Naam van de praktijk

(1)

Naam van de praktijk

Titel van protocol:Voorschrijven + controle Anticoagulantia

Logo van de praktijk

protocolnummer: versie:

auteur: invoerdatum:

vaststellingsdatum: herzieningsdatum:

beheerder (functie):

bestemdvoor:

doel

Verlagen van risico’s op vermijdbare complicaties van voorschrift en gebruik van anticoagulantia, cumarines in het bijzonder (niet TAR of LHMW).

Achtergrondinformatie

Het gebruik van antistollingsmiddelengeeft een verhoogd risico op bloedingen.In de praktijk is een bloeding vaak het gevolg van een combinatie van factoren,waarbij de verminderde stolling een belangrijke, maar niet de enige oorzaak is.Het maken van werkafspraken over takenen verantwoordelijkheden,enover de kwaliteit en wijze van informatieverstrekking tussen huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts verlaagt het risico op vermijdbare complicaties.

Bronnen:

Lesa antistolling.

Kennisdocument Antistolling (horend bij LESA Antistolling).

Randvoorwaarden

o HIS

o Kennis bij huisartsen en praktijkmedewerkers over antistolling.

o Beschikbaarheid Lesa en kennisdocument antistolling.

o Werkafspraken tussen huisarts, apotheker en trombosedienstarts. Zie checklist in bijlage.

o Protocol Voorschrijven van actuele, nieuwe en recente medicatie.

o Protocol polyfarmacie.

o Protocol Verwerken van de patiëntenuitslagen/-correspondentie.

o Protocol intramusculaire injectie.

4

(2)

Naam van de praktijk

Logo van de praktijk

bestemdvoor:

doel

Activiteitentabel

Verantwoordelijkheden: B= beslissen U= uitvoeren O= ontvangen / = en / of

Activiteiten

(incl. benodigdheden, voorbereiding, checklist, werkwijze, complicaties)

Verantwoordelijkheden functie(-groep) 1. Signaleren van extern gebruik

De specialist, apotheker of patiënt meldt een nieuw gebruik van een cumarinepreparaat. De huisarts controleert de aanwezigheid en de dosering hiervan in het medicatie-gebruikersprofiel van het HIS, en voegt deze zo nodig toe.

Bij extern gebruik: ga naar stap 4.

B+U: externe zorgverlener O: huisarts

2. Starten van nieuw gebruik

De huisarts geeft de patiënt een voorschrift met een startdosering cumarine.

B+U: huisarts

3. Starten van controle en doseren van permanent gebruik

De huisarts kan besluiten de controle en dosering van het gebruik van een cumarinepreparaat aan een trombosearts over te laten. Dan verwijst hij door overdracht van relevante gegevensen vermeldt in ieder geval indicatie, relevante comorbiditeit, actuele medicatie en verwachte duur van de cumarinebehandeling.

B: huisarts O + U: trombosearts

4. Preventief voorschrijven van maagbescherming

De huisarts overweegt voorschrijven van een maagbeschermer bij patiënten die tevens een NSAID (gaan) gebruiken.

B+U: huisarts

5. Informeren en voorlichten van patiënt

De huisarts spreektmet de apotheker af wie de patiënt informeert over het gebruik van het cumarinepreparaat. Vaste onderdelen van de voorlichting zijn:

 wat te doen als de patiënt het cumarine vergeet;

 innametijdstip;

 interacties met andere geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voedings- supplementen;

 het belang dat de patiënt bij elk contact met een zorgverlener¹ aangeeft dat hij een cumarine gebruikt.

B+U: huisarts / apotheker O: patiënt

6. Signaleren van risico’s tijdens gebruik

 De huisarts is alert op interacties bij voorschrijven, wijzigen en stoppen van comedicatieen toedienen van injecties. De huisarts weegt het risico op bloeding en trombose tegen elkaar af.

Overleg zo nodig met de apotheker of trombosearts.

 Bij de reguliere beoordeling van patiënten met bekend polyfarmaceutisch gebruik verdient de indicatiestelling, het gebruik en de preventie i.v.m. cumarinepreparaten speciale aandacht.

 De huisarts is tevens alert op factoren die invloed kunnen hebben op de antistolling, zoals diarree, leverfunctiestoornissen of koorts. Zie kennisdocument. Overleg zo nodig met de trombosedienstarts.

 Als een intramusculaire injectie noodzakelijk is, dan wordt het bij een volume van minder dan of gelijk aan 1 ml en een recente INR (minder dan een week geleden) in het therapeutische niveau, veilig geacht om bij volwassenen intramusculair te injecteren in de bovenarm, mits goed wordt afgedrukt en er controle is op hematoomvorming.

 In andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van tevoren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en/of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zo nodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.

 Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosearts een ad hoc-beleid afgesproken.

Hoog risico:ga naar stap 7 Geringrisico:ga naar stap 8.

B+U: huisarts

O: apotheker / trombosearts

1ook tandarts of mondhygiënist

4

(3)

Naam van de praktijk

Logo van de praktijk

bestemdvoor:

doel

7. Handelen bij hoog risico op complicaties

Als het geschatte bloedingsrisico hoog is, wordt de cumarinebehandeling na overleg met de trombosedienstarts tijdelijk onderbroken en wordt eventueel een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine ingezet. In het kennisdocument is een lijst met indicaties met een verhoogd risico op trombose opgenomen.Bij herhaalde bloedingen overlegt de huisarts met de trombosedienstarts en specialist over de voortzetting en streefniveau van de

antistollingsbehandeling en over mogelijke verklaringen zoals onderliggende aandoeningen.

Als de trombosedienstarts doorgeeft dat de INR hoger is dan 8,0, draagt de huisarts zorg voor een goede afhandeling, zoals het verwerken in het dossier en het doorgeven aan de huisartsenpost.

Een intramusculaire injectie geeft een risico op een invaliderend spierhematoom en dit wordt daarom beschouwd als een ingreep met een bloedingsrisico waarvoor de

cumarinebehandeling kortdurend moet worden onderbroken of het antistollingsniveau moet worden aangepast.

B+U: huisarts

O: trombosearts, apotheker, specialist

8. Signaleren van stoppen met het gebruik

De huisarts signaleert via de apotheker, specialist, trombosearts of patiënt dat het

cumarinepreparaat niet meer gebruikt wordt. De huisarts verwerkt dit in het patiëntendossier en stopt eventuele preventieve medicatie.

B: specialist, trombosearts, huisarts O+U: huisarts

9. Einde protocol

4

(4)

Naam van de praktijk

Logo van de praktijk

bestemdvoor:

doel

BIJLAGEN

Checklist LESA Antistolling

Onderwerp waarover je in de regio afspraak wilt maken Voorwiegeldt het?

Uiteindelijkdoel Wat is de afspraak?

Wievoertuit? Wanneer?

Cumarine

Huisarts, apotheker en trombosedienstarts spreken af wie welke informatie aan de patiënt over cumarines geeft.

HA APO TROM Huisarts, apotheker en trombosedienstarts maken afspraken

over de wijze van melden van het staken van een interacterend geneesmiddel. De huisarts en apothekerverwerken dit in het patiëntendossier.

HA APO TROM

Huisarts, apotheker en trombosedienstenarts spreken af wie verantwoordelijk is voor het voorschrijven van het recept voor vitamine K en maken afspraken over de informatieoverdracht hierover.

HA APO TROM

Huisarts, apotheker en trombosedienstarts spreken af op welke wijze de trombosedienstarts het stoppen van een cumarine doorgeeft. De huisarts en apotheker verwerken dit in het patiëntendossier.

HA APO TROM

Huisarts en trombosedienstarts spreken af welke intercurrente ziekten de huisarts meldt aan de trombosedienstarts en op welke wijze dit geschiedt.

HA TROM

Huisarts en trombosedienstarts spreken af op welke wijze de huisarts relevante veranderingen van leefomstandigheden (zoals alcoholgebruik en aanwezigheid van mantelzorgers) aan de trombosedienstarts meldt.

HA TROM

Huisarts en trombosedienstarts maken afspraken over het melden en het te volgens beleid bij (verdenking op) een bloeding of trombose.

HA TROM

Huisarts en trombosedienstarts spreken of op welke wijze een INR hoger dan 8,0 wordt gemeld aan de huisarts en de apotheker.

HA APO TROM Apotheker en trombosedienstarts spreken af op welke wijze de

apotheker de interacterende geneesmiddelen en wijzigingen in doseringen of staken van interacterende middelen aan de trombosedienstarts doorgeeft. De wijze van melden moet zodanig gebeuren dat de ontvangst van het bericht kan worden geverifieerd.

APO TROM

Huisarts, trombosedienstarts en tandarts spreken af hoe lang van tevoren overleg moet plaats vinden met de

trombosedienstarts over het continueren of tijdelijk staken van de cumarinebehandeling bij bloedige ingrepen.

Tevens spreken zij af wie het recept voor tranexaminezuur mondspoeling aan de patiënt verstrekt.

HA TROM TA

Apotheker en tandarts spreken af wanneer uiterlijk een recept voor tranexaminezuur mondspoeling moet worden aangeboden.

APO TA