Melding van uw voorgenomen geregistreerd partnerschap (uitgebreid)

(1)

Melding van uw voorgenomen geregistreerd

partnerschap (uitgebreid)

Dit formulier kunt u gebruiken indien:

 u niet de Nederlandse nationaliteit bezit;

 u geen gemeenschapsonderdaan bent;

 u niet over een verblijfsvergunning regulier of asiel voor onbepaalde tijd beschikt of

 u permanent woonachtig bent in het buitenland

Pas nadat de ambtenaar van de burgerlijke stand de volledig ingevulde en ondertekende formulieren van beide aanstaande partners heeft ontvangen begint de wachttijd van 14 dagen te lopen (de datum binnenkomst is bepalend voor de ingangsdatum wachttijd).

1. Persoonsgegevens

BSN

Geslachtsnaam Voorna(a)m(en)

Geboortedatum Geboorteplaats

Adres

Postcode, woonplaats Nationaliteit(en)

Burgerlijke staat ongehuwd / geen geregistreerd partnerschap (ga verder met 3) gescheiden / gescheiden geregistreerd partner (ga verder bij 2)

weduwe / weduwnaar/ achtergebleven geregistreerd partner (ga verder bij 2)

2. Gegevens van uw laatste huwelijksrelatie/ partnerschapsrelatie

Geslachtsnaam Voorna(a)m(en)

Geboortedatum Geboorteplaats

Datum voltrekking Plaats voltrekking

Datum ontbinding Plaats ontbinding

Heeft u meerdere huwelijks/ partnerschapsrelaties gehad, dan kunt u deze gegevens invullen bij punt 6.

3. Gegevens ouders

Geslachtsnaam ouder 1 Voorna(a)m(en) ouder 1 Geslachtsnaam ouder 2 Voorna(a)m(en) ouder 2

4. Verblijfsrecht

Documentnummer

paspoort/ id.kaart/ rijbewijs/

verblijfsvergunning Geldig tot datum Plaats afgifte Datum afgifte

Duur van verblijf in Nederland Bij permanent verblijf in het buitenland - omschrijving van het bewijsstuk

(2)

5. Kinderen tot wie u samen in familierechtelijke betrekking staat

Geslachtsnaam 1. 2.

Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats, – land Nationaliteit

Woon- of verblijfplaats Geslachtsnaam andere ouder Voornamen andere ouder

Geslachtsnaam 3. 4.

Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats, – land Nationaliteit

Woon- of verblijfplaats Geslachtsnaam andere ouder Voornamen andere ouder

6. Andere relevante gegevens

Bijvoorbeeld eerder ontbonden huwelijken / geregistreerde partnerschappen:

7. Bent u en uw toekomstige echtgeno(o)t(e) bloedverwanten van elkaar t.w. neef/ nicht, neef/neef, nicht/nicht, oom/nicht, oom/neef, tante/nicht, tante/neef?

Ja Nee

Als uw antwoord op deze vraag ‘ja’ is moet u een extra verklaring afleggen. Overleg dit met de gemeente waar u uw voorgenomen huwelijk meldt.

8. Verklaring en ondertekening

Ik verklaar:

 een geregistreerd partnerschap aan te willen gaan met (naam aanstaande partner)

 dat bovenstaande gegevens zonder voorbehoud en naar waarheid zijn ingevuld;

 geen andere huwelijken of geregistreerde partnerschappen waar ook ter wereld te zijn aangegaan dan bovengenoemd

 niet het oogmerk te hebben om met dit geregistreerd partnerschap toelating tot Nederland te krijgen en de intentie te hebben om te voldoen aan de plichten verbonden aan het geregistreerd partnerschap.

Plaats Datum Handtekening

(3)

Uw contactgegevens

E-mailadres Telefoonnummer Mobiel nummer

Gegevens van uw voorgenomen geregistreerd partnerschap

Gemeente

partnerschapsregistratie Datum ger.partnerschap Tijdstip ger.partnerschap Locatie ger.partnerschap Naam ambtenaar

Gegevens getuigen (voor jullie partnerschap in totaal minimaal 2, maximaal 4 personen)

Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres

Postcode, woonplaats BSN (indien bekend) Geslachtsnaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres

Postcode, woonplaats BSN (indien bekend)

LET OP – van elke getuige moet een duidelijke kopie van het legitimatiebewijs worden

meegestuurd

(4)

Overige gegevens van uw voorgenomen geregistreerd partnerschap

Partnerschapsboekje ja nee

Soort partnerschapsboekje geprinte versie

gekalligrafeerde versie Wilt u kinderen bijschrijven

in het

partnerschapsboekje? (dit kunnen alleen gezamenlijke kinderen zijn)

ja

Gegevens kinderen

nee

In te vullen door de ambtenaar van de burgerlijke stand Datum ontvangst

Persoon gp-bevoegd? ja

nee Aanvullende

documenten nodig ja

nee

Indien ja, welke? geboorteakte

verklaring ongehuwd

bewijzen ontbinding vorig huwelijk

verblijfsdocument

verklaring ex. artikel 144, lid 1j BW/ ex. artikel 2.9 lid 1 BRP

Paraaf akkoord

(5)

Verklaring omtrent naamgebruik

Naam

Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres

Postcode Woonplaats

Wenst door de gemeente Tynaarlo te worden aangeschreven onder:

de eigen geslachtsnaam - E t.w.

toevoegen van de eigen naam achter de naam van de partner - V

t.w.

toevoegen van de eigen naam voor de naam van de partner – N

t.w.

naam partner – P t.w.

Datum voorgenomen ger. partnerschap

Ondertekening Datum

Handtekening