University of Groningen
Clinical and spinal radiographic outcome in axial spondyloarthritis
Maas, Fiona
IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below.
Document Version
Publisher's PDF, also known as Version of record
Publication date: 2017
Link to publication in University of Groningen/UMCG research database
Citation for published version (APA):
Maas, F. (2017). Clinical and spinal radiographic outcome in axial spondyloarthritis: Results from the GLAS cohort. Rijksuniversiteit Groningen.
Copyright
Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).
Take-down policy
If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim.
Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.
Chapter 13
Nederlandse Samenvatting
Dankwoord
Curriculum Vitae
List of Publications
13
NEDERLANDSE SAMENVATTING
ACHTERGROND
Spondyloartritis (SpA) is een verzamelnaam die wordt gebruikt voor chronische reumatische aandoeningen van het bewegingsapparaat met een aantal gemeenschappelijke kenmerken, waaronder ontstekingen van de gewrichten (artritis), pezen en bindweefsel (enthesitis) en benige vergroeiingen van de gewrichten (ankylose). Naast klachten aan het bewegingsapparaat kunnen andere symptomen aanwezig zijn, zoals ontstekingen van het oog (uveitis), de huid (psoriasis) en de darmen (de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa). SpA is onder te verdelen in axiale SpA en perifere SpA. Bij axiale SpA zijn voornamelijk het bekken (de SI-gewrichten) en de wervelkolom aangedaan. Bij perifere SpA staan ontstekingen aan de gewrichten en peesaanhechtingen buiten de SI-gewrichten en de wervelkolom op de voorgrond. Dit proefschrift richt zich op axiale SpA.
De meest bekende aandoening binnen axiale SpA is de ziekte van Bechterew, ook wel ankyloserende spondylitis (AS) genoemd. Dit betekent ‘ontsteking van de wervelkolom die kromming veroorzaakt’. Ontstekingen in de SI-gewrichten en de wervelkolom veroorzaken pijn en stijfheid in de rug. Deze pijn en stijfheid zijn vooral in de nacht en ochtend aanwezig en verbeteren door bewegen. Uiteindelijk kunnen benige vergroeiingen (ankylose) ontstaan op de plaats van de SI-gewrichten en in de wervelkolom. Als gevolg verstijft de rug, vaak in een kromme, voorovergebogen houding. Wanneer (bijna) alle wervels met elkaar vergroeid zijn wordt dit ook wel ‘bamboo spine’ genoemd. Gevolgen van de benige vergroeiingen zijn een verminderde mobiliteit van de wervelkolom en problemen in het dagelijks functioneren. Ook botontkalking en wervelinzakkingen komen regelmatig voor, soms al op relatief jonge leeftijd (<40 jaar). Kortom, het botmetabolisme lijkt verstoord te zijn bij axiale SpA, met overmatig botaanmaak aan de ene kant en overmatig botafbraak aan de andere kant. De ziekte komt voor bij ongeveer 1 op de 200 mensen en begint op jongvolwassen leeftijd, tussen 15 en 45 jaar. Bij AS zijn afwijkingen aan het bekken of de wervelkolom zichtbaar op röntgenfoto’s, maar het ontstaan van vergroeiingen is een traag proces dat jaren kan duren. Daarom is de herkenning van de ziekte vaak lastig. Axiale SpA of AS wordt vastgesteld op basis van de aanwezigheid van meerdere symptomen en kenmerken, beeldvormend
onderzoek en laboratorium testen, zoals de aanwezigheid van de genetische factor HLA-B27. Bij AS kan schade aan de SI-gewrichten worden aangetoond op een gewone röntgenfoto van het bekken. In een eerder stadium van de ziekte, wanneer deze schade (nog) niet op röntgenfoto’s te zien is, kan aanvullend een MRI-scan worden gemaakt om te onderzoeken of ontstekingsverschijnselen rondom de SI gewrichten aanwezig zijn. In dit geval spreken wij van niet-radiologische axiale SpA.
De behandeling van axiale SpA bestaat voornamelijk uit oefentherapie om verstijving van de wervelkolom te voorkomen en uit medicatie om ontstekingen te verminderen. Wanneer de behandeling met meerdere reguliere onstekingsremmers (NSAIDs) niet voldoende is om de ziekteactiviteit te verminderen, kunnen patiënten behandeld worden met zogenaamde ‘biologicals’. Voornamelijk TNF-α blokkerende geneesmiddelen worden voorgeschreven bij deze patiënten. Deze (dure) geneesmiddelen remmen het ontstekingseiwit TNF-α in het lichaam en zijn zeer effectief in het verminderen van de ziekteactiviteit. Naast TNF-α remmers is recentelijk een nieuw geneesmiddel beschikbaar gekomen voor AS, genaamd secukinumab. Dit geneesmiddel remt een ander ontstekingseiwit in het lichaam, namelijk IL-17A. Momenteel wordt tevens onderzoek gedaan naar IL-12/23 remmers in AS.
GLAS cohort
In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL) is in 2004 een prospectief, longitudinaal, observationeel cohort onderzoek gestart, genaamd het ‘Groningen Leeuwarden Axiale Spondyloartritis’ (GLAS) cohort. Dit cohort onderzoek is ingebed in de dagelijkse klinische praktijk. Patiënten worden elke 6 tot 12 maanden op de polikliniek van het UMCG of het MCL gezien door gespecialiseerde reumatologen, verpleegkundig specialisten en/of reumaconsulenten. Patiënten worden behandeld en geëvalueerd volgens de meest recente (inter)nationale richtlijnen. Tijdens de poliklinische bezoeken worden verschillende gegevens verzameld om de ziekte te monitoren, waaronder gegevens over ziekteactiviteit, fysiek functioneren, kwaliteit van leven, pijn, stijfheid, vermoeidheid, mobiliteit van de wervelkolom en ontstekingen van gewrichten en pezen. In het bloed wordt onder andere gekeken naar ontstekingswaarden (CRP en BSE). Tevens worden aspecten van botaanmaak en botafbraak geëvalueerd door middel van röntgenonderzoek en botdichtheidsmetingen.
Het GLAS cohort is oorspronkelijk gestart met het includeren van AS patiënten die starten met TNF-α remmers vanwege aanhoudende hoge ziekteactiviteit ondanks behandeling met
13
reguliere onstekingsremmers. Sinds 2009 worden alle axiale SpA patiënten geïncludeerd, zowel AS als niet-radiologische axiale SpA patiënten, ongeacht met welke medicatie ze behandeld worden. Het doel van het GLAS cohort is de ziekte nauwkeurig monitoren en meer kennis verkrijgen over het lange termijn beloop van de ziekte tijdens behandeling in de dagelijkse klinische praktijk. Momenteel worden binnen het GLAS cohort meer dan 600 patiënten gevolgd en daarmee is het GLAS cohort een uniek, groot cohort van axiale SpA patiënten in Noord Nederland.
Dit proefschrift
Alle onderzoeken in dit proefschrift zijn gebaseerd op de gegevens uit het GLAS cohort, met de focus op radiologische afwijkingen aan de wervelkolom. De ontwikkeling van schade aan de wervels, wervelinzakkingen en associaties tussen ziekte uitkomst en verschillende patiëntkarakteristieken worden beschreven. Daarnaast wordt een vragenlijst gepresenteerd die is ontwikkeld om de lichamelijke activiteit te meten bij patiënten met axiale SpA.
DEEL I: RADIOLOGISCHE UITKOMSTEN VAN BOTAANMAAK
Deel 1 van dit proefschrift beschrijft de ontwikkeling van schade aan de wervels bij AS patiënten die behandeld zijn met TNF-α remmers.
Het beloop van radiologische schade gedurende behandeling met TNF-α remmers
In hoofdstuk 2 is de ontwikkeling van radiologische schade over een periode van 2 tot 6 jaar beschreven in 176 AS patiënten gedurende behandeling met TNF-α remmers. Elke 2 jaar zijn röntgenfoto’s van de wervelkolom gemaakt. Radiologische schade en vergroeiingen aan de voorzijde van de lumbale en cervicale wervels (wervels in onderrug en nek) zijn gescoord met behulp van de modified Stoke AS Spine Score (mSASSS). De röntgenfoto’s zijn gescoord in onbekende tijdsvolgorde om eventuele vooringenomenheid over het effect van TNF-α remmers te verminderen. Op groepsniveau bleek de ontwikkeling van radiologische schade een langzaam proces te zijn. De gemiddelde toename in mSASSS was 1.3 punt per 2 jaar op een schaal van 0-72 punten. Op individueel niveau en tussen patiënten was veel variatie in de ontwikkeling van schade te zien. Oudere patiënten en patiënten met aanwezige radiologische schade (syndesmofyten) bij aanvang van het onderzoek, ontwikkelden meer schade in de tijd dan jongere patiënten en patiënten zonder syndesmofyten.
Eerdere onderzoeken bij axiale SpA patiënten hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen hoge ziekteactiviteit en de ontwikkeling van meer radiologische schade. Om te onderzoeken of het langdurig verminderen van de ziekteactiviteit door TNF-α remmers leidt tot minder ontwikkeling van schade over verloop van tijd, is in hoofdstuk 3 het beloop van de radiologische schade beschreven in een grotere groep AS patiënten en over een langere tijdsperiode. Om de meetfout te verkleinen die optreedt tijdens het scoren van röntgenfoto’s zijn röntgenfoto’s gescoord in chronologische tijdsvolgorde (in tegenstelling tot hoofdstuk 2). Om eventuele vooringenomenheid over het effect van de behandeling met TNF-α remmers op het ontwikkelen van radiologische schade te voorkomen, werden de röntgenfoto’s gemengd met röntgenfoto’s van patiënten die niet met deze medicatie behandeld zijn. Gedurende de eerste 4 jaar nam de ontwikkeling van schade langzaam, maar gelijkmatig toe. De gemiddelde toename in mSASSS was ongeveer 2 punten per 2 jaar. Bij patiënten die langer dan 4 jaar werden behandeld met TNF-a remmers werd een afvlakking van dit lineaire beloop waargenomen. Hierbij verminderde de gemiddelde toename in mSASSS naar <1 punt per 2 jaar.
Vanwege het wisselende beloop van de ziekte tussen patiënten, hebben we in hoofdstuk 4 de risicofactoren voor het ontwikkelen van schade en de invloed hiervan op het beloop van radiologische schade onderzocht bij AS patiënten die gedurende 6 jaar behandeld zijn met TNF-α remmers. Risicofactoren voor het ontwikkelen van meer radiologische schade in deze 6 jaar waren: de aanwezigheid van radiologische schade aan de wervelkolom (syndesmofyten) bij aanvang, mannelijk geslacht, oudere leeftijd, langere ziekteduur, roken, en een hogere body-mass index (BMI in kg/m2; verhouding tussen lengte en gewicht).
Hoewel de gemiddelde toename in mSASSS gedurende de eerste 2 jaar bij patiënten met deze risicofactoren drie tot vijf keer hoger was dan bij patiënten zonder deze risicofactoren, nam de ontwikkeling van schade af over verloop van tijd. Gedurende de laatste 2 jaar was de gemiddelde toename in mSASSS bijna gelijk tussen patiënten met en zonder risicofactoren.
13
Radiologische schade aan cervicale facet gewrichten
In hoofdstuk 2-4 is de mSASSS gebruikt als scoringsmethode om radiologische schade aan de voorkant van de wervels te meten. De facetgewrichten (de gewrichtjes meer aan de zij-achterkant van de wervels die de wervels onderling met elkaar verbinden) zijn ook vaak aangedaan bij axial SpA en kunnen leiden tot verminderende bewegelijkheid van de wervelkolom. Schade of vergroeiingen aan deze gewrichtjes worden niet gescoord met de mSASSS.
In hoofdstuk 5 is de aanwezigheid en de ontwikkeling van radiologische schade aan de cervicale facetgewrichten (in de nek) onderzocht met behulp van de scoringsmethode van de Vlam et al. Hierbij wordt vernauwing, erosie en ankylose van de gewrichten gescoord op dezelfde röntgenfoto’s die ook voor de mSASSS worden gebruikt. Schade aan de facetgewrichten is vergeleken met schade aan de wervels (mSASSS) in 99 AS patiënten die 4 jaar zijn behandeld met TNF-α remmers. Bij aanvang van het onderzoek had 25% van de patiënten schade aan de facetgewrichten en 52% schade aan de voorzijde van de wervels. Over een periode van 4 jaar ontwikkelde 13% van de patiënten gedeeltelijke of complete ankylose van de facetgewrichten en 26% ontwikkelde (overbruggende) syndesmofyten aan de wervels. Het ontwikkelen van schade aan de facetgewrichten vond niet synchroon plaats met het ontwikkelen van schade aan de wervels; de meerderheid van de patiënten waarbij de facetgewrichten vastgroeiden, ontwikkelden geen schade aan de wervels. Schade aan de facetgewrichten werd al op jongvolwassen leeftijd (<40 jaar) gezien en was geassocieerd met een langere ziekteduur, hogere ziekteactiviteit, grotere achterhoofd-muur afstand, verminderde beweeglijkheid van de nek en extra-articulaire manifestaties, zoals psoriasis, uveitis en inflammatoire darmziekten.
In hoofdstuk 6 is een nieuwe scoringsmethode beschreven waarin de scores van de mSASSS zijn gecombineerd met de facetscores van de methode van de Vlam. De bruikbaarheid en betrouwbaarheid van deze zogenoemde Combined AS Spine Score (CASSS) is onderzocht bij 98 AS patiënten. De CASSS kon gemakkelijk worden toegepast. Extra röntgenfoto’s waren niet nodig, het scoren duurde slechts enkele minuten extra en de cervicale facetgewrichten waren zichtbaar bij >90% van de patiënten. De betrouwbaarheid van de CASSS was uitstekend. De meetfout was vergelijkbaar tussen CASSS en mSASSS en beide scoringsmethoden hadden een lage gevoeligheid voor verandering. Het gebruik van de CASSS resulteerde in hogere scores in 25-46% van de patiënten. Dit betekent dat het scoren van schade aan de cervicale facetgewrichten een toegevoegde waarde heeft in een aanzienlijk deel van de AS patiënten.
DEEL II: RADIOLOGISCHE UITKOMSTEN VAN BOTVERLIES
Het tweede deel van dit proefschrift beschrijft de radiologische veranderingen in de wervelkolom die duiden op botverlies. Botontkalking en een verminderde botkwaliteit kunnen leiden tot wervelinzakkingen. Deze inzakkingen zijn zichtbaar op röntgenfoto’s.
Radiologische wervelinzakkingen
In hoofdstuk 7 is de prevalentie en incidentie van radiologische wervelinzakkingen beschreven in AS patiënten die zijn behandeld met TNF-α remmers. Wervelinzakkingen zijn gescoord op röntgenfoto’s van de thoracale en lumbale wervelkolom (boven- en onderrug) met behulp van de methode van Genant et al. waarbij de hoogte van de voorkant, het midden en de achterkant van de wervels zijn opgemeten. Men spreekt van een wervelinzakking wanneer de de wervelhoogte ≥20% verminderd is. Bij aanvang van het onderzoek hadden 27 (26%) van de 105 patiënten één of meerdere wervelinzakkingen. Nieuwe wervelinzakkingen waren geobserveerd bij 21 (20%) patiënten, ondanks 4 jaar behandeling met TNF-α remmers. Deze patiënten waren ouder, rookten langer, hadden een slechter fysiek functioneren, een lagere botmineraaldichtheid (BMD) en vaker wervelinzakkingen bij aanvang. De BMD verbeterde tijdens de behandeling met TNF-α remmers, maar patiënten met nieuwe wervelinzakkingen lieten een geringe verbetering in de BMD zien in vergelijking met patiënten zonder nieuwe inzakkingen.
Hoewel wervelinzakkingen vaak voorkomen bij AS worden ze veelal niet gediagnosticeerd. Om inzicht te krijgen in de risicofactoren voor de ontwikkeling van wervelinzakkingen, is in hoofdstuk 8 onderzocht hoe vaak en bij welke patiënten radiologische wervelinzakkingen voorkomen in de gehele GLAS populatie. In totaal zijn 89 wervelinzakkingen gevonden bij 59 (20%) van de 292 axiale SpA patiënten. Bij twee patiënten waren symptomen van hevige pijn beschreven. Bij de overige patiënten waren geen specifieke klachten genoemd. De meeste inzakkingen waren mild van aard, wigvormig en gelegen in de midden- en onderrug. Gedurende een periode van 2 jaar ontwikkelden 15 (6%) patiënten nieuwe wervelinzakkingen. Daarnaast verergerden bestaande inzakkingen bij 7 (2%) patiënten. Risicofactoren voor het hebben en ontwikkelen van wervelinzakkingen waren: oudere leeftijd, hogere BMI, langere duur van roken, grotere achterhoofd-muur afstand, meer radiologische schade aan de wervellichamen en lagere BMD. Een vergrote achterhoofd-muur afstand was één van de belangrijkste indicatoren voor de aanwezigheid van wervelinzakkingen. Daarnaast is een associatie gevonden tussen minder wervelinzakkingen en het gebruik van NSAIDs bij
13
aanvang. Er was geen verschil gevonden in de ontwikkeling van nieuwe fracturen tussen patiënten die met TNF-α remmers of NSAIDs waren behandeld.
DEEL III: INVLOED VAN GESLACHT EN BMI OP ZIEKTE UITKOMST
EN DE ONTWIKKELING VAN EEN VRAGENLIJST VOOR LICHAMELIJK
ACTIVITEIT BIJ AXIALE SPA
Het laatste deel van dit proefschrift beschrijft de verschillen tussen mannen en vrouwen in ziekte-uitkomst, de prevalentie van overgewicht en obesitas in axiale SpA en de ontwikkeling van een vragenlijst om de dagelijkse lichamelijke activiteit te meten bij axiale SpA patiënten.
Verschillen tussen mannen en vrouwen
Hoofdstuk 9 beschrijft de verschillen tussen mannen en vrouwen op subjectieve en objectieve maten van ziekte-uitkomst in het GLAS cohort. Vrouwen geven gemiddeld hogere scores op vragen over ziekteactiviteit, fysiek functioneren en kwaliteit van leven dan mannen. Ook scoren vrouwen hoger op de AS Disease Activity Score (ASDAS), een meetinstrument dat subjectieve en objectieve maten combineert. Hogere scores geven ernstigere ziekte-uitkomst aan. Objectieve maten voor ziekteactiviteit, zoals de ontstekingswaarde in het bloed (CRP) en het aantal gezwollen gewrichten, waren vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen.
Overgewicht en obesitas in axiale SpA
Overgewicht (BMI ≥ 25-< 30kg/m2) en obesitas (BMI ≥ 30kg/m2) zijn groeiende problemen
in westerse landen en geassocieerd met gezondheidsproblemen. In hoofdstuk 10 is de prevalentie van overgewicht en obesitas beschreven in het GLAS cohort en vergeleken met gegevens uit het LifeLines cohort. Het LifeLines cohort is een algemeen bevolkingscohort waarbij personen uit drie generaties gedurende minimaal 30 jaar worden gevolgd. In het GLAS cohort had 37% van de 461 axiale SpA patiënten overgewicht en bij 22% was sprake van obesitas. In het LifeLines cohort had 43% van de deelnemers overgewicht en bij 15% was sprake van obesitas. Axiale SpA patiënten met overgewicht of obesitas waren ouder, hadden een langere symptoomduur en vaker last van co-morbiditeit, voornamelijk een verhoogde bloeddruk, dan patiënten met een normaal BMI. Daarnaast was obesitas geassocieerd met een hogere ziekteactiviteit, slechter fysiek functioneren en verminderde kwaliteit van leven.
Vragenlijst lichamelijke activiteit
Voldoende lichamelijke activiteit is voor iedereen belangrijk en specifiek voor patiënten met axiale SpA om de mobiliteit van de wervelkolom te verbeteren en te behouden. Oefentherapie helpt om het fysiek functioneren te verbeteren en de ziekteactiviteit te verlagen, maar er is weinig bekend over de invloed van de (dagelijkse) lichaamsbeweging op ziekte-uitkomst. Momenteel bevat de ‘core’ set van meetinstrumenten voor axiale SpA geen meetinstrument om lichamelijke activiteit te meten. Daarom is in hoofdstuk 11 een vragenlijst ontwikkeld om de lichamelijke activiteit op een relatief gemakkelijke manier te meten. Als uitgangsbasis is de Short QUestionnaire to Assess Health-enhancing physical activity (SQUASH) vragenlijst gebruikt. Eerder onderzoek in het GLAS cohort heeft laten zien dat de SQUASH een geschikte vragenlijst kan zijn voor AS patiënten wanneer ziekte-specifieke vragen en antwoordopties toegevoegd worden. De SQUASH vraagt naar de duur en intensiteit van lichamelijke activiteiten tijdens woon-werkverkeer, werk, huishouden, vrije tijd en sport. De inhoud, formulering en antwoordopties van de vragenlijst werden bediscussieerd tijdens interviews met 9 gespecialiseerde zorgverleners op het gebied van axiale SpA en vervolgens tijdens een focusgroep met 8 axiale SpA patiënten. In totaal werden er 15 aanpassingen gedaan aan de SQUASH. Het resultaat is de axSpA-SQUASH, een gestandaardiseerde vragenlijst met meer uitleg en antwoordmogelijkheden. Toekomstig onderzoek moet de validiteit en betrouwbaarheid van de axSpA-SQUASH beoordelen alvorens deze vragenlijst in de ‘core’ set van meetinstrumenten voor axiale SpA kan worden geïncludeerd.
CONCLUSIES
Dit proefschrift beschrijft radiologische en klinische uitkomsten in een uniek, groot cohort van patiënten met axiale SpA die over een lange tijd zijn behandeld en gevolgd in de dagelijkse klinische praktijk.
De lichte afvlakking in de ontwikkeling van radiologische schade bij axiale SpA patiënten die langdurig zijn behandeld met TNF-α remmers suggereert dat het verminderen van ziekteactivitiet met deze medicatie waardevol is om verdere ontwikkeling van radiologische schade te verminderen. Het lijkt echter niet afdoende te zijn om ziekteprocessen direct te stoppen. Onze bevindingen bieden aanknopingspunten voor toekomstig klinische en pathofysiologisch onderzoek waarbij andere ontstekingsprocessen worden onderzocht.
13
Bij toekomstig onderzoek is het belangrijk om rekening te houden met de grote verschillen tussen patiënten, de langzame progressie van de ziekte en de meetfout die optreedt bij het scoren van schade aan de wervels. Het is waardevol om meer elementen in de wervelkolom te scoren. Cervicale facetgewrichten zijn vaak aangedaan bij axiale SpA en geassocieerd met een verminderde mobiliteit van de nek. De CASSS lijkt daarom een veelbelovende scoremethode om radiologische schade te meten bij axiale SpA. Tevens komen wervelinzakkingen regelmatig voor in de boven- en onderrug van axiale SpA patiënten, vaak zonder specifieke klachten. Routinematig beoordelen van röntgenfoto’s en de achterhoofd-muur afstand kan helpen om wervelinzakkingen beter op te sporen bij axiale SpA.
Clinici en onderzoekers moeten niet alleen rekening houden met verschillen in radiologische uitkomsten, maar ook in klinische uitkomsten. De verschillen tussen man en vrouw moeten in het achterhoofd worden gehouden tijdens de interpretatie van scores uit vragenlijsten. Daarnaast lijkt een ongezonde levensstijl een negatieve invloed te hebben op ziekte-uitkomst. Roken en een hoge BMI zijn geassocieerd met vergroeiingen, wervelinzakkingen, hogere ziekteactiviteit en slechter fysiek functioneren en kwaliteit van leven. Dit proefschrift benadrukt dat het belangrijk is om een gezonde levensstijl na te streven. Door de ontwikkeling van de axSpA-SQUASH vragenlijst is het in de toekomst mogelijk om de mate van dagelijkse lichamelijke activiteit gemakkelijk in kaart te brengen en de associaties met ziekte-uitkomst te onderzoeken.
De waardevolle gegevens uit het GLAS cohort kunnen worden gecombineerd met gegevens uit andere axiale SpA cohorten om de kennis te vergroten over het beloop van de ziekte gedurende behandeling in de dagelijkse klinische praktijk. Tevens biedt het GLAS cohort de mogelijkheid om de onderliggende pathofysiologische mechanismen van deze ziekte verder te onderzoeken.
13
Dankwoord
Bijna vier jaar heb ik heel erg leerzaam werk mogen doen waarbij ik de wereld ben overgevlogen om mijn onderzoeksresultaten te presenteren. Mede door een heleboel mensen heb ik een ontzettend fijne tijd gehad bij de afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Dit proefschrift is het resultaat en hiervoor wil ik graag een aantal mensen bedanken.
Allereerst iedereen die bij het GLAS onderzoek betrokken zijn, waaronder dr. Anneke Spoorenberg, dr. Suzanne Arends, dr. Liesbeth Brouwer, dr. Eveline van der Veer, prof. dr. Hendrika Bootsma, dr. Reinhard Bos, drs. Freke Wink, drs. Monique Efdé, Wietie Gerlofs, Susan Katerbarg, Attje Krol, Rineke Rumph, Bettie Burmania en het secretariaat van de poli reumatologie in het MCL en het UMCG. Ook alle patiënten die participeren in het GLAS onderzoek wil ik graag bedanken.
Mijn dank is groot voor mijn copromotores Anneke Spoorenberg en Suzanne Arends. Ons wekelijkse overleg zorgde voor een goede voortgang. Ik vond het heel prettig om met jullie samen te werken. We waren een goed team. Ik heb jullie begeleiding als zeer waardevol ervaren.
Beste Anneke, door jouw positieve en stimulerende houding heb ik het heel erg naar mijn zin gehad bij het GLAS onderzoek. Ik heb veel geleerd van jouw klinische en wetenschappelijke kennis. Wanneer we de resultaten van statistische analyses bespraken, verloor je nooit het belang voor de klinische praktijk uit het oog. Ik waardeer jouw enorme inzet, betrokkenheid en deskundigheid.
Beste Suzanne, de kennis die jij bezit rondom methodologie en statistiek en de snelle feedback op analyses en manuscripten maken jou een heel waardevolle copromotor. Ik heb veel geleerd van jouw zorgvuldige en correcte manier van werken. Daarnaast was het fijn om meer vrijheid en verantwoordelijkheid voor het onderzoek te krijgen tijdens jouw zwangerschapsverlof en de periode die volgde. Heel erg bedankt voor de plezierige samenwerking.
Ook wil ik Liesbeth Brouwer en Eveline van der Veer bedanken voor alle feedback op manuscripten en presentaties. De uitleg over ziekteprocessen en botmetabolisme die jullie mij gaven aan het begin van mijn promotieonderzoek hebben mij geholpen om de ziekte van Bechterew beter te begrijpen. Ik heb bewondering voor jullie ongelofelijke expertise. Beste Hendrika, veel dank voor de kans die je mij en mijn copromotores hebt gegeven om dit promotieonderzoek uit te voeren. Het was prettig om feedback te ontvangen op onderzoeksresultaten en specifieke vragen. Ik voel mij vereerd dat ik jouw eerste promovenda ben die je tot doctor mag bevorderen, en dat nog wel op de dag die is uitgeroepen tot Internationale Vrouwendag!
Alle co-auteurs, wil ik heel erg bedanken voor hun aandeel in de verschillende manuscripten: Peter van Ooijen, Rinze Wolf, Nic Veeger, Anna Marie Schilder, Yvo Kamsma en Ivette Essers. Beste Ivette, ik vond het gezellig om met jou een project te doen en tijdens congressen samen de SpA sessies te volgen.
De leden van de leescommissie, prof. dr. D.M.F.M van der Heijde, prof. dr. M. Boers en prof. dr. W.F. Lems, wil ik graag bedanken voor de beoordeling van mijn proefschrift.
Lieve collega’s van de afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie, ik ben heel dankbaar voor de relaxte en respectvolle sfeer op de afdeling en in het lab, zoals ik het heb ervaren. Janny Havinga en Kiki Bugter, bedankt voor jullie ondersteuning. Mijn kamergenootjes en alle collega’s op de andere kamers wil ik bedanken voor de gezelligheid in de kamer, tijdens de lunch, teamuitjes en congressen. Fleur, Koen, Judith, Paulina, Niels, Qi, Alexandre, Nynke, Lucas, Christien, Yannick, Wietske, Gwenny, Jolien, Erlin, Konstantina, Taco, Sarah, Anouk, Gerjan en Rebecca, het was fijn om jullie als collega’s te hebben. Het PhD-weekend was een succes en het uitstapje van Boston naar New York met Judith, Koen en Jolien was heel erg gaaf!
Ook Marlies en de studenten die ik heb mogen begeleiden, Rizwana, Boukje, Anna Jetske, Joyce, Gerard en Hiske, wil ik bedanken voor de gezellige tijd en hun inzet bij de verschillende projecten.
13
Mijn paranimfen, Hilde Hop en Nynke Jager, mogen zeker niet ontbreken in mijn dankwoord. Lieve Hilde, onze vriendschap begon in het eerste jaar van onze studie Bewegingswetenschappen. Nadat je het jaar daarop was ingeloot voor Geneeskunde bleven we elke week samen eten met Miranca en Marijke. Dat een onschuldig grapje zou uitlopen tot een huwelijk met mijn broer hadden we nooit kunnen bedenken! Ik ben heel dankbaar dat jij mijn vriendin, schoonzus en paranimf bent.
Lieve Nynke, als collega’s hadden we direct een klik. Naast dezelfde humor, hebben we ook een gemeenschappelijke hobby: paardrijden. Als ik terugdenk aan onze impulsieve opgave voor de PaardrijVierdaagse in Dwingeloo dan vraag ik me nog steeds hoe het kwam dat we allebei het gevoel hadden dat het helemaal goed zou komen, terwijl jij nog nooit op Utopia of Sierra had gereden. Het was een prachtige week en er volgden meer paardrij-weekenden en vakanties. Ik ben blij dat je samen met Hilde naast mij staat tijdens mijn verdediging en ik hoop dat er nog veel paardrijvakanties zullen volgen.
Mijn andere lieve vriendinnen wil ik bedanken voor alle gezellige etentjes, stapavonden en theemiddagen. Lieve Arenda, we schelen 5 jaar, maar je kwam van kleins af aan al bij mij langs. Ik waardeer jouw vriendschap. Ook al zien we elkaar soms maar 1 keer per half jaar, het is altijd weer van ouds. Lieve Dafne, Lisa, Amber, Evelien en Yara, mijn vriendinnen van de middelbare school. Het is bijzonder dat ons groepje nog steeds compleet is. Jullie voelen als familie voor mij en ik hoop dat ons groepje nog lang compleet zal blijven, aangevuld met een nieuwe generatie ;). Lieve Marijke en Miranca, de wekelijkse etentjes tijdens onze studietijd waren altijd heel gezellig. Nieuwe AH-recepten uitproberen en commentaar leveren op tv-programma’s. We kunnen het nog steeds, hoewel we elkaar nu minder vaak zien.
Tot slot mijn lieve familie en schoonfamilie, heel erg bedankt voor jullie liefde en hulp bij alles. Lieve Agnes, de mooie cover en hoofdstukplaatjes heb ik aan jouw ontwerptalent te danken. Maar dat niet alleen, jij hebt me tijdens de middelbare school periode geholpen met Engels en kijk eens wat het resultaat is! Heel erg bedankt voor alles! Lieve Vincent en Hilly, wat heb ik het getroffen met jullie als schoonouders. De reis naar Susan en Thijs in Australië was onvergetelijk!
Lieve Arnout, trotse broer. Bedankt dat je altijd voor mij klaar staat. Ik voel mij rijk met een broer zoals jij!
Lieve paps en mams, bedankt voor jullie onvoorwaardelijke liefde, steun en hulp. De mooie resultaten tijdens mijn studie en werk heb ik mede aan jullie te danken! Ik ben heel erg dankbaar dat ik altijd op jullie hulp kan terugvallen.
Als allerlaatste, mijn lieve schat. Lieve Rutger, wij zijn al meer dan 10 jaar bij elkaar. Ik ben zo blij dat ik je mij tijdens Koninginnenacht bent tegengekomen. Je had ooit tegen jouw ouders gezegd dat je geen vriendin met een paard wilde, omdat ze dan geen tijd voor jou zou hebben. Maar ik denk dat de kracht van onze liefde juist zit in de vrijheid die wij elkaar geven voor onze tijdrovende hobby’s en werkzaamheden. Het is heel erg fijn om bij jou te zijn en ik verheug me op de toekomst die wij tegemoet gaan!
13
Curriculum Vitae
Fiona Maas was born on September 24th 1988 in Ten Boer, The Netherlands. After finishing pre-university secondary education in 2007, Fiona followed the Bachelor’s and 2-years Master’s program in Human Movement Sciences at the University of Groningen, The Netherlands. During her internship at the Center for Rehabilitation of the University Medical Center Groningen (UMCG), she developed an aerobic exercise program for patients who were recovering after a stroke. Fiona implemented, supervised and evaluated the effects of the exercise program in the rehabilitation setting of these patients.
In 2012, Fiona graduated with honor (cum laude) and started working as a researcher at the department of Rheumatology and Clinical Immunology in the UMCG (under supervision of Dr. A. Spoorenberg, Dr. S. Arends, and Prof. Dr. H. Bootsma). In cooperation with the Department of Rheumatology of the Medical Center Leeuwarden, she worked on data obtained from the Groningen Leeuwarden Axial Spondyloarthritis (GLAS) cohort. The objective of the research project was to explore spinal radiographic progression in ankylosing spondylitis patients during treatment with TNF-α inhibitors in daily clinical practice. In 2014, the research project was expanded and this resulted in the present thesis entitled ‘Clinical and spinal radiographic outcome in axial spondyloarthritis’.
During her PhD project, Fiona followed several courses on research methodology and statistics and participated in different (inter)national conferences where she presented her research findings. In addition, she followed the PhD training program for Epidemiologist B at the Department of Epidemiology of the UMCG. Since August 2016, Fiona is working as data-/ information analyst and test coordinator of a hospital-wide project to implement a new electronic patient information system in the UMCG.
13
List of Publications
1. F. Maas, A. Spoorenberg, E. Brouwer, R. Bos, M. Efde, R.N. Chaudhry, N.J. Veeger, P.M. van Ooijen, R. Wolf, H. Bootsma, E. van der Veer, S. Arends. Spinal radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis treated with TNF-α blocking therapy: a prospective longitudinal observational cohort study. PLoS One. 2015;10:e0122693.
2. S. Arends S, F. Maas, F. Wink, M. Efde, H. Bootsma, E. van der Veer, E. Brouwer, A. Spoorenberg. Male and female patients with axial spondyloarthritis experience disease activity, physical function and quality of life differently: results from the Groningen Leeuwarden Axial Spondyloarthritis cohort. Rheumatology (Oxford). 2015;54:1333-5.
3. F. Maas, S. Arends, E. van der Veer, F. Wink, M. Efde, H. Bootsma, E. Brouwer, A.
Spoorenberg. Obesity is common in axial spondyloarthritis and associated with poor clinical outcomes. J Rheumatol. 2016;43:383-7.
4. F. Maas, A. Spoorenberg, E. Brouwer, A.M. Schilder, R.N. Chaudhry, F. Wink, H. Bootsma, E. van der Veer, S. Arends. Radiographic vertebral fractures develop in patients with ankylosing spondylitis during 4 years of TNF-α blocking therapy. Clin Exp Rheumatol 2016;34:191-9.
5. F. Maas, A. Spoorenberg, B.P.G van der Slik, E. van der Veer, E. Brouwer, H. Bootsma, R. Bos, F. Wink, S. Arends. Clinical risk factors for the presence and development of vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016. [Epub ahead of print]
6. F. Maas, S. Arends, E. Brouwer, I. Essers, E. van der Veer, M. Efde, P.M. van Ooijen, R. Wolf, N.J.G.M. Veeger, H. Bootsma, F.R. Wink, A. Spoorenberg. Reduction in spinal radiographic progression during prolonged treatment with TNF- α inhibitors in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016. [Epub ahead of print]
7. F. Maas, A. Spoorenberg, E. Brouwer, E. van der Veer, H. Bootsma, R.N. Chaudhry, R.
Bos, F.R. Wink, S. Arends. Radiographic damage and progression of the cervical spine in ankylosing spondylitis patients treated with TNF-α inhibitors: facet joints vs. vertebral bodies. Semin Arthritis Rheum 2016. [Epub ahead of print]
8. A. van Zanten, S. Arends, C. Roozendaal, P.C. Limburg, F. Maas, L.A. Trouw, R.E.M. Toes, T.W.J. Huizinga, H. Bootsma, E. Brouwer. Presence of Anti-Citrullinated Protein Antibodies in a large population based cohort from the Netherlands: results from the LifeLines Cohort Study. Ann Rheum Dis 2017. [Epub ahead of print]
9. F.R. Wink, G.A. Bruyn, F. Maas, E.N. Griep, E. van der Veer, H. Bootsma, E. Brouwer, S. Arends, A. Spoorenberg. Ultrasound evaluation of the entheses during TNF-α blocking therapy in patients with ankylosing spondylitis in daily clinical practice. J Rheumatol (accepted for publication).
10. F. Maas, S. Arends, E. Brouwer, H. Bootsma, R. Bos, F.R. Wink, A. Spoorenberg. Inclusion of cervical facet joint is a feasible, reliable, and valid modification of the mSASSS for the assessment of spinal radiographic outcome in AS. Arthritis Res Ther (in revision). 11. F. Maas, S. Arends, F.R. Wink, R. Bos, H. Bootsma, E. Brouwer, A. Spoorenberg. Ankylosing
spondylitis patients at risk of poor radiographic outcome show diminishing spinal radiographic progression during long-term treatment with TNF-α inhibitors. PLoS One (in revision).
12. F. Maas, A.J. Baron, F.R. Wink, R. Bos, Y.P.T. Kamsma, H. Bootsma, S. Arends, A. Spoorenberg. Disease-specific questionnaire to assess physical activity in patients with axial spondyloarthritis: the axSpA-SQUASH. Submitted for publication.
13. M.J. Carbo, A. Spoorenberg, F. Maas, E. Brouwer, R. Bos, H. Bootsma, E. van der Veer, F.R. Wink, S. Arends. Ankylosing spondylitis disease activity score is related to NSAID use, also in patients treated with TNF-α inhibitors. Submitted for publication.
14. K.S.M. van der Geest, P.G. Lorencetti, W.H. Abdulahad, G. Horst, J. Bijzet, F. Maas, B. Hepkema, C. Roozendaal, A. Lambeck, BJ. Kroesen, E. Brouwer, A.M.H. Boots. Impact of age, gender, cytomegalovirus and HLA-DR4 on the maintenance of human T cell populations. Submitted for publication.
15. F. Schaper, K. de Leeuw, G. Horst, F. Maas, H. Bootsma, P. Heeringa, P.C. Limburg, J. Westra. Autoantibodies to high mobility group box-1 in Systemic Lupus Erythematosus. Submitted for publication.
