Afstudeeropdracht
Wouter van Goeverden
Verkorte opleiding fysiotherapie 1548915
Wat is het effect van shockwave therapie bij chronische achillestendinopathie?
Samenvatting
Doel: Aan de hand van een literatuurstudie werd het effect van shockwave therapie (ESWT) op de behandeling van chronische achillestendinopathie onderzocht.
Methode: In de elektronische database PUBMED, Cochrane en Google scholar werd gezocht op:
(“achilles tendinopathy”) AND ("shockwave therapy" OR “shock wave therapy” OR "ESWT"). De geïncludeerde artikelen werden onderzocht op de methodologische kwaliteit met behulp van de PEDro score. De mate van bewijskracht en klinische relevantie werden gehanteerd aan de hand van de normering van, van Tulder et al.
Resultaten: Er zijn acht onderzoeken geïncludeerd, waarvan er zeven een voldoende
methodologische kwaliteit hadden. Op één onderzoek na lieten alle onderzoeken een significante verbetering van de pijnklachten zien.
Conclusie: Uit de literatuur blijkt dat ESWT op de korte en lange (>1jaar) termijn een positief effect heeft op de pijnklachten bij chronische achillestendinopathie. Het is echter wel noodzakelijk dat er verder onderzoek gedaan wordt naar de invloed van de locatie van de klachten en het gehanteerde behandelprotocol.
Inleiding
Chronische achillestendinopathie komt veel voor bij (top)sporters, met name bij hardlopers (+/- 10%), maar ook bij niet-actieve personen. Linschoten van, et al. (2005) beschrijven een onderzoek bij de Amerikaanse marine die een incidentie van 0,39 per 1000 risicodagen noemen. In dezelfde richtlijn wordt een overzicht van chronische achillespeesletsels beschreven. Daarin noemen de auteurs een incidentie van 42% bij topatleten, tegen drie procent in de niet sportende controlegroep.
(1,2)
De blessure komt het meest voor bij mannen tussen de 35 en 45 jaar. (3) Waar vroeger werd gedacht dat het om een ontstekingsproces ging, is tegenwoordig de theorie dat er een degeneratief proces aan ten grondslag ligt. (4,3,2,5,6,1)
De definitie tendinopathie wordt gekenmerkt door pijn, zwelling en verminderde prestaties. Daarnaast is er sprake van startstijfheid en -pijn. Er worden twee locaties voor de klachten omschreven, insertioneel en niet-insertioneel, respectievelijk bij de
aanhechting en meer proximaal in de pees. (7,8,5,6,2,9)
De behandeling bestaat over het algemeen uit conservatieve therapie. Hieronder vallen onder andere rust, ultrageluid, ontstekingsremmende injecties en excentrische oefentherapie. Bovendien kan er ook geopereerd worden om de klachten te verminderen. De effecten hiervan lijken echter niet optimaal. Met name excentrische oefentherapie krijgt de laatste jaren steeds meer
wetenschappelijke onderbouwing. (7,8,5,6,10,4,2)
Tegenwoordig is er met extracorporale shockwave therapie (ESWT) een nieuwe populaire behandelmogelijkheid ontstaan. De huidige behandeling met shockwave bij tendinopathieën is gebaseerd op de behandeling van nierstenen door middel van vergruizing met shockwave. (10,11) Met behulp van geluidsgolven wordt het te behandelen weefsel bereikt en beïnvloed. Er is geen
eenduidigheid over het fysiologische effect van ESWT op het weefsel. Een hypothese is dat de geluidsgolven een pijndempend effect zouden hebben en daarmee de pijndrempel van het weefsel verhogen. Een andere hypothese zegt dat de energie die vrijkomt bij ESWT een microtrauma veroorzaakt, waarbij nieuwe bloedvaatjes ontstaat, waardoor er een herstelproces op gang komt.
(4,5,3)
Er zijn twee verschillende behandelvormen van ESWT, laag energetisch en hoog energetisch.
Kenmerkend is dat bij hoog energetische behandeling er in principe slechts één sessie nodig is, waarbij een verdoving gegeven moet worden. Bij laag energetische behandeling zijn er meerdere behandelsessies nodig, maar hoeft er geen verdoving gebruikt te worden. (5,4)
Uit onderzoek blijkt dat ESWT bij fascitis plantaris, laterale epicondylitis en schouderpees calcificaties mogelijk een positief effect heeft. (10,11,12)
Er wordt ook steeds vaker ESWT gebruikt bij chronische achillestendinopathie, onduidelijk is wat het effect hiervan is. Pas de laatste jaren is er veel
onderzoek gedaan naar het effect van ESWT bij chronische achillestendinopathie. Het doel van deze literatuurstudie is om het effect van shockwave therapie bij chronische achillestendinopathie te onderzoeken. De uitkomstmaat ‘pijn’ staat hierbij centraal.
Methode
Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden is er met behulp van de elektronische databank PUBMED, Cochrane en Google scholar gezocht naar literatuur waarin het effect van shockwave therapie op chronische achillestendinopathie wordt onderzocht. De volgende combinatie van
zoektermen is hiervoor in PUBMED gebruikt: (“achilles tendinopathy”) AND ("shockwave therapy" OR
“shock wave therapy” OR "ESWT"). Er werd in eerste instantie gescreend op titel, samenvatting en jaar van publicatie. Vervolgens werden de in- en exclusie criteria uit tabel 1 aangehouden waaraan het onderzoek moest voldoen om in dit onderzoek te worden opgenomen.
Inclusie Exclusie
Hoog en/of laag energetische shockwave als gebruikte therapie
Artikelen geschreven voor 2006
Gestelde diagnose: chronische achillestendinopathie Volledige tekst niet beschikbaar Chronische klachten: minimaal drie maanden Artikel niet in Engels of Nederlands
geschreven Pijn als minimale uitkomstmaat
Soort onderzoek: Randomized controlled trial (RCT), clinical controlled trial of case control study
Tabel 1. In- en exclusie criteria waar de artikelen aan moesten voldoen om te worden opgenomen in het onderzoek.
De geselecteerde artikelen werden gescoord met behulp van de PEDro scorelijst. Dit is een
scoringslijst gebaseerd op de Delphi lijst van Verhagen et al. (1998). Met behulp van deze lijst kan de methodologische kwaliteit van een onderzoek beoordeeld worden. De lijst bestaat uit 11 criteria waarvan voor de eindscore het eerste criteria niet meetelt. Totaal kunnen er 10 punten gescoord worden. (13)
De gekozen uitkomstmaat waarmee de artikelen voor dit onderzoek onderling vergeleken werden is de mate van pijn. Er is in de beschreven artikelen op verschillende manieren een score voor de pijn genoteerd. De VAS (Visual Analogue Scale) is een schaal die de subjectieve mate van pijn weergeeft door middel van streep op een lijn, waarbij geen pijn nul is en maximale pijn tien. (14) De numerieke schaal voor de pijn (NRS) wordt op dezelfde manier gescoord. (15) De VISA-A (Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles) vragenlijst koppelt pijn aan activiteiten. Aan de hand van acht vragen kan een totaalscore van 100 punten gehaald worden. Patiënten zonder achillespees klachten scoren 100 punten. (16) De Likert scale geeft een subjectieve score voor de mate van verbetering van de klachten:
1. volledig herstel, 2. sterk verbeterd, 3. iets verbeterd, 4. onveranderd, 5. iets verergerd en 6.sterk verergerd. (8) De Roles and Maudsley score geeft een subjectieve score voor het resultaat van de behandeling en de pijn met onderstaande verdeling. (7,2)
1. Uitstekend resultaat: geen pijn, volledige bewegingsvrijheid en alle activiteiten mogelijk 2. Goed resultaat: af en toe pijn, volledige bewegingsvrijheid en alle activiteiten mogelijk 3. Matig resultaat: af en toe pijn na langdurige inspanning
4. Slecht resultaat: pijn, belemmerend bij activiteiten
De schaal van de AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) geeft een score voor de functionaliteit, pijn en voetenstand, waarbij maximaal 100 punten (geen klachten) te verkrijgen zijn.
(10)
Een classificatie voor de mate van peesklachten is gebaseerd op de symptomen tijdens activiteiten, zie onderstaande.
Fase 0 Geen pijn
Fase 1 Pijn alleen tijdens sporten zonder belemmering op de prestaties
Fase 2 Pijn tijdens sporten met belemmering op de prestaties en soms pijn tijdens rust (voornamelijk in de ochtend bij het opstaan)
Fase 3 Pijn tijdens dagelijkse activiteiten Fase 4 Continue, onhoudbare pijn
Met behulp van deze classificatie kan ook een classificatie voor het resultaat van de behandeling gegeven worden. (3)
Uitstekend Fase 0 tijdens evaluatiemoment
Goed Fase 1 tijdens evaluatiemoment met tenminste 2 fases verbetering Matig Verbetering, maar minder dan 2 fases
Slecht Geen verbetering
Uiteindelijk werden de overgebleven artikelen beoordeeld op wetenschappelijk niveau. De klinische relevantie van het onderzoek werd beschreven met behulp van de checklist “klinische relevantie”
volgens van Tulder et al. (2003). Dit is een scoringslijst waarbij aan de hand van vijf criteria (zie tabel 4) een totaalscore wordt gegeven voor de relevantie van de het onderzoek voor het werkveld. Aan de hand van de “best evidence synthese”, van Tulder et al. (2003) werd daarnaast de mate van bewijskracht van shockwave therapie bij chronische achillestendinopathie beschreven. Op basis van de PEDro score van het onderzoek en de beschreven resultaten kan een mate van bewijskracht (zie tabel 2) beschreven worden. (17)
Mate van bewijskracht Voorwaarden
Sterk bewijs Bevestigd door consistente bevindingen gemeten in ten minste 2 RCT’s van hoge kwaliteit*
Matig bewijs Bevestigd door consistente bevindingen gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit of ten minste 2 RCT’s van lage kwaliteit of ten minste 2 CCT’s (niet gerandomiseerd) Beperkt bewijs Bevestigd door ten minste 1 RCT van lage kwaliteit of ten minste 1 CCT
Conflicterend bewijs Inconsistente resultaten tussen verschillende RCT’s of CCT’s
Geen bewijs Geen RCT’s of CCT’s
*PEDro score van minimaal 4 punten Tabel 2. Level of evidence volgen van Tulder, et al. (2003).
Resultaten
De gebruikte zoektermen, zoals beschreven in de methode, leverden in eerste instantie achttien artikelen op. Na het lezen van de titel en samenvatting bleven er negen artikelen over. Hiervan viel, na toepassing van de benoemde in- en exclusiecriteria, het artikel van Fridman et al. (2008) af, omdat hiervan de volledige tekst niet beschikbaar was. Een overzicht van de geïncludeerde artikelen is te vinden in bijlage 1. Vier van de onderzoeken zijn randomised controlled trials (Rompe et al. (8,6,4) en Rasmussen et al. (10)), twee onderzoeken zijn clinical controlled trials (Furia (7,5)) en nog twee zijn clinical trials (Vulpiani et al. (3) en Saxena et al. (2)). Van de acht geïncludeerde artikelen scoren er zeven meer dan vier punten volgens de PEDro score. Eén artikel (Vulpiani et al. (3)) scoort met drie punten slecht, de andere artikelen redelijk tot zeer goed. In tabel 3 is een overzicht te vinden van de PEDro scores en in tabel 4 de checklist van klinische relevantie.
Criteria Furia (2006)
Rompe (2007)
Furia (2008)
Rasmussen (2008)
Rompe (2008)
Rompe (2009)
Vulpiani (2009)
Saxena (2011)
1 + + + + + + + +
2 - + - + + + - -
3 - + - + + + - -
4 + + + + + + - -
5 - - - + - - - -
6 - - - - - - - -
7 - + - + + + - +
8 + + + + + + + +
9 + + + + + + + +
10 + + + + + + - -
11 + + + + + + + +
Score 5/10 8/10 5/10 9/10 8/10 8/10 3/10 4/10
Verklaring criteria:
1. Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven?*
2. Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen?
3. Is de blindingsprocedure van de randomisatie gewaarborgd?
4. Zijn de groepen wat betreft de belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar?
5. Zijn de patiënten geblindeerd?
6. Zijn de therapeuten geblindeerd?
7. Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste één primaire uitkomstmaat?
8. Wordt er ten minste één primaire uitkomstmaat gemeten bij > 85% van de geïncludeerde patiënten?
9. Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of controlebehandeling of is er een intention to treat analyse uitgevoerd?
10. Is van ten minste één primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd?
11. Is van ten minste één primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?
*Telt niet mee in de totaalscore Classificatie kwaliteit:
9-10 punten: zeer goed 6-8 punten: goed 4-5 punten: redelijk 0-3 punten: slecht Tabel 3. Methodologische kwaliteitsscore geïncludeerde artikelen volgens de PEDro-schaal.
Criteria Furia (2006)
Rompe (2007)
Furia (2008)
Rasmussen (2008)
Rompe (2008)
Rompe (2009)
Vulpiani (2009)
Saxena (2011)
1 + + + - + + + -
2 - + - - + + - -
3 + + + + + + + -
4 + + + + + + + +
5 - + - + + + + +
Score 3/5 5/5 3/5 3/5 5/5 5/5 4/5 2/5
Verklaring criteria:
1. Is de onderzochte populatie in detail beschreven zodat deze te vergelijken is met patiënten uit de dagelijkse praktijk?
2. Zijn de behandelingen en behandelomstandigheden voldoende omschreven zodat ze toegepast kunnen worden in de dagelijkse praktijk?
3. Zijn alle klinisch relevante uitkomstmaten gemeten en gerapporteerd?
4. Is het behandeleffect klinisch relevant?
5. Wegen de behandelvoordelen op tegen de potentiële nadelen?
Tabel 4. Checklist klinische relevantie volgens van Tulder et al (2003).
In het onderzoek van Furia (2006) (7) werd het effect van hoog energetisch ESWT op chronische insertie
tendinopathie beschreven. Groep 1 (N=35) kreeg ESWT tijdens een eenmalige behandeling onder lokale verdoving of een niet-lokale verdoving.
Alle therapeuten volgden hetzelfde protocol, waarbij een totaal aantal van 3000 schokken toegediend werden met een totale energiestroom van 604 mJ/mm2. De schokken werden
opgebouwd in kracht van fase één tot vijf, waarbij tijdens fase één t/m vier telkens
50 (60/min) schokken gegeven werden en de overige 2800 in fase vijf (240/min). Na de behandeling volgde een periode van rust, waarbij alleen met het eigen lichaamsgewicht belast mocht worden. Op geleide van de klachten werd activiteit toegestaan. De controle groep (N=33) onderging twaalf maanden lang verschillende vormen van niet-
operatieve therapie (zie afb. 1). Gedurende een periode van twaalf maanden werd er drie keer geëvalueerd; na één maand, drie maanden en twaalf maanden. In afbeelding 2 zijn de VAS voor de pijn bij de verschillende subgroepen en evaluatiemomenten overzichtelijk weergegeven. Hieruit is op te maken dat de mate van pijn voor de ESWT groepen
significant verbeterd. Zowel voor de VAS als de Roles and Maudsley Score bleek dat de behandeling met ESWT de beste resultaten geeft, waarbij een lokale verdoving dit effect zou kunnen
verminderen. Er is matig bewijs dat hoog energetisch ESWT een positief effect heeft op chronische insertie achillestendinopathie. Normering volgens van Tulder et al., zie tabel 2. (17)
Furia (2008) (5) deed twee jaar later een vergelijkbaar onderzoek. Alleen bij dit onderzoek werd het effect van ESWT onderzocht bij chronische niet-insertionele achillestendinopathie. Daarnaast is de manier van verdoving veranderd. In dit onderzoek werd geen gebruik meer gemaakt van lokale verdoving, omdat dit een verlaging van het effect zou kunnen hebben (7). Groep 1 (N=35) kreeg ESWT met een regionale verdoving. Het gebruikte protocol van de behandeling is verder precies hetzelfde als beschreven in Furia (7). De controle groep (N=34) kreeg wederom niet-operatieve therapie (zie afb.
1). Na één, drie en twaalf maanden werd het effect geëvalueerd. Uit dit onderzoek bleek dat de VAS voor de mate van pijn bij de ESWT groep significant verbeterde ten opzichte van de controle groep (zie afb. 3). Ook voor de Roles and Maudsley score bleek dat er op elk
evaluatiemoment een significante verbetering was voor de ESWT groep ten opzichte van de controle groep. Er is matig bewijs dat hoog energetisch ESWT een positief effect heeft op chronische niet-insertionele
achillestendinopathie.
Rompe et al. (2007) (8) beschrijven hun onderzoek waarbij het effect van drie verschillende behandelprotocollen (excentrisch, ESWT en rust) bij chronische niet-insertionele
achillestendinopathie werd onderzocht. Groep 1 (N=25) moest gedurende twaalf weken, twee keer
Afbeelding 1. Vormen van niet-operatieve therapie uit het artikel van Furia (2006).
Afbeelding 2. VAS scores uit Furia (2006). LA
= lokale verdoving, NLA =niet lokale verdoving.
Afbeelding 3. VAS scores Furia (2008) SWT = shockwave.
per dag, excentrische oefentherapie uitvoeren. De therapie bestond uit drie sets van vijftien
herhalingen met één minuut rust tussen de sets. De eerste week werd opgebouwd vanaf één set met tien herhalingen. De uitvoering van de oefening werd individueel doorgenomen met de patiënten en na zes weken gecontroleerd. Staand, op de rand van een step, op de tenen van de aangedane achillespees moest er langzaam ingezakt worden om vervolgens met hulp van de andere voet weer omhoog te komen. In eerste instantie werd de oefening uitgevoerd met het eigen lichaamsgewicht, wanneer dit zonder pijn ging werd een rugtas met vijf kilogram gewicht omgedaan. Stap voor stap mochten de patiënten zelfstandig vijf kg gewicht toevoegen wanneer de oefeningen volledig klachtenvrij gingen. De shockwave therapie (groep 2, N=25) werd gedurende drie sessies met tussenpozen van een week toegediend. Elke sessie bestond uit 2000 schokken (8/min) van 0,1 mJ/mm2 per schok (totaal 200 mJ/mm2). De derde groep (N=25) die geen interventie kreeg, kwam in de periode van twaalf weken eenmalig langs bij de orthopedisch arts en kreeg rekoefeningen en (ergonomisch) advies. Daarnaast werd er, indien noodzakelijk, paracetamol of NSAID’s
voorgeschreven. Na vier maanden werd het effect geëvalueerd met behulp van een numerieke score (NRS), de Likert scale en de VISA-A score. Groep 1 (excentrisch) en 2 (ESWT) hadden met betrekking tot de pijn beide een significant beter resultaat dan groep 3 (geen interventie). Er was geen
significant verschil tussen groep 1 en 2. Er is matig bewijs dat laag energetisch ESWT een positief effect heeft op chronische niet-insertionele achillestendinopathie.
Rompe et al. (2008) (6) hebben later onderzocht wat het verschil in effect is tussen excentrische oefentherapie en ESWT bij chronische insertie tendinopathie. Groep 1 (excentrisch, N=25) en groep 2 (ESWT, N=25) volgden gedurende twaalf weken hetzelfde protocol als in het onderzoek van Rompe et al. (8). Er werden drie meetinstrumenten gehanteerd; NRS, Likert scale en de VISA-A score. Voor alle meetinstrumenten bleek dat met betrekking tot pijn na vier maanden het effect significant beter was bij groep 2 (ESWT) dan groep 1 (excentrisch). Er is matig bewijs dat laag energetisch ESWT een positief effect heeft op chronische insertie achillestendinopathie.
Rasmussen et al. (2008) (10) waren de eersten die gebruik maakten van placebo ESWT om het effect van ESWT samen met excentrische oefentherapie te onderzoeken. Alle patiënten ontvingen gedurende vier weken, vier sessies met conservatieve therapie. Deze therapie bestond uit rekoefeningen en excentrische oefentherapie. Groep 1 (N=22) kreeg, tijdens dezelfde sessies, ESWT bestaande uit 2000 (50/min) schokken van 0,12-0,51 mJ/mm2. Groep 2 (N=23) werd volgens hetzelfde protocol behandeld, hierbij werd er echter geen energie overgedragen. De patiënten uit beide groepen lagen op hun buik, waardoor zij het ESWT apparaat niet konden zien, maar wel het tikkende geluid hoorden. Met behulp van de AOFAS score en
VAS (tijdens lopen, traplopen, werken en rennen) werd na één, twee en drie maanden het effect geëvalueerd.
Hieruit bleek dat de AOFAS score voor groep 1 (ESWT) significant beter scoorde dan groep 2 (placebo). Met betrekking tot de pijn (VAS) bleek dat er geen significante verbetering was, zie afbeelding 4.
Net als in het onderzoek van Rasmussen et al. (10) beschrijven Rompe et al. (2009) (4) het effect van ESWT samen met conservatieve oefentherapie, in dit geval alleen bij niet-insertionele
achillestendinopathie. Groep 1 (N=34) volgde het protocol voor excentrische oefentherapie als tijdens eerder onderzoek van Rompe et al. (8,6) Groep 2 (N=34) volgde hetzelfde protocol om na vier
Afbeelding 4. VAS vanaf aanvang tot 3 maanden, uit Rasmussen et al. (2008). Blauw = ESWT, rood = controle.
van Rompe et al. (8,6) Wederom werden de drie eerdere meetinstrumenten gehanteerd; NRS, Likert scale en de VISA-A score. Uit de resultaten bleek dat na vier maanden het effect met betrekking tot de pijn significant beter was bij groep 2 (excentrisch + ESWT) dan groep 1 (excentrisch). Er is matig bewijs dat laag energetisch ESWT in combinatie met excentrische oefentherapie een positief effect heeft op chronische niet-insertionele achillestendinopathie.
Vulpiani et al. (2009) (3) richten zich met het onderzoek vooral op het lange termijn effect van ESWT bij achillestendinopathie. In dit onderzoek werd geen gebruik gemaakt van een controle groep. Een totaal aantal van N=127 patiënten, waarvan 84 (66,1%) insertioneel en 43 (33,9%) niet-insertioneel, werd behandeld met ESWT volgens het volgende protocol. Alle patiënten
ondergingen gemiddeld vier behandelingen met tussenpauzen van twee tot zeven dagen. Niet-insertionele klachten kregen 0,08-0,33 mJ/mm2 toegediend en de insertionele klachten 0,12-0,40 mJ/mm2. Elke sessie bestond uit 1500 tot 2500 schokken, de hoeveelheid schokken per minuut worden niet beschreven. Alle patiënten werden na twee, zes en twaalf maanden
geëvalueerd. Van de 127 patiënten werden er 121 ook op de lange termijn (12-24 maanden) gevolgd.
De gehanteerde meetinstrumenten waren de VAS, een classificatie voor de symptomen en voor het resultaat. Het effect op de mate van pijn (VAS) bleek na twaalf maanden significant beter. Op de lange termijn (>12 maanden) bleek er echter geen verdere significante verbetering, zie afbeelding 5.
Daarnaast bleek, voor de eerste twaalf maanden, het effect bij niet-insertionele achillestendinopathie significant beter dan bij insertionele achillestendinopathie.
Saxena et al. (2011) (2) hebben net als Vulpiani et al. (2) zonder controle groep onderzoek gedaan naar het lange termijn effect van ESWT bij achillestendinopathie. Zij hebben hierbij onderscheid gemaakt tussen insertionele (N=19), niet-insertionele (N=23) en paratendinose (N=23) klachten. Een totaal aantal van N=74 patiënten volgden het volgende protocol. Gedurende drie sessies, met gemiddeld zeven dagen (±3) tussen elke sessie, werden elke sessie 2500 schokken (11-13/min) met 2,4Bar gegeven. Na minimaal twaalf maanden werd het effect met behulp van de Roles and Maudsley score geëvalueerd. Hieruit bleek dat, voor alle drie de vormen van achillestendinopathie, ESWT een significant positief effect had op de mate van pijn. Bovendien blijkt er voor elke periode een significant beter resultaat bij niet-insertionele klachten. Zowel Rasmussen et al., Vulpiani et al. en Saxena et al., beschrijven een matig bewijs dat laag energetisch ESWT een positief effect heeft op chronische achillestendinopathie.
Discussie
Direct opvallend bij de PEDro scores is dat bij geen van de onderzoeken de therapeuten geblindeerd zijn. Waarschijnlijk heeft dit weinig invloed, doordat de therapeuten een vastgesteld protocol moesten volgen en dus weinig invloed konden uitvoeren. Rompe et al. (8,6,4) geven als reden dat dat heel moeilijk was doordat de therapie gegeven werd in een eerstelijns praktijk in plaats van een onderzoeks centrum. Er is slechts één onderzoek waarbij de patiënten geblindeerd zijn (Rasmussen et al. (10)). De manier waarop dit gebeurd is echter twijfelachtig. De patiënten liggen tijdens de
behandeling op hun buik, waardoor ze het apparaat niet kunnen zien, maar alleen kunnen horen. Het is af te vragen of inmiddels niet algemeen bekend is dat je bij ESWT wat voelt en dat dit zelfs vaak behoorlijk gevoelig is. Wanneer patiënten hiervan op de hoogte zijn kan dit een negatieve invloed op de behandeling hebben.
Afbeelding 5. VAS bij shockwave therapie, uit Vulpiani et al. (2009).
Er is nog geen onderzoek gedaan naar het verschil in effect tussen laag en hoog energetisch ESWT bij chronische achillestendinopathie. Furia (7,5) heeft als enige onderzoek gedaan met hoog energetisch ESWT. Rompe et al. (1998) beschrijven dat uit onderzoek bij konijnen blijkt dat hoog energetisch ESWT (>0,28mJ/mm2), peesweefsel dusdanig kan beschadigen dat de kans op rupturen toeneemt. (18) Bovendien is het in verband met de pijn noodzakelijk om een verdoving toe te dienen tijdens de behandeling. Een voordeel is dat er meestal maar één sessie nodig is om de behandeling uit te voeren. Gezien de noodzaak van een verdoving en de nadelige effecten op het weefsel lijkt deze vorm van ESWT echter niet geschikt voor de fysiotherapie.
Een belangrijk onderscheid die gemaakt dient te worden bij achillestendinopathieën is de locatie van de klachten. Er is geen eenduidigheid over de invloed van de locatie op het te hanteren
behandelprotocol. In het onderzoek van Rompe et al. (2007) is er geen significant verschil tussen ESWT en excentrische oefentherapie bij chronische niet-insertionele achillestendinopathie. In een later onderzoek, Rompe et al. (2008), bij chronische insertie achillestendinopathie, blijkt dat ESWT een significant beter resultaat geeft dan excentrische oefentherapie. Ondanks dat er in beide onderzoeken hetzelfde protocol voor excentrische oefentherapie gehanteerd wordt, is er dus een verschil in resultaat tussen insertionele en niet-insertionele achillestendinopathie. In het onderzoek geven zij aan dat het mogelijk aan te raden is om bij insertionele klachten eerder te starten met ESWT, omdat excentrische oefentherapie daarop minder effect lijkt te hebben. Jonsson et al. (2008) schrijven in hun onderzoek, waarbij patiënten met insertionele achillestendinopathie klachten excentrische oefentherapie uit moeten voeren, dat de manier van uitvoering van invloed kan zijn op de resultaten. (19) Vulpiani et al. hanteren een verschillend protocol voor de behandeling van insertie en niet-insertionele klachten, waarbij de insertie klachten over het algemeen een hogere
hoeveelheid energieoverdracht krijgen. Zij beschrijven echter niet waarop deze keuze gebaseerd is.
Uit de resultaten blijkt dat ESWT bij niet-insertionele klachten een significant beter resultaat geeft. (3) Saxena et al. daarentegen gebruiken voor alle patiënten hetzelfde protocol. Uit de resultaten blijkt dat de insertie klachten iets meer verbeterden dan de niet-insertionele klachten. (2) Er zou meer onderzoek gedaan moeten worden om de invloed van de locatie van de klachten op het protocol van ESWT te achterhalen.
Naast de invloed van de locatie is er ook geen eenduidigheid over het aanvangsmoment van ESWT.
Rompe et al. (2009) beschrijven het verschil tussen alleen excentrische oefentherapie en excentrische oefentherapie plus ESWT bij chronische niet-insertionele achillestendinopathie.
Rasmussen et al. (10) doen een vergelijkbaar onderzoek waarbij alle patiënten excentrische oefentherapie krijgen en daarnaast ESWT of placebo ESWT.Een belangrijk verschil tussen beide onderzoeken is dat Rompe et al. pas na vier weken excentrische oefentherapie start met ESWT terwijl Rasmussen et al. direct starten met de combinatietherapie. Daarnaast verschillen de inclusiecriteria met betrekking tot de periode van de klachten. Rompe et al. includeert alleen patiënten die al meer dan zes maanden klachten hebben, terwijl Rasmussen et al. drie maanden aanhoudt. Beide onderzoeken beschrijven een beter resultaat bij de combinatietherapie. Momenteel wordt over het algemeen uit kostenbesparing gestart met excentrische oefentherapie om bij
onvoldoende resultaten ESWT te geven. Wanneer ESWT ook bij snelle aanvang een beter effect laat zien zou deze volgorde kunnen veranderen. Er is hier echter nog onvoldoende onderzoek naar gedaan. Er moet daarom nieuw onderzoek gedaan worden om de invloed van het aanvangsmoment van ESWT op chronische achillestendinopathie te bepalen.
De manier waarop de patiënten hun achillespees belasten tijdens ESWT kan van invloed zijn op de resultaten. Rasmussen et al. beschreven dat de VAS score voor vier activiteiten (lopen, traplopen, werken en rennen) niet significant verbeterde, terwijl dit bij de andere onderzoeken wel het geval was. Een mogelijke reden die zij hiervoor geven is dat de patiënten activiteiten uit mochten voeren op geleide van acceptabele pijn. Wanneer het activiteiten niveau omhoog gaat kan daardoor het
duidelijk is op welke manier de patiënten de belasting weer mochten opbouwen. Mogelijk hebben de patiënten naast de therapie onvoldoende rust genomen. Onderzoek van Zwerver et al. (2011) laat zien dat ESWT bij chronische patellatendinopathie mogelijk geen effect heeft bij patiënten die blijven sporten. (20) Om de invloed van activiteiten tijdens ESWT op het effect te achterhalen zou onderzoek gedaan moeten worden waarbij een groep patiënten minimale activiteiten uitvoert terwijl de controle groep actief blijft.
Tekortkomingen van deze literatuurstudie zijn het ontbreken van een systematische review uit het verleden om een verandering in de resultaten te kunnen concluderen. Daarnaast ontbreken er meerdere RCT’s van verschillende auteurs. Bovendien werkt één van de auteurs (Furia, JP.) mee aan vijf van de acht beschreven onderzoeken. De achterliggende gedachtes en theorieën zullen hierdoor veelal overeenkomen, waardoor de diversiteit aan onderzoeken kleiner wordt. Een voordeel
daarentegen is dat hierdoor verschillende omgevingsfactoren onderzocht kunnen worden vanuit eenzelfde uitgangsmethode.
Conclusie
De onderzoeksvraag die centraal stond in dit literatuuronderzoek was: “Wat is het effect van
shockwave therapie bij chronische achillestendinopathie op de pijn.” Uit de literatuur blijkt dat ESWT op de korte en lange (>1jaar) termijn een positief effect heeft op de pijnklachten. Laag energetisch ESWT heeft hierbij sterk de voorkeur voor de fysiotherapie, omdat hierbij geen verdoving van de te behandelen regio nodig is.
Literatuurlijst
1. Linschoten Rv. Chronische achilles tendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters. 2007.
2. Saxena A, Ramdath S, O'Halloran P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H. Extra-corporeal pulsed-activated therapy ("EPAT" sound wave) for achilles tendinopathy: a prospective study. The journal of foot & ankle surgery.
2011; 50(3): p. 315-319.
3. Vulpiani M, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. The journal of sports medicine and physical fitness. 2009; 49(2): p. 171-176.
4. Rompe J, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy. The American journal of sports medicine. 2009; 37(3): p. 463-470.
5. Furia J. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for chronic noninsertional achilles tendinopathy. The American journal of sports medicine. 2008; 36(3): p. 502-508.
6. Rompe J, Furia J, Maffulli M. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. The journal of bone and joint surgery. 2008; 90: p. 52-61.
7. Furia J. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for insertional achilles tendinopathy. The American journal of sports medicine. 2006; 34(5): p. 733-740.
8. Rompe J, Nafe B, Furia J. Eccentric loading, shock-wave treatment or a wait-and-see policy for
tendinopathy of the main body of tendo achilles. The American journal of sports medicine. 2007; 35(3): p.
374-383.
9. Maffuli N, Khan K, Puddu G. Overuse tendon conditions: a time to change a confusing terminology.
Arthroscopy. 1998; 13: p. 840-843.
10. Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonsen O. Shockwave therapy for chronic achilles tendinopathy. Acta Orthopaedica. 2008; 79(2): p. 249-256.
11. Costa M, Shepstone L, Donell S, Thomas T. Shock wave therapy for chronic achilles tendon pain. Clinical orthopaedics and related research. 2005;(440): p. 199-204.
12. Chung B, Wiley J. Extracorporeal shockwave therapy: A review. Sports medicine. 2002; 32(13): p. 851-865.
13. Maher C, Sherrington C, Herbert R, Moseley A, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical therapy. 2003; 83(8): p. 713-721.
14. Gould D. Visual analogue scale (VAS). Journal of clinical nursing. 2001; 10: p. 706.
15. Farrar J, Young J, LaMoreaux L, Werth J, Michael Poole R. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Journal of the international assaciation of the study of pain. 2001; 94(2): p. 149-158.
16. Robinson J, Cook J, Purdam C, Visentini P, Ross J, Maffulli N, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British journal of sports medicine. 2001; 35:
p. 335-341.
17. Tulder Mv, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane collaboration back review group. Spine. 2003; 28(12): p. 1290-1299.
18. Rompe J, Kirkpatrick C, Küllmer K, Schwitalle M, Krischek O. Dose-related effects of shock waves on rabbit tendo achillis. The journal of bone and joint surgery. 1998; 80(B): p. 546-552.
19. Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. Britisch journal of sports medicine. 2008; 42(9): p. 746-749.
20. Zwerver J, Hartgens F, Verhagen E, Worp Hvd, Akker-Scheek Ivd, Diercks R. No effect of extracorporeal shockwave therapy on patellar tendinopathy in jumping athletes during competitive season. The American journal of sports medicine. 2011; XX(X).
Bijlage 1. Overzichtstabel geïncludeerde artikelen
Auteur Doel Inclusie criteria Interventie/controle
interventie
Uitkomsten/resultaten Conclusie/discussie
Furia (2006)
Het effect van hoog energetisch ESWT bij volwassenen met chronische insertie AT. En wat het effectverschil is tussen lokale of niet-lokale verdoving.
>6 maanden gediagnostiseerde insertie AT
>3 vormen interventie zonder effect
-Zwelling
-Verminderd functioneren -Pijn <2 cm van insertie
ESWT groep (N=35):
-ESWT subgroep 1:
Lokale verdoving (N=12) -ESWT subgroep 2:
Niet-lokale verdoving (N=23)
Controle groep (N=33):
niet operatieve therapie
VAS
Controle groep & ESWT groepen:
Aanvang: 8,6 en 7,9 1 maand: 8,2 & 4,2 3 maanden: 7,2 & 2,9 12 maanden: 7,0 & 2,8 ESWT 1 & ESWT 2:
Aanvang: 7,3 & 8,2 1 maand: 4,3 & 4,2 3 maanden: 3,2& 2,7 12 maanden: 3,2 & 2,6 Roles en Maudsley scores
Beter effect in de ESWT groep vs. controle groep op elk evaluatiemoment(P > ,0002), met 83% van de ESWT groep met succesvol resultaat. Echter geen verschil tussen ESWT 1 en ESWT 2 (P>,77).
ESWT is een effectieve therapie voor chronische insertie AT. Gebruik van lokale verdoving t.o.v. niet- lokale verdoving zou dit effect kunnen verminderen.
Rompe et al.
(2007)
Het verschil tussen drie protocollen; excentrisch trainen, ESWT en geen interventie, voor de behandeling van chronische niet-insertionele AT
>6 maanden gediagnostiseerde niet-insertionele AT
-niet-operatieve interventies zonder succes
>3 maanden tussen laatste interventie en start onderzoek -Leeftijd 18-70 jaar
Groep 1 (N=25):
Excentrische oefentherapie Groep 2 (N=25): ESWT Groep 3 (N=25): geen interventie
(VISA)-A score na 4 maanden Groep 1: 50,6 naar 75,6 punten Groep 2: 50,3 naar 70,4 punten Groep 3: 48,2 naar 55,0 punten NRS na 4 maanden
Groep 1: 7,0 naar 3,6 punten Groep 2: 6,8 naar 4,0 punten Groep 3: 7,9 naar 5,9 punten Likert scale na 4 maanden
Groep 1: 15/25 patiënten met score 1 of 2 (60% ) Groep 2: 13/25 patiënten met score 1 of 2 (52%) Groep 3: 6/25 patiënten met score 1 of 2 (24%)
Er was geen significant verschil voor alle meetinstrumenten tussen groep 1 en 2. Groep 1 en 2 hadden beide een significant beter resultaat dan groep 3.
Na 4 maanden hadden zowel excentrisch trainen als ESWT beide een vergelijkbaar positief effect, terwijl geen interventie geen effect liet zien.
Furia (2008)
Het effect van hoog energetisch ESWT bij volwassenen met chronische niet-insertionele AT.
>6 maanden gediagnostiseerde insertie AT
>3 vormen interventie zonder effect
-Zwelling
-Verminderd functioneren -Pijn >2 en <6 cm van insertie
ESWT groep (N=35) Controle groep (N=34):
niet operatieve therapie
VAS
Controle groep & ESWT groep Aanvang: 8,2 (±0,9)
1 maand: 7,1 & 4,4 3 maanden: 6,5 &2,9;
12 maanden: 5,6 & 2,2
Op elk evaluatiemoment was de VAS van de ESWT groep significant lager dan van de controle groep. (P<,001)
Roles and Maudsley scores
Beter effect in de ESWT groep vs. controle groep op elk meetmoment
ESWT is een effectieve therapie voor niet- insertionele AT.
(P < .001).
Rompe et al.
(2008)
Het effect van laag- energetische ESWT vergeleken met excentrische oefentherapie bij chronische insertie AT.
>6 maanden gediagnostiseerde
“centrale” AT
-niet-operatieve interventies zonder succes
-Geen injecties in de 4 weken voorafgaand aan het onderzoek -Leeftijd 18-70 jaar
Groep 1 (N=25):
Excentrische oefentherapie Groep 2 (N=25):
ESWT
(VISA)-A score na 4 maanden Groep 1: 53 naar 63 punten Groep 2: 53 naar 80 punten NRS na 4 maanden Groep 1: 7 naar 5 punten Groep 2: 7 naar 3 punten Likert scale na 4 maanden Groep 1: 28% score 1 of 2 Groep 2: 64% score 1 of 2
Voor alle meetinstrumenten geldt dat groep 2 significant beter scoorde dan groep 1 (VISA-A =,005, NRS= P<,004, Likert = P<,02)
ESWT geeft na 4 maanden betere resultaten bij patiënten met chronische insertionele AT dan excentrische oefentherapie.
Verder onderzoek is nodig om indicaties voor deze vorm van therapie vast te leggen.
Rasmuss en et al.
(2008)
Het aanvullende effect van ESWT naast excentrische oefentherapie bij chronische AT.
>3 maanden klachten -Werken mogelijk
>18 jaar oud en in staat deel te nemen
Interventie groep (N=22):
ESWT
Controle groep (N=23):
Placebo ESWT
AOFAS score Na 4 weken:
Interventie groep: 70 (±6,8) naar 88 (±10) Controle groep: 74 (±12) naar 81 (±16)
Interventie groep scoort significant beter dan de controle groep (p = ,05). Na 8 en 12 weken waren de resultaten significant nog beter, respectievelijk (p=,01 en p=,04).
VAS
Er was voor alle activiteiten (lopen, traplopen, werken en rennen) geen significant verschil tussen de beide groepen.
ESWT blijkt een positieve aanvulling naast conservatieve therapie bij chronische AT.
Rompe et al.
(2009)
Het effect van excentrische oefentherapie in combinatie met laag energetische ESWT vergeleken met alleen excentrische oefentherapie bij chronische niet- insertionele AT.
>6 maanden gediagnostiseerde
“centrale” AT
-niet-operatieve interventies zonder succes
-Geen injecties in de 4 weken voorafgaand aan het onderzoek -Leeftijd 18-70 jaar
-Geen topsporters
Group 1 (N=34):
Excentrische oefentherapie Group 2 (N=34):
Excentrische
oefentherapie plus ESWT
(VISA)-A score na 4 maanden Groep 1: 50 naar 73 punten Groep 2: 51 naar 87 punten NRS na 4 maanden Groep 1: 7 naar 4 punten Groep 2: 7 naar 2 punten Likert scale na 4 maanden Groep 1: 56% score 1 of 2 Groep 2: 82% score 1 of 2
Voor alle meetinstrumenten geldt dat groep 2 significant beter scoorde dan groep 1 (VISA-A = P<,0016, NRS = P<,001, Likert = P<,0045)
Na 4 maanden blijkt excentrische oefentherapie minder effectief dan excentrische oefentherapie plus ESWT.
Vulpiani et al.
(2009)
Het effect van ESWT bij symptomatische behandeling van AT.
>6 maanden gediagnostiseerde AT
>3 maanden conservatieve behandeling zonder resultaat -Geen therapie binnen 4 weken voorafgaand aan het onderzoek
Eén ESWT groep (N=127) VAS
Aanvang: 7,49 (±1,6) 2 maanden: 4,75 (±2,9) 2-12 maanden: 2,88 (±3,1) 13-24 maanden: 2,6 (±3,3) Classification of AT Aanvang: 2,95 2 maanden: 1,78 (±1,2) 2-12 maanden: 1,07 (±1,2) 13-24 maanden: 0,93 (±1,2) Classification of results
Het resultaat van behandeling met ESWT blijkt merendeels (76%) tot patiënt tevredenheid.
6-12 maanden: 93/127 (73,2%) tevreden 12-24 maanden: 92/121 (76%) tevreden
Verschil niet-insertioneel en insertie tevredenheid 2 maanden: 60,5% en 43,7%
2-12 maanden: 77,7% en 42,3%
13-24 maanden: 75% en 37,4%
Voor elke periode is er een significant beter resultaat bij niet- insertionele klachten.
Saxena et al.
(2011)
Het effect van 3 weken ESWT therapie bij patiënten met AT.
-Diagnose AT gesteld door 1e auteur.
-Pijn aan de achillespees
Eén ESWT groep (N=74) Roles and Maudsley scores na minimaal 1 jaar Paratendinose: 3,22 (±0,55) naar 1,84 (±1,05) Niet insertioneel: 3,39 (±0,5) naar 1,57 (±0,66) Insertioneel: 3,32 (±0,58) naar 1,47 (±0,7)
Gebaseerd op de resultaten blijkt ESWT een veilige en effectieve therapie voor de behandeling van AT.
