KLINISCHE PRAKTIJK
D
e relatie tussen de BMI en het relatieve risico op overlijden gedurende een bepaalde periode wordt over het algemeen gekenmerkt door een U- of J-vormige relatie. Er is dus sprake van een verhoogde sterfte bij een lage én een hoge BMI.Onderzoeksresultaten spreken elkaar soms tegen over bij welke BMI de sterfte het laagst is. In een artikel dat in 2007 in het NTvG werd gepubliceerd, stellen de auteurs:
‘[…] in alle moderne populaties, inclusief de Aziatische, vindt men de laagste sterfte in de “body-mass index”(BMI)-categorie “overgewicht” (BMI: 25,0-29,9 kg/
m2). De cardiovasculaire sterfte is daarbij toegenomen, maar dit wordt in evenwicht gehouden door subtiele afnamen van andere sterfteoorzaken. Zelfs in de catego- rie “matige zwaarlijvigheid” (BMI: 30,0-34,9 kg/m2) is het moeilijk om bewijs te vinden voor toename van totale sterfte.’1 Ook Amerikaanse onderzoekers rapporteerden dat de laagste sterfte wordt gevonden bij overgewicht (BMI: 25-29 kg/m2) en dat obesitas graad I (BMI: 30-34 kg/m2) niet gerelateerd is aan een verhoogde mortaliteit.2 Daarnaast zijn er studies uit de VS en uit Denemarken die rapporteren dat het relatieve risico op overlijden bij een hoge BMI in recentere studies lager is dan in de oudere studies.3,4 Ook zou er sprake zijn van een subpo- pulatie ‘gezonde obese mensen’, die geen verhoogd risico op ziekte en sterfte heeft.5 Ten slotte zijn er studies waarin werd gevonden dat er bij mensen met ziekte, zoals hart- en vaatziekten of nierfalen, een invers verband Er is een J- of U-vormig verband tussen de BMI en het relatieve risico op overlijden: zowel bij een lage als een hoge BMI is het sterfterisico verhoogd.
Wanneer analyses worden beperkt tot mensen die bij aanvang gezond zijn, niet roken en langdurig gevolgd worden, is dat relatieve risico al verhoogd bij een BMI van 25 kg/m2 en stijgt het verder als de BMI toeneemt.
Er zijn mensen met obesitas die geen belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen hebben, maar toch hebben zij een hoger risico op deze ziekten dan mensen zonder overgewicht én zonder risicofactoren.
Mensen met een ernstige ziekte verliezen vaak gewicht én hebben een verhoogd risico op overlijden, waardoor het lijkt dat overgewicht een betere prognose geeft.
De bevinding dat overgewicht en obesitas niet leiden tot verhoogde sterfte berust grotendeels op methodologische vertekening.
Vrije Universiteit, afd. Gezondheidswetenschappen, Amsterdam.
Prof.dr.ir. J.C. Seidell, epidemioloog-voedingskundige;
dr. J. Halberstadt, psycholoog en onderzoeker.
Contactpersoon: prof.dr.ir. J.C. Seidell (j.c.seidell@vu.nl).
STaND vaN zaKEN
Overgewicht, obesitas en levensverwachting
LEvEN mENSEN mET EEN HOGE BmI LaNGER?
J.C. (Jaap) Seidell en Jutka Halberstadt
KLINISCHE PRAKTIJK
bestaat tussen de BMI en het risico op overlijden; dit wordt wel aangeduid als de ‘obesitasparadox’.6
Dit was voor ons voldoende aanleiding om de recente literatuur nog eens kritisch op deze punten door te nemen. In PubMed en Web of Science zochten we naar relevante artikelen met verschillende combinaties van de zoekwoorden ‘obesity’, ‘mortality’, ‘paradox’, ‘healthy obese’, ‘meta-analysis’ en ‘systematic review’. In dit arti- kel beperken we ons met name tot de meta-analyses en overzichtsartikelen die de laatste 10 jaar zijn verschenen, aangevuld met enkele specifieke studies als illustratie en onderbouwing.
CorrECtIE voor vErstorEnDE varIaBElEn
Er is veel kritiek uitgeoefend op de 5 studies die wij hier- boven noemden.1-5 Vooral methodologische tekortko- mingen spelen een rol.7-9 Een voorbeeld hiervan is dat in de studies naar BMI en sterfte niet of onvoldoende werd gecorrigeerd voor het effect van roken.8,9 Rokers hebben gemiddeld een relatief lage BMI en een verhoogd sterfte- risico, waardoor de hoge sterfte in groepen waar rokers deel van uitmaken ten onrechte aan een lage BMI wordt toegeschreven.10
Naast ziekten die aan roken zijn gerelateerd, zijn er andere ziekten die leiden tot zowel gewichtsverlies als een verhoogde sterfte. Dit zou een verklaring geven voor de relatief hoge sterfte onder mensen met een lage BMI, vooral bij een relatief korte follow-upduur, doordat iemand die door ziekte een lage BMI heeft gemiddeld sneller sterft dan iemand die een lage BMI heeft zonder ziek te zijn. Daarnaast is het sterfterisico van mensen met cardiovasculaire aandoeningen de afgelopen decen- nia mede afgenomen door medicamenteuze behandeling van cardiovasculaire risicofactoren die met obesitas
samenhangen.11 Wanneer echter geen rekening wordt gehouden met het effect van de steeds betere behande- ling van met obesitas samenhangende risicofactoren, lijkt het hebben van obesitas – ten onrechte – nu gezon- der dan vroeger.
Recent werden 2 grote meta-analyses gepubliceerd, een in The BMJ en een in The Lancet, waarin aandacht wordt besteed aan methodologische tekortkomingen in studies naar de relatie tussen BMI en sterfte.8,9 De eerste studie omvatte 230 onderzoeken met 30,3 miljoen deelnemers, van wie er 3,74 miljoen overleden. Het laagste sterfteri- sico werd gevonden bij gezonde niet-rokers met een BMI van 22-23 kg/m2. De optimale BMI was zelfs nog lager voor niet-rokers die minstens 20 jaar werden gevolgd (figuur).
Zowel roken als de duur van follow-up heeft een sterke invloed op het verband tussen de BMI en sterfte.8 Bij mensen die nooit gerookt hadden, werd de laagste sterfte gevonden bij een BMI die lager was dan die van rokers.
Hoe langer mensen gevolgd werden, hoe sterker het ver- band was tussen een hoge BMI en het sterfterisico.8 Gemiddeld hebben cohortstudies die vele decennia gele- den van start zijn gegaan een langere follow-upduur dan de studies die recenter begonnen zijn en waarvan nog geen langeretermijngegevens beschikbaar zijn. Hierdoor kan het lijken dat de gezondheidsrisico’s van obesitas zijn afgenomen in de tijd. De duur van de obesitas bepaalt deels het risico op overlijden, en daarom wordt de invloed van een hoge BMI op overlijden pas duidelijk bij een lan- gere follow-upduur.12
Het tweede onderzoek omvatte 239 studies met ruim 10,6 miljoen deelnemers.9 De onderzoekers beperkten de analyses tot de nooit-rokers zonder chronische ziekten die minimaal 5 jaar na aanvang van het onderzoek nog in leven waren. In deze analyse werd de laagste sterfte gevonden bij een BMI van 20-24 kg/m2. Bij overgewicht (BMI: 25-29 kg/m2) was het sterfterisico significant licht verhoogd. Bij matige obesitas (BMI: 30-34 kg/m2) was het relatieve risico 1,45, bij een BMI van 35-39 kg/m2 was dat 1,94 en bij een BMI van 40 kg/m2 of meer 2,76.9 Het oplo- pende sterfterisico bij een toenemende mate van overge- wicht was vergelijkbaar in studies uit Europa, Noord- Amerika, Oost-Azië, Australië en Nieuw-Zeeland. De conclusie is dat het sterfterisico stijgt bij een toenemende BMI vanaf een waarde van 25 kg/m2.
De bevinding in eerdere studies dat mensen met overge- wicht of obesitas even lang of langer zouden leven dan mensen zonder overgewicht, lijkt dus toe te schrijven aan vertekening en methodologische tekortkomingen van het onderliggende onderzoek.
FIGUUr De relatie tussen BmI en sterfte (uitgedrukt in relatief risico (95%-BI)) bij gezonde mensen die nooit hebben gerookt en die gedurende minstens 20 jaar werden gevolgd.8
sterfte
15 20 25 30 35 40 45
BMI (kg/m2) 5,0
3,0
2,0 1,5
1,0 0,8
KLINISCHE PRAKTIJK anDErE DEtErMInant van stErFtE BIJ oUDErEn
In de hierboven beschreven meta-analyses was de relatie tussen een hoge BMI en sterfte uitgesprokener bij jon- gere volwassenen dan bij oudere volwassenen.8,9 Dat laatste is niet verwonderlijk omdat het hier om het rela- tieve risico gaat, dat wil zeggen: het risico voor een bepaalde subgroep, zoals ouderen met een hoge BMI, gedeeld door het risico voor ouderen met een lagere BMI.
De absolute sterfterisico’s nemen toe met de leeftijd, waardoor er een plateau-effect ontstaat. Een verdubbe- ling van het relatieve risico kan bijvoorbeeld goed passen bij een absoluut sterfterisico binnen 10 jaar van 5%, zoals bij jongeren, maar bij een absoluut risico > 50%, zoals bij 90-plussers, is dat natuurlijk onmogelijk.13
Daarnaast is de BMI bij ouderen geen goede maat voor lichaamsvet. Bij een gelijkblijvend lichaamsgewicht is er gemiddeld sprake van accumulatie van buikvet en afname van spiermassa. Dit verschijnsel wordt wel ‘sar- copenische obesitas’ genoemd. Bij oudere mannen is sarcopenische obesitas een betere voorspeller van sterfte dan de BMI.14 Onderzoek bij ouderen laat ook bij uitstek zien dat gebruik van de BMI als indicator van de gezond- heidsrisico’s beperkingen heeft door de overmatige vetopslag.13 Met name de hoeveelheid vet in de buikholte – dit wordt ‘intra-abdominaal’ of ‘visceraal’ vet genoemd – is van belang. De buikomvang of de verhouding tussen de buik- en heupomvang is een sterkere voorspeller van het risico op overlijden dan de BMI.15
Het lijkt dus raadzaam bij ouderen in elk geval de buik- omvang en als dat praktischer is ook de BMI te beschou- wen als belangrijke indicator van de gezondheid en het sterfterisico.
‘GEzonDE oBEsItas’?
Er zijn tal van studies waarin binnen de groep van men- sen met obesitas een subgroep werd geïdentificeerd die bestaat uit mensen zonder metabole of cardiovasculaire risicofactoren. Zij worden ‘metabool gezond’ genoemd.16-18 Naar schatting is circa 10-25% van de mensen met obesi- tas ‘metabool gezond’.19 De term suggereert dat deze mensen zich geen zorgen hoeven te maken over hun obesitas en dat een behandeling ook geen gezondheids- winst zou opleveren.
Deze veronderstelling is echter niet juist. Mensen met metabool gezonde obesitas hebben wel degelijk een ver- hoogd risico op hart- en vaatziekten. In 2 meta-analyses werd aangetoond dat mensen met obesitas die gekarakte- riseerd werden als ‘metabool gezond’, een verhoogd risico van circa 50% hebben op cardiovasculaire aandoeningen vergeleken met metabool gezonde, niet-obese mensen,16,17 al is de aanwezigheid van metabool gezonde obesitas minder riskant dan de combinatie van obesitas én het metabool syndroom.16 Het verhoogde risico op cardio-
vasculaire aandoeningen bij mensen met metabool gezonde obesitas kwam vooral tot uiting bij een langere follow-upduur.
Een andere meta-analyse laat zien dat er inderdaad een subgroep van mensen met obesitas is die geen verhoogde lipide- of insulineconcentratie of een verhoogde bloed- druk heeft.18 Maar vergeleken met gezonde mensen zon- der obesitas heeft deze subgroep wel degelijk een grotere intima-mediadikte van de halsslagader, evenals een hogere coronaire calciumscore en verhoogde waarden van andere subklinische markers van cardiovasculair lij- den.18 Dit geeft een verklaring voor het feit dat deze men- sen toch een verhoogd risico hebben op hart- en vaat- ziekten.
Het is ook goed te vermelden dat metabool gezonde men- sen met obesitas vaak relatief jong zijn, regelmatig een relatief gunstige vetverdeling hebben en vooral vrouw zijn. Ook gaat het hierbij vaak maar om een kleine sub- groep.
Het is daarom onverstandig mensen met obesitas maar zonder traditionele risicofactoren gerust te stellen en ze te bestempelen als ‘gezond obees’. Bovendien kan obesi- tas – onafhankelijk van cardiovasculaire en metabole afwijkingen – leiden tot aandoeningen van het bewe- gingsapparaat (zoals artrose en lage-rugpijn) of van de ademhalingsorganen (bijvoorbeeld slaapapneu), of tot hormoongerelateerde problemen (zoals borstkanker of fertiliteitsproblemen).20
DE oBEsItasparaDox
Obesitas is een risicofactor voor onder meer diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten en nierfalen. De obesitasparadox is een term die wordt gebruikt voor de observatie dat bij mensen met deze ziekten een hogere BMI juist een voorspeller is van een betere prognose en een langere overlevingsduur.6,21 Om deze ziekten te voor- komen moet je obesitas voorkomen, maar als iemand de ziekte eenmaal heeft, is de aanwezigheid van obesitas juist gunstig.
Ook op deze paradox is veel methodologische kritiek.6 Het belangrijkste methodologische probleem is ‘reverse causation bias’. Mensen die ernstig ziek zijn, zoals patiën- ten met onvoldoende behandelde of slecht ingestelde diabetes met complicaties, ernstig hartfalen of ernstige nierziekten, ervaren vaak onbedoeld gewichtsverlies. De fatale ziekte veroorzaakt dit gewichtsverlies in plaats van andersom.
Daarnaast is de follow-upduur van studies naar ziekten als nierfalen vaak beperkt. Het is bekend dat in studies met een korte follow-upduur vooral zieke mensen met een relatief lage BMI een hoog sterfterisico hebben. Maar ook in de algemene populatie geeft een relatief lage BMI (< 18,5 kg/m2) een verhoogd sterfterisico.22
KLINISCHE PRAKTIJK
Deze methodologische tekortkomingen willen niet zeg- gen dat een behoorlijke energiereserve niet voordelig kan zijn bij ernstige ziekte, maar ze geven ook geen aanlei- ding om te stimuleren dat patiënten met dergelijke ziek- ten obesitas krijgen of houden.
ConClUsIE
Observationeel onderzoek naar de relatie tussen de BMI en sterfte wordt onder meer gecompliceerd door de effecten van onderliggende factoren die samenhangen met zowel BMI als sterfte, zoals roken of de aanwezig- heid van ernstige ziekte. Hierdoor wordt het verband tussen beide vertekend. Als de onderzoekers zelf of de lezers van hun publicaties zich onvoldoende bewust zijn van deze methodologische valkuilen, kan dit leiden tot onjuiste of misleidende conclusies en onterechte aanbe- velingen. Overgewicht en vooral obesitas zijn belangrijke risicofactoren voor veelvoorkomende chronische, niet- overdraagbare aandoeningen die, ondanks intensieve behandeling, gepaard gaan met een gereduceerde levens- verwachting. Effectieve preventie en behandeling van overgewicht en obesitas blijven daarom belangrijke doe- len in de gezondheidszorg.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 13 oktober 2016
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D859
●
> KIJK ooK op WWW.ntvG.nl/D859▼
lEErpUntEn▼
• De relatie tussen de BMI en het overlijdensrisico is J- of U-vormig; deze relatie kan vertekend zijn door roken of de aanwezigheid van ernstige ziekte.
• De recente bevinding dat een hoge BMI niet leidt tot verhoogde sterfte kan zijn veroorzaakt door een kortere follow-upduur van deze studies of door de steeds effectievere behandeling van cardiovasculaire risicofactoren en aandoeningen.
• Mensen met obesitas zonder cardiovasculaire risicofactoren hebben wel een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.
• Sommige ziekten leiden tot zowel gewichtsverlies als een hoog sterfterisico, wat ten onrechte suggereert dat gewichtsverlies resulteert in hogere sterfte.
1 Bonneux L, Reuser M. Overgewicht en sterfterisico: geen samenhang tussen overgewicht op middelbare en oudere leeftijd en verhoogde sterfte.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2764-9.
2 Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013;309:71-82.
3 Afzal S, Tybjærg-Hansen A, Jensen GB, Nordestgaard BG. Change in body mass index associated with lowest mortality in Denmark, 1976-2013.
JAMA. 2016;315:1989-96.
4 Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA.
2005;293:1861-7.
5 Stefan N, Häring HU, Hu FB, Schulze MB. Metabolically healthy obesity:
epidemiology, mechanisms, and clinical implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1:152-62.
6 Tobias DK, Manson JE. The obesity paradox in type 2 diabetes and mortality. Am J Lifestyle Med. 19 mei 2016 (epub).
7 Seidell JC, Visscher TL, Hoogeveen RT. Overweight and obesity in the mortality rate data: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(Suppl):S597-601.
8 Aune D, Sen A, Prasad M, et al. BMI and all cause mortality: systematic review and non-linear dose-response meta-analysis of 230 cohort studies with 3.74 million deaths among 30.3 million participants. BMJ.
2016;353:i2156.
9 Global BMI Mortality Collaboration. Body-mass index and all-cause mortality: individual participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents. Lancet. 2016;388:776-86.
10 Audrain-McGovern J, Benowitz NL. Cigarette smoking, nicotine, and body weight. Clin Pharmacol Ther. 2011;90:164-8.
11 Song M, Hu FB, Wu K, et al. Trajectory of body shape in early and middle life and all cause and cause specific mortality: results from two prospective US cohort studies. BMJ. 2016;353:i2195.
12 Di Cesare M, Bennett JE, Best N, Stevens GA, Danaei G, Ezzati M. The contributions of risk factor trends to cardiometabolic mortality decline in 26 industrialized countries. Int J Epidemiol. 2013;42:838-48.
13 Seidell JC, Visscher TLS. Body weight and weight change and their health implications for the elderly. Eur J Clin Nutr. 2000;54(Suppl 3):S33-9.
14 Tian S, Xu Y. Association of sarcopenic obesity with the risk of all-cause mortality: A meta-analysis of prospective cohort studies. Geriatr Gerontol Int. 2016;16:155-66.
15 Seidell JC. Waist circumference and waist/hip ratio in relation to all-cause mortality, cancer and sleep apnea. Eur J Clin Nutr. 2010;64:35-41.
16 Eckel N, Meidtner K, Kalle-Uhlmann T, Stefan N, Schulze MB.
Metabolically healthy obesity and cardiovascular events: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:956-66.
17 Zheng R, Zhou D, Zhu Y. The long-term prognosis of cardiovascular disease and all-cause mortality for metabolically healthy obesity: a systematic review and meta-analysis. J Epidemiol Community Health.
2016;70:1024-31.
lItEratUUr
KLINISCHE PRAKTIJK 18 Roberson LL, Aneni EC, Maziak W, et al. Beyond BMI: The
“Metabolically healthy obese” phenotype & its association with clinical/
subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality — a systematic review. BMC Public Health. 2014;14:14.
19 Blüher M. The distinction of metabolically ‘healthy’ from ‘unhealthy’
obese individuals. Curr Opin Lipidol. 2010;21:38-43.
20 Visscher TLS, Seidell JC. The public health impact of obesity. Annu Rev Public Health. 2001;22:355-75.
21 Wang L, Liu W, He X, et al. Association of overweight and obesity with patient mortality after acute myocardial infarction: a meta-analysis of prospective studies. Int J Obes. 2016;40:220-8.
22 De Mutsert R, Snijder MB, van der Sman-de Beer F, et al. Association between body mass index and mortality is similar in the hemodialysis population and the general population at high age and equal duration of follow-up. J Am Soc Nephrol. 2007;18:967-74.
