Psychopathologie Grondslagen, determinanten, mechanismen
Stel, J. van der
Citation
Stel, J. van der. (2009, April 22). Psychopathologie Grondslagen, determinanten, mechanismen. Boom, Amsterdam. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/13765
Version: Not Applicable (or Unknown)
License: Licence agreement concerning inclusion of doctoral thesis in the Institutional Repository of the University of Leiden
Downloaded from: https://hdl.handle.net/1887/13765
Note: To cite this publication please use the final published version (if applicable).
Psychopathologie
Grondslagen, determinanten, mechanismen
Psychopathologie
Grondslagen, determinanten, mechanismen
PROEFSCHRIFT
ter verkrijging van
de graad van Doctor aan de Universiteit Leiden,
op gezag van de Rector Magnificus Prof. Mr. P.F. van der Heijden, volgens besluit van het College voor Promoties
te verdedigen op woensdag
klokke : uur
door
geboren te Rotterdam in
PROMOTIECOMMISSIE Promotores
Prof. Dr. G. Glas
Prof. Dr. W. van Tilburg (Vrije Universiteit Amsterdam) Overige leden
Prof. Dr. J.A. den Boer (Rijksuniversiteit Groningen)
Prof. Dr. R.J. van der Gaag (Radboud Universiteit Nijmegen) Prof. Dr. M.H.M. Noteborn
Prof. Dr. F.G. Zitman
Van dit proefschrift is ook een handelseditie verschenen bij Uitgeverij Boom te Amsterdam onder ---.
Dit proefschrift werd financieel ondersteund door inGeest, partner van mc te Amsterdam.
Inhoudsopgave
Woord vooraf XV
Opbouw van deze studie XVII
:
O
Inleiding
. Psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg –
stand van zaken
. Evidence based
. Het doel van de zorg
. Psychiaters en psychologen
. Hersenwetenschappen
. Optimisme versus pessimisme
. Tot besluit
. Historische achtergronden van de psychiatrie
. Humanisering, psychofarmacologie en rehabilitatie
. Dramatische gebeurtenissen
V
Inleiding
. Doel van deze studie
. Vertrekpunt
. Doelstelling
. Vraagstelling
. Het wetenschapsfilosofische kader
. Behoefte aan filosofie
. Waarom Mario Bunge?
: : ,
F:
Inleiding
. Mario Bunge
. Leven en werk
. De relevantie van het oeuvre van Mario Bunge
. Systemisme, materialisme en realisme
. Systemisme
. Materialisme
. Realisme
. Determinanten en mechanismen
. Determinatie
. Mechanismen en verklaringen
. Onderscheid tussen mechanismen en determinanten
. Oorzakelijkheid, (psycho)pathogenese en
(psycho)pathologie
. Tot slot: wat ‘doen’ wetten?
:
F
Inleiding
. Wat is biologie?
. Uitgangspunten
. De biofilosofie van Mahner & Bunge
. Werking
. Filosofie van biosystemen
. Systeembiologie
. Ontwikkeling
. Biofilosofie van ontwikkeling
. Ontwikkelingsbiologie nader beschouwd
I
. Evolutie
. Filosofie van de evolutie
. Verklaringen in de evolutionaire biologie
. Functies en disfuncties
. Vijf typen functies
. De heuristische betekenis van functies
:
F
Inleiding
. De filosofie van Bunge over lichaam en geest
. Toelichting op enkele centrale begrippen
. Psychoneurale identiteitshypothese
. Psychische functies als functies van de hersenen
. Psychosociale neurowetenschap
. De werking van het brein
. Neuropsychologie
. De bijdrage van Joaquín Fuster
. Emoties en cognities
. De ontwikkeling van het brein
. Ontwikkelingsneurowetenschap
. De bijdrage van Paul Baltes en collega’s:
ontwikkeling gedurende de gehele levensloop
. De evolutie van het brein
. Evolutionaire neurowetenschap
. Discussie: evolutionaire psychologie
. Functiebegrippen en hun samenhang
. Algemene uitspraken over functies
. Psychische functies
:
P:
:
Z
Inleiding
. Bunges realistische ontologie en analyse van systemen
. Dingen en hun eigenschappen
. Toestanden en veranderingen
. De analyse van de eigenschappen van systemen
. Conceptuele onderscheidingen in verband met ziekte
en psychopathologie
. Wat is ziekte en wat is een psychische stoornis?
. Kenmerken van ziekte
. Discussie: ziekte in verband met complexiteit,
fragiliteit en robuustheid
. Symptomen en disfuncties
. Symptomen
. Disfuncties
. Determinanten en mechanismen van ziekte en
psychopathologie
. Conceptuele onderscheidingen
. Mechanismen: bescherming, ziekte, compensatie
en herstel
. Discussie: bestaan ‘aparte’ mechanismen voor
ziekte, herstel en compensatie?
. Discussie: gedrag en psychopathologie
. Ter afsluiting: ziekte als verandering van
systeemeigenschappen
:
O
Inleiding
. Bunges realistische epistemologie
. Kennis en de wetenschappelijke methode
. Hypothesen en theorieën
. Wetenschappelijk begrijpen
. Bewijs en waarheid
. Onderzoek naar psychopathologie in vier stappen
. Algemene opmerkingen
. Denkmodel voor het onderzoek
. De analyse in vier stappen nader beschouwd
. De hoofdlijnen
I
. Een toelichting op de vier stappen
. De weg omhoog: duiden de symptomen op een
stoornis?
. Discussie: dominante, robuuste en schadelijke
disfuncties
. Nadere precisering van de drie criteria
. Implicaties voor ontwikkelingsstoornissen
. Disease en illness
. Diagnosticeren van psychopathologie
. Verschil en overeenkomst diagnostiek en
wetenschappelijk onderzoek
. Diagnostiek als het oplossen van omgekeerde
problemen
. Diagnostiek in vier stappen
:
C
:
–
Inleiding
. Classificatie van de psychopathologie
. Introductie: de bijzondere positie van de psychiatrie
. De
. De bijdrage van John Sadler
. De bijdrage van Herman van Praag
. Discussie: co-morbiditeit en dubbele diagnose
. Achtergronden van het begrip co-morbiditeit
. Ontologische en epistemologische problemen bij
de psychiatrische diagnostiek
. Onderzoeken van co-morbiditeit
. Nuttig versus valide
. Toekomst : classificatie van symptomen én
disfuncties
. Is een alternatief voor de huidige mogelijk?
. Is een functiegerichte classificatie mogelijk?
. De bijdrage van de Psychodynamic Diagnostic
Manual ()
. Discussie: is het concept ‘endofenotype’ een uitkomst?
. Neerwaartse en opwaartse benaderingen
. Tot besluit
. Scheiding tussen (medische) disciplines
. Klinische neuropsychologie en psychiatrie
. Neurologie en psychiatrie
:
K
Inleiding
. Ontologie leidt epistemologie
. Theorie en hypothese
. Emergentie
. Microreductie
. Typen relaties tussen en op niveaus
.. Algemene problemen bij het onderzoek naar
psychische stoornissen
. Biologische psychiatrie
. Organisatieniveaus – het belang van interdisciplines
. De rol van de epidemiologie en de sociale geschiedenis
voor de kennisontwikkeling
. Classificatie en epidemiologie
. Het aantonen van (causale) verbanden
. Het belang van het sociaal-historisch perspectief
. Casus: verslaving als beschavingsstoornis in
Nederland
. Werking van systemen en psychopathologie
I
. Systeembiologie versus moleculaire biologie
. Casus: genetische en epigenetische modellen met
betrekking tot schizofrenie
. Casus: neurogenese op volwassen leeftijd
. Ontwikkeling van systemen en psychopathologie
. Ontwikkeling en ontwikkelingsstoornissen
. Casus: autisme als ontwikkelingsstoornis
. Implicaties voor andere vormen van psychopathologie
. Consequenties voor het programmeren van onderzoek
. Evolutie van systemen en psychopathologie
. Ter introductie
. Evolutionaire biologie
. Ontwikkeling in evolutie: evolutionaire
ontwikkelingsbiologie
. Evolutie, ziekte en psychopathologie
. Evolutionaire psychiatrie
. Conclusies en slotopmerkingen
:
S
Inleiding
. Psychopathologie vanuit biologisch perspectief
. Drie dynamische perspectieven: werking,
ontwikkeling en evolutie
. Psychopathologie en evolutie
. Het ontwikkelen van modellen
. Het belang van modellen
. Tegen het machinemodel
. Modellen bouwen
. De relevantie van deze studie voor de klinische
praktijk
. De heuristische rol van functies en disfuncties
. Functiegerichte diagnostiek
. Onderzoek in de klinische praktijk
. Behandelen van psychopathologie
. Evidence based psychiatrie – het nut van
mechanismische verklaringen
. De beperkingen van de
. Reflexen en reflectie
. Op weg naar een conceptueel systeem voor de
psychiatrie
. Verantwoording
. Eisen aan een conceptueel systeem
. Slotconclusies
. Nogmaals: behoefte aan filosofie
. De resultaten van deze studie
Nawoord
:
S
Inleiding
. Zelforganisatie
. Robuustheid
. Neutrale ruimten
. Trade-offs tussen systeemkenmerken
. Robuustheid en complexiteit
. Flexibiliteit, robuustheid en evolueerbaarheid
. Robuustheid, fragiliteit en prestatie
Summary
Literatuur
Namenregister
Zakenregister
Curriculum vitae
Woord vooraf
Deze studie gaat over de zoektocht naar de determinanten, me- chanismen en uiteraard ook de kenmerken van psychopathologie vanuit wetenschapsfilosofisch perspectief.
De studie is ingegeven door de observatie dat het onderzoek naar de achtergronden en de kenmerken van psychische stoornis- sen wel in staat is pakhuizen vol data te genereren, maar tegelijk mank gaat aan een gebrek aan theorie. Het onder anderen aan Kurt Lewin (-) toegeschreven adagium ‘There is nothing more practical than a good theory’ geldt nog steeds, maar lijkt door veel onderzoekers die zich bezighouden met de studie naar psychische stoornissen, genegeerd te worden of zelfs vergeten te zijn. Dit schaadt het tempo van de wetenschappelijke vooruitgang en benadeelt in het bijzonder de patiënten die daarvan afhankelijk zijn. Ik ervaar stagnatie in het onderzoek en vermoed dat gebrek aan wetenschapsfilosofische reflectie en onderbouwing van het on- derzoek daar mede debet aan is. Er wordt – wereldwijd – veel on- derzoek gedaan dat methodologisch de toets der kritiek goed kan doorstaan. Maar tegenover de overstelpende rijkdom aan ‘data’
die onderzoekers bijeen weten te sprokkelen en statistisch weten te analyseren, staat een bedenkelijke armoede aan theorie. Theorie- vorming lijkt minder status te hebben dan het leveren van een bij- drage aan de almaar uitdijende databerg. Financiers geven boven- dien vooral de voorkeur aan ‘praktisch’ onderzoek waarvan liefst al vooraf is gegarandeerd dat de resultaten ervan kunnen worden
‘geïmplementeerd’.
Oorspronkelijk wilde ik een studie verrichten naar de evoluti- onaire achtergronden van psychische stoornissen en een beoorde- ling maken van de diverse theorieën en hypothesen die daarover in omloop zijn. Ik besefte echter al snel dat het voor zo’n studie nog veel te ‘vroeg’ was. Niet alleen omdat de ‘evolutionaire psychi-
atrie’ nog in haar kinderschoenen staat, maar vooral ook omdat met betrekking tot de psychiatrie en het onderzoek naar psychi- sche stoornissen nog te veel vragen onbeantwoord zijn. Deze stu- die heeft daarom een globalere opzet en vraagstelling gekregen.
In de moderne opvatting van wetenschap gaan hypothesen, liefst als onderdeel van een consistent theoretisch systeem, aan de productie van data vooraf – zonder hypothesen en theorieën heb- ben de data weinig betekenis. Toch zien we in de dagelijkse on- derzoekspraktijk te veel onderzoekers te vaak, uitgaande van heel
‘dunne’ hypothesen en gebruikmakend van slecht gedefinieerde of ondoordachte concepten, hun (experimentele) metingen doen.
De hoop dat de meetresultaten vervolgens tot betere hypothesen zullen leiden, zet de wereld van het onderzoek echter op zijn kop.
Goede hypothesen gaan aan betekenisvolle data vooraf; zonder hypothesen zijn data eigenlijk waardeloos. Nog scherper geformu- leerd: zonder diepgaande theorie is in het psychiatrisch onderzoek niet of nauwelijks vooruitgang mogelijk.
In deze studie worden geen nieuwe theorieën aangedragen, maar gaat het om de filosofische grondslagen die daarvoor nodig zijn. Ik stel vast dat het reflecteren over grondslagen van de psy- chopathologie te weinig aandacht krijgt. Daarbij gaat het niet al- leen om de filosofie van de geneeskunde, maar ook om de filosofie van de biologie en de psychologie. Die reflectie is in de eerste plaats nodig opdat niet alleen de juiste vragen gesteld worden, maar dat ze ook juist worden geformuleerd. In de tweede plaats is reflectie nodig om – op basis van de resultaten daarvan – de beschikbare kennis over psychopathologie te integreren of te synthetiseren in (complexe) theoretische modellen.
In het geval mijn observatie en de beoordeling die ik daarvan maak, hout snijden, moet ik bescheiden zijn in de formulering van de ambities die met deze studie gemoeid zijn. Ik reflecteer op de grondslagen van het onderzoek naar de determinanten en mecha- nismen van psychische stoornissen en ik doe dat vanuit een we- tenschapsfilosofisch perspectief. Maar één boek van één persoon is uiteraard niet voldoende om alle facetten daarvan diepgaand te analyseren, met elkaar in verband te brengen en vervolgens om te zetten in een realistisch alternatief. Deze studie is daarom niet meer, maar ook niet minder, dan een bijdrage daaraan.
Opbouw van deze studie
Dit boek is opgebouwd uit vier delen. De delen tot en met
(hoofdstukken tot en met ) hebben een fundamentele, filosofi- sche invalshoek; deel (hoofdstukken tot en met ) heeft een meer toegepaste oriëntatie.
In hoofdstuk bespreek ik de historische en actuele context van deze studie. In hoofdstuk verduidelijk ik de doelstelling en de vraagstelling. De centrale vragen van deze studie zijn de volgende:
. Is het filosofisch-theoretische systeem zoals dat is ontwikkeld door de filosoof Mario Bunge, geschikt voor de conceptualisering van psy- chopathologie en het onderzoek naar de determinanten en de ziekte- mechanismen daarvan?
Thema’s zijn:
– de verantwoording van de selectie van het werk van Bunge als uitgangspunt voor deze studie (paragraaf .);
– de hoofdlijnen van de filosofie van Bunge en zijn ideeën over de bijdrage van de filosofie aan de wetenschap (hoofdstuk , para- grafen ., . en .);
– de biologische (hoofdstuk ) en psychologische (hoofdstuk ) fundamenten van de conceptualisering van de mens als een bi- opsychisch systeem dat zich ontwikkelt in een sociale en cultu- rele omgeving;
– de aansluiting van de op feiten gerichte (empirische) disciplines op het gedachtegoed van Bunge.
. Wat betekent dit theoretisch systeem voor de conceptualisering van psychopathologie en voor onderzoek en diagnostiek?
Thema’s zijn:
– het conceptualiseren van psychopathologie (hoofdstuk );
– de manier waarop we onderzoek naar psychopathologie kun- nen doen en diagnoses kunnen stellen (hoofdstuk ).
. Wat zijn de consequenties en implicaties van die conceptualisering
voor (de beoordeling van) het huidige onderzoek naar en de hui- dige diagnostiek van psychopathologie?
Thema’s zijn:
– de hindernissen die adequaat onderzoek en adequate diagnos- tiek in de weg staan. De zoektocht naar alternatieven (hoofd- stuk );
– kanttekeningen bij het lopende onderzoek naar (aspecten van) psychopathologie (hoofdstuk ). Onderwerpen die daarbij ter sprake komen zijn:
– algemene problemen bij het onderzoek naar psychopathologie (paragraaf .) en de beperkingen van epidemiologisch onder- zoek in de zoektocht naar de determinanten en mechanismen van psychopathologie; het belang van een sociaal-historische benadering van psychopathologie (paragraaf .).
– de betekenis van het onderscheiden (en vervolgens integreren) van het systemische, ontwikkelings- en evolutionaire perspec- tief voor het tegenwoordig door klinische epidemiologie en neurobiologie gedomineerde onderzoek naar psychopathologie (paragraaf . tot en met .).
In hoofdstuk zijn verschillende slotbeschouwingen opgenomen.
Daarin ga ik (nogmaals) in op psychopathologie vanuit biologisch perspectief (paragraaf ., zie ook de bijlage), het ontwikkelen van modellen (paragraaf .), de relevantie van deze studie voor de klinische praktijk (paragraaf .) en de moderne beweging gericht op evidence-based medicine (paragraaf .). Verder bespreek ik de noodzaak en mogelijkheid van een conceptueel systeem voor de psychiatrie (paragraaf .) en evalueer ik puntsgewijs wat deze studie heeft opgeleverd (paragraaf .).
