Mictieklachten bij mannen

(1)

NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen - pagina 1

NHG-Standaard

Mictieklachten bij mannen (M42)

NHG-werkgroep::

Blanker MH, Breed SA, van der Heide WK, Norg RJC, de Vries A, Wolters RJ, van den Donk M, Burgers JS, Opstelten W, Klomp MA

Versie 2.0, oktober 2014

(2)

Belangrijkste wijzigingen

De titel van de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen is veranderd in

Mictieklachten bij mannen, omdat deze herziene standaard ook richtlijnen geeft voor het beleid bij incontinentie en nycturie en zich richt op mannen ≥ 18 jaar.

Geef voorafgaand aan een PSA-bepaling uitvoerige informatie aan de patiënt. Verwijs bij een verhoogde waarde (≥ 3 ng/ml) zonder aanwijzingen voor een (onlangs doorgemaakte) prostatitis naar de uroloog voor eventueel vervolgonderzoek.

Schrijf bij transurethrale katheterisatie wegens acute urineretentie een alfablokker voor.

(3)

Kernboodschappen

In de huisartsenpraktijk zijn mictieklachten bij mannen meestal niet te verklaren door specifieke aandoeningen. In dat geval wordt gesproken van ‘aspecifieke mictieklachten’.

Prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten.

De begeleiding van mannen met aspecifieke mictieklachten bestaat uit uitleg en niet- medicamenteuze adviezen.

Behandel alleen met medicatie wanneer een niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende helpt en de patiënt veel klachten heeft; een alfablokker is dan het middel van 1e keus.

Het effect van medicatie op aspecifieke mictieklachten, zowel met als zonder incontinentie of nycturie, is zeer beperkt en berust voor een groot deel op placebowerking.

(4)

Inleiding

Scope

Diagnostiek en behandeling van mictieklachten (zoals incontinentie, nycturie) bij volwassen mannen (zie Details). De standaard volgt een aanpak van mictieklachten op functioneel niveau in plaats van een orgaangerichte benadering. Het diagnostisch proces is gericht op het uitsluiten van specifieke oorzaken. In deze standaard worden besproken:

Aspecifieke mictieklachten: klachten die niet (direct) zijn terug te voeren op een specifieke oorzaak of op het disfunctioneren van één bepaald orgaan (zie Details).

Acute urineretentie: voor het beleid, zie het aparte gelijknamige kader.

Prostaatcarcinoom: dit is zelden de oorzaak van mictieklachten, maar omdat patiënten (ten onrechte) vaak een verband tussen beide leggen, is de aparte Bijlage Prostaatcarcinoom opgenomen.

Zie ook: Detail nr. 1 Scope

Buiten de scope

Het beleid bij specifieke oorzaken van mictieklachten; daarvoor wordt verwezen naar andere relevante richtlijnen (zoals de NHG-Standaard Urineweginfecties en de NHG-Standaard Het soa-consult)

De techniek van katheteriseren

(5)

Achtergronden

Begrippen

Aspeciﬁeke mictieklachten

Klachten bij het urineren, zoals het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen

mictiefrequentie overdag en ’s nachts. In de internationale literatuur wordt hiervoor de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt.

De klachten zijn niet (direct) terug te voeren op een specifieke oorzaak (zie Details) of op specifieke aandoeningen (zie Details). Benigne prostaathyperplasie (BPH) wordt niet benoemd als afzonderlijke oorzaak; BPH is in de spreekkamer niet vast te stellen en bovendien zijn er geen beleidsconsequenties aan verbonden (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 2 Aspeciﬁeke mictieklachten

Acute urineretentie

Onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks (pijnlijke) aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 3 Acute urineretentie

Incontinentie

Elke vorm van onwillekeurig verlies van urine

Nycturie

Het onderbreken van de nachtrust om te urineren (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 4 Nycturie

Overactieveblaassyndroom (OAB)

Klachtenpatroon waarbij frequente mictie en aandrang (urge), incontinentie en nycturie veelal samengaan (zie Aspecifieke mictieklachten)

Epidemiologie

De prevalentie van matige tot ernstige mictieklachten is 20-25% onder mannen > 40 jaar en neemt toe met de leeftijd.

(6)

De prevalentie van incontinentie in de algemene populatie varieert bij oudere mannen tussen 11% en 34% en bij mannen van middelbare leeftijd of jonger tussen 3% en 5% (zie Details). Dit betreft meestal urge-incontinentie of gemengde incontinentie en slechts zelden

stressincontinentie. De prevalentie van specifieke mictieklachten is veel lager (zie Details).

Er zijn geen relevante etnische verschillen bekend in de prevalentie van mictieklachten (zie Details).

Van de mannen met mictieklachten gaat 60-70% naar de huisarts. Naast de ernst van de

mictieklachten wordt de keuze om de huisarts te consulteren bepaald door de manier waarop de patiënt zijn klachten ervaart. Angst voor prostaatcarcinoom en druk vanuit de naaste omgeving spelen hierbij een rol (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 5 Epidemiologie

Pathofysiologie

De onderste urinewegen worden gezien als één geheel, waarvan de fysiologie en functies (continentie en urinelozing) worden bepaald door processen die elkaar op verschillende niveaus beïnvloeden. Moeite met uitplassen gaat vaak samen met moeite om de urine op te houden.

In de meeste gevallen is de directe oorzaak van mictieklachten bij 1e presentatie onduidelijk.

Mictieklachten bij mannen zijn meestal multifactorieel bepaald. De volgende factoren kunnen van invloed zijn:

Leeftijdsspecifieke veranderingen

De prostaatgrootte, de toegenomen of juist verminderde elasticiteit van de blaas en veranderingen in bekkenbodemspieren

In wisselende mate neurogene regulatie, comorbiditeit en medicatie (zie Aspecifieke mictieklachten).

Incontinentie wordt vooral gezien als een gevolg van veroudering, maar komt ook voor als complicatie van operaties aan de urinewegen en als gevolg van neurologische stoornissen (zie Details).

Nycturie wordt gezien als een normaal verouderingsverschijnsel, maar wordt ook in verband gebracht met:

klachten van een overactieve blaas overmatig vochtgebruik

een verstoord dag-nachtritme in de urineproductie cardiale oorzaken (zie Nycturie)

Er is enig bewijs dat overgewicht bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Er is echter geen bewijs dat andere leefstijlfactoren bijdragen aan het ontstaan van mictieklachten (zie Details).

Een prostaatcarcinoom is zelden de oorzaak van mictieklachten, omdat dit zich meestal in de perifere zone van de prostaat ontwikkelt en dan ook zelden of pas laat compressie van de urethra geeft (zie Bijlage Prostaatcarcinoom).

Zie ook: Detail nr. 6 Pathofysiologie

Natuurlijk beloop en prognose

Het beloop van aspecifieke mictieklachten varieert (zie Details). De klachten kunnen intermitterend optreden, stabiel blijven, progressief zijn, maar ook geheel verdwijnen.

Met de leeftijd neemt de mictiefrequentie toe en de functionele blaascapaciteit af (zie Details).

(7)

Acute en chronische retentie zijn mogelijke complicaties (zie Details).

Nierfunctieverlies ten gevolge van stuwing in de hoge urinewegen treedt zelden op (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 7 Natuurlijk beloop en prognose

(8)

Richtlijnen diagnostiek

Het diagnostisch proces is er in 1e instantie op gericht de (kleine groep) mannen met specifieke mictieklachten te onderscheiden. De grootste groep mannen zal aspecifieke mictieklachten blijken te hebben. De anamnese stuurt dit proces (lichamelijk onderzoek, vragenlijst, plasdagboek en aanvullend onderzoek) in belangrijke mate.

Anamnese

De anamnese is gericht op:

de inventarisatie van de ervaren hinder

de eventuele achterliggende angst of bezorgdheid van de patiënt het uitsluiten van specifieke oorzaken van mictieklachten

Vraag naar:

moeilijk op gang komen van de mictie (hesitatie), een zwakkere of onderbroken straal, moeilijk te bedwingen aandrang (urgency of imperatieve mictiedrang), minder goed kunnen uitplassen, nadruppelen

toegenomen mictie frequentie overdag en ’s nachts (zie Details) (nachtelijke) incontinentie

pijn bij het plassen, pijn in het perineum

snelheid van ontstaan of van verergering van de klachten branderigheid of afscheiding

bloed bij de urine

eerdere urineweginfecties

algemene malaise, koorts, koude rillingen of flankpijn, vooral bij snel ontstane klachten obstipatie (zie Details)

Wees bij de hulpvraagverheldering alert op:

angst voor prostaatkanker (zie Details) schaamte voor incontinentie

tekenen van seksuele problematiek, zoals erectiele disfunctie en ejaculatieproblemen (zie NHG- Standaard Seksuele klachten (eerste herziening)) (zie Details)

verstoring van de nachtrust, sociale beperkingen overdag of beperkingen tijdens het werk Ga verder na of er sprake is van:

eerder invasief urologisch onderzoek, een eerdere urologische behandeling of een verblijfskatheter (zie Details)

relevante comorbiditeit (zie Details):

diabetes mellitus

neurologische ziektebeelden (zoals CVA, ziekte van Parkinson, multiple sclerose) een doorgemaakte soa (urethritis)

(9)

medicatie met invloed op de mictie (zie Details):

antipsychotica antidepressiva lithium

antiparkinsonmiddelen (klassieke) antihistaminica opiaten

lisdiuretica

calciumantagonisten

Zie ook: Detail nr. 8 Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Inspecteer, palpeer en percuteer de blaasregio en let daarbij op littekens en demping (zie Details).

Onderzoek de penis op:

anatomische afwijkingen (zoals hypospadie en fimose) ecoulement

Verricht een rectaal toucher en beoordeel of er sprake is van (zie Details):

anale of rectale pathologie

prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli (passend bij prostaatcarcinoom)

fecale impactie

Verricht onderzoek naar hartfalen (zie NHG-Standaard Hartfalen) bij nycturie (en een verhoogde nachtelijke urineproductie, vastgesteld met het plasdagboek) en anamnestische aanwijzingen voor hartfalen.

Zie ook: Detail nr. 9 Lichamelijk onderzoek

Vragenlijst en plasdagboek

Maak in aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek eventueel gebruik van een vragenlijst en/of plasdagboek. Deze worden na het consult door de patiënt ingevuld.

Vragenlijst: de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS), is een gestructureerde vragenlijst die behulpzaam kan zijn bij het objectiveren en bespreekbaar maken van de klachten. De IPSS differentieert niet naar oorzaken van mictieklachten, maar kan gebruikt worden om de ernst van de klachten in te schatten (zie Details). Ook geeft deze lijst inzicht in de relatie tussen de ernst van de klachten en de ervaren hinder (zie Details).

Plasdagboek: hiermee wordt de mictiefrequentie overdag en ’s nachts geobjectiveerd en wordt informatie verkregen over de (nachtelijke) urineproductie en functionele

blaascapaciteit. Deze informatie kan gebruikt worden om uitleg te geven aan patiënten en een keuze te maken in het te voeren beleid (zie Details).

Bespreek de resultaten van vragenlijst en/of plasdagboek in een vervolgconsult.

Wanneer de patiënt tijdens het 1e consult al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kunnen vragenlijst en/of plasdagboek achterwege worden gelaten.

Zie ook: Detail nr. 10 Vragenlijst en plasdagboek

(10)

Aanvullend onderzoek

Verricht onderzoek van de urine volgens de NHG-Standaard Urineweginfecties bij snel ontstane klachten, pijn bij het plassen en/of koorts (zie Details).

Beeldvormend onderzoek of laboratoriumonderzoek – zoals de test op hematurie (zie Details), de bepaling van de PSA-waarde (zie Details ) of de bepaling van de nierfunctie (zie Details) – is bij aspecifieke mictieklachten niet geïndiceerd (zie Details).

Proefkatheterisatie om chronische retentie uit te sluiten wordt niet aanbevolen (zie Details).

Voor richtlijnen bij vermoeden van prostaatcarcinoom of bij vragen voor vroegdiagnostiek hiernaar, zie de Bijlage Prostaatcarcinoom.

Zie ook: Detail nr. 11 Aanvullend onderzoek

Evaluatie

Aspeciﬁeke mictieklachten

In de meeste gevallen zijn er geen aanwijzingen voor een specifieke oorzaak van de klachten.

Daarmee is er sprake van aspecifieke mictieklachten. Ga na of de belangrijkste klacht (hinderlijke) incontinentie en/of nycturie betreft. Een combinatie van frequente mictie en aandrang (urge), incontinentie en nycturie past bij het overactieveblaassyndroom.

Speciﬁeke aandoeningen

Acute prostatitis

Snel ontstane klachten van een pijnlijke of branderige mictie, perineale pijn, in combinatie met koorts, koude rillingen en/of malaise (zie NHG-Standaard Urineweginfecties) (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 12 Acute prostatitis

Chronische prostatitis (ook wel chronischebekkenpijnsyndroom genoemd)

Aspecifieke mictieklachten in combinatie met urogenitale pijn of discomfort, al dan niet met seksuele problemen (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 13 Chronische prostatitis (ook wel chronischebekkenpijnsyndroom genoemd)

Acute (gecompliceerde) cystitis

Pijnlijke of branderige frequente mictie, positieve nitriettest, afwijkend urinesediment, positieve dipslide of kweek (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)

Urethritis

Pijnlijk, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding en leukocyturie (zie NHG- Standaard Het soa-consult)

(11)

NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen - pagina 11 Urethrastrictuur

Mictieklachten bij een lokaal trauma, (diagnostische of therapeutische) urologische ingreep of doorgemaakte urethritis in de voorgeschiedenis, lichen sclerosus, of progressieve obstructieve klachten bij jongere mannen (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 14 Urethrastrictuur

(Acute) urineretentie

Onvermogen tot plassen bij een gevulde blaas, ondanks − doorgaans pijnlijke − aandrang en verscheidene pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren, vooral indien er een combinatie is met een gedempte percussie of palpabele blaas (zie het kader Beleid bij acute urineretentie)

Hartfalen, diabetes mellitus, neurologische aandoeningen of medicamenteuze behandeling

Hartfalen, diabetes mellitus of neurologische aandoeningen (zoals beroerte, multiple sclerose of ziekte van Parkinson) kunnen mictieklachten veroorzaken.

Bij antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s, lithium, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opiaten worden mictieklachten gemeld als bijwerking. Lisdiuretica kunnen door een snelle toename van de urineproductie overvulling van de blaas geven (zie Anamnese).

Obstructie door benigne prostaatvergroting

Diagnose kan pas gesteld worden na verder urologisch onderzoek. Dit zal meestal het geval zijn na verwijzing, wanneer aspecifieke mictieklachten onvoldoende reageren op de ingestelde

behandeling

Prostaatcarcinoom

Een prostaat met asymmetrische vorm, onregelmatige consistentie of harde nodus/noduli is verdacht voor prostaatcarcinoom (zie Bijlage Prostaatcarcinoom)

(12)

Richtlijnen beleid

Voorlichting

Leg uit:

dat aspecifieke mictieklachten vaak voorkomen en dat de oorzaak daarvan onbekend is, maar meestal onschuldig is.

dat prostaatvergroting meestal niet de oorzaak is (zie Aspecifieke mictieklachten).

dat prostaatkanker zelden de oorzaak van mictieklachten is.

hoe de resultaten van het plasdagboek zich verhouden tot de normaalwaarden (zie Natuurlijk beloop en prognose).

Bespreek:

eventuele angst voor prostaatkanker, de schaamte over incontinentie of over seksuele problematiek (zie Details).

dat het beloop van mictieklachten gunstig is, maar per persoon sterk kan verschillen: ongeveer 1/3e deel van de mannen ervaart spontane verbetering, 1/3 blijft onveranderd en 1/3 ervaart een toename van klachten (zie Natuurlijk beloop en prognose).

een eventuele discrepantie tussen de ernst van de klachten en de ervaren hinder.

Zie ook: Detail nr. 15 Voorlichting

Thuisarts

Verwijs naar de informatie over mictieklachten bij mannen op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Niet-medicamenteuze behandeling

Bij aspeciﬁeke mictieklachten

Adviseer:

regelmatige lichaamsbeweging vanwege het mogelijk beschermende effect ervan tegen verergering van klachten (zie Details).

adequate vocht- en vezelinname bij obstipatie (zie Details).

verminderde vochtinname wanneer frequente mictie samengaat met een hoge vochtinname (blijkend uit het plasdagboek).

Bespreek:

dat er geen bewijs is dat mictie in zittende houding gemakkelijker is (minder benodigde tijd of minder residu) dan in staande positie (zie Details).

indien frequent plassen de belangrijkste klacht is de mogelijkheid van bekkenbodemoefeningen en uitstellen van de mictie; het bewijs daarvoor is evenwel beperkt (zie Details).

(13)

bij nadruppelen de mogelijkheid de plasbuis leeg te strijken na elke mictie en/of bekkenbodemoefeningen (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 16 Bij aspeciﬁeke mictieklachten

Bij incontinentie als belangrijkste klacht

Overweeg bekkenbodemfysiotherapie, ook bij incontinentie ten gevolge van een prostaatoperatie. Dit heeft mogelijk een bescheiden effect (zie Details).

Adviseer het gebruik van opvangmaterialen (zie Details).

Adviseer bij gebruik van opvangmaterialen te letten op bescherming van de omliggende huid door niet te frequent te wassen en door zo nodig een barrièrezalf (bijvoorbeeld zinkoxidezalf 10% FNA) toe te passen.

Zie ook: Detail nr. 17 Bij incontinentie als belangrijkste klacht

Bij nycturie als belangrijkste klacht

Overweeg bij nachtelijke overproductie van urine (wanneer dat blijkt uit het plasdagboek) om de vochtinname in de avond te beperken (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 18 Bij nycturie als belangrijkste klacht

Medicamenteuze behandeling

Medicamenten die geregistreerd zijn voor de behandeling van mictieklachten, zijn alfablokkers, 5-alfa-reductaseremmers en anticholinergica (zie Details).

Medicatie heeft een bescheiden, in de meeste gevallen niet klinisch relevant, effect op

mictieklachten. Dit komt waarschijnlijk doordat het werkingsmechanisme alleen gericht is op de prostaat- of blaasfunctie, terwijl de oorzaken van de klacht multifactorieel bepaald zijn.

Bij mictieklachten heeft medicatie een aanzienlijk placebo-effect (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 19 Medicamenteuze behandeling

Bij aspeciﬁeke mictieklachten

Overweeg behandeling met een alfablokker gedurende 6 weken bij patiënten die hinderlijke klachten hebben en onvoldoende baat hebben bij de gegeven niet-medicamenteuze adviezen. Het effect dat kan worden verwacht, is beperkt (zie Details).

Alle alfablokkers zijn nagenoeg even effectief en veilig. Kies daarom voor een goedkoop middel met een gereguleerde afgiftevorm (mga), zoals alfuzosine en tamsulosine.

Maak op basis van ervaring of het gewenste tijdstip van inname een keuze tussen:

alfuzosine, eenmaal daags 10 mg mga ’s avonds tamsulosine, eenmaal daags 0,4 mg mga ’s ochtends

De belangrijkste bijwerkingen zijn moeheid en duizeligheid, mogelijk door het geringe bloeddrukverlagende effect, dat vooral bij de 1e toediening tot orthostatische hypotensie kan leiden. Ernstige leverinsufficiëntie en orthostatische hypotensie zijn contra-indicaties.

Zie ook: Detail nr. 20 Bij aspeciﬁeke mictieklachten

(14)

Controle na 6 weken

Bij verbetering: continueer de alfablokker gedurende 3 tot 6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Recidiveren de klachten vervolgens, schrijf dan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden voor.

Bij uitblijven verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing. In de 2e lijn kan bij patiënten met een fors vergrote prostaat de combinatie van een alfablokker met een 5-alfa- reductaseremmer overwogen worden (zie Details). Deze combinatiebehandeling heeft een zeer beperkt effect op actuele klachten (in vergelijking met alleen een alfablokker), maar richt zich vooral op het voorkomen van progressie van klachten.

Zie ook: Detail nr. 21 Controle na 6 weken

Niet-aanbevolen behandelingen

Monobehandeling met 5-alfa-reductaseremmers, zoals finasteride en dutasteride (zie Details) Toevoeging van een anticholinergicum bij mannen met overwegend irritatieve klachten (zie Details)

Fytotherapie en fosfodi-esteraseremmers (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 22 Niet-aanbevolen behandelingen

Bij incontinentie als belangrijkste klacht

Overweeg een anticholinergicum gedurende 6 weken bij patiënten met hinderlijke urge- incontinentie die onvoldoende baat hebben bij de gegeven adviezen (zie Details).

Het effect dat kan worden verwacht, is beperkt.

De belangrijkste bijwerkingen zijn een droge mond en obstipatie.

Contra-indicaties zijn eerdere urineretentie, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis en nauwekamerhoekglaucoom.

Schrijf anticholinergica bij voorkeur niet voor aan mannen > 65 jaar wegens het risico op verwardheid (zie Details).

De anticholinergica met gereguleerde afgifte zijn nagenoeg even effectief en veilig.

Maak op basis van ervaring, de wijze van toediening of de prijs een keuze uit bijvoorbeeld:

tolterodine met vertraagde afgifte (SR), eenmaal daags 4 mg oxybutyninepleister, eens per 3 tot 4 dagen

Bij matige leverinsufficiëntie is de laagste dosering van de zojuist genoemde middelen (en voor tolterodine SR 2 mg) de maximale dosis.

Zie ook: Detail nr. 23 Bij incontinentie als belangrijkste klacht

Bij verbetering: continueer de medicatie gedurende 3 tot 6 maanden. Stop de medicatie daarna op proef. Recidiveren de klachten vervolgens, schrijf dan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden voor.

Bij uitblijven verbetering: stop de medicatie en overweeg verwijzing.

(15)

Bij nycturie als belangrijkste klacht

De effectiviteit van medicatie bij mannen met nycturie is beperkt (zie Details). Overweeg medicatie daarom alleen bij zeer hinderlijke nycturie waarbij de frequentie hoger ligt dan de referentiewaarden voor de leeftijd (zie Natuurlijk beloop en prognose) en niet-medicamenteuze adviezen geen effect hebben. Beoordeel voor de keuze van de medicatie of de nycturie onderdeel is van een overactieveblaassyndroom.

Wanneer nycturie gepaard gaat met (of onderdeel is van) klachten van een

overactieveblaassyndroom of wanneer er sprake is van een − door een plasdagboek − geobjectiveerde kleine blaascapaciteit: overweeg een anticholinergicum gedurende 6 weken (voor middelen en dosering, zie eerder).

Wanneer er geen sprake is van klachten van een overactieveblaassyndroom: overweeg een alfablokker gedurende 6 weken (voor middelen en dosering, zie eerder), maar benoem dat het effect daarvan op de nachtelijke plasfrequentie gering is.

Bij verbetering: continueer het anticholinergicum of de alfablokker gedurende 3 tot 6 maanden.

Stop de medicatie daarna op proef. Recidiveren de klachten vervolgens, schrijf dan de medicatie opnieuw voor 3 tot 6 maanden voor.

Overweeg verwijzing naar de uroloog wanneer met medicatie geen of onvoldoende verbetering optreedt.

Niet-aanbevolen behandeling

Het voorschrijven van desmopressine wordt niet aanbevolen (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 24 Niet-aanbevolen behandeling

Invasieve behandeling

Bespreek de mogelijkheid van een invasieve ingreep:

wanneer er ondanks een (niet-)medicamenteuze behandeling klachten blijven bestaan, die ernstige hinder geven

bij het optreden van complicaties (zoals recidiverende acute of chronische urineretentie) De keuze voor de ingreep hangt af van de wens van de patiënt, de eventuele comorbiditeit, de beschikbaarheid van de technieken en de ervaring van de uroloog.

Met de transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is de meeste ervaring opgedaan. De laatste jaren zijn er veel nieuwe technieken ontwikkeld (zie Details).

Bij de behandeling wordt de prostaat, die leidt tot obstructie (verondersteld of urodynamisch bewezen), weggenomen of doorgankelijker gemaakt. Deze behandeling heeft geen invloed op andere factoren die bijdragen aan de klachten. Een chirurgische interventie kan soms zelfs een averechts effect hebben.

Voor de behandeling van stressincontinentie zijn verschillende invasieve interventies beschikbaar. Dit is niet het geval voor urge-incontinentie (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 25 Invasieve behandeling

(16)

Complicaties van invasieve behandeling Irritatieve klachten

Urineweginfecties

Postoperatieve urineretentie

Erectiele disfunctie en ejaculatiestoornissen Noodzaak van invasieve herbehandeling Blaashalscontracturen

Urethrastricturen

Beleid bij acute urineretentie

Meestal is er sprake van een spontane acute retentie, waarbij prostaatvergroting een rol kan spelen. In een aantal gevallen is er een direct aanwijsbare oorzaak, zoals:

een urineweginfectie

recente algehele of locoregionale anesthesie

medicatie met sympathicomimetische of anticholinerge werking

blaasoverrekking, bijvoorbeeld door excessieve alcoholinname (zie Details) Evalueer medicatie

Overweeg het staken van medicatie die kan hebben bijgedragen aan het ontstaan van de retentie (zie Anamnese).

Katheterisatie

Verricht bij een acute urineretentie een transurethrale katheterisatie, tenzij de urineretentie op een recent trauma (recente prostatectomie of ongeval) terug te voeren is. Verwijs in dat geval met spoed naar de uroloog. Verwijs ook wanneer katheterisatie niet lukt (bijvoorbeeld door een aanwezige strictuur).

Gebruik een verblijfskatheter. De blaas kan in één keer worden geleegd (zie Details).

Verricht urineonderzoek direct na het plaatsen van de katheter en behandel zo nodig een urineweginfectie (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).

Laat de katheter 48 tot 72 uur in situ (zie Details). De kans dat de mictie daarna spontaan op gang komt, is ongeveer 60%.

Gebruik een afsluiting van de katheter (Flip-Flo^®) en instrueer de patiënt bij aandrang of op vaste tijden de blaas te legen door het kraantje te openen.

Verwijder na 48 tot 72 uur de katheter in de vroege ochtend om, bij problemen, een eventuele herplaatsing tijdens praktijkuren te kunnen uitvoeren.

Plaats een nieuwe katheter wanneer de mictie na verwijdering niet spontaan op gang komt en verwijs naar de uroloog.

De techniek van katheterisatie wordt elders beschreven (Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Goudswaard AN, in ’t Veld CJ, Kramer WLM. Prelum/NHG 2018).

Alfablokker

(17)

Start na de katheterisatie met een alfablokker zoals alfuzosine of tamsulosine met gereguleerde afgifte (zie eerder), tenzij hiervoor een belangrijke contra-indicatie bestaat. Dit vergroot de kans dat de mictie spontaan op gang komt na verwijdering van de katheter met zo’n 30% (zie

Details).

Evalueer na twee weken het gebruik van de alfablokker en staak dit indien er geen mictieklachten zijn waarvoor de patiënt behandeling wenst.

Zie ook: Detail nr. 26 Beleid bij acute urineretentie

(18)

Controle en verwijzing

Controle

Patiënten bij wie niet-medicamenteuze behandeladviezen zijn gegeven: in geval van een toename van klachten of de wens tot medicamenteuze behandeling (zie Details).

Patiënten met medicatie:

na 2 weken (eventueel telefonisch): bespreek eventuele bijwerkingen

na 6 weken: evalueer het effect. Gebruik hiervoor eventueel een plasdagboek (zie Vragenlijst en plasdagboek)

Bij controles is het niet zinvol opnieuw lichamelijk onderzoek te verrichten, tenzij er aanwijzingen zijn voor een (acute) urineretentie.

Zie ook: Detail nr. 27 Controle

Verwijzing

Verwijs voor een mogelijke invasieve behandeling bij:

de wens van de patiënt wegens het ervaren van hinder en wegens het uitblijven van het effect van medicamenteuze behandeling

recidiverende acute urineretentie (vermoeden van) een urethrastrictuur

(19)

Detail nr. 1 Scope

Leeftijdsgrenzen

Deze leeftijdswijziging is in overeenstemming met de in 2010 verschenen NICE-richtlijn The management of lower urinary tract symptoms in men.

Onderverdeling mictieklachten

In de literatuur wordt een onderverdeling van mictieklachten gemaakt in ‘moeite met ophouden’

en ‘moeite met uitplassen’. ‘Moeite met ophouden’ omvat klachten als frequente aandrang, frequente mictie, urge-incontinentie en nycturie. Voor de combinatie van deze klachten wordt vaak de term ‘overactieve blaas’ gebruikt, waarbij gedacht wordt dat er een relatie is met

overactiviteit van de m. detrusor vesicae. 5 ‘Moeite met uitplassen’ omvat onder andere hesitatie, slappe straal, nadruppelen. Het onderscheid tussen deze twee - vermeende - entiteiten is lastig vanwege een grote mate van overlap. 1 2 3 Het maken van dit onderscheid heeft beperkte invloed op de beleidskeuzes beschreven in deze standaard.

(20)

Detail nr. 2 Aspeciﬁeke mictieklachten

Aspeciﬁeke mictieklachten

Verschillende aspecten van (dis)functie van de lage urinewegen dragen bij aan het ontstaan van klachten, zoals vergroting van de prostaat en disfunctie van de blaas.

Van oudsher werden plasklachten bij (oudere) mannen verklaard door prostaatvergroting en de daarmee samenhangende obstructie van de plasbuis. In de internationale literatuur wordt de term lower urinary tract symptoms (LUTS) gebruikt, waarmee alle mictieklachten bedoeld

worden, ongeacht de oorzaak. 4 5 Veelvuldig wordt aan deze term nog steeds ‘suggestive for BPH’

toegevoegd, waaruit duidelijk wordt dat onderzoekers en urologen de prostaatverklaring nog niet hebben losgelaten.

Toch is er uitgebreid bewijs dat prostaatvergroting op zichzelf slechts een ondergeschikte rol speelt bij het ontstaan van mictieklachten. 6 7 8 9 10 Veel mannen met prostaatvergroting blijken namelijk geen of weinig plasklachten te hebben en veel mannen met plasklachten blijken geen prostaatvergroting te hebben. Ook een dynamische obstructie - door contractie van glad spierweefsel in de prostaat, proximale urethra en blaashals - blijkt slechts in geringe mate met klachten te correleren. 9 10 11 12 13 Bovendien blijkt dat bij veel asymptomatische mannen toch sprake is van een urodynamisch vastgestelde obstructie. 14 15 Daarom is de obstructiehypothese ongeldig.

Ondanks bovenstaande worden door veel (huis)artsen klachten bij (oudere) mannen vaak toegeschreven aan afwijkingen van de prostaat, terwijl dezelfde klachten bij vrouwen worden toegeschreven aan blaasdisfunctie en bekkenbodemproblematiek. 16

De rol van blaasdisfunctie bij mannen met mictieklachten krijgt toenemende aandacht. Daarbij spelen leeftijdsafhankelijke factoren een rol, waaronder het afnemen van de (functionele) blaascapaciteit, maar ook overactiviteit van de blaasspier. Bij oudere mannen neemt de blaascapaciteit geleidelijk af. 17 De blaasspierdisfunctie kan zowel een toegenomen als een verminderde activiteit inhouden. Toegenomen activiteit leidt tot onwillekeurige contracties van de blaasspier, waardoor klachten als plotselinge aandrang om te plassen en onwillekeurig

urineverlies kunnen optreden. Een verminderde activiteit kan leiden tot toename van het blaasresidu zonder dat er van een obstructie sprake is. De uitdrijvende kracht van de blaasspier kan zo tekortschieten dat er een urineretentie optreedt. 18 Overactiviteit van de blaasspier kan overigens niet afgeleid worden uit de aanwezige plasklachten: bij vrouwen met klachten die suggestief zijn voor een overactieve blaas blijkt meer dan de helft van de patiënten deze niet te hebben. 19 Hierdoor is het lastig om de prevalentie van overactieve blaas uit

vragenlijstonderzoeken goed op waarde te schatten. Uit dergelijke onderzoeken komt een zeer hoge prevalentie naar voren. 20 21 De overeenkomst tussen klachten en plasdagboeken bij mannen en vrouwen met klachten van een overactieve blaas is matig. 22 De rol van

bekkenbodemspieren bij het ontstaan van mictieklachten wordt momenteel onderzocht.

Chapple et al. hebben de mogelijke verklaringen voor mictieklachten bij mannen op een rij gezet.

16 De auteurs concluderen dat het misleidend is om bepaalde klachten toe te schrijven aan verschillen tussen de geslachten of een specifiek orgaan. Mictieklachten vormen een niet- seksespecifieke, niet-orgaanspecifieke symptoomgroep, die soms gerelateerd is aan veroudering

(21)

en mogelijk progressief is.

De werkgroep concludeert dat mictieklachten bij mannen (en vrouwen) niet tot één orgaan te herleiden zijn, maar multifactorieel bepaald zijn.

Begrippen

De term ‘bemoeilijkte mictie’ zoals in de vorige edities van de standaard werd gebruikt, dekt niet het scala van mictieklachten bij (jongere) mannen in deze standaard, omdat deze vooral gericht is op de moeite met uitplassen en niet op het vermogen om urine op te houden. De termen

overactieve blaas, blaasuitgangsobstructie en benigne prostaat hyperplasie wijzen op een bepaald orgaan, terwijl er meestal geen bewijs is dat dit orgaan de enige of meest bepalende factor is.

De term mictieklachten is een algemenere vertaling van de Engelstalige term lower urinary tract symptoms (LUTS). Met de toevoeging aspecifieke wordt het aspecifieke karakter van

mictieklachten bij mannen benadrukt.

Soms wordt het begrip overactieve blaassyndroom (OAB) gebruikt. De klachten die hier mogelijk bij passen, zijn frequentie mictie en aandrang, (urge)incontinentie en nycturie. Maar ook bij OAB zijn de klachten vaak niet terug te voeren op een disfunctie van de blaas. Zo blijkt bij vrouwen dat ongeveer de helft van hen met klachten suggestief voor OAB bij urodynamisch onderzoek geen overactieve blaas blijkt te hebben. 19

(22)

Detail nr. 3 Acute urineretentie

Urineretentie

Het begrip urineretentie is niet eenduidig. Urineretentie wordt gebruikt voor de situatie waarin de blaas zich niet volledig leegt. Een retentie kan beschreven worden op basis van: het onvermogen van de patiënt om enige urine te lozen (compleet versus incompleet); de duur van de retentie (acuut of chronisch); de symptomen (met of zonder pijn); etiologie (met of zonder obstructie) of in een urodynamisch kader (hoge of lage druk).

Urineretentie kan worden vastgesteld door het echografisch meten van een blaasresidu na mictie of door katheterisatie van de blaas.

Acute urineretentie

Onvermogen tot spontaan plassen bij een gevulde blaas, ondanks aandrang en meerdere pogingen binnen een tijdsbestek van enkele uren. Het risico op een acute urineretentie is onafhankelijk geassocieerd met de leeftijd, de aanwezigheid van aspecifieke mictieklachten, een vergroting van de prostaat en de hoogte van de PSA-waarde. Een acute retentie kan ook het gevolg zijn van medicatie, infecties, neurologische aandoeningen of operatief ingrijpen. 23

Chronische urineretentie

Het is onduidelijk bij welke omvang van het residu na mictie er sprake is van chronische retentie.

De klinische relevantie van het residu na mictie is evenmin scherp omschreven. Er is vaak enig residu na mictie; dit neemt toe met de leeftijd. Verder is er een grote intra-individuele variatie bij metingen op verschillende tijdstippen. De relatie tussen het residuvolume en de kans op

complicaties als nierinsufficiëntie of een acute urineretentie is evenmin duidelijk. 23 Het residu na mictie kan een factor zijn bij het ontstaan van urineweginfecties. Het is echter niet duidelijk vanaf welk volume het residu een risicofactor is. De NVU hanteert een grenswaarde van 150 ml. 24

(23)

Detail nr. 4 Nycturie

Nycturie

De oorzaak van nycturie is multifactorieel en grotendeels onbegrepen. Wanneer de nachtelijke urineproductie hoger is dan de blaascapaciteit zal er nycturie optreden. Een groot aantal nachtelijke micties blijkt echter ook te bestaan uit zogenaamde ‘gemakmicties’ (convenience voids), waarbij de patiënt wakker is en daarom ook maar gaat plassen.

De frequentie van nycturie neemt toe met de leeftijd. Twee of meer nachtelijke micties worden veelal als hinderlijk beschouwd, door de verstoring van de nachtrust. 25 Dit komt frequent voor (zie Natuurlijk beloop en prognose). In de praktijk moet onderscheid worden gemaakt tussen het ontwaken om te moeten plassen en het nachtelijke plassen omdat de patiënt toch wakker is.

Vooral het eerste kan als hinderlijk worden ervaren en kan leiden tot doktersbezoek.

Er wordt verband gelegd met een overmatige nachtelijke urineproductie, welke deels als een normaal verouderingsverschijnsel wordt gezien. Zo bleek uit het dwarsdoorsnedeonderzoek van het Krimpenonderzoek dat bij mannen jonger dan 65 jaar in de urineproductie een circadiaan ritme toonde (met een lagere urineproductie in de nacht); mannen ouder dan 65 hadden echter geen dag-nachtritme meer, doordat de nachtelijke productie verhoogd was. 26 De nachtelijke urineproductie kan - net als de nachtelijke plasfrequentie - in sterke mate wisselen over de tijd. 27 Een snel ontstane nycturie met sterke nachtelijke overproductie kan een uiting zijn van hartfalen.

Onbekend is of nycturie daarbij de enige klacht kan zijn. Veelal gaat hartfalen gepaard met andere klachten (NHG-Standaard Hartfalen).

Nachtelijke polyurie wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als een nachtelijke urineproductie die groter is dan 33% van de 24-uurs productie. 28 De onderbouwing van die definitie is zwak en gaat voorbij aan het feit dat de meerderheid van mannen zonder verhoogde nachtelijke frequentie ook aan die definitie voldoet. 27 Recent suggereerde Van Haarst dat een afkapwaarde van 53% een beter onderscheidend vermogen heeft. 29

Er ontbreekt een goede definitie van kleine (nachtelijke) blaascapaciteit als mogelijke oorzaak van nycturie. Een functionele blaascapaciteit (grootst geplast volume van één mictie) kleiner dan 300 ml komt bij een kwart van de mannen ouder dan 50 voor. 6 Grotere volumes kunnen beschouwd worden als normaal.

(24)

Detail nr. 5 Epidemiologie

Prevalentie en incidentie mictieklachten

Een openpopulatieonderzoek naar symptomen van de lage urinewegen bij 19.165 mannen en vrouwen ouder dan 18 jaar in Canada, Duitsland, Zweden, Groot-Brittannië en Italië liet zien dat 64% ten minste 1 van de 7 vragen van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS - zie Vragenlijst en plasdagboek) positief scoorde. 1 In dit onderzoek worden geen prevalenties vermeld van matige tot ernstige klachten (respectievelijk IPSS > 7 of IPSS > 19), maar wordt een

verzameling van losse klachten genoemd. Hierdoor vallen de prevalentiecijfers erg hoog uit.

Hierbij wordt aangetekend dat het onderzoek werd gesponsord door de farmaceutische industrie en vrijwel alle auteurs conflict of interest opgaven.

Nederlands epidemiologisch onderzoek naar plasklachten bij mannen betreft alleen onderzoek bij mannen ouder dan 40 jaar. Vier populatieonderzoeken geven een puntprevalentie van matige tot ernstige mictieklachten variërend tussen de 20 en 25%. 30 31 32 33 Hierbij moet worden

opgemerkt dat de mate van mictieklachten met een symptoomscore is gemeten en dat het dus om symptomen gaat, die niet perse als klacht worden ervaren. Wanneer men corrigeert voor non- respons vallen de percentages lager uit. 30

De incidentie van mictieklachten is beschreven op basis van het longitudinale deel van het Krimpenonderzoek. In dit openpopulatieonderzoek werden mannen ouder dan 50 jaar 2-jaarlijks ondervraagd door middel van vragenlijsten en een plasdagboek en onderzocht op de polikliniek urologie, waarbij prostaatgrootte werd bepaald, uroflowmetrie werd uitgevoerd inclusief residumeting. Hieruit bleek dat bij mannen in de algemene populatie hun IPSS-score jaarlijks gemiddeld stijgt met 0,3 punten. 34 De grootte van de stijging neemt toe met de leeftijd en komt overeen met een vergelijkbaar onderzoek in Amerika. 35 Overigens wordt een verandering van minimaal 4 IPSS-punten pas beschouwd als klinisch relevant en voor patiënten waarneembaar.

In een Amerikaans populatieonderzoek onder 5.697 mannen ouder dan 65 jaar werd aangetoond dat van de mannen zonder relevante mictieklachten bij aanvang van het onderzoek, 29% na 2 jaar matige tot ernstige klachten had ontwikkeld. 36

De prevalentie van incontinentie bij mannen in de algemene populatie is sterk afhankelijk van de gekozen definitie en leeftijdsgroep. 37 Uit een systematische review bleek de prevalentie voor oudere mannen te variëren van 11 tot 34%, voor mannen van middelbare leeftijd en jonger van 3 tot 5%. Dagelijkse incontinentie komt bij 2 tot 11% van de mannen voor. 37

Van alle mannen met incontinentie heeft 40 tot 80% urge-incontinentie, 10 tot 30% gemengde incontinentie en < 10% stressincontinentie. 38 39

De beschreven incidentie van urine-incontinentie bij mannen varieert van 38 40 tot 100 per 1000 personen per jaar. 39 Het remissiepercentage varieert in dezelfde onderzoeken van 30 tot 40%.

Uit de Tweede Nationale studie blijkt dat urethritis jaarlijks bij 1,4 van de 1000 mannen van 25 tot 44 jaar voorkomt. Bij oudere mannen is dat 0,7 per 1000 per jaar. De prevalentie van cystitis neemt toe met de leeftijd van 4,6 per 1000 (25 tot 44 jaar), naar 9,7 (46 tot 65 jaar), 30,5 (65 tot 74 jaar) en 58,2 per 1000 (ouder dan 75 jaar). Van andere specifieke oorzaken van mictieklachten

(25)

ontbreken betrouwbare prevalentiecijfers voor de Nederlandse huisartsenpraktijk.

Etniciteit

Er is geen Nederlands onderzoek naar verschillen in etniciteit met betrekking tot de

epidemiologie van mictieklachten bij mannen. De verschillen in prevalentie en hulpzoekgedrag tussen landen en verschillende etnische groepen zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan methodologische verschillen. 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Er is daarom geen bewijs voor etnische verschillen in de epidemiologie van mictieklachten bij mannen die van belang zijn voor de Nederlandse huisarts.

Bezoek aan de huisarts

Twee Nederlandse populatieonderzoeken vonden dat 60 tot 70% van de symptomatische mannen daadwerkelijk het spreekuur van de huisarts bezoekt. 31 51 Factoren die huisartsbezoek

beïnvloeden zijn persoonskenmerken, het sociale netwerk, de angst in relatie tot de klacht, de ervaren ernst van de klacht, de bestaande en voorafgaande ziekten en de eigen opvattingen over de klacht. 52 53

Naast coping (‘de klachten horen bij het ouder worden’) 54 speelt mogelijk ook gewenning een rol: de beleving van hinder verandert omdat men aan de aandoening went, het fenomeen

van response shift. 55 Wanneer er bijkomende klachten zijn zoals pijn bij het plassen, bloed bij de urine, acute urineretentie, en symptomen van een urineweginfectie, bezoekt men eerder de huisarts. 56 Angst voor kanker en de invloed van de omgeving spelen een belangrijke rol in de beslissing om wel of niet naar de huisarts te gaan. 57 31 In een enquête in Australië onder 340 aselect gekozen mannen van 40 tot 80 jaar (respons 65%) bleek de angst voor prostaatkanker een onafhankelijke predictor om in geval van mictieklachten de huisarts te consulteren (gecorrigeerde OR 2,6). 57

In een in Nederlandse huisartsenpraktijken uitgevoerd vragenlijstonderzoek onder 5052 mannen van 50 jaar of ouder (respons 70%) bleek dat adviezen van anderen (gecorrigeerde OR 5,5) en informatie uit de media (2,1) belangrijkere redenen waren om de huisarts met mictieklachten te consulteren dan de ervaren hinder (1,7). 31

Teunissen et al. toonden dat 54% van de mannen met incontinentie hiervoor nooit een arts bezochten. 58 Redenen om wel een (huis)arts te bezoeken werden niet afzonderlijk voor mannen beschreven. Voor mannen en vrouwen in deze studie bleek dat de mate van hinder de

belangrijkste factor was die huisartsenbezoek voor incontinentie vergroot.

De huisartsenregistratieprojecten van het NIVEL 59 en de Continue Morbiditeitsregistratie 60 geven geen cijfers voor de klacht aspecifieke mictieklacht zoals de werkgroep deze definieerde.

Wel worden er cijfers gegeven voor de klinische diagnose ‘benigne prostaathypertrofie’. De incidentie- en prevalentiecijfers lopen in de diverse registraties flink uiteen. Mogelijk is het verschil in definiëring van het klinische beeld bij de registraties hier debet aan.

(26)

Detail nr. 6 Pathofysiologie

Oorzaken incontinentie

De epidemiologie van incontinentie bij mannen is niet zo uitgebreid bestudeerd als incontinentie bij vrouwen. Incontinentie bij mannen wordt gezien als onderdeel van een complexer geheel en niet van een op zichzelf staand probleem. Bij mannen komt vooral urge-incontinentie voor en minder vaak gemengde incontinentie en stressincontinentie. 39 Nadruppelen is niet goed in te delen in een van deze groepen en wordt als afzonderlijk probleem beschouwd. Leeftijd is de belangrijkste risicofactor voor incontinentie. Incontinentie wordt vaak gezien in combinatie met andere klachten, vooral aandrang, het gevoel niet goed leeg te plassen en nycturie. Neurologische aandoeningen kunnen incontinentie geven, maar het is onbekend in welke mate deze bijdragen aan de prevalentie van incontinentie. Dit geldt ook voor prostatectomie en urineweginfecties.

Leefstijlfactoren en mictieklachten

In een observationeel dwarsdoorsnedeonderzoek uit Italië onder 802 patiënten in de tweede lijn werd geen enkele relatie gevonden tussen LUTS en diverse verschillen in leefstijl, zoals BMI, alcohol en koffie. 61 In een Zwitsers openpopulatieonderzoek onder 882 mannen werd wel een positieve relatie tussen koffiegebruik en de indicatie voor operatie in verband met LUTS-klachten beschreven. 62 Vijf koppen koffie per dag liet een relatief risico op operatie zien van 2,56 (95%-BI 1,37 tot 4,75), 1 tot 4 koppen koffie van 1,97 (1,16 tot 3,37). Uit een Italiaans observationeel longitudinaal onderzoek onder patiënten van Italiaanse urologische klinieken bleek geen associatie tussen koffiegebruik en LUTS of prostaatvolume. 63

Uit een meta-analyse van 19 cohort- en patiëntcontroleonderzoeken (120.091 mannen) bleek dat alcohol beschermend werkt tegen het krijgen van BPH, maar het risico op het krijgen van mictieklachten verhoogt. 64

De relatie tussen roken en mictieklachten is niet eenduidig. 65

Mannen met overgewicht of obesitas hebben vaker plasklachten en een grotere kans om

plasklachten te ontwikkelen. In een Zweeds dwarsdoorsnedeonderzoek onder 27.858 mannen uit de open populatie bleek dat de kans op matig-ernstige en ernstige mictieklachten voor mannen met abdominale obesitas (bovenste kwartiel van de middelomtrek) respectievelijk 22 en 28%

hoger was dan mannen zonder abdominale obesitas (onderste kwartiel middelomtrek). 66 In een prospectief cohortonderzoek onder 1695 mannen met een gemiddelde leeftijd van 72 jaar was het risico op het ontwikkelen van LUTS bij mannen met overgewicht, respectievelijk obesitas na 4,6 jaar follow-up 29 en 41% hoger dan mannen met een normaal gewicht. 67 In de placeboarm van een prostaatkanker preventie trial, waarin 5667 Amerikaanse mannen 7 jaar werden vervolgd op mictieklachten, bleek dat elke 0,05 toename in de middel-heupratio (als maat van abdominale obesitas) gerelateerd was aan een toename van 10% van het risico op mictieklachten (IPSS-score groter dan 14 punten of behandelvoorschrift). 49

(27)

Conclusie

Er zijn aanwijzingen dat overgewicht, koffie en alcohol invloed kunnen hebben op het ontstaan van mictieklachten. Het is overigens onbekend of gewichtsreductie leidt tot afname van

mictieklachten. Er is evenmin bewijs voor het advies om koffie- of alcoholgebruik aan te passen om klachten te verminderen.

(28)

Detail nr. 7 Natuurlijk beloop en prognose

Beloop klachten

Het beloop van plasklachten bij mannen is voornamelijk onderzocht bij mannen ouder dan 40 jaar.

In een Nederlands onderzoek bleek een aanzienlijk deel (28,6%) van de mannen met matige tot ernstige mictieklachten na gemiddeld 4,2 jaar follow-up klachtenvrij te zijn.

Slechts 10% van deze mannen had voor mictieklachten hun huisarts bezocht, waarvan de helft medicatie kreeg. Hierdoor kan dus slechts een klein deel van deze verbetering worden verklaard;

het grootste deel lijkt natuurlijk beloop te zijn. 34 68 Gegevens uit andere landen tonen eenzelfde patroon. 69

Bij nycturie als specifieke klacht bleek eveneens een gevarieerd beloop, waarbij een deel van de mannen tijdens follow-up geen nycturie meer had, een ander deel constant nycturie had en een derde groep nycturie in wisselende mate had. 70 Internationaal zijn soortgelijke observaties gedaan. 71 36

Mictiefrequentie

Uit het dwarsdoorsnedeonderzoek van het Krimpenonderzoek (n = 1688) bleek dat de

mictiefrequentie per 24 uur toeneemt met de leeftijd van 5,7 bij mannen van 50 tot 55 jaar tot 7 bij mannen ouder dan 70. 72 Hierbij blijft de mictiefrequentie overdag gelijk en stijgt de

mictiefrequentie in de nacht. 72 73

Uit het longitudinale deel van het Krimpenonderzoek bleek dat de functionele blaascapaciteit (maximaal geplast volume geregistreerd op een plasdagboek) en het gemiddeld geplast volume dalen met het stijgen van de leeftijd (van 400 naar 380 6,5 jaar later) bij een gelijkblijvende totale hoeveelheid urineproductie. 17 Onafhankelijke voorspellers voor de vermindering van de

functionele blaascapaciteit bleken alcoholinname, verminderde uitstroomsnelheid van de urine en leeftijd. Ook werd in een dwarsdoorsnedeonderzoek een duidelijke relatie aangetoond tussen de functionele blaascapaciteit en de ernst van mictieklachten. 6 Het is nog onduidelijk in hoeverre een vermindering van functionele blaascapaciteit ook de ernst van mictieklachten beïnvloedt.

Natuurlijk beloop en complicaties

In een cohort van 6100 mannen met mictieklachten, maar zonder urologische voorgeschiedenis (45 tot 83 jaar), bleek na 3 jaar follow-up de kans op een acute retentie 4,5/1000 persoonsjaren.

74 Bij een uitgangs-IPSS van 8 of lager varieerde de kans op acute retentie tussen de jongste en oudste patiënten van 0,4/1000 tot 7,9/1000. Bij een IPSS boven de 8 was de kans hoger (40-ers 3,3/1000 en 80-ers 11,3/1000). De beste onafhankelijke voorspellers voor acute retentie bleken het gevoel niet leeg te kunnen plassen, binnen 2 uur weer te moeten plassen en een zwakke straal en het gebruik van adrenerge en anticholinerge medicatie. 74 Hieruit blijkt dat de absolute risico’s op het krijgen van acute retentie ook in de hoogste risicogroep laag zijn. Over het optreden van chronische retentie zijn geen betrouwbare gegevens bekend.

(29)

Nierfunctie

Er is geen verband aangetoond tussen mictieklachten en verslechtering van de nierfunctie (glomerulair filtratie ratio (GFR)). In een tweetal onderzoeken werd dat mogelijke verband onderzocht.

Het eerste onderzoek was een combinatie van een dwarsdoorsnedeonderzoek (2469 mannen in Oostenrijkse open populatie) en een cohortonderzoek bij een subgroep daaruit (439 mannen). 75 In de dwarsdoorsnedeanalyse werd de relatie tussen mictieklachten en verminderde nierfunctie geheel verklaard door de stijging van de leeftijd en de aanwezigheid van hypertensie. Ook in het longitudinale deel van dit onderzoek (5 jaar) bleken alleen deze twee factoren de verslechtering van de nierfunctie te verklaren.

Een recenter onderzoek onder 30.466 Noorse mannen (open populatie, 10 jaar follow-up) toonde ook dat na correctie voor leeftijd er geen verband meer aantoonbaar was tussen nierfalen (GFR <

15 ml/min/1,73m² of niertransplantatie) en de ernst van mictieklachten. 76

Een tweedelijnsonderzoek toonde ook evenmin een relatie tussen verminderde nierfunctie en mictieklachten aan, maar vond wel een verlaagde (uroflowmetrische) maximale flow als

onafhankelijke factor voor verslechterde nierfunctie, na correctie voor leeftijd en comorbiditeit als diabetes mellitus en hypertensie. 77

Conclusie

Mictieklachten geven geen verhoogd risico op de aanwezigheid of het ontstaan van een verminderde nierfunctie.

(30)

Detail nr. 8 Anamnese

Schatten plasfrequentie

Voor het schatten van de plasfrequentie overdag en ’s nachts is de anamnese niet altijd betrouwbaar. Uit onderzoek blijkt dat er slechts een zeer geringe overeenkomst is tussen de subjectieve gegevens uit een vragenlijst (vergelijkbaar met anamnese) en de objectieve gegevens uit een plasdagboek. Er is sprake van zowel over- als onderschatting van de nachtelijke

plasfrequentie. 72 78 Voor een betrouwbare inschatting van de mictiefrequentie heeft het gebruik van een plasdagboek de voorkeur boven anamnese.

Obstipatie

In een recente review naar de relatie tussen obstipatie en mictieklachten bij mannen wordt slechts 1 tweedelijns prospectief onderzoek beschreven. 79 Daarin werden 52 Israëlische mannen tussen 65 en 89 jaar met chronische obstipatie en mictieklachten gedurende 4 maanden gevolgd. 80 Mictieklachten werden geïnventariseerd met de IPSS. Na behandeling van de obstipatie

verminderde het percentage patiënten met urgeklachten (van 65 naar 31%), met frequentiemictie (van 90 naar 48%), met dysurie (van 34 naar 11%) en met een verminderde straal (van 81 naar 19%). Er was geen controlegroep in dit onderzoek, waardoor het onduidelijk is of dit effect toe te schrijven is aan de vermindering van de obstipatie of aan het natuurlijk beloop.

Angst voor prostaatkanker

Uit de CBS-enquête Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) bleek dat ongeveer 10% van de 40- tot 50-jarige mannen tot meer dan 40% van de 65-plussers zich in de 5 jaren voorafgaand aan het moment van enquête had laten testen op het PSA-gehalte, met een duidelijke toename ten

opzichte van voorgaande jaren. 81 De motieven daarvoor zijn niet onderzocht. Angst voor prostaatkanker zal hierbij een rol spelen, zowel bij de arts als de patiënt. Overigens bleek uit eerder onderzoek dat Engelse huisartsen niet voldoende ingingen op de angst voor prostaatkanker als reden van komst op het spreekuur. 82 Ook Nederlandse huisartsen benoemen de angst voor kanker bij de behandeling van de hulpvraag niet altijd expliciet, in ieder geval registreren zij dit niet als reden van komst. 53

Relatie erectiele disfunctie en LUTS

Mictieklachten en erectiestoornissen komen vaak gelijktijdig voor. Uit onderzoek blijkt dat, ook na correctie voor leeftijd en andere risicofactoren, er een relatie tussen beide is. 83 De kans op erectiestoornissen voor mannen met milde, matige of ernstige klachten ten opzichte van mannen zonder mictieklachten is, respectievelijk 1,8 (gecorrigeerde OR; 95%-BI 0,8 tot 4,3), 3,4 (1,4 tot 8,4) en 7,5 (2,5 tot 22,5). Het is onduidelijk of dit verband causaal is.

Er zijn geen aanwijzingen in de literatuur dat mannen mictieklachten gebruiken als ingangsklacht om het eigenlijk over erectieproblemen te kunnen hebben met de dokter.

(31)

Eerdere urologische behandeling

Transurethrale behandelingen, waaronder het plaatsen van een urinekatheter, vergroten het risico op (micro)trauma, waardoor er vernauwing van de urethra kan optreden. Hierdoor is er een groter risico op het ontwikkelen van retentie. Incontinentie is frequent het gevolg van

prostaatoperaties.

Comorbiditeit

Neurologische aandoeningen, zoals CVA, ziekte van Parkinson en multiple sclerose, hebben invloed op de neurogene regulatie van de mictie. Ook lijkt een verhoogde glucosespiegel een rol te spelen. In een dwarsdoorsnedeonderzoek onder 422 vrijwilligers bleek dat mannen met een verhoogd nuchtere glucose (> 6,1 mmol/l) of diabetes mellitus na leeftijdscorrectie vaker een (echografisch) vergrote prostaat hadden (respectievelijk OR 2,98; 95%-BI 1,70 tot 5,23, en 2,25;

1,23 tot 4,11) dan mannen met een normale glucosespiegel. 67 In een patiëntcontroleonderzoek onder 878 mannen ouder dan 60 jaar binnen de derde National Health and Examination

Survey bleken zowel diabetes (OR 1,67; 0,72 tot 3,86) als hypertensie (OR 1,76; 1,20 tot 2,59) gerelateerd aan LUTS.

Diabetische disregulatie heeft mogelijk invloed op de neurogene en vasculaire voorziening van de blaas. Er zijn geen betrouwbare gegevens over de bijdrage van die factor aan het ontstaan van mictieklachten. De werkgroep is van mening dat mictieklachten bij deze groep patiënten ook in belangrijke mate aspecifiek kunnen zijn.

Medicatie

Bij antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva en SSRI’s, antiparkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, calciumantagonisten en opiaten worden mictieklachten gemeld als bijwerking.

Lisdiuretica kunnen door een snelle toename van de urineproductie overvulling van de blaas geven. In welke mate deze medicatie bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten is onbekend.

Mictieklachten als bijwerking van deze middelen lijkt waarschijnlijk, wanneer deze optreden na het starten of verhogen van de dosering. Bij twijfel kan stoppen van medicatie en weer starten hiervan bij verdwijnen van de klacht (de- en rechallenge) meer zekerheid geven over de vermoede oorzaak van de klachten.

(32)

Detail nr. 9 Lichamelijk onderzoek

Vaststellen urineretentie met lichamelijk onderzoek

De waarde van percussie en palpatie van de blaas om een urineretentie vast te stellen is beperkt.

In een onderzoek onder 16 gezonde volwassenen werd door 8 artsen 96 maal percussie en palpatie van de blaas verricht (met echografie van de blaas ter vergelijking) om een vergroot blaasvolume vast te stellen dan wel uit te sluiten. Voor blaasvolumes van 400 tot 600 ml was de sensitiviteit van het lichamelijk onderzoek 81% (95%-BI 54 tot 96) en de specificiteit 50% (39 tot 68). De likelihoodratio voor een positieve uitslag bij lichamelijk onderzoek was 1,62 (1,17 tot 2,24). 84

Rectaal toucher

Rectaal toucher en volume van de prostaat

Het rectaal toucher is een geschikte methode om een vergrote (> 50 cc) prostaat vast te stellen.

Voor de schatting van het volume bij kleinere prostaten is het toucher minder betrouwbaar. In een onderzoek onder 1.410 mannen bij wie prostaatkanker was uitgesloten, werd de voorspellende waarde van het rectaal toucher voor het prostaatvolume bepaald ten opzichte van de

planimetrische meetmethode. 85 Het onderscheidend vermogen van het rectaal toucher was matig voor matig vergrote prostaten (bij 30 cc en 40 cc een AUC van respectievelijk 0,68 en 0,74) en redelijk voor grotere prostaten (bij 50 cc AUC 0,83). Alleen voor sterk vergrote prostaten (50 cc) lijkt het rectaal toucher dus geschikt. Deze komen voor bij ongeveer 10% van de mannen in de open populatie. Uitspraken over het geschatte volume van de prostaat na het verrichten van een rectaal toucher zijn dus meestal van beperkte waarde. Bovendien heeft het prostaatvolume geen voorspellende waarde met betrekking tot de aanwezigheid of het optreden van mictieklachten.

Onderzoek naar de waarde van prostaatvolumebepalingen in de eerste lijn ontbreekt. De werkgroep is van mening dat de beschikbare gegevens wel toepasbaar zijn op huisartsen.

Conclusie

Sterk vergrote prostaatvolumes (> 50 cc) kunnen betrouwbaar worden vastgesteld met het rectaal toucher. De vaststelling van kleinere prostaatvolumes is minder betrouwbaar.

Rectaal toucher en prostatitis

Bij een prostatitis kan het rectaal toucher pijnlijk zijn; een normaal rectaal toucher sluit een bacteriële prostatitis echter niet uit. 24

Rectaal toucher en prostaatcarcinoom

Het rectaal toucher is geen betrouwbare methode om prostaatkanker aan te tonen of uit te sluiten. Een normaal rectaal toucher sluit de aanwezigheid van prostaatkanker niet uit. Er is consensus binnen de werkgroep dat aannemelijk kan worden gemaakt dat bij een normaal aanvoelende prostaat, prostaatkanker geen oorzaak is van de aanwezige mictieklacht. Een

(33)

onregelmatige of asymmetrische prostaat kan duiden op prostaatkanker.

(34)

Detail nr. 10 Vragenlijst en plasdagboek

Categoriseren ernst klachten

Er bestaan verschillende vragenlijsten, waarmee mictieklachten kunnen worden gecategoriseerd naar ernst. De werkgroep adviseert het gebruik van de Internationale Prostaat Symptoom Score (IPSS). De IPSS is uitgebreid gevalideerd in de tweede lijn en het afnemen van de IPSS is vast onderdeel van de benadering van mannen met mictieklachten door urologen. 86

De IPSS omvat 7 items en ieder item scoort 0 tot 5 punten met een totaalscore die dus varieert van 0 tot 35 (kader). Meestal worden de patiënten aan de hand van deze score in 3 categorieën ingedeeld (1 tot 7: lichte klachten, 8 tot 19: matige klachten en 20 tot 35: ernstige klachten). De vragen worden standaard gebruikt in combinatie met één vraag naar de mate van hinder (kwaliteit van leven score: variatie 0 tot 6). Met de IPSS kan geen orgaanspecifieke diagnose worden gesteld. 87 88

In effectiviteitsonderzoeken worden meestal deelnemers geïncludeerd met een IPSS-score van 8 of hoger. Bij een lagere klachtenscore is daardoor niet bekend wat het effect van actieve

behandeling is.

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Hoe vaak had u de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet helemaal leeg was 1.

nadat u geplast had?

Hoe vaak moest u de afgelopen maand binnen twee uur nadat u geplast had weer plassen?

2.

Hoe vaak merkte u de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte 3.

en weer begon?

Hoe vaak had u de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?

4.

Hoe vaak had u de afgelopen maand een zwakke urinestraal?

5.

Hoe vaak moest u de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?

6.

Hoe vaak moest u de afgelopen maand gemiddeld per nacht opstaan om te plassen, vanaf het 7.

moment dat u ‘s avonds naar bed ging totdat u ‘s morgens weer opstond?

Score vraag 1 t/m 6: nooit (0); minder dan 1 van de 5 keer (1); minder dan de helft van de keren (2); de helft van de keren (3); meer dan de helft van de keren (4); bijna altijd (5).

Score vraag 7: nooit (0); eenmaal (1); tweemaal (2); driemaal (3); viermaal (4); vijfmaal of meer (5).

Kwaliteit van leven vraag: wat vindt u ervan als de manier waarop u plast nooit meer zal veranderen?

Score: uitstekend (0); tevreden (1); overwegend tevreden (2); gemengd deels tevreden deels ontevreden (3); overwegend ontevreden (4); ongelukkig (5); zeer slecht (6)

(35)

Discrepantie ernst en hinder

Bij mictieklachten bij mannen is er regelmatig een discrepantie tussen de ernst van de klachten en de beleefde hinder. Het verschil in beleving is, zoals bij veel andere klachten, afhankelijk van individuele persoonsfactoren van de patiënt, zoals diens mogelijkheid tot coping en het omgaan met angst en onzekerheid. Het objectiveren van de ernst van mictieklachten en de ervaren hinder door middel van de IPSS-vragenlijst wordt daarom door de werkgroep geadviseerd, vooral

wanneer medicamenteuze behandeling wordt overwogen.

Plasdagboek

Indicatie

Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het gebruik van een plasdagboek bij patiënten in de huisartsenpraktijk leidt tot een betere diagnosestelling of het effect van behandeling kan voorspellen. Toch adviseert de werkgroep het gebruik daarvan, omdat het plasdagboek de frequentie van de mictie kan objectiveren en informatie geeft over blaascapaciteit. Hiermee kan uitleg worden gegeven en kunnen patiënten gerustgesteld worden. Wanneer, na anamnese en lichamelijk onderzoek, de patiënt al voldoende geïnformeerd is over de mictieklacht en geen actieve behandeling wordt aangeraden, kan het plasdagboek achterwege worden gelaten. Dat geldt ook indien een specifieke oorzaak voor de mictieklacht wordt gevonden. Dit advies komt overeen met de adviezen uit nationale en internationale richtlijnen. 86 41

Uitvoer

Met behulp van een plasdagboek houdt de patiënt gedurende ten minste 24 uur bij hoe laat en hoeveel hij geplast heeft, hoe laat hij is opgestaan en naar bed gegaan. De vochtinname wordt niet standaard geregistreerd omdat dit bewerkelijk en onbetrouwbaar is.

Uit het plasdagboek worden de volgende parameters afgeleid: plasfrequentie overdag en ’s nachts, 24-uursvolume, functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) en gemiddeld geplast volume. 73

De functionele blaascapaciteit heeft een duidelijke relatie met de ernst van mictieklachten. 6 Wanneer een patiënt een grote blaascapaciteit heeft (groter dan 500 ml) is het onwaarschijnlijk dat de blaascapaciteit bijdraagt aan het ontstaan van mictieklachten. Bij een kleine blaascapaciteit (< 300 ml) is dit mogelijk wel het geval.

Wanneer informatie nodig is over de nachtelijke mictiefrequentie wordt aanbevolen ten minste 2, maar bij voorkeur 3 dagen achtereen het plasdagboek bij te houden. Daarmee wordt de

plasfrequentie van 1 of 2 nachten verkregen. In andere gevallen zou de registratie van 1 complete dag kunnen volstaan. 89

Normaalwaarden

In het Krimpenonderzoek werden normaalwaarden voor mictiefrequentie en functionele

blaascapaciteit gegenereerd voor mannen tussen 50 tot 78 jaar. 72 De 24-uursfrequentie hangt af van het totale uitgeplaste volume en neemt toe met de leeftijd van 5,7 (bij 50- tot 54-jarigen) tot

(36)

7,0 (bij 70-plussers), waarbij de mictiefrequentie overdag niet afhangt van de leeftijd. De

functionele blaascapaciteit (grootste volume van een afzonderlijke mictie) daalt met het toenemen van de leeftijd van 420 ml (bij 50- tot 54-jarigen) tot 350 ml (bij 70-plussers). Een functionele blaascapaciteit minder dan 300 ml wordt als klein beschouwd en is duidelijk gerelateerd aan het hebben van matige tot ernstige mictieklachten, gemeten met de IPSS. Tweemaal nycturie of meer komt voor bij 30% van 50- tot 54-jarige mannen en bij 60% van 70- tot 78-jarige mannen; voor driemaal nycturie of meer bedragen de percentages respectievelijk 4% en 20% 72 (zie Natuurlijk beloop en prognose).

(37)

Detail nr. 11 Aanvullend onderzoek

Urineweginfectie

Slechts een zeer beperkt aantal mannen met mictieklachten heeft een urineweginfectie.

Standaard urineonderzoek in de groep mannen wordt daarom niet algemeen aanbevolen, maar beperkt tot de groep mannen met klachten die suggestief zijn voor een urineweginfectie, conform de NHG-Standaard Urineweginfectie.

Van een urineweginfectie wordt gesproken wanneer er klinische verschijnselen bestaan in combinatie met bacteriurie. Het is niet duidelijk hoe vaak er bij mannen met aspecifieke

mictieklachten (met en zonder incontinentie) sprake is van een onderliggende urineweginfectie of toch van een asymptomatische bacteriurie. Als de mictieklachten gepaard gaan met pijn moet een urineweginfectie als oorzaak worden overwogen; een urineweginfectie gaat echter niet altijd gepaard met pijnklachten. Asymptomatische bacteriurie komt bij oudere mannen vaak voor. De prevalentie daarvan is laag bij volwassen mannen (circa 1%) maar kan bij ouderen (> 65 jaar) oplopen naar meer dan 50%. 90 91 In een prospectief cohortonderzoek (750 opeenvolgende patiënten verwezen op basis van LUTS) werd door middel van een urinekweek bij 17 (2,3%) patiënten een urineweginfectie vastgesteld. 92

Het is niet bekend of antibiotische behandeling van mannen met pijnloze mictieklachten en een positieve urinekweek een vermindering van de klachten geeft.

Hematurietest

Het gebruik van een hematurietest wordt afgeraden, omdat het niet bijdraagt aan de

diagnosestelling bij aspecifieke mictieklachten. Daarbij is de kans op een maligniteit of andere bedreigende aandoening bij microscopische hematurie zeer klein. 93 94 92 95 96 97 De

prevalentie van asymptomatische microscopische hematurie bedraagt 0,19 tot 21%, afhankelijk van de leeftijd en geslacht van de gescreende populatie.

Mocht microscopische hematurie toch herkend worden - bijvoorbeeld door het gebruik van een combinatie-urinedipstick - objectiveer dan de erytrocyturie en bepaal zo nodig de

erytrocytenmorfologie (solitaire erytrocyten, cilinders). Dit kan door een urinesediment uit te voeren, of de urine in het laboratorium na te laten kijken. Hiermee kan het hoog aantal vals- positieve uitslagen door teststrookonderzoek verminderen. 98 Nota bene, om de morfologie vast te kunnen stellen, moet een verse urine worden onderzocht. Bij aanwijzingen voor een nefrogene herkomst wordt geadviseerd nierlijden uit te sluiten, zo nodig door de internist. Bij niet-nefrogene herkomst lijkt aanvullend onderzoek niet zinvol.

PSA

Het prostaat specifiek antigeen (PSA) is een glycoproteïne dat geproduceerd wordt door de prostaat. Verhoogde waarden worden gevonden bij aandoeningen van de prostaat, zoals een benigne prostaatvergroting, prostatitis en prostaatkanker. Na een urineweginfectie met koorts of