook voor de andere locaties in Zeeland waar dit eventueel betrekking op heeft.
’s Heeren Loo Zeeland zegt binnen de persoonsgerichte zorg ook aandacht te hebben voor onvrijwillige zorg en/of onvrijwillig verblijf onder de Wet zorg en dwang (Wzd) en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). ’s Heeren Loo regio Zeeland geeft aan geen problemen te ervaren bij het invullen van de rollen die nodig zijn om het stappenplan te kunnen toepassen.
2 Conclusie
Dit hoofdstuk start met een samenvatting van de resultaten weergegeven in taartdiagrammen. Daarin staat hoe de inspectie de geleverde zorg beoordeelt.
Vervolgens geeft de inspectie haar conclusie over Joost de Moorstraat. Een
toelichting op de scores per norm staat in hoofdstuk 4. In dat hoofdstuk beschrijft de inspectie op basis van welke bevindingen zij de scores op de normen geeft.
2.1 Overzicht van de resultaten
Onderstaande diagrammen laten per thema zien hoe de inspectie Joost de Moorstraat beoordeelt.
Oordeel Thema 1 Thema 2 Thema 3
voldoet 2 0 1
voldoet grotendeels 1 1 1
voldoet grotendeels niet 0 2 1
voldoet niet 0 0 0
niet getoetst 0 0 0
2.2 Wat gaat goed
De cliënten op de Joost de Moorstraat 25 kunnen er op rekenen dat de zorgverleners de zorg en begeleiding vanuit een vanzelfsprekendheid en eigen gedrevenheid persoons- gericht vormgeven. Sinds de overname door ’s Heeren Loo zijn de zorgverleners door de meer beschikbare, passende scholing en door meer betrokkenheid vanuit de regiodirectie en de locatiemanager hier nog meer in versterkt.
Het netwerk van de cliënt wordt tevens meer betrokken dan voorheen bij het vormgeven en het evalueren van de zorg. Nieuwe zorgverleners rondom de cliënten worden vier weken boventallig ingezet. Door betere inzet van het netwerk maar ook aandacht voor het inwerken, kennen zorgverleners de cliënt goed en weten wat er toe doet voor de cliënt.
2.3 Wat kan beter
Instructies op de kamer
Het kan risicovol zijn om instructies op de kamer te hangen. De actualiteit is onduidelijk van deze instructies voor zorgmedewerkers. Het ECD lijkt niet goed te ondersteunen bij het opvragen van deze cliëntgebonden instructies. Hetzelfde geldt voor de eet- en drinkpaspoorten. Ook deze zitten in een fysieke map in plaats van in het ECD.
Thema 3: Sturen op kwaliteit en
veiligheid (3 normen)
Ondanks een afspraak tussen de PB-ers dat deze wordt ververst bij aanpassing, blijft het een risico of de zorgmedewerker de actuele versie raadpleegt.
ECD is onvoldoende ondersteunend
Andere relevante informatie over het zorgproces, zoals bijvoorbeeld een verslag van een MDO of de fase van evaluatie van onvrijwillige zorg, kan een zorgverlener niet of niet gemakkelijk terug vinden in het ECD. Het ontbreken van relevante gegevens voor de zorg kan het cyclisch werken (PDCA) belemmeren, wat een risico vormt voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
Ontbrekende ADL beschrijving
Bij de niet-meerzorg cliënten ontbreekt een (uitgebreide) ADL-beschrijving. Zo is het moeilijker voor nieuwe zorgverleners om snel een actueel beeld te krijgen van specifieke afspraken die gelden voor deze cliënten.
Meldingsbereidheid incidenten
De zorgverleners kunnen zich meer bewust worden van het feit dat het melden van incidenten niet is bedoeld ‘om te melden’ maar om de kwaliteit en veiligheid van zorg daarmee te verbeteren.
2.4 Wat moet beter
Waarborgen medische zorg
De medische zorg moet vanaf oktober 2021 gewaarborgd blijven en er moet een AVG beschikbaar zijn voor de Joost de Moorstraat. Dit gezien het aangekondigde vertrek van de huidige AVG en onduidelijkheid over diens vervanging.
Structureel intervisie
Intervisie moet structureel worden ingesteld voor de drie subteams om hiervan te leren en te verbeteren. Reflectie vindt nu tussen de bedrijven door plaats en is afhankelijk van het initiatief van de individuele medewerker. Het structureel inzetten van (groeps)intervisie op basis van een specifieke methodiek geeft meer verdieping dan reflecties tussen de bedrijven door.
Storing (zorg)meldsysteem
De storingen en de stabiliteit van het (zorg)meldsysteem moeten verholpen worden.
Indien een zorgverlener niet tijdig kan reageren op een melding kan dit voor risicovolle situaties zorgen.
2.5 Eindconclusie bezoek
De inspectie concludeert dat de geboden zorg op Joost de Moorstraat (grotendeels) nog niet voldoet aan de getoetste normen.
De inspectie ziet en hoort dat op de locatie Joost de Moorstraat flinke stappen zijn gezet in het verbeteren van de kwaliteit van zorg en de veiligheid van de cliënten.
De inspectie hoort ook vanuit verschillende bronnen dat er nog stappen gezet moeten worden. Enkele vervolgstappen vragen aandacht op korte termijn, zo blijkt uit dit rapport. De inspectie legt de nadruk op twee belangrijke factoren om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg op korte termijn te verbeteren. De eerste factor is de medische continuïteit, het tijdspad daarin en de tussentijdse oplossing.
De tweede factor is de instabiliteit van het (zorg)meldsysteem dat zorgt voor risicovolle situaties.
De inspectie heeft op dit moment vertrouwen in de wijze waarop ’s Heeren Loo regio Zeeland stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg, maar zal het verbeterproces wel blijven volgen.
3 Wat zijn de vervolgacties
In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van ’s Heeren Loo regio Zeeland verwacht en binnen welke termijn. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar
aanleiding van dit bezoek.
3.1 De vervolgactie die de inspectie van ’s Heeren Loo regio Zeeland verwacht
’s Heeren Loo Zeeland locatie Joost de Moorstraat 25 voldoet (grotendeels) nog niet aan alle getoetste normen.
Om de ontwikkelingen van de verbetermaatregelen te kunnen volgen verwacht de inspectie verwacht voor 1 februari 2022 een resultaatverslag met verbeteracties voor de normen die (grotendeels) nog niet voldoen. Dit zijn de normen die in dit rapport als geel zijn aangeduid.
Daarnaast verwacht de inspectie dat ’s Heeren Loo regio Zeeland in het verslag specifiek de resultaten geeft van:
- Borging van de (medische) continuïteit en invulling van de functie van AVG na 1 oktober 2021, wat hierin het tijdspad is, wie eindverantwoordelijkheid draagt en hoe invulling plaatsvindt totdat sprake is van een gewenste situatie.
- Structurele invulling en borging van de inzet van intervisie voor alle zorgverleners op de Joost de Moorstraat 25.
- De wijze waarop en wanneer de storingen in het (zorg)meldsysteem zijn verholpen.
- De borging van een beter cyclisch proces (PDCA). Dit proces zou in de toekomst beter ondersteund kunnen worden met een ECD-systeem dat informatie
gemakkelijker ontsluit voor zorgmedewerkers dan nu het geval is. Dit om risicovolle situaties te voorkomen en de kwaliteit van zorg te verbeteren.
De inspectie verwacht dat ’s Heeren Loo Zeeland verbetermaatregelen zo nodig ook op andere locaties treft.
3.2 Vervolgacties van de inspectie
De inspectie zal het resultaatverslag en opgevraagde gegevens na ontvangst beoordelen en zich beraden op eventuele vervolgacties.
4 Resultaten
Dit hoofdstuk beschrijft per thema de normen, het oordeel en de bevindingen.
De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis:
Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten.
Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.
Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten.
Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten.
Blauw: De norm is niet getoetst.
4.1 Thema Persoonsgerichte zorg
Het startpunt voor het geven van de zorg zijn de wensen van de cliënt. Kent de
zorgverlener de cliënt? Kent hij zijn geschiedenis? Weet hij wat de cliënt belangrijk vindt en wat de cliënt niet wil? Is er sprake van een evenwichtige en respectvolle relatie tussen een cliënt en een zorgverlener? Wordt er goed geluisterd naar de cliënt en zijn naasten? En belangrijker, staan de wensen van de cliënt centraal? Wordt hier gehoor aan gegeven? De cliënt heeft de regie en wordt daarbij ondersteund door zijn naasten en de zorgverlener.
Resultaten Norm 1
Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen en behoeften.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 grotendeels aan deze norm.
De inspectie ziet in het dossier een uitgebreide levensgeschiedenis voor elke cliënt. Een zorgverlener vertelt dat ze de cliënt goed kent en daarnaast nieuwe zorgverleners vier weken boventallig mee laten werken zodat zij de cliënten goed leren kennen. De inspectie ziet tijdens haar rondgang dat bij een cliënt een dun dekentje op bed ligt. Een zorgverlener merkt hierover op dat de cliënt het warm heeft in de nacht en daarom met weinig kleding en een dunne deken slaapt.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat de zorgverleners haar verwant zo goed kennen dat de zorgverleners kleine non-verbale signalen opvangen van de cliënt en zien als zij het niet naar haar zin heeft. De zorgverleners spelen hier op in door haar te
ondersteunen bij het opzoeken van een rustige plek. Bijvoorbeeld op haar draaistoel in haar eigen kamer met haar favoriete muziek.
De dagbesteding is laagdrempelig beschikbaar voor de cliënten omdat het binnen de locatie is georganiseerd. Zorgverleners die bij de ochtenddienst aanwezig zijn gaan mee naar de dagbesteding. Zo zien de cliënten minder verschillende gezichten, zo vertelt een zorgverlener.
De gedragswetenschapper vertelt over de visie van ’s Heeren Loo. Cliënten mogen een onderdeel van de samenleving zijn, zo vertelt zij. Zij geeft aan dat ’s Heeren Loo dit onderdeel bij deze doelgroep soms creatief invult.
’s Heeren Loo probeert de samenleving naar binnen te halen. Bijvoorbeeld als er kermis is in de stad, proberen zorgverleners de cliënten een suikerspin aan te bieden.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat zorgverleners open staan voor adviezen en instructies van verwanten. De inspectie ziet tijdens haar rondgang dat adviezen en instructies ook regelmatig terug te vinden zijn op A4-tjes op muren van cliëntkamers.
De zorgverlener bevestigt dit en geeft aan dat als zaken niet goed gaan zorgverleners een dergelijke instructie op de kamer hangen. De persoonlijk begeleiders (PB-ers) zijn verantwoordelijk om deze instructies bij een wijziging te vervangen.
De cliëntvertegenwoordiger twijfelt of de informatie in het zorgdossier ook goed doorkomt bij de vele verschillende zorgverleners. De cliëntvertegenwoordiger heeft daarom de voorkeur voor instructies op de cliëntkamer.
Norm 2
Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 aan deze norm.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat haar verwant erg van de buitenlucht houdt.
Zorgverleners maken regelmatig een wandeling met haar in een nabijgelegen park.
Een zorgverlener laat de weekmenu’s zien en geeft aan dat cliënten die dat kunnen worden betrokken bij de keus voor de maaltijd voor die week. De zorgverleners geven aan dat zij cliënten tijdens de maaltijd kleine keuzemogelijkheden aanbieden.
De inspectie ziet dat de muren van de kamer van een nieuwe cliënt de favoriete kleur van de cliënt heeft. Ook heeft elke kamer een persoonlijk karakter er hangen foto’s van verwanten en er liggen persoonlijke spulletjes in de kamer.
De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat zij zich gesteund voelt in het realiseren van de regie en de zorg voor haar verwant. Alles is volgens haar bespreekbaar met de zorgverleners.
Een zorgverlener zegt dat vanwege de krapte bij het medisch personeel, het
multidisciplinair overleg (MDO) wordt voorgesproken met cliënt en de verwant. Zij zijn niet bij het MDO zelf aanwezig. De cliëntvertegenwoordiger geeft hierover aan dat zij zich erg betrokken voelt. Zij worden regelmatig gebeld als er iets is gebeurd. Daarnaast geeft zij aan dat het voor haar nieuw is, sinds de overname door ’s Heeren Loo, om betrokken te worden bij het formuleren en evalueren van doelen voor haar verwant.
Bij een overdracht van een nieuwe cliënt komt de zorgverlener van de vorige
woongroep mee naar de locatie en staat op meerdere dagen boventallig ingepland. Op deze wijze helpt zij de cliënt om te wennen en om signalen van de cliënt te vertalen voor de nieuwe groep. De inspectie hoort dat zij uitlegt hoe zorgverleners de cliënt moeten benaderen als de spanning oploopt. De zorgverlener betrekt de cliënt bij deze uitleg en vraagt of het klopt.
Norm 3
Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zorgverleners behandelen hen met respect.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 aan deze norm.
Een zorgverlener zegt dat zij door middel van aanwijzen of door middel van eerdere non-verbale signalen zoals het uitspugen van eten, rekening houdt met de
voedingsvoorkeuren van de cliënt. De cliëntvertegenwoordiger bevestigt dit en geeft als voorbeeld dat de zorgverleners bijvoorbeeld een stuk ontbijtkoek voor haar verwant neerleggen en dat de cliënt zelf mag kiezen of ze dit neemt of niet.
Een cliëntvertegenwoordiger geeft aan dat zorgverleners haar verwant bij naam noemen. Als zij verdrietig is zetten zij haar niet als voorheen op haar kamer maar pakken zij haar hand, betrekken zij haar bij een activiteit of zingen zij zacht een liedje voor haar.
De inspectie ziet dat er op de kamers kastjes aanwezig zijn waarmee de zorg de kamer kan uitluisteren. Met de cliënt en cliëntvertegenwoordiger maken zorgverleners hierover afspraken. Een zorgverlener had een melding gedaan over storingen van het
uitluistersysteem. De storing is nog niet opgelost. De zorgverlener vertelt dat zij zich geen zorgen maakt over risicovolle situaties omdat de nachtdienst routinerondjes doet om te checken of het goed gaat met de cliënten.
Tijdens het medicatie delen ziet de inspectie dat een cliënt boos wordt en begint te huilen. Zorgverleners geven aan dat cliënt overprikkeld raakt door teveel nieuwe gezichten en indrukken. Later is de cliënt op de kamer om te gaan rusten.
Zorgverleners helpen haar in bed totdat zij comfortabel is en bieden nabijheid. De cliënt kalmeert hoorbaar en geeft aan dat het goed is zo.
4.2 Thema Deskundige zorgverlener
De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige zorgverleners in. Hij schoolt, ondersteunt en stimuleert hen structureel.
De samenstelling van het personeel past bij de zorgvragen van de cliënten. De zorgverleners zijn voldoende deskundig. Zij kennen de grenzen van hun deskundigheid. Daarnaast zijn zorgverleners in staat om samen te werken. De zorgaanbieder zorgt voor de voorwaarden waaronder zorgverleners methodisch kunnen werken. De zorgverlener is in staat methodisch te werken. Methodisch werken garandeert dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg continu onder de aandacht is van alle zorgverleners.
Methodisch werken houdt in dat zorgverleners werken volgens de Plan-Do-Check- Act(PDCA)-cyclus:
- Plan: kijken naar de werkzaamheden en een plan maken hoe deze kunnen verbeteren.
- Do: de verbeteringen uitvoeren.
- Check: beoordelen of het resultaat van de veranderingen het gewenste resultaat oplevert.
- Act: de werkzaamheden bijstellen aan de hand van de gevonden resultaten.
Het methodisch werken is ook van toepassing op het thema Sturen op kwaliteit en veiligheid.
Resultaten Norm 4
Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning. Zij doen dit op basis van gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 grotendeels niet aan de norm.
De inspectie hoort van de AVG dat hij op afstand is betrokken bij de MDO’s. Dit komt vanwege beperkte bezetting. Een huisarts, basisartsen en een verpleegkundig specialist leveren de medische zorg. Voor de functie van verpleegkundig specialist is momenteel een vacature. De AVG vertelt een risico te zien bij het tekort aan kennis van de doelgroep bij de huisarts/basisarts voor het tijdig opschalen van problematiek. Per oktober 2021 is er ook een vacature voor de AVG, zo vertelt hij/zij. Uit de documentatie maakt de inspectie op dat de regiodirectie dit ziet als een groot risico. De inspectie ziet dat zij dit risico nog niet heeft geborgd maar dat zij acties inzetten om dit risico in te perken zoals: het niet akkoord gaan met de opzegging van de AVG, de directie is in gesprek met andere organisaties voor de levering van AVG-diensten/Medische diensten.
Daarnaast onderzoekt de directie hoe zij de medische dienst kunnen herontwikkelen.
Op de Joost de Moorstraat zetten zorgverleners onvrijwillige zorg in. Een zorgverlener laat de verslaglegging zien rondom de inzet van onvrijwillige zorg van een cliënt. De inspectie ziet dat het voor de zorgverlener niet makkelijk is om deze informatie te vinden in het ECD. Zij kan niet laten zien in welke stap van de het stappenplan de evaluatie van de onvrijwillige zorg zich bevindt. De zorgverlener vertelt welke functionarissen betrokken zijn bij de inzet en evaluatie van onvrijwillige zorg. Alle verplichte functies onder de Wzd zijn ingevuld.
De gedragswetenschapper, tevens Wzd-functionaris, geeft aan wel op de hoogte te zijn van de fase van evaluatie van onvrijwillige zorg. Door de beperkte bezetting van de AVG worden vele evaluaties te laat uitgevoerd. Zij vertelt ook dat ze ziet dat de Wzd-
implementatie meer bewustwording brengt over de inzet van de meer kleine vormen van onvrijwillige zorg.
De inspectie ziet eet- en drinkpaspoorten in een map opgeborgen in de keuken. Het eet- en drinkpaspoort geeft informatie over bijvoorbeeld de consistentie van het eten ter voorkoming van verslikken. Een zorgverlener vertelt dat deze in de map zijn opgeborgen omdat ze dan gemakkelijker toegankelijk zijn dan in het ECD.
De zorgverlener vertelt dat de medische informatie is afgeschermd voor de zorgverlener. Indien zij iets willen weten kunnen zij contact opnemen met de dienstdoende arts. In de praktijk werkt dit volgens haar.
Tijdens het Ondersteunend Team Overleg (OTO) worden de cliënten één keer per jaar besproken door de zorgverleners en de gedragswetenschapper. De zorgverlener geeft aan te weten welke gedragswetenschapper zij moet benaderen bij ziekte of afwezigheid van hun vaste gedragswetenschapper.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat zorgverleners alert handelen bij haar verwant in geval van doorligplekken. Zij zetten preventieve maatregelen in zoals groter
incontinentiemateriaal. De doorligplek krijgt een adequate behandeling volgens haar.
Norm 5
Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 grotendeels niet aan de norm.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat zij kan meekijken in het dossier en ziet dat zorgverleners niet altijd rapporteren op doelen en afspraken. De desbetreffende cliënt krijgt medicatie waarbij de bijwerking neerslachtigheid is. De zorgverlener vertelt dat zij hierop ook rapporteren. Later ziet de inspectie in het dossier dat de zorgverlener op onrust rapporteert en niet op neerslachtigheid.
Een vaste zorgverlener kan alleen in het dossier met een flexaccount. Zij geeft met initialen bij een rapportage aan dat deze van haar afkomstig is. Zelfstandigen zonder personeel (zzp) kunnen niet als vanzelfsprekend in het dossier. De zzp-er van het vaste uitzendbureau kunnen wel in het dossier en andere zzp-ers niet.
De zorgverlener vertelt dat ten behoeve van de aanvraag van meerzorggelden voor die cliënten, uitgebreid de algemene dagelijkse levensverrichtingen (adl) zijn beschreven. Dit was voor de andere cliënten nog niet het geval. Zij geeft aan dat zorgverleners dit in de toekomst wel van plan zijn om te doen.
De inspecteurs zien dat de PDCA wel in het dossier is terug te vinden maar dat het niet gemakkelijk is om specifieke items te vinden in het ECD voor de zorgverleners.
De inspectie ziet dat een zorgverlener bijvoorbeeld niet de verslaglegging van de MDO’s kan terugvinden in het ECD. Een andere zorgverlener vertelt dat het systeem goed is geïmplementeerd. ’s Heeren Loo heeft trainingen georganiseerd en op intranet staan filmpjes met instructies over het gebruik van het ECD. Volgend jaar gaan ze over naar het ECD van ’s Heeren Loo.
Elk jaar evalueren zorgverleners het zorgplan van de cliënt tijdens het MDO. Hierbij is de arts, de gedragswetenschapper, de PB-er en eventuele andere relevante disciplines bij aanwezig, zoals bijvoorbeeld een diëtist of een fysiotherapeut. Zij leggen de afspraken die hieruit voortkomen vast in het dossier en mailen de afspraken nog extra naar collega’s.
De inspectie ziet in het zorgdossier bij een cliënt afspraken en doelen staan waarop zorgverleners rapporteren. Eénmaal in de drie maanden hebben de zorgverleners (PB-ers) een overleg over de stand van zaken van de doelen. In dit overleg en in het OTO bespreken ze ook de incidenten en de trends die zij hieruit kunnen halen op individueel niveau.
Norm 6
De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 grotendeels aan deze norm.
Zorgverleners geven aan vaker scholing te krijgen sinds de overname door ’s Heeren Loo. De inspectie hoort van de beleidsmedewerker dat behoorlijk is geïnvesteerd in het opleidingsniveau van de medewerkers middels een scholingsplan. Ook ziet de inspectie in het overzicht van opleidingen dat bij de Joost de Moorstraat 25 de scholingen goed geborgd zijn, ondanks dat de corona-pandemie voor vertraging zorgt. Alle medewerkers hebben bijvoorbeeld een Wzd e-learning gedaan. En de PB-ers hebben daarnaast hiervoor ook een fysieke scholing gehad.De zorgaanbieder stelt de bijscholingen verplicht. Iedereen wordt zo gedwongen om op dezelfde manier te werken.
Zorgverleners hebben een kwaliteitspaspoort. Hierin staan de gevolgde bij- en
nascholingen. Er is ook een inwerkprotocol. Dit krijgt de nieuwe medewerker mee via de afdeling Human Resource (HR).
De zorgverlener vertelt dat er in de ochtend drie zorgverleners werken per etage. In de middag gaat een zorgverlener mee naar de dagbesteding. In de avond worden twee zorgverleners ingezet. Bij de Joost de Moorstraat 25 is één wakkere nachtdienst. De nachtdienst kan zo nodig terugvallen op een verpleegkundige. Op de tweede etage werken de zorgverleners met drie nieuwe medewerkers. De rest zijn vaste
medewerkers. Op de derde etage werken zij met een vaste kern van zes medewerkers.
Daarnaast werken er een aantal uitzendkrachten en leerlingen op de afdeling. Ook voor uitzendkrachten zijn bijscholingen verplicht, zo vertelt de manager zorg.
De gedragswetenschapper vertelt dat de behandelaren werken vanuit Advisium. Zij bevinden zich in een apart gebouw. De gedragswetenschappers zijn wel veel op de groepen volgens haar.
De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat haar verwant veel verschillende zorgverleners ziet. Dit komt deels door de grote cliëntengroep, maar ook vanwege het verloop. Tevens is de groepsgrootte niet ideaal voor haar verwant aangezien zij gevoelig is voor prikkels.
Om te voorkomen dat prikkelgevoelige cliënten teveel verschillende gezichten zien werken zorgverleners met zorgroutes, vertelt één van de zorgverleners. De zorgroutes met prikkelgevoelige cliënten gaan naar ervaren personeel.
Zorgverleners geven ook aan dat zij veel met kleine contracten werken. Hierdoor is moeilijker om de cliënten echt goed te leren kennen. Een zorgverlener zegt dat het management hierop wel stuurt, maar dat zij ook een afhankelijkheid hebben naar de zorgverleners toe vanwege de arbeidsmarktproblematiek in Zeeland.
In het continuïteitsplan leest de inspectie dat ’s Heeren Loo binnen alle locaties werkt met een specifiek zorgprogramma voor Meervoudig verstandelijke beperking (MVB);
methodiek Perspectief. De zorgverlener geeft aan dat het team hierin is geschoold. Door de wisseling van de gedragswetenschapper en omdat de nieuwe gedragswetenschapper hierin nog niet geschoold is, is deze methodiek nog niet (volledig) geïmplementeerd.
4.3 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid
Goede zorg en deze goed houden begint bij een goed management. Managers sturen op de kwaliteit van zorg, coördineren en controleren wat er gebeurt op de werkvloer. Onvoldoende sturing door het management betekent risico’s op de werkvloer die zorgverleners niet altijd kunnen voorkomen.
Resultaten Norm 7
De zorgaanbieder stelt de persoonsgerichte zorg en ondersteuning centraal en borgt de veiligheid van de cliënt.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 grotendeels aan deze norm
’s Heeren Loo heeft een visie op persoonsgerichte zorg omschreven leest de inspectie. De gedragswetenschapper kan deze tevens benoemen en geeft ook een voorbeeld hoe zij deze toepast. Een zorgverlener geeft aan dat de nieuwe positionering van de PB-er vanuit de visie van ’s Heeren Loo hieraan een belangrijk bijdrage levert.
Ook de gedragswetenschapper beaamt dit, zij ziet dat de PB-er steeds bekwamer is om de PDCA-cyclus goed te doorlopen.
De inspectie ziet dat een zorgverlener de medicatie deelt via een elektronisch voorschrijfsysteem. De inspectie treft geen medicijnen aan op de kamers, of de medicijnen zijn opgeborgen op een vaste plek op de kamer. De inspectie ziet dat zorgverleners de medicatiewagen bewaren in een afgesloten ruimte. Deze ruimte is op slot. Op open tubes staat de openingsdatum. De zorgverlener die medicatie deelt vertelt dat zij niet altijd weet waarvoor de medicatie precies wordt gegeven. Een cliënt krijgt om de dag medicatie. Op de vraag waarom zorgverleners kiezen voor deze
ongebruikelijke wijze van toediening, antwoordt de zorgverlener dat zij dit niet weet.
De inspectie ziet op een kamer een loshangend lichtsnoer dichtbij het bed. Bij navragen aan de zorgverlener zegt zij dat de cliënt hier niet bij kan en dat dit veilig is. De
zorgverlener vertelt dat een externe instantie alle tilliften jaarlijks in januari controleert.
Een cliëntvertegenwoordiger geeft aan dat er lange gangen zijn in het gebouw die volgens haar het toezicht op de kamers beperken. Ook is het beperkt mogelijk om naar buiten te gaan bij de Joost de Moorstraat. De zorgverleners en manager werken aan de mogelijkheid om het balkon bij de dagbesteding beschikbaar te maken.
Tijdens inzage van het dossier hoort de inspectie dat de zorgverlener veel
(zorg)meldingen met geluidsmelding krijgt op haar smartphone. Dit was ook het geval tijdens het introductiegesprek. De zorgverlener vertelt dat zij en haar collega’s dit als belemmerend en storend ervaren. Zij deed hierover meerdere meldingen bij de
manager, maar het is nog niet opgelost. De verbinding van het meldingssysteem op de cliëntkamers werkt niet goed door een falende wifi-verbinding in het gebouw. De zorgverlener vertelt dan achteraf veel meldingen te krijgen met terugwerkende kracht.
Ook vertelt een
cliëntvertegenwoordiger
dat zij een aantal keer voor een dichte deur stond vanwege een storing in het meldingssysteem.De cliëntvertegenwoordiger vertelt dat zij ondanks dat zij nog verbeterpunten ziet er niet voor kiest om haar verwant op de verhuislijst te zetten voor de nieuwbouw. Het contact met de PB-er en de indruk dat zorgverleners goede zorg leveren en haar hierbij betrekken, is voor haar doorslaggevend om haar verwant bij de Joost de Moorstraat 25 te laten blijven.
Norm 8
De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 aan deze norm.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat zij altijd wordt betrokken bij grote gebeurtenissen waarvan een MIC-melding wordt gemaakt. Hierbij wordt familie betrokken bij de analyse en de oplossing. Ook de gedragswetenschapper benoemt dat zij wordt betrokken bij verdiepende analyses en dat de kwaliteitsmedewerker haar attendeert op trends.
Een zorgverlener geeft aan ook op de hoogte te worden gehouden via nieuwsbrieven over de voortgang van het continuïteitsplan. Dit geldt desgevraagd ook voor de cliëntvertegenwoordigers.
Een cliëntvertegenwoordiger vertelt dat de zorg erg verbeterd is sinds de verhuizing en het laatste inspectiebezoek. Ook zorgverleners vertellen dat zij vinden dat de kwaliteit van zorg is verbeterd door meer scholing. Wel geeft een zorgverlener aan dat de samenwerking met andere regio’s van ’s Heeren Loo kan verbeteren. Door beter te delen wat reeds is ontwikkeld kan voorkomen worden dat het wiel meerdere malen uitgevonden wordt.
Norm 9
De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren.
Volgens de inspectie voldoet de Joost de Moorstraat 25 grotendeels niet aan de norm.
Een zorgverlener benoemt dat zij een invaller wijst op zaken die in de zorg niet verlopen volgens afspraak. Zij vertelt dat zorgverleners tussen de bedrijven door regelmatig onderling reflecteren op het eigen handelen. Volgens de zorgverlener vindt er nog geen intervisie plaats tijdens het teamoverleg. Dit is wel geagendeerd maar nog niet
behandeld en hier stuurt niemand op, volgens de zorgverlener. De regiodirecteur geeft aan dat teamreflecties ook nog niet hebben plaatsgevonden in regio Zeeland en dus nog geen weerslag hebben gekregen in het kwaliteitsrapport van ’s Heeren Loo. Hier werkt de regiodirecteur aan. De gedragswetenschapper geeft als verklaring dat intervisie nog niet of onvoldoende van de grond komt vanwege de grote teams. De grote teams zijn niet bevorderend voor een veilig gevoel, zo vertelt zij.
Voor wat betreft de meldcultuur geeft de gedragswetenschapper aan dat de meldingsbereidheid beperkt is. Dit komt doordat zorgverleners het als veel werk beschouwen om een melding in te vullen, vertelt ze. Het invullen van de melding ervaren zorgverleners als omslachtig. Wel geeft de gedragswetenschapper aan dat zij in teamoverleggen en in het MDO incidenten bespreken. Ook bespreken zij de patronen die zij hierin herkennen. Als ontwikkelpunt benoemt zij dat er nog beter geleerd kan worden van incidenten en er geen angst moet zijn voor een afrekencultuur. Het vertrouwen hierin moet nog groeien.
Een regiodirecteur geeft aan dat zijcoaches inzetten binnen regio Zeeland die bijdragen aan het verhelpen van vastlopende teams. De gedragswetenschapper vertelt dat de veranderingen ook wel eens oude trauma’s naar boven brengen. De directie speelt hier op in door cultuurinterventies in te zetten. De gedragswetenschapper vertelt ook hoe familie positief emotioneel werd nadat deze familie een incident snel kon evalueren met de directie.
Een zorgverlener vertelt dat de manager sinds korte tijd structureel op de locatie aanwezig is. Een beleidsmedewerker geeft tevens aan dat de grootte van de teams onder de locatiemanager de helft kleiner is geworden dan voorheen. De zorgverleners vertellen meer betrokkenheid en een directere aansturing te ervaren door deze nieuwe situatie.
Bijlage 1 Methode
De inspecteurs toetsen of de zorgaanbieder de zorg geeft volgens de geldende wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders.
Inspecteurs beoordelen op de werkvloer of de zorgaanbieder goede zorg verleent.
De inspecteurs passen zich zo veel mogelijk aan het ritme van de dag op de locatie aan. Om een beeld te krijgen van deze locatie starten de inspecteurs zo mogelijk met een kort gesprek met de eindverantwoordelijke van die dag of de
leidinggevende. Daarnaast vindt een rondleiding door de locatie plaats. Zo kunnen de inspecteurs zich een beeld vormen van de leefsituatie van de cliënten en de werksituatie van de zorgverleners. Verder zijn de inspecteurs voor een groot deel van de tijd op de afdeling(en) of in de woning(en) aanwezig. In verschillende huiskamers/in de huiskamer kunnen de inspecteurs cliënten en zorgverleners observeren. Hiervoor gebruiken zij de observatiemethode SOFI (zie de uitleg hieronder).
Om tot een goed onderbouwd oordeel te komen, gebruikt de inspectie tijdens het bezoek verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelt de inspectie of de door Joost de Moorstraat 25 geboden zorg voldoet aan relevante wetten, veldnormen, professionele standaarden en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. In de bevindingen beschrijft de
inspectie per norm welke informatiebronnen zijn gebruikt om tot dit oordeel te komen.
Tijdens en na het bezoek aan Joost de Moorstraat 25 heeft de inspectie de volgende informatiebronnen gebruikt:
- Gesprek met de vervangend locatiemanager en beleidsmedeweker(s);
- Rondgang door de locatie;
- Gesprekken met twee uitvoerend zorgverleners;
- Telefonisch gesprek met de vervangend gedragsdeskundige;
- Inzage van een aantal cliëntdossiers;
- Observatie van een aantal cliënten tijdens de rondgang op de locatie;
- Gesprek met regiodirecteur;
- Documenten genoemd in bijlage 2;
- Telefonische gesprek(ken) met twee cliëntvertegenwoordiger(s);
- Telefonisch gesprek met de AVG.
Bijlage 2 Geraadpleegde documenten
- Locatiebeschrijving;
- Overzicht van de zorgprofielen van cliënten van locatie Joost de Moorstraat 25;
- Overzicht van fte’s en aantallen (o.a. per dienst) zorgverleners en behandelaars op Joost de Moorstraat 25;
- Overzicht van ziekteverzuim en personeelsverloop van Joost de Moorstraat 25 van de laatste 12 maanden;
- Overzicht van scholing in de afgelopen twee jaar aan de medewerkers van Joost de Moorstraat 25 en de planning voor het lopende jaar;
- Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van Joost de Moorstraat van de laatste 12 maanden;
- Visie en kernwaarden van de zorgaanbieder;
- Visie op persoonsgerichte en veilige zorg;
- Meest recente Kwaliteitsrapport.
