SCRIPTIE
EFFICIËNTER GEBRUIK VAN CT-SCANNERS
CASUS BIJ MEDISCH SPECTRUM TWENTE
Mirel Maraha
APPLIED MATHEMATICS
DISCRETE MATHEMATICS AND MATHEMATICAL PROGRAMMING
16 AUGUSTUS 2011
Casus bij Medisch Spectrum Twente
Mirel Maraha
Scriptie
Applied Mathematics - Discrete Mathematics and Mathematical Programming Examencommissie:
Prof. dr. J.L. Hurink Dr. ir. E.W. Hans Dr. ir. G.F. Post Ir. J.T. van Essen
Drs. I.B.W. de Vries-Blanken 16 augustus 2011
Samenvatting
Het onderzoek richt zich op methoden waarmee CT-scanners effici¨enter gebruikt kunnen worden.
Hiervoor is het volgende doel opgesteld:
Een benadering geven voor de meest effectieve en re¨ele tactische planning van de CT, waardoor de prestatie van de CT voldoet aan de eisen van de afdeling radiologie van Medisch Spectrum Twente.
Op basis van een analyse van de huidige situatie in Medisch Spectrum Twente worden aspecten ge¨ıdentificeerd waar de planning van de CT verbeterd moet worden. Hierbij wordt gedetecteerd dat met name de toegangstijd momenteel flink van de gewenste waarde afwijkt. In de literatuur worden een aantal interventie mogelijkheden besproken. Een paar van deze mogelijkheden worden verder uitgewerkt. Van de verschillende interventiemogelijkheden, blijkt op basis van de literatuur
‘CT op inloop’ de beste:
• De toegangstijd gaat omlaag.
• Pati¨enten hoeven niet speciaal voor een CT-scan terug te komen naar het ziekenhuis.
• Er is minder telefoonverkeer tussen aanvragers, administratief medewerkers en radiologen.
• Voor laboranten wordt het werk uitdagender en daalt de werkdruk.
Baserend op de keuze voor de interventie ‘CT op inloop’, wordt het doel van het onderzoek aangepast:
Bepalen van de CT-capaciteit, waarmee de afdeling radiologie van MST de CT op inloop kan aanbieden, binnen de gestelde eisen. Hierbij wordt de capaciteit gemeten in het minimale aantal CT-scanners dat nodig is gedurende een bepaald tijdsinterval.
Met behulp van computerprogramma’s AIMMS R en MATLAB R wordt de situatie gemodelleerd, die zal optreden als de CT op inloop wordt georganiseerd. Uit de resultaten blijkt dat het haalbaar is om de CT op inloop te organiseren. Een groot gedeelte van de pati¨enten krijgt dan op de dag van aanvraag een CT-scan. De overige pati¨enten kunnen de volgende werkdag terecht. Deze overige pati¨enten moeten met name in de ochtend en na de lunchpauze worden ingepland.
Op dit moment is MST van plan een derde CT-scanner aan te schaffen en deze bij de spoed- eisende hulp te plaatsen. Op basis van de verkregen resultaten lijkt dit niet de beste optie te zijn.
Wanneer de pati¨entenaantallen flink toenemen, zal de afdeling radiologie niet kunnen volstaan met twee CT-scanners om pati¨enten zonder spoed te behandelen. Uit verder onderzoek blijkt echter ook dat het niet nodig is om een derde CT-scanner aan te schaffen, wanneer het lukt de duur van de onderzoeken te verlagen. Bij een sterke verlaging van de duur van een onderzoek, zou zelfs ´e´en CT-scanner genoeg kunnen zijn om alle pati¨enten te onderzoeken.
Voorwoord
Eind 2010 ben ik begonnen met mijn zoektocht naar een afstudeeropdracht. Van mijn toenmalige stagebegeleider -Johann Hurink- kreeg ik het e-mail adres van iemand die ‘wel een opdracht in de zorg had’: Erwin Hans. Erwin gaf me op zijn beurt weer het e-mail adres van Irma de Vries, die een afstudeerder zocht voor een opdracht bij de afdeling radiologie van Medisch Spectrum Twente.
Deze afdeling wilde de aanvragen van onderzoeken digitaliseren. Hierdoor kwam men op het idee om de planning te decentraliseren. Dit betekent dat de specialisten en huisartsen die hun pati¨ent naar de radiologie verwijzen, zelf de afspraak voor de pati¨ent kunnen plannen of dit door hun secretaresses laten doen. De afdeling wilde daarom weten of het zinvol en mogelijk was om de planning vrij te geven aan decentrale planners. Daarnaast vroeg de afdeling zich af welke onder- zoeken op inloop georganiseerd kunnen worden en welke onderzoeken op afspraak. Deze opdracht vereist inzicht in de vraag, de capaciteit, het proces en logistieke principes binnen de afdeling radiologie. Al met al leek me dit een leuke uitdaging.
Naar aanleiding van gesprekken met hierboven genoemde personen, PhD kandidaten van Uni- versiteit Twente, laboranten van de afdeling radiologie, medewerkers van MST en radiologen, heb ik besloten mijn aandacht te richten op computertomografie (CT). Daarnaast heb ik me ingelezen in de literatuur met betrekking tot proces verbetering van een afdeling radiologie. Al snel ontstond het idee om te kijken naar de mogelijkheden van de CT op inloop.
Dit idee heb ik verder uitgewerkt en gemodelleerd. Nadat het model af was, heb ik het gepro- grammeerd met behulp van de computerprogramma’s AIMMS R en MATLAB R. De resultaten hiervan kunt u vinden in het verslag dat voor u ligt.
Ik zou graag nog een woord van dank richten aan degenen die mij geholpen hebben om tot dit eindverslag te komen.
Mijn collega’s van MST waren zeer hulpvaardig en fijn om mee samen te werken en daar ben ik ze dan ook erg dankbaar voor. Ik wil graag de administratief medewerkers bedanken, dankzij hun goede uitleg wist ik goed hoe de planning van de CT in elkaar zat. Daarnaast wil ik de (CT) laboranten bedanken, voor het beantwoorden van mijn vele vragen over onder andere de CT en hoe het proces van het maken van een (CT-) scan in elkaar zit. Verder wil ik de applicatiebeheer- ders bedanken, ze me hebben geholpen met het verzamelen van de benodigde data en ik vond het gezellig om bij ze op de verschillende kamers te mogen zitten. Ook de (assistent-) radiologen wil ik bedanken, voor het beantwoorden van mijn vele CT gerelateerde vragen. Als laatste van het MST wil ik Irma bedanken, voor het aanbieden van de opdracht. Daarnaast wil ik iedereen bedanken die een versie van mijn verslag heeft gelezen en van het nodige commentaar heeft voorzien. Ook de andere afdelingen van MST die mij de benodigde data over hun spreekuren hebben geleverd, wil ik bij deze bedanken.
Op de UT wil ik ook een aantal mensen bedanken. Gerhard Post en Theresia van Essen, voor onder andere de AIMMS R expertise. Hierdoor heb ik het wiskundig model goed kunnen model- leren in AIMMS R. Daarnaast wil ik de PhD kandidaten van Technische Wiskunde bedanken die
me af en toe verder op weg hebben geholpen. Verder wil ik mijn studiegenoten Technische Wis- kunde bedanken, voor de morele steun en de bemoedigende en positieve woorden gedurende mijn afstuderen.
Als laatste, maar zeker niet als minste, wil ik graag mijn begeleiders Erwin Hans en Johann Hurink bedanken. Erwin heeft me veelal geadviseerd over het verslag en hoe dit eruit moet komen te zien. Zijn rijke ervaring met ziekenhuizen was hierbij zeer nuttig. Johann wil ik graag bedanken voor onder andere de begeleiding bij het wiskundige model. Johann heeft veel ervaring met het begeleiden van afstudeeropdrachten en dit was goed te merken.
Mirel Maraha (mirelmaraha@hotmail.com) Enschede, 16 augustus 2011.
Inhoudsopgave
1 Introductie 1
1.1 De aanleiding van het onderzoek . . . . 1
1.2 Medisch Spectrum Twente . . . . 1
1.3 Het onderzoeksprobleem . . . . 2
1.3.1 De aanleiding van het onderzoek . . . . 2
1.3.2 Het onderzoeksprobleem van de CT . . . . 2
1.4 Doel van het onderzoek . . . . 5
1.5 Onderzoeksvragen . . . . 5
2 Context CT: de huidige situatie in MST 7 2.1 Procesbeschrijving . . . . 7
2.1.1 De afdeling radiologie . . . . 7
2.1.2 Onderzoeken van de CT . . . . 8
2.2 Besturing . . . . 11
2.2.1 Planning van een CT-scan . . . . 11
2.2.2 Een CT-scan maken . . . . 14
2.3 Prestatie . . . . 15
2.3.1 Toegangstijd . . . . 15
2.3.2 Wachttijd . . . . 16
2.3.3 Werkdruk . . . . 18
2.3.4 Tijd tussen scan en verslag . . . . 18
2.3.5 Spoed tijdens werktijd en dienst . . . . 19
2.3.6 Overig . . . . 20
2.4 Bottleneck van de CT . . . . 21
2.4.1 Het aantal CT-scanners en het type scanner . . . . 22
2.4.2 De openingstijden van de CT-scanners . . . . 22
2.4.3 De laboranten . . . . 22
2.4.4 De radiologen . . . . 23
2.4.5 Het type pati¨ent . . . . 23
2.4.6 Het budget van de afdeling en de maatschap radiologie . . . . 23
2.4.7 De raad van bestuur van MST . . . . 23
2.5 Conclusies en afbakening . . . . 24
3 Literatuur bespreking 25 3.1 Bespreking artikelen . . . . 25
3.2 Conclusies . . . . 27
4 Interventies 29 4.1 Vast rooster . . . . 29
4.2 Aparte voorbereidingsruimte en nabehandel ruimte . . . . 30
4.3 Openingstijden verruimen . . . . 31
4.4 Inloop . . . . 31
4.5 Personeel . . . . 33
4.6 Aanvullend . . . . 33
5 Wiskundig model 35 5.1 Het doel van de modellering . . . . 35
5.2 Conceptueel ontwerp . . . . 35
5.2.1 Invoer model I . . . . 36
5.2.2 Uitkomst model I / Invoer model II . . . . 37
5.2.3 Voorwaarden model II . . . . 38
5.2.4 Uitkomst model II . . . . 38
5.3 Technisch ontwerp . . . . 39
5.3.1 Model I: Aanvragen . . . . 39
5.3.2 Model II: Behandeling . . . . 42
5.4 Data voor model I & II . . . . 46
5.5 Validatie model I & II . . . . 51
5.5.1 Model I: Aanvragen . . . . 51
5.5.2 Model II: Behandeling . . . . 51
5.5.3 Getallen voorbeeld verhoging snelheid model II . . . . 53
5.6 Experimenten . . . . 56
5.6.1 Basisscenario . . . . 56
5.6.2 Grotere maximale wachttijd . . . . 56
5.6.3 Toename pati¨enten met een zeker percentage . . . . 56
5.6.4 Derde CT-scanner voor spoed . . . . 57
5.6.5 Kortere onderzoekstijd . . . . 57
6 Resultaten en aanbevelingen 59 6.1 Resultaten van de verschillende scenario’s . . . . 59
6.1.1 Basisscenario . . . . 59
6.1.2 Grotere maximale wachttijd . . . . 64
6.1.3 Toename pati¨enten met een zeker percentage . . . . 65
6.1.4 Derde CT-scanner voor spoed . . . . 68
6.1.5 Kortere onderzoekstijd . . . . 70
6.2 Aanbevelingen aan Medisch Spectrum Twente . . . . 74
6.3 Vervolgonderzoek . . . . 78
Lijst met afkortingen 81
Lijst met symbolen 83
Referenties 85
Hoofdstuk 1
Introductie
Dit hoofdstuk bevat een introductie in het onderzoek. Paragraaf 1.1 beschrijft de aanleiding van het onderzoek, paragraaf 1.2 de context, paragraaf 1.3 het probleem en paragraaf 1.4 het doel van het onderzoek. Paragraaf 1.5 eindigt het hoofdstuk met een overzicht van de onderzoeksvragen.
1.1 De aanleiding van het onderzoek
Bij de afdeling radiologie van Medisch Spectrum Twente is het idee ontstaan om de aanvragen van de onderzoeken te digitaliseren. Hierdoor kwam men op het idee om de planning te decentralise- ren. De afdeling wil weten of het zinvol en mogelijk is om de planning vrij te geven aan decentrale planners. Daarnaast vraagt men zich af welke onderzoeken op inloop georganiseerd moeten worden en welke op afspraak.
MST heeft momenteel een project lopen waarbij gekeken wordt naar de technische mogelijkheden van het digitaliseren van de planning. Hierbij wordt gekeken of het mogelijk is om verschillende specialisten toestemming te geven in de agenda van radiologie te plannen. De planning zal, indien dit mogelijk blijkt, waarschijnlijk ook gedecentraliseerd worden.
1.2 Medisch Spectrum Twente
MST is een ge¨ıntegreerd medisch-specialistisch bedrijf, met als kerntaak de gezondheid van de inwoners van de regio te bevorderen. MST behoort tot de grootste niet-academische ziekenhuizen van het land. Momenteel beschikt MST over ziekenhuislocaties te Enschede (Haaksbergerstraat en Ari¨ensplein) en Oldenzaal en buitenpoliklinieken in Haaksbergen en Losser. Hiermee wordt een verzorgingsgebied met 264.000 inwoners bediend. Er werken 4000 medewerkers, onder wie 250 medische specialisten. MST werkt met een jaarlijks budget vane292.000.000,- en biedt, naast alle basisfaciliteiten, topklinische functies aan. Alle medische specialismen zijn vertegenwoordigd. In Tabel 1.1 staat een aantal gegevens over het MST.
Tabel 1.1: Gegevens MST, bron: www.mst.nl/onzeorganisatie (20-01-2011).
bedden opnames dagopnames verpleegdagen polikliniekbezoeken
Aantal in 2010 1070 32.400 32.200 198.400 490.800
MST is van plan om in de loop van 2012 te beginnen aan de bouw van een nieuw ziekenhuis. De bouw zal vier jaar duren. Naar verwachting is het nieuwe ziekenhuis er dus in 2016.
1.3 Het onderzoeksprobleem
Deze paragraaf bespreekt het onderzoeksprobleem. Allereerst gaan we verder in op de aanleiding van het onderzoek. Vervolgens bespreken we de CT, hierbij leggen we uit waarom het onderzoek zich op de CT concentreert.
1.3.1 De aanleiding van het onderzoek
Zoals in paragraaf 1.1 beschreven staat, is bij de radiologie van MST het idee ontstaan om de planning van de onderzoeken te decentraliseren. Alvorens gekeken wordt naar de decentralisatie, is het verstandig om de planning meer op een tactisch niveau te bekijken. Hierbij is bijvoorbeeld te denken aan de manier waarop de agenda in blokken wordt verdeeld: het aantal blokken, de duur van de verschillende blokken, de afspraken die in specifieke blokken gepland moeten worden enz.
Van deze aspecten en besluiten op tactisch niveau hangt het af hoeveel en welke beslissingen op operationeel niveau te nemen zijn. De beslissing of een pati¨ent om 9 of 10 uur ingepland wordt, (als beide tijdstippen vrij zijn) is bijvoorbeeld een beslissing op operationeel niveau. Dit kan dan in overleg met de pati¨ent worden gedaan. Als op tactisch niveau veel is vastgelegd, kan men op operationeel niveau minder vast te leggen.
In het algemeen zal het zo zijn dat wanneer op tactisch niveau de randvoorwaarden en de ei- sen voor de operationele planning duidelijk en goed vastgelegd zijn, het niet veel uitmaakt wie aan het inplannen is, zolang men zich maar aan de gestelde eisen houdt. Omdat op operationeel niveau nog maar weinig beslissingen genomen worden, zou er ook niet veel veranderen als de planning decentraal wordt. Om ervoor te zorgen dat de externe planners zich wel aan de gestelde eisen houden, dient de planning digitaal te worden gedaan. Op deze manier kan het programma waarin wordt gepland, de planners dwingen zich aan de gestelde eisen te houden.
Naast de eigen planning van de onderzoeken, kijken we ook naar de planning van de verwij- zende afdelingen. Bij sommige onderzoeken dient een specialist van het aanvragende specialisme aanwezig te zijn. Bij de planning van deze onderzoeken dient rekening gehouden te worden met de planning van de verwijzende afdeling. Het is mogelijk om voor een bepaald specialisme of type onderzoek een blokkenreeks te reserveren. Hierbij wordt een aantal opeenvolgende blokken in de agenda vrijgehouden voor dat ene specialisme of type onderzoek. MST reserveert echter bij voor- keur geen blokkenreeksen, omdat men het gevoel heeft dat dit niet effici¨ent is. Het mogelijke nadeel van blokken is dat als een blok niet wordt opgevuld het systeem stil staat en dus de effici¨entie daalt.
Om te kunnen bepalen of een andere manier van plannen beter is, is het belangrijk om de prestatie- indicatoren te weten. Wat is bijvoorbeeld de gewenste maximale wachttijd, wat vindt men van onderbenutting en wat is een acceptabele werkdruk voor de laboranten en radiologen? Voor we kunnen kijken naar eventuele verbeteringen, moet er een duidelijk beeld gevormd worden van hoe de afdeling momenteel presteert. Dus hoe hoog is de wachttijd momenteel, wat is de bezettings- graad van de modaliteiten en hoe is de werkdruk van de laboranten en radiologen?
1.3.2 Het onderzoeksprobleem van de CT
Zoals in de vorige paragraaf is aangegeven, zullen wij ons richten op de tactische planning. De inrichting van deze tactische planning is hierdoor het onderzoeksprobleem. In deze paragraaf be- schrijven we waar naar gekeken moet worden in het onderzoek over de CT. Daarnaast bespreken we de stappen die genomen worden bij het maken van een CT-scan.
Bij radiologie zijn verschillende modaliteiten te vinden. Hiervan is de CT momenteel het meest interessant om nader te onderzoeken. Spoedpati¨enten moeten vaak meteen gescand worden. De toe- gangstijd en wachttijd voor deze pati¨enten ligt daardoor heel laag. In MST worden spoedpati¨enten en ‘gewone’ pati¨enten op dezelfde scanners onderzocht. Hier wordt rekening mee gehouden door de
planners. Dit zorgt er wel weer voor dat de toegangstijd en wachttijd van de ‘gewone’ pati¨enten ho- ger liggen, zie paragrafen 2.3.1 en 2.3.2 voor uitleg over deze begrippen. Met name de toegangstijd ligt momenteel niet op het gewenste niveau. De verwachting is dat dit aanzienlijk verbeterd kan worden. Onderzoek met een CT is ook relatief duur, onder andere vanwege de hoge aanschafprijs.
Om al deze redenen is gekozen om de CT nader te bekijken. Het onderzoeksprobleem is dus: De inrichting van de tactische planning van de CT-scanners.
De afdeling stelt verschillende eisen aan de planning. Hierbij is sprake van harde eisen, zoals de eis dat altijd minimaal ´e´en scanner open is. Daarnaast zijn er eisen voor de kwaliteit, zo heeft de afdeling de voorkeur uitgesproken dat alle (niet-spoed) pati¨enten binnen 2 `a 3 dagen terecht kunnen. In paragraaf 2.3.1 is te vinden hoe de toegangstijd eruit ziet. Deze ligt daar momenteel ruim boven. Omdat de CT een essentieel onderdeel is van het zorgtraject van veel pati¨enten, is het belangrijk dat de toegangstijd niet te hoog is. Daarnaast groeit de vraag en zal de toegangstijd hierdoor alleen maar meer toenemen als geen maatregelen genomen worden. Ook zijn er in toene- mende mate prestatie indicatoren die gelden voor bepaalde aandoeningen, waarbij de toegangstijd zo kort mogelijk moet zijn. Er worden zorgstraten gecre¨eerd waarbinnen de hele diagnostiek van een aandoening in ´e´en dag rond moet zijn.
Er moet ook rekening gehouden worden met de werkdruk van de laboranten en radiologen. Er zijn momenten dat er minder werk is en andere momenten is het weer druk. Wanneer er een pa- troon in de drukte ge¨ıdentificeerd kan worden, kan op basis hiervan een advies gegeven worden aan de planners. Het is aangenamer werken wanneer de werkdruk verspreid is over de gehele dag.
Een ander relevant aspect is de logistiek van het maken van een CT-scan. Denk hierbij aan de verschillende stappen die ondernomen worden: pati¨ent meldt zich, gaat in de wachtkamer zitten, wordt opgehaald, kleedt zich uit, wordt gescand, kleedt zich aan en kan weer vertrekken. Er zijn verschillende stromen voor de verschillende typen onderzoeken. Zo krijgen sommige pati¨enten een infuus aangelegd voor het onderzoek. Er wordt ook rekening gehouden met het verschil tussen de tijd dat de CT ruimte bezet is en de tijd dat een laborant bezig is met het onderzoek.
Om een goed inzicht in voorgestelde veranderingen in de tactische planning te krijgen, is het belangrijk verschillende scenario’s te bekijken. De verschillende scenario’s moeten worden geana- lyseerd om een beeld te krijgen van de mogelijkheden voor de tactische planning en welke resultaten deze mogelijkheden geven.
Om in staat te zijn scenario’s te bekijken voor verschillende mogelijkheden van tactische plan- ning, is het nodig om over geschikte data te beschikken. Denk hierbij aan het type onderzoek, maar ook de tijdsduur ervan. De volgende tijdstippen zijn van belang.
1. Het tijdstip waarop de afspraak is gemaakt.
2. Het tijdstip waarop de pati¨ent zich meldt of wordt gemeld (als de pati¨ent is opgenomen in het ziekenhuis) bij de afdeling radiologie.
3. Het tijdstip van de afspraak.
4. Het tijdstip waarop de pati¨ent wordt opgehaald door een laborant.
5. Het tijdstip waarop het onderzoek begint / de scan wordt gestart.
6. Het tijdstip waarop het onderzoek eindigt / de scan klaar is.
7. Het tijdstip waarop de pati¨ent vertrekt uit de scanruimte.
8. Het tijdstip waarop de scans van de pati¨ent beoordeeld zijn door een radioloog.
De hierboven beschreven tijdstippen gebeuren in een bepaalde volgorde. Logischerwijs zou men verwachten dat deze stappen plaatsvinden op de volgorde dat ze beschreven zijn, zie Figuur 1.1.
De stappen vinden echter niet altijd in deze volgorde plaats. We zullen nu de mogelijke volgordes geven waarop deze stappen kunnen plaatsvinden. Let hierbij op het volgende:
Tijdlijn
stap 1 stap 2 stap 3 stap 4 stap 5 stap 6 stap 7 stap 8 Figuur 1.1: Verwachte volgorde van de stappen.
• Voordat er iets kan gebeuren, moet er eerst afspraak gemaakt worden.
→ Stap 1 dient altijd als eerste plaats te vinden.
• Een pati¨ent kan pas worden opgehaald door een laborant als hij aanwezig is in het ziekenhuis.
→ Stap 4 kan pas plaatsvinden als stap 2 is geweest.
• De scan kan pas beginnen als de pati¨ent is opgehaald. De scan kan pas eindigen als de scan is begonnen. Een pati¨ent kan pas vertrekken als de scan is ge¨eindigd.
→ Stappen 4, 5, 6 en 7 moeten altijd op volgorde plaatsvinden.
→ Omdat stappen 5 en 6 tussenstappen zijn, zullen wij deze niet meenemen in de mogelijk- heden die hierna worden besproken.
• Pas nadat de scan klaar is kan een radioloog deze beoordelen.
→ Stap 8 dient altijd na stap 6 plaats te vinden.
Door de hiervoor gestelde condities, zijn er vier mogelijke volgorden waarop de stappen plaats kunnen vinden. Deze zullen nu kort besproken worden.
De eerste mogelijkheid is eigenlijk een herhaling van Figuur 1.1. Alle stappen vinden op de ver- wachte volgorde plaats, zie Figuur 1.2.
Tijdlijn stap 1 stap 2 stap 3 stap 4 stap 7 stap 8
Figuur 1.2: Mogelijkheid A: verwachte volgorde.
Als een pati¨ent aanwezig is voor het tijdstip van zijn afspraak (tijdstip 3), kunnen de laboranten deze pati¨ent ophalen (tijdstip 4) voor zijn afspraaktijd. Dit gebeurt bijvoorbeeld als het rustig is en er geen andere pati¨enten zijn die eerder gescand moeten worden, zie Figuur 1.3.
Tijdlijn stap 1 stap 2 stap 4 stap 3 stap 7 stap 8
Figuur 1.3: Mogelijkheid B: pati¨ent opgehaald voor de afspraaktijd.
De derde mogelijkheid sluit aan bij de mogelijkheid die te zien is in Figuur 1.3. Als de pati¨ent is opgehaald (tijdstip 4) voor zijn afspraaktijd (tijdstip 3), is het mogelijk dat hij ook vertrekt (tijdstip 7) voor zijn afspraaktijd, zie Figuur 1.4.
Als laatste bespreken we de mogelijkheid waarbij de pati¨ent zich te laat meldt of wordt gemeld.
Dit betekent dat de tijdstip van het melden (tijdstip 2) plaatsvindt na het tijdstip van de afspraak (tijdstip 3), zie Figuur 1.5.
Stap 8 kan in theorie ook nog plaatsvinden voor stap 3. Dit kan in combinatie met mogelijkheid B (zie Figuur 1.3) en mogelijkheid C (zie Figuur 1.4).
Tijdlijn stap 1 stap 2 stap 4 stap 7 stap 3 stap 8
Figuur 1.4: Mogelijkheid C: scan klaar voor de afspraaktijd.
Tijdlijn stap 1 stap 3 stap 2 stap 4 stap 7 stap 8
Figuur 1.5: Mogelijkheid D: te laat voor de afspraak.
1.4 Doel van het onderzoek
Het doel van het onderzoek is:
Een benadering geven voor de meest effectieve en re¨ele tactische planning van de CT, waardoor de prestatie van de CT voldoet aan de eisen van de afdeling radiologie van Medisch Spectrum Twente.
Om dit onderzoek uit te voeren, kijken we naar in hoeverre momenteel wordt voldaan aan de eisen van de afdeling radiologie van MST. Op basis van deze informatie worden verbeterpunten opge- steld. Vervolgens zoeken we naar manieren waarop de tactische planning kan worden aangepast.
We werken een aantal van deze manieren uit met behulp van wiskundige modellen. Op basis van de resultaten van deze modellen bespreken we vervolgens de tactische planning die zou kunnen worden toegepast in MST.
1.5 Onderzoeksvragen
Het doel (paragraaf 1.4) bereiken we door de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden, achter elke onderzoeksvraag staat in welk hoofdstuk hij besproken wordt.
1. Wat is de huidige situatie (hoofdstuk 2)?
(a) Hoe zien het proces, de planning en de huidige prestaties eruit?
(b) Wat zijn de bottlenecks en hoe kunnen we het probleem afbakenen?
2. Welke literatuur is beschikbaar over het proces verbeteren van een radiologie afdeling? Welke mogelijke interventies zijn te vinden (hoofdstuk 3)?
(a) Welke interventies zijn onderzocht om het proces van een afdeling radiologie te verbe- teren?
(b) Wat voor onderzoek is er gedaan, specifiek naar de planning van CT?
(c) Zijn er ziekenhuizen die nieuwe systemen (zoals CT op inloop) gebruiken?
Zo ja, wat zijn de bevindingen van een dergelijk systeem?
3. Wat zijn de mogelijke interventies om de kwaliteit te verbeteren en wat is de invloed van deze interventies op de productiviteit van MST (hoofdstuk 4)?
(a) Welke interventie heeft de meeste potentie?
(b) Met welke externe invloeden moet rekening gehouden worden en in welke mate?
4. Hoe kan de gekozen interventie gemodelleerd worden (hoofdstuk 5)?
(a) Welk type wiskundig model kan gebruikt worden voor de modellering?
(b) Welke verschillende scenario’s kunnen we doorrekenen voor de gekozen interventie?
5. Wat zijn de aanbevelingen en conclusies (hoofdstuk 6)?
(a) Wat zijn de rekenresultaten die het model geeft, als de gekozen interventie wordt toe- gepast op MST?
(b) Welke interventies worden aangeraden voor de CT?
Hoofdstuk 2
Context CT: de huidige situatie in MST
In dit hoofdstuk wordt gekeken naar hoe de situatie van de CT er momenteel uitziet in het MST.
We bekijken het aantal pati¨enten en medewerkers, het specialisme van de aanvragers en de typen pati¨enten in paragraaf 2.1. In paragraaf 2.2 wordt de planning van de CT beschreven en hoe een CT-scan gemaakt wordt. De huidige prestatie staat beschreven in paragraaf 2.3. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de toegangstijd en de wachttijd voor een CT-scan. In paragraaf 2.4 staat beschreven wat de bottlenecks zijn en in hoeverre deze van invloed zijn op het proces. De conclusies die ge- trokken worden uit dit hoofdstuk staan beschreven in paragraaf 2.5.
Veel van de data die gegeven is in dit hoofdstuk komt uit Rados. Rados is het radiologie informatie systeem van de afdeling radiologie.
2.1 Procesbeschrijving
In paragraaf 1.2 staat een beschrijving van MST. Aangezien het onderzoek betrekking heeft op de afdeling radiologie, volgt hieronder eerst informatie over deze afdeling. Omdat het onderzoek zich focust op de CT, wordt ook informatie specifiek over de CT gegeven.
2.1.1 De afdeling radiologie
Het grootste gedeelte van de radiologie afdeling van MST bevindt zich te Enschede, op locatie Haaksbergerstraat. Op de andere locaties en de buitenpoliklinieken staat echter ook apparatuur van de afdeling radiologie. Tabel 2.1 bevat een overzicht van het beschikbare aantal kamers per modaliteit en per locatie.
Niet alle aanwezige apparatuur staat in Tabel 2.1. De OK beschikt bijvoorbeeld over verrijdbaar r¨ontgenapparatuur dat gebruikt kan worden tijdens operaties. Deze apparaten worden niet door de afdeling radiologie ingepland. De afdeling heeft wel dagelijks een aantal laboranten in de planning staan, die naar verschillende afdelingen in het ziekenhuis gaan om ter plekke foto’s te maken.
Wanneer er meerdere kamers zijn met dezelfde apparatuur, zijn deze niet altijd gelijkwaardig.
Dit kan komen door de ligging van de kamers. Er staan op locatie Haaksbergerstraat drie buc- kykamers bij de SEH. De andere vier buckykamers staan op de afdeling radiologie, ´e´en daarvan wordt alleen voor klinische pati¨enten gebruikt. Bij de CT is het zo dat een aantal specifieke on- derzoeken door slechts ´e´en van de twee apparaten gedaan kan worden, hetzelfde geldt voor de MRI.
Het aantal onderzoeken dat gedaan wordt in een kamer, hangt af van het type apparaat. Een
Tabel 2.1: Overzicht aantal kamers afdeling radiologie, per locatie, in 2010.
Locatie Enschede Enschede Oldenzaal Haaksbergen Losser Kamer (Haaksbergerstraat) (Ari¨ensplein)
Bucky 4 1 1 1 1
Echo 4 - 1 1 -
Mammo 1 - 1 - -
Dexa 1 - - - -
Angio 1 - - - -
Doorlichting 1 1 1 - -
CT 2 - - - -
MRI 2 - - - -
foto maken in een buckykamer kan binnen 2 minuten gebeuren (mits de pati¨ent goed ter been is).
Terwijl een onderzoek met de MRI, afhankelijk van het onderzoek, anderhalf uur kan duren.
Tabel 2.2 is soortgelijk aan Tabel 2.1. In plaats van het aantal kamers, staat nu het aantal on- derzoeken dat is gedaan in 2010. Achter n.v.t. staan de aantallen onderzoeken die niet gedaan zijn in ´e´en van de kamers. Hieronder vallen verkeerd geboekte onderzoeken (waarbij de planner bijvoorbeeld een verkeerde kamer of locatie inboekt), maar ook de onderzoeken met verrijdbaar apparatuur. Omdat locatie Haaksbergerstraat meerdere OK’s heeft en over een groot aantal bed- den beschikt, heeft deze locatie hier een groot aantal staan. In totaal zijn er 212.661 onderzoeken gedaan in 2010.
Tabel 2.2: Aantal onderzoeken in 2010, per locatie en kamertype. Bron: Rados.
Locatie Enschede Enschede Oldenzaal Haaksbergen Losser Kamer (Haaksbergerstraat) (Ari¨ensplein)
Bucky 75.877 14.237 17.670 9.112 4.517
Echo 23.859 - 6.405 3.059 -
Mammo 4.524 - 2.183 - -
Dexa 1.457 - - - -
Angio 2.448 - - - -
Doorlichting 1.529 603 51 - -
CT 13.878 - - - -
MRI 9.720 - - - -
n.v.t. 20.303 931 256 42 0
Totaal 153.595 15.771 26.565 12.213 4.517
De afdeling heeft naast het apparatuur ook personeel nodig die het apparatuur kan bedienen, zie Tabel 2.3.
In de nieuwbouw zal de afdeling radiologie uitgebreid worden. Er zal (waarschijnlijk) een derde CT-scanner komen, deze wordt bij de trauma afdeling geplaatst. De spoedpati¨enten hoeven hier- door niet meer naar de afdeling radiologie te komen. Als consequentie zullen waarschijnlijk meer onderzoeken gedaan worden, waarvoor meer medewerkers nodig zijn.
2.1.2 Onderzoeken van de CT
Een pati¨ent kan niet zelf een CT onderzoek aanvragen, dit moet door een specialist of huisarts gedaan worden. Om meer informatie te verkrijgen over hoe de pati¨enten ingepland moeten worden,
Tabel 2.3: Aantal medewerkers en fte’s afdeling radiologie, op 28-02-2011. Bron: afdeling radiologie, MST.
Functie Medewerkers Fte’s
Management 8 5,2
Radioloog 16 15,0
Aios (assistent Radioloog) 8 7,8
Administratief medewerker 14 10,0
Typist 3 1,4
Applicatiemedewerker 5 4,3
Echografie laborant 11 8,2
Radiodiagnostisch laborant 62 51,0
Leerling radiodiagnostisch laborant 8 8,0
Totaal 134 110,9
zullen we de aanvragers onderzoeken. We kijken hierbij naar de categorie en het specialisme van de aanvrager. Op basis van deze informatie, kunnen later de pati¨entstromen gemodelleerd worden.
De pati¨enten kunnen in vier categorie¨en worden ingedeeld: extramuraal, klinisch, poliklinisch en externe specialisten. Figuur 2.1 laat de verhoudingen tussen deze categorie¨en zien. De categorie extramuraal bestaat volledig uit pati¨enten die rechtstreeks door hun huisarts zijn gestuurd. Klini- sche pati¨enten verblijven in het ziekenhuis, poliklinische pati¨enten zijn voor en na de behandeling thuis. Voor (poli)klinische pati¨enten wordt het onderzoek aangevraagd door een specialist van MST. Onder externe specialisten vallen specialisten die niet (direct) met MST verbonden zijn, bijvoorbeeld een revalidatie arts. Het totaal aantal onderzoeken in 2010 op de CT was 13.878, zie Tabel 2.2.
27%
1%
71%
1%
Klinisch Extramuraal Poliklinisch Externe specialisten
Figuur 2.1: Aanvragers onderzoeken CT in 2010, onderverdeeld in categorie¨en. Bron: Rados.
Figuur 2.2 laat zien hoeveel onderzoeken de verschillende specialismen hebben aangevraagd bij de afdeling CT. Voor de duidelijkheid van de grafiek, zijn alleen de specialismen gespecificeerd die in 2010 gezamenlijk meer dan 100 aanvragen hebben ingediend bij de afdeling radiologie. De
specialismen met minder dan 100 aanvragen in 2010 zijn samengenomen in de groep overige.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
Cardiologie Chirurgie
Gynaecologie Huisartsen
Interne genees
kunde KNO
Longziekten MDL Neurochirurgie
Neurologie Orthopaedie
Urologie Overig
Specialisme
Aantal CT-scans
Figuur 2.2: Aanvragers onderzoeken CT in 2010, onverdeeld in specialismen. Bron: Rados.
Een aantal specialismen stuurt aanzienlijk meer pati¨enten naar de CT in vergelijking met andere.
De verwachting is dat een specialisme belangrijker is voor de planning naarmate deze meer onder- zoeken aanvraagt. Neurologie vraagt de meeste onderzoeken per jaar aan, een groot deel hiervan is spoed.
Nu bekend is wie de aanvragers zijn, kijken we naar het type onderzoek dat aangevraagd wordt.
Het menselijk lichaam is in verschillende codes verdeeld. Daarnaast zijn er extra codes voor spe- cifieke behandelingen en pati¨entgroepen. Figuur 2.3 laat zien hoeveel onderzoeken per type zijn gedaan in 2010. De eerste kolom is het totale aantal, de andere twee kolommen zijn de aantallen per CT-scanner. Tabel 2.4 geeft uitleg welk type onderzoek voor de gebruikte codes staat.
Tabel 2.4: Uitleg codes gebruikt in Figuur 2.3 Code Type Onderzoek
C1 Schedel, sella C2 Aangezicht
C3 Wervelkolom
C4 Bovenste extremiteit(en)
C5 Thorax
C7 Abdomen
C9 Bekkengordel, onderste extremiteiten
CT Trauma
I6-03 Biopsie, punctie Overig Overig
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
C1 C2 C3 C4 C5 C7 C9 CT I6-03 Overig
Type onderzoek
Aantal onderzoeken
CT CT 1 CT 2
Figuur 2.3: Aantal onderzoeken in 2010 per type onderzoek, per CT. Bron: Rados
2.2 Besturing
Het maken van een CT-scan bestaat uit een aantal stappen. Wanneer een specialist (of huisarts in uitzonderlijke gevallen, zie Figuur 2.1,) besluit dat een pati¨ent een CT-scan nodig heeft, moet deze eerst worden ingepland. De planning van de modaliteit en het personeel zal in deze paragraaf besproken worden. Verder bestaat het onderzoek uit een aantal stappen, deze worden ook in deze paragraaf besproken.
2.2.1 Planning van een CT-scan
Dagelijks komen bij de administratie aanvraagformulieren binnen voor een CT-scan. Bij het aan- vraagformulier zit ook een contrastformulier. Het contrastformulier is nodig, omdat pati¨enten bij een CT-scan vaak (oraal en/of intraveneus) contrast toegediend krijgen. Met behulp van het con- trastformulier kan worden bepaald of de pati¨ent contrast toegediend mag krijgen. Deze formulieren worden door een radioloog bekeken, mits ze compleet en duidelijk zijn. Indien het aanvraag- of constrastforumlier onduidelijk of onvolledig is, wordt het formulier teruggestuurd. De radiologie afdeling is bezig met het vernieuwen van het aanvraag- en contrastformulier om dit te voorkomen.
Daarnaast is men bezig om de aanvragen te digitaliseren, waardoor fouten niet meer mogelijk zouden moeten zijn.
Een radioloog bepaalt of het onderzoek, dat is aangevraagd, ingepland mag worden. Hierbij wordt bijvoorbeeld ook gekeken of een CT-scan wel nodig is. Wanneer de radioloog de aanvraag heeft afgetekend, gaat het aanvraagformulier terug naar de administratie. E´en van de administratief medewerkers is dagelijks bezig de afspraken voor de CT te plannen. Hiervoor belt men de pati¨ent om een afspraak te plannen, tenzij de afspraak pas op lange termijn gepland hoeft te worden. In dat geval krijgt de pati¨ent een brief thuis gestuurd met de datum en het tijdstip van de afspraak.
In de brief staat uitgelegd hoe het onderzoek gedaan wordt. Als de pati¨ent van tevoren contrast moet drinken staat dit ook in de brief uitgelegd, evenals de mogelijke bijwerkingen van het contrast en medicijnen waar het niet mee gecombineerd mag worden.
De planning wordt handmatig in een boek gedaan. De afspraak wordt vervolgens ook in Ra- dos (het radiologie informatie systeem) gezet. Rados is noodzakelijk voor de werklijst van de CT.
MST beschikt over twee CT-scanners, voor het gemak worden ze CT 1 (Toshiba AquilionTM 64 CT-scanner) en CT 2 (Toshiba AquilionTM 16 CT-scanner) genoemd. CT 1 is nieuwer en snel- ler, een aantal onderzoeken kan hierdoor alleen op CT 1 uitgevoerd worden. De administratief medewerker heeft bij het plannen een aantal regels waaraan hij/zij zich dient te houden:
• De agenda is verdeeld in blokken van 10 (alleen CT 2), 15, 20 en 30 minuten.
– CT 2 heeft dagelijks twee blokken van 10 minuten. Deze zijn bestemd voor een sche- delonderzoek.
– Een blok van 15 minuten begint op beide scanners dagelijks om 8:15 uur. Deze is bestemd voor twee schedelonderzoeken, waarbij geen contrast wordt toegediend.
– Blokken van 20 minuten komen het meeste voor; 18 op CT 1 en 17 op CT 2. Op CT 1 wordt op alle dagen m.u.v. dinsdag ´e´en van deze blokken gereserveerd voor twee schedelonderzoeken. Op dinsdag worden op CT 1 drie keer drie blokken van 20 minuten gereserveerd voor de afdeling cardiologie. Om 13:00, 14:00 en 15:00 uur.
– Van de drie blokken van 30 minuten, is ´e´en bestemd voor IC pati¨enten.
• CT pallidotomie/stereotaxie, CT larynx en CTA buikvaten worden alleen op CT 1 gedaan.
• Punctie en biopsie worden alleen op CT 2 gedaan.
– Hiervoor worden twee blokken van 20 minuten ingepland.
• In de agenda staat dagelijks bij drie blokken van 30 minuten en vijf blokken van 20 minuten (m.u.v. dinsdag op CT 1, dan zijn dit er maar twee), dat ze voor spoed gebruikt kunnen worden. Op elke scanner moeten minimaal vier van deze blokken daadwerkelijk vrijgehouden worden voor spoedpati¨enten, bij voorkeur na 12:00 uur. Als de vrijgehouden blokken later op de dag zijn, is de kans groter dat ze worden gevuld. Omdat de pati¨enten die in de loop van de dag zijn aangemeld, dan ingepland kunnen worden. Aan het begin van de dag zijn er nog geen pati¨enten aangemeld.
– Wanneer ´e´en scanner dicht is (bijvoorbeeld wegens onderhoud of vakantie), moeten minimaal acht blokken voor spoedpati¨enten vrijgehouden worden op de andere scanner.
– De laatste plek (16:00 - 16:30 uur) wordt altijd vrijgehouden voor spoedpati¨enten.
Een uitzondering hierop is als er een besmette pati¨ent is. Deze pati¨enten worden bij voorkeur op de laatste plek gepland, omdat de scanner aan het eind van de dag wordt schoongemaakt.
• Van 12:30 t/m 13:00 uur worden er geen pati¨enten ingepland, i.v.m. de lunchpauze van de laboranten.
– Rond 10:00 en 15:00 uur houden de laboranten vaak een koffiepauze. Hiervoor worden geen blokken vrijgehouden in de agenda, maar de administratief medewerkers proberen wel om geen ‘lastige’ onderzoeken rond die tijd te plannen.
• Voor klinische pati¨enten wordt geprobeerd om ze binnen ´e´en, hooguit twee, dag(en) in te plannen. De overige pati¨enten krijgen meestal een afspraak na ongeveer een week.
• Voor spoedpati¨enten belt de trauma afdeling direct met de CT laboranten. De laboranten zetten deze pati¨enten in Rados. Hetzelfde gebeurt voor pati¨enten van de IC, deze pati¨enten hebben in principe ook spoed, maar meestal in mindere mate dan de pati¨enten van de trauma. Afhankelijk van de agenda wordt dan met de laborant een tijdstip afgesproken dat de pati¨ent kan komen.
De bovengenoemde regels zijn niet allen even strikt. Zo worden bijvoorbeeld de 10 en 20 minu- ten blokken voor de schedelonderzoeken met contrast verschoven, als dat beter uitkomt voor de pati¨ent(en). De planning wordt niet dagelijks door dezelfde administratief medewerker gedaan.
Hierdoor kunnen ‘persoonlijke’ verschillen ontstaan, bijvoorbeeld omdat de ene medewerker kijkt naar het eerst mogelijke tijdstip, terwijl een ander kijkt naar wat er over een week vrij is.
Alle laboranten werken op de algemene radiologie. Daarnaast hebben de meeste laboranten ´e´en of
twee specialisaties. De mogelijke specialisaties zijn: CT, MRI en Angiografie en interventie (Angio).
De laboranten worden dagelijks ingedeeld bij een modaliteit, afhankelijk van hun specialisatie(s).
Hierbij wordt geprobeerd om de laboranten te rouleren over de verschillende modaliteiten. De Echo wordt alleen bedient door Echo-laboranten, zij staan ook niet bij de andere modaliteiten.
Van de 62 radiodiagnostische laboranten (Tabel 2.3) hebben 14 de specialisatie CT. Van deze 14 laboranten hebben acht nog een tweede specialisatie (MRI of Angio). De inzet van deze laatste groep laboranten wordt verdeeld over beide specialisaties. Van de 14 laboranten met een CT spe- cialisatie werken er vier deeltijd, twee daarvan hebben een dubbele specialisatie.
De leerling laboranten lopen dagelijks mee met een laborant. Afhankelijk van het jaar van hun studie waar ze zich in bevinden, mogen ze bepaalde activiteiten verrichten. Ze lopen meestal mee op de algemene radiologie. Een klein gedeelte van hun opleiding lopen ze mee bij de specialisaties.
Voor de CT worden dagelijks vier laboranten ingepland. Wanneer op ´e´en van de twee scanners geen programma is, worden drie laboranten ingepland. Op deze manier kan sneller gewerkt worden en mocht de nood hoog zijn, dan kan de andere scanner gebruikt worden (tenzij er onderhoud is).
Het zal niet voorkomen dat beide scanners dicht zijn, omdat MST een traumacentrum is en dat betekent dat er altijd een operationele CT moet zijn.
De werktijden van de CT laboranten zijn van 8:00 t/m 16:30 uur. Van 12:30 t/m 13:00 uur hebben ze lunchpauze. De tijd buiten deze werktijden noemen we de dienst. De dienst is dus op werkdagen van 16:30 uur t/m 8:00 uur de volgende dag en in de weekenden en op feestdagen de gehele dag. Wanneer een spoed CT-scan nodig is gedurende de dienst, wordt een laborant (de achterwacht) met de specialisatie CT gebeld. Deze moet binnen 20 minuten bij het ziekenhuis kunnen arriveren. Op werkdagen heeft de achterwacht dienst van 16:30 t/m 8:00 uur de volgende dag. In het weekend heeft een achterwacht een dienst van 8:00 t/m 8:00 uur de volgende dag. CT 1 blijft altijd aan staan, CT 2 wordt uitgeschakeld aan het eind van de werkdag. Omdat CT 1 ook nieuwer en sneller is, wordt CT 1 door de achterwacht gebruikt voor CT-scans gedurende de dienst.
Tijdens werktijd zitten twee radiologen in een kamer naast de CT-scanners de onderzoeken te verslaan. Elke radioloog hoort in principe bij ´e´en CT-scanner. Wanneer een CT dicht is, wordt ook maar ´e´en radioloog ingepland. Af en toe zit er ook een aios (arts in opleiding tot assistent) bij die meehelpt met het verslaan van de onderzoeken. De radiologen tekenen in de ochtend alle onderzoeken af, m.u.v. de schedelonderzoeken zonder contrast, daar is dat niet voor nodig. Bij het aftekenen bepaalt de radioloog wat het protocol voor de scan is. Als de pati¨ent een intrave- neus contrast toegediend krijgt, moet een bepaalde tijd gewacht worden voordat de scan gemaakt kan worden. Hoe lang gewacht moet worden, staat in het protocol dat de radioloog opstelt bij het aftekenen. Het is nodig dat een radioloog aanwezig is, omdat er soms twijfel is of de CT- scan gelukt is (bijvoorbeeld omdat een pati¨ent halverwege niest). Een extra scan betekent dat de pati¨ent weer bestraald wordt en eventueel weer contrast toegediend krijgt. Een radioloog kan beoordelen of een nieuwe scan nodig is. Totdat de radioloog dit heeft bepaald, blijft de pati¨ent op de CT-scanner liggen. Omdat de kamer hierdoor bezet is tot de radioloog komt, is er voor gekozen om de radiologen in de buurt te houden. Verder kan het gebeuren, ook al is dit zelden, dat bij een pati¨ent een allergische reactie optreedt door het contrast. Wanneer dit gebeurt, is het belangrijk dat de radioloog snel ter plekke is. Ook daarom zijn de radiologen in de buurt. In vakanties zijn minder radiologen aanwezig. Als het er te weinig zijn, wordt er soms voor gekozen om ´e´en CT dicht te doen. De aanvraag voor CT scans daalt vaak ook in de vakanties, voorna- melijk doordat een groot gedeelte van de aanvragende specialisten en de pati¨enten er dan niet zijn.
Soms moet de radioloog ook zelf bij de scan aanwezig zijn, bijvoorbeeld bij een punctie en biop- sie. Het kan ook nodig zijn dat een andere specialist aanwezig is. Bij sommige hartonderzoeken bijvoorbeeld, zoals die op dinsdag op CT 1, moet een cardioloog aanwezig zijn. Daarom worden deze afspraken na elkaar gepland (in ´e´en blok).
De radiologen en de artsen in opleiding tot assistent werken dagelijks van 8:00 t/m 18:00 uur.
Van 18:00 t/m 8:00 uur werkt ´e´en aios de nachtdienst. E´en radioloog is dan de achterwacht, voor het geval de aios de scan van een spoedpati¨ent niet goed kan beoordelen. De weekenddiensten zijn, net als bij de laboranten, van 8:00 t/m 8:00 uur de volgende dag. Echo onderzoeken in de dienst worden door de aanwezige aios gedaan. De algemene radiologie, MRI, CT en Angio hebben een separate achterwacht en dienst.
2.2.2 Een CT-scan maken
Nadat een afspraak is gemaakt, kan de scan worden gemaakt. Dit vindt plaats in een aantal stappen. De scan zal nu per stap besproken worden.
1. De pati¨ent meldt zich bij de receptie.
Een administratief medewerker zet in Rados dat de pati¨ent gearriveerd is. De pati¨ent neemt plaatst in de wachtruimte. De laboranten kunnen de pati¨ent dan zien in de wachtkamer- lijst in Rados. Hierdoor kan een pati¨ent die te vroeg is, alvast worden gescand als daar de mogelijkheid voor is. Klinische pati¨enten worden aangemeld door de verpleging die ze naar de radiologie brengt. Ze worden dan eventueel met bed en al in de wachtkamer gezet.
Spoedpati¨enten worden door de laboranten zelf aangemeld, wanneer de afspraak is gemaakt.
2. De pati¨ent wordt opgehaald door een laborant.
Poliklinische pati¨enten worden naar de omkleedruimte verwezen. Klinische pati¨enten en spoedpati¨enten worden de CT kamer naar binnen gereden, met bed en al.
3. De pati¨ent kleedt zich uit.
Poliklinische pati¨enten kunnen zich uitkleden in de omkleedruimte. Dunne kleding, zonder ritsen e.d. mag de pati¨ent aanhouden. Klinische pati¨enten zijn al gekleed voor een scan als ze de kamer inkomen.
4. De pati¨ent neemt plaats op de CT-scanner.
Pati¨enten die goed ter been zijn, kunnen zelf op de scanner gaan liggen. De overige pati¨enten worden geholpen of op de scanner gelegd door de laboranten.
5. Een laborant plaatst een infuus.
Wanneer een pati¨ent intraveneus contrast toegediend moet krijgen bij de scan, wordt hiervoor een infuus aangelegd door ´e´en van de laboranten. Klinische pati¨enten hebben vaak al een infuus, dit infuus wordt dan gecontroleerd. Contrast is niet altijd nodig, voor ongeveer 20 % van de pati¨enten is deze stap niet nodig.
6. Een laborant start de scan.
Een laborant selecteert het type scan, op basis van het protocol dat de radioloog heeft bepaald, en start de scan.
7. Een laborant controleert de positie van het infuus en start de toevoer van contrast.
Om te controleren of het contrast goed wordt toegediend, is het nodig dat een laborant zijn hand op het infuus legt terwijl het contrast erdoorheen stroomt. De andere laborant start het infuus. Tijdens de dienst, als maar ´e´en laborant aanwezig is, worden beide stappen door
´
e´en laborant gedaan. Deze stap is niet nodig bij de pati¨enten die geen contrast toegediend krijgen.
8. De scan is klaar.
Als de pati¨ent contrast toegediend heeft gekregen, wordt het infuus verwijderd door de laboranten. Voordat ze dit doen, kijken ze of de pati¨ent geen reactie heeft gekregen op het contrast, bijvoorbeeld een benauwd of misselijk gevoel. Aan alle pati¨enten (die bij bewustzijn zijn) wordt gevraagd of ze nog vragen hebben en of ze al een vervolgafspraak hebben gemaakt bij de aanvrager van de scan om de resultaten te bespreken.
9. De beelden worden verstuurd naar PACS en Vitrea.
Als de scan klaar is worden de gemaakte beelden automatisch naar PACS en Vitrea ver- stuurd. Alle beelden worden naar Vitrea verstuurd, PACS krijgt slechts een gedeelte van de beelden. PACS is een beeldverwerkend systeem dat het mogelijk maakt om via computers de digitale beelden te verwerken, archiveren en verspreiden. PACS is er niet alleen voor de
afdeling radiologie, maar ook voor de andere afdelingen van MST. Zo kunnen de aanvra- gende specialisten de scan bekijken, meteen nadat deze gemaakt is. Vitrea is een soortgelijk programma, maar met meer opties om de beelden te bewerken. Vitrea is er voor de afde- ling radiologie, de radiologen bekijken en bewerken de beelden hierin. De bewerkte beelden worden vervolgens naar PACS gestuurd. Aan de hand van deze bewerkingen wordt het ver- slag gemaakt. Bij een spoedpati¨ent kan de aios of radioloog gevraagd worden het onderzoek meteen te bekijken, dus nog voor de beelden worden verstuurd naar PACS en Vitrea.
10. De pati¨ent kleedt zich aan en vertrekt.
Poliklinische pati¨enten kunnen zich aankleden in de omkleedruimte en daarna vertrekken.
Voor klinische pati¨enten wordt de afdeling gebeld waar ze heen moeten, met de melding dat de pati¨ent opgehaald kan worden. Als daar tijd voor is, wordt de afdeling al gebeld voor de scan klaar is. Zo hoeft de pati¨ent niet zo lang te wachten tot hij wordt opgehaald.
2.3 Prestatie
Om te bepalen hoe de afdeling presteert, bekijken we eerst wat onder prestatie wordt verstaan.
We bekijken wat de gestelde norm is voor de verschillende indicatoren en wat de huidige pres- tatie van deze indicatoren is. De prestatie wordt door de verschillende belanghebbenden anders bekeken. De belanghebbenden zijn onder andere: pati¨enten, laboranten, radiologen, verwijzende specialisten, zorgverzekeraars en het management van de radiologie. De verschillende belangen kunnen tegenstrijdig zijn. Een aantal voorbeelden:
• Pati¨enten willen goed en snel (korte wachttijd en toegangstijd) geholpen worden.
• Laboranten vinden de kwaliteit van het werk en het dagelijks programma op tijd afkrijgen belangrijk.
• Zorgverzekeraars vinden kostenbesparing belangrijk.
• Andere afdelingen van MST willen snel of direct geholpen worden door de radiologie.
Het onderzoek wordt in opdracht van de afdeling radiologie gedaan. Daarom kijken we naar de belangen, vanuit deze afdeling. Hierbij wordt wel rekening gehouden met wat de invloeden zijn op de overige belanghebbenden. Vooral de invloed op de pati¨enten wordt door de afdeling als belangrijk ervaren. We zullen nu de prestatie bekijken van de belangrijkste elementen:
1. Toegangstijd 2. Wachttijd 3. Werkdruk
4. Tijd tussen scan en verslag 5. Spoed tijdens werktijd en dienst
2.3.1 Toegangstijd
De toegangstijd wordt gemeten in het aantal dagen dat men moet wachten vanaf de dag van de aanvraag tot de dag van de afspraak. De toegangstijd voor klinische pati¨enten is momenteel 0 `a 2 dagen. Neurologie pati¨enten (zonder directe spoed) kunnen binnen 3 `a 4 dagen terecht. Voor de overige pati¨enten varieert de toegangstijd, zie Figuur 2.4.
De piek in december 2010 is te verklaren door het feit dat CT 2 dicht is geweest in de weken van 20 en 27 december. Een groot aantal radiologen en laboranten was toen afwezig in verband met de kerstvakantie. De gewenste toegangstijd voor pati¨enten zonder spoed is 0 `a 1 dag. Het is duidelijk te zien dat de toegangstijd daar ruim boven ligt.
In Tabel 2.5 is de gemiddelde toegangstijd te vinden van alle poliklinische pati¨enten zonder spoed, in een periode van vier weken. Voor dezelfde groep van pati¨enten zijn in de komende paar para- grafen een aantal andere resultaten te vinden.
