Stel, J. van der
Citation
Stel, J. van der. (2009, April 22). Psychopathologie Grondslagen, determinanten, mechanismen. Boom, Amsterdam. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/13765
Version: Not Applicable (or Unknown)
License: Licence agreement concerning inclusion of doctoral thesis in the Institutional Repository of the University of Leiden
Downloaded from: https://hdl.handle.net/1887/13765
Note: To cite this publication please use the final published version (if applicable).
Obstakels voor onderzoek en diagnostiek – zoeken naar oplossingen
Inleiding
In deel ben ik ingegaan op de conceptualisering van psychopa- thologie en heb ik besproken hoe het onderzoek en de diagnostiek zouden moeten verlopen. In dit openingshoofdstuk van deel
staan consequenties en implicaties voor wetenschap en klinische praktijk centraal. Ik bespreek hier de hindernissen op het vlak van de classificatie van psychopathologie als gevolg van de nu geldende
, problemen in verband met co-morbiditeit en diverse diagno- ses, en ik ga in op de scheiding van disciplines die adequaat on- derzoek en adequate diagnostiek in de weg staat. Ook bespreek ik de mogelijkheden van een herziening van de tegen de achter- grond van de in het vorige hoofdstuk voorgestelde neerwaartse en opwaartse benadering van psychopathologie.
Het is goed vooraf enkele uitgangspunten en perspectieven te verduidelijken die de hier ingenomen standpunten mogelijk meer begrijpelijk maken. Deze studie is er in de eerste plaats op gericht om meer te weten te komen over het ontstaan van psycho- pathologie. Dit impliceert een wetenschappelijke zoektocht naar de determinanten en mechanismen van psychische stoornissen.
Dat de resultaten van deze studie ook een bijdrage kunnen leve- ren aan de klinische praktijk, waaronder de diagnostiek, heeft op de tweede plaats gestaan. Een en ander brengt met zich mee dat ik vraagstukken en gangbare oplossingen zoals deze bestaan in de praktijk, heb benaderd vanuit een wetenschappelijk perspectief.
Maar dat betekent niet dat dit strijdig is met praktische, klini- sche belangen. En het betekent uiteraard ook niet dat praktische vraagstukken louter, laat staan uitsluitend, met wetenschappe- lijke middelen opgelost kunnen worden. Wel kan de wetenschap de praktijk voorzien van een fundament, of de houdbaarheid van gangbare klinische methoden en technieken tegen het licht hou- den (zie § . over evidence based psychiatrie). Als ik hieronder
bijvoorbeeld kritiek lever op de mijns inziens ‘oppervlakkige’ be- nadering waarop tegenwoordig met behulp van de diagnoses worden gesteld, waarbij men niet verder komt dan het zoeken naar een globale overeenkomst tussen de kenmerken van de toestand van een patiënt én een in de opgenomen categorie, dan dien ik niet alleen een wetenschappelijk maar ook een praktisch belang.
De identificatie van een categorie kan een voorspellende waarde hebben met betrekking tot de toestand van een patiënt over een jaar, en -categorieën kunnen bruikbaar zijn in de beschrijving van databestanden. Ze kunnen zeker ook praktisch nuttig zijn, in zoverre dat praktijkregels kunnen worden ontwikkeld en toe- gepast ten behoeve van de selectie van een bepaald type behan- deling voor mensen die voldoen aan een specifieke diagnostische
-categorie. Zo bezien komt mijn kritiek op oppervlakkigheid wellicht ‘pedant’ of ‘sciëntistisch’ over. Maar ondanks deze nut- tige rollen zijn er ook ernstige, praktijk en wetenschap hinderende obstakels aan de gerelateerd. Oppervlakkigheid is niet alleen in de wetenschap, maar ook in de praktijk een voorbij te streven toestand. In § . ga ik op deze kwestie nog nader in en probeer ik, aan de hand van onder andere het concept structuurdiagnose, te verduidelijken waarom het, misschien wel in de eerste plaats voor de patiënt zélf, zo nodig is om ‘onder de oppervlakte’ zo goed als mogelijk te kijken naar hoe de problemen waar de patiënt mee komt, zijn ontstaan.
. Classificatie van de psychopathologie
In deze paragraaf bespreek ik, onder andere aan de hand van het werk van Sadler, enkele achtergronden van de en de kritiek die daarop bestaat. Verder ga ik in op enkele mogelijkheden ter verbetering, waaronder de bijdrage van Van Praag. De discussie over alternatieven voor de wordt voortgezet in § ..
. Introductie: de bijzondere positie van de psychiatrie
In de geneeskunde vormt de uitkomst van de diagnostiek, in eer- ste instantie vaak nog geformuleerd als een verzameling van hy- pothesen over de aard van de aandoening, de basis waarop aan-
vullende hypothesen worden geformuleerd over de beste behande- ling en de prognose over de toestand van de patiënt (vgl. Cutler,
). In de psychiatrie is de rol van de diagnostiek – zeker in het verleden – minder vanzelfsprekend. Kendell () verbaasde zich er in zijn vermaarde studie The role of diagnosis in psychiatry over dat in de psychiatrie het nut van diagnostiek serieus ter discussie werd gesteld. De oproep om diagnostiek te laten varen werd in het bijzonder gevoed door de ‘impressive catalogue of shortcomings, misuses and pitfalls’ (ibid., p. ) die over de gangbare diagnostiek kon worden samengesteld.
Tegenwoordig zijn met argumenten omklede afwijzingen van diagnostiek in deze discipline niet meer gangbaar, maar in vergelij- king met andere medische disciplines is de bandbreedte aan opvat- tingen over het nut, de mogelijkheden en de concrete uitvoering van diagnostiek nog steeds groot. Het diagnostisch classificatiesys- teem, de , en daaraan verwante onderwerpen zoals het ziekte- begrip in de psychiatrie (zijn psychiatrische stoornissen betrekke- lijk arbitrair gedefinieerde syndromen oftewel klinische entiteiten, of verwijzen ze naar discrete ziekte-entiteiten?) staan in de discussie over nut en noodzaak van psychiatrische diagnostiek centraal. Ver- der zijn er twijfels over wat een diagnose (als die is geformuleerd in de begrippen die de aanreikt) aangeeft als richting voor de therapie. Dit probleem is niet uniek voor de psychiatrie; uniek is wel dat geregeld het hele stelsel waarop psychische stoornissen of syndromen, zoals deze in enig classificatiesysteem van elkaar zijn onderscheiden, fundamenteel ter discussie wordt gesteld én dat er geen reële verwachting bestaat dat dit beeld snel zal veranderen.
. De DSM
De Diagnostic and Statistical Manual () is vele malen en vanuit diverse gezichtspunten bekritiseerd. Het heeft de statuur van het systeem echter geen noemenswaardige schade toegebracht, veeleer is het hiermee bevestigd in zijn rol als een van de belangrijkste, con- sensusvormende, documenten in de psychiatrie. Dit betekent niet dat de kritiek geen hout snijdt, maar voor ingrijpende wijzigingen van de (opzet van) de is dezelfde consensus nodig als waar- toe het oproept en dat is in de wereldgemeenschap van psychiaters
even moeilijk als in andere sectoren. Dat met de is geprobeerd
‘theorie’ te vermijden is een enorme beperking. Maar dat is, gezien de moeilijkheden in de ontstaansperiode met het bereiken van overeenstemming, bijvoorbeeld tussen biologisch en psychoanaly- tisch georiënteerde psychiaters, wel heel begrijpelijk.
Een van de criticasters, Galatzer-Levy (), heeft een analy- se gemaakt van de zijns inziens problematische ideeën die met de ontwikkeling van met name de derde versie van de gepaard zijn gegaan. Hij wijst op de onhoudbare benadering van psychi- sche stoornissen (of syndromen) als discrete entiteiten. Deze zijn niet alleen discreet ten opzichte van elkaar, maar ook ten opzichte van normaal functioneren. De ontologische status daarvan is dis- cutabel. Hij wijst wat betreft de ontwikkeling van de - ver- der op de sterke verbintenis tussen de en de farmacologie. Op de achtergrond hiervan speelde de gedachte dat voor elke stoor- nis een aparte ‘pil’ ontwikkeld zou kunnen worden. De farma- ceutische middelen die in de psychiatrie worden gebruikt, zijn in hun benaming vaak nog gerelateerd aan de stoornis waarvoor het middel voor het eerst werd gebruikt (zoals antidepressiva, anxyo- litica of antipsychotica). In de loop der jaren is gebleken dat deze stoffen een veel ruimer toepassingsgebied hebben. Antidepressiva zoals ’s (serotonine heropname remmers), werken mogelijk beter voor de behandeling van bepaalde angststoornissen (zie ook Vaswani e.a., ). Het risico van zo’n verbintenis is dat ook een omgekeerde associatie mogelijk is, namelijk dat diagnostische ca- tegorieën (ondoordacht) worden onderscheiden aan de hand van de medicatie waarop groepen mensen met een bepaalde stoornis positief reageren. Er is zelfs op gezinspeeld om psychische stoor- nissen te classificeren aan de hand van de farmaceutische midde- len die werkzaam zijn in de behandeling ervan (zie Kendell, ).
De poneert dat er van psychopathologie sprake is als er een opmerkelijke afwijking van normen heeft plaatsgevonden, maar is niet erg concreet in het specificeren van de normen zelf. Ook is de niet expliciet in de onderbouwing van het verschil tussen normaliteit en pathologie. Omdat de discrete onderscheidingen gekunsteld zijn – ze zijn niet gebaseerd op de feiten – moeten psy- chiaters in de praktijk regelmatig hun toevlucht nemen tot hulp- constructies, zoals ‘co-morbiditeit’, die echter het probleem van de
onjuiste onderscheidingen niet oplossen (zie ook § .). Verder is er kritiek op de rol van de in het wetenschappelijk onderzoek:
de diagnostische categorieën dragen bij aan de vorming van de il- lusie dat groepen patiënten die beantwoorden aan een diagnosti- sche categorie in de , veel met elkaar gemeen hebben (en sterk verschillen van groepen met een andere diagnose). De aanzienlijke verschillen die er feitelijk bestaan – zoals wat betreft leeftijd, sekse- en genderverschillen, etniciteit of in het beloop – worden in de
ten onrechte niet geëxpliciteerd (ibid.).
In § . heb ik er al op gewezen dat het (neuro)ontwikkelings- perspectief in de psychiatrie onvoldoende aanwezig is. De
bevestigt dit helaas, terwijl juist dit instrument in dit opzicht een
‘vooruitgeschoven post’ had kunnen zijn. Ook de eenzijdig psychi- atrische oriëntatie die de aankleeft, is een probleem, al heeft Sadler (zie hieronder) geen aanwijzingen kunnen vinden dat deze situatie moedwillig is ontstaan. Toch is het gebrek aan multidisci- plinaire inbedding van de , in het bijzonder in de klinische en neuropsychologie, wel een gegeven dat niet alleen het gezag van de schade toebrengt, maar in het bijzonder ook de interdisci- plinaire samenhang en samenwerking (een belang waar ik in deze studie geregeld op wijs) nodeloos beperkt.
Al met al is de een instrument dat onvoldoende geschikt is voor het stellen van diepgaande, betrouwbare (en valide) psy- chiatrische diagnoses. De wetenschapsfilosofische grondslag daar- voor (die oorspronkelijk werd gevonden in het logisch-positivisme) ontbreekt. Wat Sadler nog min of meer goedkeurt, namelijk het ontbreken van een consistente en eenduidige definitie van wat een psychische stoornis in zijn algemeenheid behelst, ziet Galatzer-Le- vy () als een bewijs voor de vaagheid van het systeem. Het il- lustreert volgens hem dat het toekennen van waarden, dus subjec- tieve oriëntaties, de plaats hebben ingenomen van de analyse van geobserveerde feiten. Dit was juist wat de samenstellers van de
wilden voorkomen. Als een alternatief voor de diverse beperkingen van de stelt deze auteur voor om, naast het meerdimensioneel beschrijven van psychische toestanden, psychische stoornissen te definiëren in termen van hun ‘onderliggende oorzaak’. Hoe wen- selijk dit wellicht ook kan zijn, het is mijns inziens geen haalbare optie gezien de huidige kennisbestanden (zie ook § .).
. De bijdrage van John Sadler
Een uitgebreid overzicht van de totstandkoming van de , de diverse herzieningen daarvan (inmiddels bereidt men de vijfde editie voor), alsmede de diverse – aan waarden gerelateerde en wetenschapsfilosofische – dilemma’s die daarbij speelden, is sa- mengesteld door Sadler (; zie ook Berrios, ). Ik geef hier geen samenvatting van zijn complexe redeneringen, mede omdat de problematiek van het systematisch classificeren van psychische stoornissen in deze studie geen centraal thema is, maar licht er wel een aantal punten uit die voor mijn betoog relevant zijn. Wanneer dat nodig is becommentarieer ik zijn stellingnames.
Hoe wordt in de DSM een psychische stoornis gedefinieerd?
Sadler, zelf een psychiater, heeft (althans voor buitenstaanders) een onthullend en onthutsend beeld geschetst van de totstandkoming van de ’s, zoals de rol van (buitenwetenschappelijke en -klini- sche) belangen, de compromissen en de beperkte wetenschappelij- ke fundering van de ’s. Sadler toont niettemin vooral ‘begrip’, juist gezien de diverse, tegenstrijdige belangen en vereisten waar de opstellers van de rekening mee (hebben) moeten houden.
Hij levert geen fundamentele kritiek. Bij hem geen kritiek op de fixatie op symptomen en signalen en geen voorstellen om de focus eenduidig te richten op (dis)functies of anderszins.
Vanaf de derde editie van de worden stoornissen opgevat als een klinisch significant gedragsmatig of psychologisch syn- droom of patroon dat zich in een individu manifesteert. De stoor- nis gaat, aldus de , gepaard met psychisch lijden en met beper- kingen in het gedragsmatig, psychisch of lichamelijk functioneren (American Psychiatric Association, ). Bij de voorbereiding van de vierde editie van de ontstond enig ‘ongemak’ over het voorvoegsel psychisch omdat dit zou kunnen leiden tot de (onbe- doelde en ongewenste) gedachte dat de psychiatrie nog gebaseerd zou zijn op een traditioneel dualistische opvatting over de oplos- sing van het lichaam-geestvraagstuk. Het volgende citaat uit de inleiding is illustratief voor dat ongemak:
‘Although this volume is titled the Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, the term mental disorder unfor- tunately implies a distinction between “mental” disorders and “physical” disorders that is a reductionistic anachro- nism of mind/body dualism. A compelling literature docu- ments that there is much “physical” in “mental” disorders and much “mental” in “physical” disorders. The problem raised by the term ‘mental’ disorders has been much clearer than its solution, and, unfortunately, the term persists in the title of - because we have not found an appropri- ate substitute.’ (American Psychiatric Association, , p.
xxi).
Hoewel ik sympathiseer met de beweegredenen zou het mijns in- ziens van een onterecht reductionisme getuigen om het voorvoeg- sel ‘psychisch’ weg te laten. Door te benadrukken dat psychische processen processen in hersenen en ‘dus’ louter lichamelijke pro- cessen zijn, ontstaat het risico dat het specifieke dat met psychische stoornissen gemoeid is, wordt geëlimineerd (namelijk dat er sprake is van disfuncties van specifieke systemen in de hersenen).
In de introductie op de wordt verder betoogd dat een ‘con- sistente operationele definitie’ van het concept psychische stoornis die alle situaties dekt, ontbreekt (ibid.). Beter is het, aldus de au- teurs, om uit te gaan van een veelheid van indicatoren van psycho- pathologie, zoals psychisch lijden, gebrek aan controle, inflexibili- teit, irrationaliteit, het syndromale patroon en de etiologie ervan.
Hoewel ik het eens ben met de gedachte dat er talloze bruikbare indicatoren kunnen worden geïdentificeerd voor psychopatho- logie, ben ik het oneens met de stelling dat een definitie van een psychische stoornis niet mogelijk of niet zinvol zou zijn. Met in- stemming stel ik wel vast dat een psychische stoornis wordt op- gevat als ‘a symptom of a dysfunction in the individual’ (ibid., p.
xxii). Maar helaas wordt niet verduidelijkt wat exact met de term disfunctie wordt bedoeld, anders dan dat ‘iets niet goed functio- neert’, wat uiteraard correct, maar niet erg concreet is.
Sadler deelt de opvatting van de auteurs van de DSM dat het niet zo vruchtbaar is om een definitie op te stellen over wat een psychische stoornis is, vooral omdat de argumenten om zoiets te ondernemen weinig van doen hebben met de huidige problemen
die er bestaan in verband met de nosologische besluitvorming.
Voor de oplossing daarvan zijn volgens hem vooral opvattingen over de aard van psychische stoornissen relevant, zoals hoe ze pas- sen in de menselijke existentie en ervaringen, wat de oorzaken ervan zijn, of hoe ze het beste beschreven kunnen worden. Ik ben het eens met zijn oproep om de aandacht te richten op het ach- terhalen van de aard van psychopathologie, maar ik acht het wel zinvol – juist voor het bereiken van dat doel – een geschikte defini- tie op te stellen van wat we verstaan onder een psychische stoornis (zie § .).
De argumenten die Sadler zelf voor een goede definitie aan- draagt – de logische precisie ervan, de retorische overtuigings- kracht en het uitsluiten van debat en controverse – acht hij zelf toch niet doorslaggevend. In zoverre is hij ook geen voorstander van de definitie van een psychische stoornis zoals die door Wakefield is voorgesteld, waarin een expliciet onderscheid wordt aangebracht tussen functie en disfunctie. Wakefield definieert een psychische stoornis als een schadelijke disfunctie tegen de achtergrond van evolutionair gevormde biopsychologische mechanismen. Anders gezegd, stoornissen zijn schadelijke verstoringen van evolutionair
‘ontworpen’ functies. Wakefield leunt daarmee sterk op het werk van evolutionair psychologen zoals Cosmides en Tooby () die voorstanders zijn van het idee van de – hevig bekritiseerde – hypo- these over het bestaan van een environment of evolutionary adap- tedness () waarin de mechanismen gevormd zouden zijn. Juist het evolutionaire fundament is het meest omstreden aspect van de levendige discussie die rondom de definitie van Wakefield is ont- staan (Wakefield a en b; zie ook Jablensky, ; Klein, ;
Spitzer, ; zie § . en § . voor kritiek op de evolutionaire psychologie). Sadler is van mening dat deze discussie afleidt van de praktische opgave om de diverse diagnostische categorieën uit te werken en van elkaar te onderscheiden. Een oplossing voor dit definitieprobleem ligt zijns inziens niet in het verschiet.
Sadler is verder van mening dat ook een verklaring van een stoornis, bijvoorbeeld in neurobiologische zin, onvoldoende soe- laas biedt om te verduidelijken waarom bepaalde verschijnselen als disfunctioneel worden gekwalificeerd. Een neurobiologische verklaring geeft volgens hem nog geen antwoord op de vraag wat
er verkeerd is aan een verschijnsel. Uitspraken over de aanwezig- heid van een psychische stoornis zijn aan waarden gebonden, en die kunnen niet uit de neurobiologische (of andere empirische bronnen) afgeleid worden. In mijn opvatting over de beantwoor- ding van de vraag of er sprake is van een psychische stoornis, is het evaluatieve moment gerelateerd aan de beantwoording van de vragen of er sprake is van dominantie, robuustheid en schadelijk- heid (zie § . en § .). Mijns inziens is de beantwoording van deze vragen op een wetenschappelijke, niet-willekeurige wijze mogelijk. Dit neemt niet weg dat ook in moreel opzicht een be- paalde gedragsvorm als ‘gestoord’ of ‘disfunctioneel’ kan worden aangemerkt. Als aspect van de vaststelling van ‘schadelijk’ biedt dit inderdaad de gelegenheid tot willekeur of het laten prevaleren van maatschappelijk dominante opvattingen. Toch is het risico dat dit aspect doorslaggevend is bij de beoordeling of er sprake is van een psychische stoornis, volgens mijn in het vorige hoofdstuk voorgestelde benadering, niet groot (al valt het niet uit te sluiten).
Los daarvan: als we psychopathologie opvatten als aanduiding voor stoornissen van mensen, en we mensen niet ‘als vissen op het droge’ louter als geïsoleerde biotische entiteiten opvatten, dan is het evident dat maatschappelijke opvattingen of gebeurtenissen van invloed zijn op de (definitie van) psychopathologie (zie ook §
.).
Wat betreft de standaarddefinitie van een diagnose wijst Sadler op twee rollen: () diagnose als het onderscheiden van de ene van de andere ziekte, en () de bepaling van de aard van de ziekte. Als catalogus van diagnostische categorieën is de vooral geschikt voor de eerste betekenis van diagnose – hij is niet voor niets een classificatiesysteem. Om de aard van een stoornis te bepalen is de
evenwel niet erg nuttig. Hij dient de diagnostische praktijk, maar als textbook of psychopathology is hij, aldus Sadler (, p.
), zwak. Mede daardoor heeft hij geen duidelijk sturende rol ge- speeld in het wetenschappelijk onderzoek. Deze rol neemt volgens Sadler bovendien nog eerder af dan toe, vanwege de dominantie van onder andere het fundamentele onderzoek én omdat voor het psychiatrisch wetenschappelijk onderzoek ook behoefte bestaat aan andere beschrijvingsmethoden.
Rol van de psychologen
In deze studie bepleit ik de noodzaak van een integratie van (ken- nisbestanden van) de psychiatrie met de klinische (neuro)psycho- logie (zie § .). Dit kan in beginsel positieve gevolgen hebben voor de definities van de verschillende psychische stoornissen en in het verlengde daarvan voor de diagnostiek en het wetenschap- pelijk onderzoek. Waarom is dit niet al gebeurd gedurende de tot- standkoming van de ? Sadler maakt het aannemelijk dat bij de ontwikkeling van de ’s – een initiatief van de Amerikaanse vereniging van psychiaters () – wel degelijk uitnodigingen zijn verstuurd aan vertegenwoordigers van psychologen om aan werk- groepen deel te nemen. De -ontwikkeling is zeker niet door de als een louter door en voor psychiaters bedoelde productie geënsceneerd. Dit betekent dat het gebrek aan inzichten vanuit de (neuro)psychologie in de er mogelijk ook mee te maken heeft dat neuro- of klinisch psychologen in het verleden weinig substan- tieels hebben ingebracht. Opmerkelijk is ook dat er geen ‘concur- rerend’, op psychologische leest geschoeid classificatiesysteem van psychopathologie bestaat – pogingen daartoe zijn gestrand.
In het bijzonder bij de voorbereiding van de derde versie van de
is er door de organisatoren moeite gedaan om de psycholo- gen daarbij te betrekken. Dit gebeurde mede vanuit de idee dat de
een instrument zou moeten zijn voor alle bij de diagnostiek en behandeling van psychopathologie betrokken beroepsgroepen.
Op de achtergrond speelde evenwel de vrees dat de psychiaters ten opzichte van andere disciplines, in het bijzonder de psychologie, hegemonie nastreefden, en psychopathologie uitsluitend wilden construeren als een medisch vraagstuk. Sadler stelt echter op basis van geschreven bronnen vast dat er geen aanwijzingen zijn dat de beroepsgroep van psychologen bewust buiten het bereik van de verdere ontwikkeling van de is gehouden (zie ibid., pp. -
).
. De bijdrage van Herman van Praag
Waar het de discussie over de betreft, is het zinvol om ook in te gaan op de aanhoudende kritiek die de Nederlandse psychiater Van Praag (, , , , ) op dit systeem heeft gele-
verd, te meer daar zijn – op functies gerichte alternatief – veel over- eenkomsten vertoont met de benadering die in deze studie wordt voorgestaan. Zijn kritiek en het door hem geboden alternatief heb- ben (mijns inziens ten onrechte) onvoldoende weerklank gevonden in de internationale psychiatrie.
De kern van Van Praags kritiek betreft de onhoudbaarheid van het nosologische ziektemodel dat aan de ten grondslag ligt. Dit model, in de psychiatrie geïntroduceerd door Karl Lud- wig Kahlbaum (-) (), is gebaseerd op de volgende twee aannames (Van Praag, ):
. Kenmerkend voor psychiatrische stoornissen zijn: de daaraan gerelateerde symptomen, het beloop en de uitkomst van de stoornis, de respons op de behandeling en een specifieke patho- fysiologie.
. Elke ziekte-entiteit kan nauwkeurig onderscheiden worden van aanpalende diagnostische constructen.
Hoewel er in de bijna honderdvijftig jaar die op Kahlbaums voor- stel volgden, geen empirisch bewijs is gevonden voor deze aanna- mes, is het idee een eigen leven gaan leiden. De ziektecategorie- en die in de psychiatrie worden onderscheiden, zijn volgens Van Praag niet alleen in beperkte mate valide, maar ook de correlatie met biologische variabelen is zwak.
Als alternatief heeft hij een ‘functionele psychopathologie’
voorgesteld, die een betere leidraad zou kunnen vormen voor het biologisch georiënteerde onderzoek naar psychische stoornissen.
Hij verstaat hieronder een combinatie van een zo gedetailleerd mogelijke analyse van het syndroom dat met een specifieke stoor- nis (of groep van stoornissen) gemoeid is, en een even gedetailleer- de analyse van de psychische disfuncties die aan het syndroom ge- relateerd zijn. Psychische disfuncties zijn niet alleen (kwantitatief) meetbaar, maar correleren aldus Van Praag ook veel beter met bio- logische variabelen. Van Praags programma betreft, kortom, het de-nosologiseren plus het functionaliseren van de manier waarop in de psychiatrie diagnoses worden gesteld (Van Praag, ).
Zoals het -systeem nu is ontwikkeld, verhindert het eerder het fundamentele onderzoek naar psychopathologie dan dat het dat in een juiste richting stuurt. Een groot manco aan de is
verder, aldus Van Praag, dat een variëteit aan syndromen gerela- teerd kan zijn aan dezelfde diagnostische categorie. Dit is het ge- volg van de regel dat slechts aan een aantal criteria hoeft te worden voldaan om te kunnen spreken van bijvoorbeeld een depressie.
Een -diagnose zoals depressie is daarmee geen precieze uit- spraak over het specifieke syndroom dat ermee samenhangt. Een ander probleem is dat in de opeenvolgende generaties van de
het aantal categorieën en onderverdelingen daarvan enorm is toe- genomen. Dit heeft de noodzaak tot het stellen van verschillende diagnoses bij een en dezelfde patiënt sterk bevorderd, en daarmee het probleem (of het pseudoprobleem) van de co-morbiditeit in de hand gewerkt (zie § .). De heeft verder geen substantiële bijdrage geleverd aan het doelgerichte handelen van psychiaters, in het bijzonder aan de behandeling met behulp van medicatie.
Doelgerichte psychofarmacologie kan, aldus Van Praag, slechts plaatsvinden als het is gericht op (het verhelpen of in positieve zin beïnvloeden van) psychische disfuncties – niet op (vaag geformu- leerde) syndromen (ibid.).
Ook de ‘horizontale’ positie waarin de symptomen in de - categorieën zijn geplaatst, waardoor ze allemaal even zwaar wor- den meegewogen, krijgt kritiek. Volgens Van Praag zouden pri- maire symptomen, die direct gerelateerd zijn en/of kunnen worden aan het ‘neurobiologische substraat’, doorslaggevend moeten zijn ten opzichte van secundaire symptomen, die veel indirecter ver- bonden zijn of kunnen worden aan zo’n substraat. In beginsel zou een (biologische) behandeling vervolgens gericht kunnen worden op de primaire symptomen, tenminste, als de behandeling niet al direct op het biologische substraat kan ingrijpen.
De is niet meer dan een classificatiesysteem, maar fungeert in de praktijk ten onrechte als richtsnoer voor het diagnostische proces in de psychiatrie en fungeert, zoals Van Praag vaststelt, eveneens ten onrechte als begin- en eindpunt van het psychiatrisch onderzoek (Van Praag, ). Met als voorbeeld depressie stelt hij dat we hierbij, in plaats van een diagnostische entiteit, beter kun- nen spreken van een diagnostisch bekken (Engels: basin). Zo’n bekken kan verschillende stoornissen bevatten die weliswaar aller- lei symptomen met elkaar gemeen hebben, maar in hoofdzaak van elkaar verschillen wat betreft symptomatologie, beloop, vooruit-
zichten, respons op de behandeling en het ziekteproces dat ermee gepaard gaat (pathogenese).
In de visie van Van Praag, een visie waar ik mij goeddeels bij aansluit, gaat het er dus om het psychiatrisch onderzoek van op- pervlakkige en niet precieze diagnosecategorieën, zoals ‘depressie’
of ‘schizofrenie’, te verschuiven naar onderzoek dat zich richt op nader gespecificeerde verstoringen van de perceptionele, executie- ve of affectieve functies die met die categorieën verband houden.
Disfuncties zouden de elementaire eenheden van een psychiatri- sche classificatie van psychopathologie moeten zijn (Van Praag,
). De psychopathologische symptomen geven echter slechts een voorlopige en bovendien ambigue indicatie van de psychopa- thologie.
Van Praag () heeft ook voorgesteld om van de (bij voorkeur zo precies mogelijke) beschrijving van een syndroom de – zijns in- ziens – niet-symptomatische criteria zoals duur, ernst en beloop los te koppelen. De reden is dat er geen voorspelbare relaties mee ge- moeid zijn; hiervan is wel sprake indien de aandacht wordt gericht op psychische disfuncties. Dit voorstel lijkt in strijd met de in deze studie voorgestelde drie criteria voor wanneer we – in tentatieve zin – mogen spreken van een psychische stoornis, nadat er een of meer psychische disfuncties zijn geconstateerd en gemeten. De door mij als beoordelingscriteria voorgestelde items dominantie, robuustheid en schadelijkheid zijn eveneens niet-symptomatisch.
Ze fungeren hier als heuristisch criterium voor de beantwoording van de vraag of er (mogelijk) sprake is van een psychische stoor- nis. Dat in (de hantering van) deze criteria naast biologische en psychologische ook sociale aspecten meewegen is terecht: psychi- sche stoornissen betreffen immers processen die op verschillende niveaus van een biopsychosociocultureel systeem plaatsvinden. Ze ontstaan niet in een sociaal-cultureel vacuüm.
Men moet zich altijd afvragen of er inderdaad voorspelbare re- laties zijn aangetoond tussen symptomen en de duur, ernst of het beloop van een syndroom. Desondanks pleit ik ervoor deze aspec- ten wel degelijk een onderdeel te laten zijn van enige diagnosti- sche categorie en/of het diagnostisch proces. Niet omdat aan een syndroom eenduidige wetmatige relaties verbonden zijn omtrent ernst, duur of het beloop ervan, maar omdat het richting geeft aan
de beantwoording van onder andere de volgende vragen:
– of de disfuncties wel of niet wijzen op een (mogelijke) stoornis, – of er wel of niet sprake is van een ongewone – maar niet patho-
logische – toestand,
– of er wel of geen redenen zijn om een behandelproces in gang te zetten,
– of er ten behoeve van de besluitvorming hierover eerst verder- gaande diagnostiek nodig is.
In mijn visie is in een beter diagnostisch classificatiesysteem dus niet slechts sprake van nauwkeurig omschreven syndromen en daaraan gerelateerde psychische disfuncties, maar zijn hypothe- sen omtrent het bestaan van stoornissen mede afhankelijk van de vraag of de disfuncties dominant, robuust en schadelijk zijn.
Het is al met al opmerkelijk dat juist een psychiater-onderzoe- ker als Van Praag, die zich zo duidelijk heeft verbonden met de naoorlogse opkomst van de biologische psychiatrie, wat betreft de
de vinger heeft gelegd op de meest zere plek: het gemis aan een (neuro)psychologische ‘laag’ die onmisbaar is bij het diagnos- ticeren en wetenschappelijk onderzoeken van psychopathologie.
Een punt van kritiek is dat ook hij de aandacht voor het ontwik- kelingsperspectief heeft verwaarloosd.
. Discussie: co-morbiditeit en dubbele diagnose
De term co-morbiditeit is in de psychiatrie een bron van verwar- ring en misverstanden. Omdat in de klinische praktijk deze term zo vaak wordt gebruikt, is het belangrijk erop in te gaan, mede omdat aan de hand van de bespreking daarvan enkele in hoofd- stuk ingenomen posities kunnen worden verduidelijkt. Vragen die in deze paragraaf worden behandeld zijn de volgende: wat ‘is’
co-morbiditeit? Waar komt de term vandaan en wat werd of wordt ermee bedoeld? Welke rol speelt het begrip co-morbiditeit in de psychiatrie? Is de toepassing relevant? Verheldert het, of schept het juist verwarring? En, bestaat er een verschil met de ook veelge- bruikte term ‘dubbele diagnose’? Is het een synoniem of duidt het werkelijk op iets ‘anders’?
In deze bespreking is de aandacht specifiek gericht op de psy- chiatrie en de . Dit betekent niet dat enkele problemen die
ik hierin aanstip, uniek zijn voor deze discipline. Ook ben ik mij ervan bewust dat clinici in de praktijk niet zo scherp als ik begrip- pen onderscheiden. Scherpte op conceptueel niveau is echter wat mijns inziens juist in de psychiatrie nodig is (zie verder § . en §
.).
. Achtergronden van het begrip co-morbiditeit
De term co-morbiditeit is door Feinstein () in de somatische geneeskunde geïntroduceerd in verband met chronische ziekten.
Co-mobiditeit definieerde hij als ‘any distinct additional clinical entity that has existed or that may occur during the clinical course of a patient who has the index disease under study for chronic dis- eases’ (ibid., p. ). In de psychiatrie kwam deze term in zwang nadat door de komst van de I (en revisies daarvan) het stel- len van verschillende diagnoses werd gestimuleerd. Het leidde tot een aanhoudend debat waarin men zich vanuit diverse ge- zichtspunten afvroeg of dat verstandig was.
Typerend voor de was onder andere dat symptomen idealiter slechts kenmerkend zijn voor één diagnostische catego- rie, die werden opgevat als discrete entiteiten. De noodzaak om diverse diagnoses te stellen drong zich hierdoor op – de term ‘co- morbiditeit’ gaf daar vorm aan. De transfer van het concept co- morbiditeit uit de somatische geneeskunde naar de psychiatrie heeft echter ondoordacht plaatsgevonden, al komen de problemen die hieronder worden besproken ook in andere medische discipli- nes voor. Er bestond en bestaat nog steeds een heel diffuus begrip van wat onder een ‘ psychische stoornis’ moet worden verstaan.
Een volledige gelijkstelling met het ziektebegrip, zoals dat in de somatische geneeskunde wordt gehanteerd, is daarom voorbarig.
De hersenen vormen één, uiterst complex orgaan, een gigantisch netwerk met een gelaagde functionele structuur. Is het aanneme- lijk dat daarin discrete ziekteprocessen bestaan en dat er zo gezien sprake is van co-morbiditeit zoals Feinstein dat bedoelde? Het is goed mogelijk, maar vooralsnog is het een hypothese, die ten on- rechte ‘steun’ heeft gekregen door het gangbare diagnostische clas- sificatiesysteem.
Psychische disfuncties zijn niet op een vergelijkbare manier te
onderzoeken als hart- of longdisfuncties. Een goede (psychiatri- sche) diagnostiek, die gericht is op de aard van de aandoening, ver- eist de integratie van de psychiatrie met de neuropsychologie, zoals in deze studie op diverse plaatsen wordt betoogd. Zolang echter rondom diagnostiek en de diagnostische categorieën nog diverse onopgeloste vragen bestaan (zoals: ‘wat bedoelt men precies met een ziekte of een psychische stoornis?’ en ‘wat zijn de verschillen en overeenkomsten daartussen?’) is het niet verstandig concepten van de ene medische sector zomaar naar de andere te transponeren.
In § . is in hoofdlijnen beschreven wat we kunnen verstaan onder een ziekteproces. Uitgaande van de (opeenvolgende) clusters van symptomen kunnen hypothesen worden gevormd over (de fasen van) het ziekteproces, om vervolgens de analyse te verdie- pen en te zoeken naar disfuncties, de daarbij betrokken systemen, mechanismen en determinanten. In deze context kunnen we twee vormen van co-morbiditeit onderscheiden (zie figuur .):
. Co-morbiditeit = samen oplopend. Er is sprake van co-morbi- diteit wanneer ziekten of klinisch relevante toestanden (goed- deels) onafhankelijk van elkaar zijn ontstaan en vervolgens samen oplopen. Het is aannemelijk dat na verloop van tijd, vanwege de interacties tussen systemen, de wederzijdse beïn- vloeding aanzienlijk is. Zie figuur ..
Figuur . Co-morbiditeit.
De eerste vorm van co-morbiditeit betreft het samen oplopen van twee los van elkaar ontstane ziekteprocessen.
. Co-morbiditeit = bifurcatie. Er is sprake van co-morbiditeit wanneer ziekte x de kwetsbaarheid voor het ontstaan van ziekte (of klinisch relevante toestand) y heeft verhoogd, wat allengs heeft geleid tot twee ziekteprocessen. Na de bifurcatie lopen de
Fase
Fase
Fase
Fase Fase
Fase Ziekte X
Ziekte Y
ziekten vervolgens samen op en het is aannemelijk dat ze elkaar beïnvloeden. Zie figuur ..
Figuur .. Co-morbiditeit.
De tweede vorm van co-morbiditeit betreft de bifurcatie van een ziekteproces.
Beide vormen van co-morbiditeit hebben betrekking op het be- staan van twee (of meer) ziekteprocessen met een – in aanvang, of na verloop van tijd – relatief zelfstandig beloop, of op twee (of meer) ziekteprocessen in diverse orgaansystemen, bijvoorbeeld de longen en de nieren.
Waarom kunnen we in de psychiatrie het concept co-morbi- diteit zoals men dat hanteert in de somatische geneeskunde niet zonder meer overnemen? Ik stel dat in de psychiatrie uitspraken over ‘co-morbiditeit’ vaak een artefact zijn van de gehanteerde in- strumenten, de definities en classificaties van psychopathologie, de excessieve onderverdelingen die zijn ingevoerd in de en de re- visies daarvan, alsook van de per diagnosticus wisselende focus op de toestand van een patiënt. Zoals eerder is gesteld (zie § .) be- staat er in de psychiatrie slechts consensus over wat wordt bedoeld met een (concrete) psychische stoornis. Staat zij gelijk aan het syn- droom, het cluster van symptomen en signalen? En waar duiden de symptomen en signalen op? Op een cluster van (psychische en andere) disfuncties? En hoe worden conclusies getrokken over het bestaan van een stoornis als er sprake is van disfuncties?
-diagnoses schieten tekort voor het vaststellen van co- morbiditeit: de diagnostische categorieën hebben goedbeschouwd vooral betrekking op clusters van symptomen. Deze doen welis- waar vermoeden dat er sprake is van (al dan niet ‘aparte’) ziekte- processen, maar zekerheid daaromtrent is afwezig. Anders gezegd, het is kennistheoretisch niet mogelijk conclusies te trekken over
Ziekte X
Kans op ziekte
X
Fase
Fase Fase
Fase Fase
Ziekte Y Ziekte X
het bestaan van ‘stoornissen’ louter op basis van symptomen en signalen, eventueel geconcretiseerd met gegevens over duur, ont- stane schade, et cetera. Dit probleem geldt eens te meer wanneer er diverse – op symptomen en signalen gebaseerde – diagnoses wor- den gesteld.
Figuur . is een weergave van wat er kan gebeuren wanneer het diagnostische classificatiesysteem niet adequaat is geënt op de werkelijkheid: persoon A ontwikkelt in dit voorbeeld stoornis x.
Deze wordt echter foutief gediagnosticeerd als het (vermoedelijk) samen oplopen van syndroom y en z (uitgaande van de ), wat in de loop van de tijd wordt ‘bevestigd’. De doorlopende pijlen ver- beelden het werkelijke ziekteproces; de gestippelde pijlen geven het diagnostische proces weer.
Figuur .. Misleidende diagnose.
Eén stoornis kan gepaard gaan met twee -diagnosecategorieën.
In de volgende paragraaf verduidelijk ik dit probleem aan de hand van het onderscheid tussen ontologie en epistemologie.
. Ontologische en epistemologische problemen bij de psychiatrische diagnostiek
Een ontologisch probleem heeft betrekking op de beantwoording van de vraag hoe een deel of een aspect van de werkelijkheid in elkaar zit. In het kader van deze paragraaf betreft dat de vraag of er wel of niet sprake is van verschillende ziekten of stoornissen. Als deze vraag bevestigend kan worden beantwoord, is er sprake van co- of eventueel multimorbiditeit. Een epistemologisch probleem
Stoor- nis X
Diag- nose Y
Diag- nose Z
Fase Fase
Fase
Diag- nose Y?
Diag- nose Z?
Persoon A
heeft betrekking op de vraag hoe we de werkelijkheid kunnen kennen en conceptualiseren. Uitgaande van de gangbare psychi- atrische (op de gebaseerde) systematiek gaat het om de vraag of er wel of niet verschillende diagnoses kunnen of moeten worden gesteld. Als de vraag positief wordt beantwoord, is er sprake van een dubbele of multidiagnose. Er bestaat dus geen ‘concurrentie’
tussen de begrippen co-morbiditeit en dubbele diagnose – ze heb- ben op verschillende zaken betrekking. Het eerste begrip fungeert in het kader van de beantwoording van een ontologisch probleem, het tweede begrip fungeert in het kader van de beantwoording van een epistemologisch probleem.
Waarom is het zo moeilijk om in de psychiatrie het bestaan van co-morbiditeit vast te stellen? De hersenen vormen een uitzonder- lijk complex systeem van systemen. Dit brengt met zich mee dat als een verandering optreedt in (sub)systeem x de kans groot is dat veranderingen in (sub)systemen y en z ontstaan. Hierdoor geldt dat als functie f van systeem x is verstoord, de kans groot is dat dit gepaard gaat met een verstoring van functie g van systeem y en/of functie h van systeem z. Verder kunnen we vermoeden dat als de normale functionele integratie wordt verstoord, dit gepaard gaat met veel (verschillende) symptomen en signalen op het feno- menale niveau. Gezien het huidige classificatiesysteem leidt dit tot meer, zo niet tot veel verschillende diagnoses. In plaats van dat de ontologie de epistemologie leidt, zoals dat door Bunge is voorge- steld (zie § .), is de wereld hier op zijn kop gezet: het diagnostisch systeem leidt uitspraken over het bestaan van stoornissen.
Een extra complicatie is dat de opstellers van de ervan uit zijn gegaan dat syndromen opgevat kunnen worden als discrete entiteiten. Dit is echter slechts acceptabel als we syndromen als aparte ‘dingen’ zouden mogen opvatten. In werkelijkheid geldt dat syndromen betrekking hebben op processen die zich voltrekken in complexe systemen van systemen, waarin een grote onderlinge samenhang bestaat. Onverlet het bestaan van talloze subsystemen geldt evenzeer dat de hersenen – in de meeste gevallen – als één ge- heel werken en zich ontwikkelen. Daardoor is de idee van discretie van psychische syndromen mogelijk misleidend. Wat epistemolo- gisch geldig lijkt, althans uitgaande van de , is mogelijk in de werkelijkheid, in ontologische zin, ongeldig. Dus, hoewel de onto-
logie in laatste instantie de epistemologie dient te leiden, zien we in de psychiatrische praktijk het omgekeerde.
Bovendien bestaat er verwarring over het verschil tussen de be- grippen dubbele diagnose en co-morbiditeit. Dubbele diagnose betreft een uitspraak over een classificatie op basis van consensus, co-morbiditeit betreft een uitspraak met betrekking tot het resul- taat van diepgravend wetenschappelijk onderzoek. Wanneer twee
-diagnoses bij dezelfde patiënt worden gesteld, kunnen er niet meer dan vermoedens over het bestaan van co-morbiditeit wor- den uitgesproken. Uiteraard zijn zulke vermoedens minder vaag wanneer er sprake is van een bijkomende somatische ziekte (bij- voorbeeld diabetes) die mogelijk verband houdt met de psychische stoornis (zoals schizofrenie) of verband houdt met een ziekte in een ander orgaansysteem. Overigens, het feit dát een diagnose kan worden aangeduid als een artefact, impliceert nog niet dat de diag- nose daarmee als foutief mag worden aangemerkt. Elke diagnose, ook een goede, is het resultaat van menselijke kennisprocessen en daarom niet mogelijk zonder de toepassing van door mensen be- dachte concepten. Niet elk artefact is bij voorbaat kwestieus.
. Onderzoeken van co-morbiditeit
De geschiedenis van de psychiatrie heeft laten zien dat het stellen van twee (of meer) diagnoses mede afhankelijk is van het gehan- teerde classificatiesysteem. De genereert per definitie meer diagnoses dan voorgaande versies. Echter, bij een ‘dubbele diag- nose’ is de conclusie van het bestaan van co-morbiditeit voorbarig.
Op fenomenaal niveau (symptomen en signalen) is namelijk niet uit te maken of bij verschillende diagnoses, die gebaseerd zijn op categorieën en criteria in de , er tevens sprake is van co-morbi- diteit, en al helemaal niet van welk type co-morbiditeit (samen op- lopend of bifurcatie). Vereisten daarvoor zijn: de kennisname van disfuncties (de hulp van de klinische neuropsychologie is hiervoor onontbeerlijk), van de onderliggende systemen én van de determi- nanten en mechanismen daarvan. Zolang empirisch bewezen ver- klaringsmodellen van concrete vormen van psychopathologie nog niet of nauwelijks bestaan, heerst er onzekerheid.
In § . heb ik een denkmodel voorgesteld voor de wijze waarop
het onderzoek naar en de diagnostiek van psychopathologie kun- nen verlopen. In het geval er (volgens het gangbare classificatie- systeem) sprake is van verschillende diagnoses, kunnen hypothe- sen worden opgesteld en getest over het bestaan van disfuncties, de (kenmerken van de) betrokken systemen en de mechanismen (voor de normale werking en ontwikkeling van het systeem, als- ook wanneer er sprake is van het ontstaan en beloop van ziekte, herstel of compensatie). Resultaten daarvan kunnen zijn:
– Empirische steun voor hypothesen over het ‘samen oplopen’
van twee (of meer) stoornissen.
– Empirische steun voor hypothesen over de ‘bifurcatie’ van een stoornis in twee (of meer) stoornissen.
– De conclusie of een ‘dubbele diagnose’ wel of niet betrekking heeft op twee te onderscheiden ziekteprocessen en daarmee wel of niet een artefact is van het diagnostisch systeem.
Toegespitst op het thema van deze paragraaf betekent dit dat we in het onderzoek de volgende stappen onderscheiden:
– Stap | Op fenomenaal niveau kunnen we slechts onderscheid aanbrengen tussen clusters van symptomen. Wanneer er op grond van klinisch-epidemiologische onderzoekingen onder grote groepen patiënten weinig correlaties bestaan tussen zulke clusters, is er reden te veronderstellen dat in het geval deze clus- ters inderdaad betrekking hebben op stoornissen, deze stoornis- sen ‘samen oplopen’. Idem, wanneer er veel correlaties bestaan tussen clusters van symptomen én wanneer het aannemelijk is dat die gerelateerd zijn aan stoornissen, is te verwachten dat er óf sprake is van ‘één stoornis met meer gezichten’ óf van ‘één stoornis, plus bifurcatie en (mede daardoor) meer gezichten’.
Op dit niveau blijft dus nog een hoge mate van onzekerheid be- staan.
– Stap | Op functioneel niveau kan dieper op het onderwerp worden ingegaan, uitgaande van onderscheidingen met be- trekking tot of er bij een patiënt sprake is van (bio)psychische disfuncties. De hoofdvraag is hier wat het individu wel of niet (nog) kan en/of welke systemen wel of niet (nog) naar behoren of naar verwachting werken (of zich ontwikkelen). Wat betreft de vraag of er sprake is van co-morbiditeit is een klinisch-epide-
miologische analyse hier gericht op de vraag welke functies en disfuncties hangen in statistische zin met elkaar samen, respec- tievelijk hoe hangen die met elkaar samen?
– Stap | Vervolgens kan de analyse zich specifiek richten op de identificatie en de analyse van de systemen die verantwoor- delijk zijn voor het optreden van een of meer disfuncties. Op dit niveau van het onderzoek gaat het erom – uitgaande van de samenstelling, de omgeving en de structuur van de bij de disfuncties betrokken systemen – vast te stellen, of na te gaan of er (onder groepen patiënten) sprake is van veelvoorkomende verbanden tussen afwijkende of disfunctionerende systemen.
Op grond daarvan kunnen empirisch verankerde hypothesen worden geformuleerd omtrent het al dan niet optreden van co- morbiditeit.
– Stap | Tot slot gaat het erom te achterhalen welke mechanis- men verantwoordelijk zijn voor de disfuncties die verband hou- den met de geïdentificeerde systemen. En in het bijzonder gaat het er wat co-morbiditeit betreft om dat wordt nagegaan of, en zo ja hoe, deze mechanismen met elkaar verband houden.
Pas nadat deze vragen zijn beantwoord, kunnen we conclude- ren of er daadwerkelijk sprake is van co-morbiditeit en wat de kenmerken daarvan zijn. Op grond van de uitkomsten van dit onderzoek kunnen we vervolgens vaststellen of er steun is voor de hypothesen die in de voorgaande analyses zijn opgesteld.
. Nuttig versus valide
Diagnosticeren overstijgt in mijn opvatting het volgens bepaalde regels subsumeren van kenmerken van een patiënt onder een cate- gorie in de (zie ook § .). Een -diagnose bergt echter het gevaar in zich dat zij ‘mystificeert’ en dat zij de indruk vestigt dat er een ‘verklaring’ is gegeven van de toestand van de patiënt.
Het nut van de term dubbele diagnose (of synoniemen daarvan) is dat clinici oog kregen voor bijkomende problemen van hun pati- enten. Bijvoorbeeld: naast depressie treedt vaak angst op en beide syndromen gaan vaak gepaard met verslaving. De vroegere fixatie op een ‘hoofddiagnose’ is hiermee gerelativeerd. Ook het nut van de term co-morbiditeit is mijns inziens duidelijk. Het heeft sturing
gegeven aan diepgaander of breder georiënteerd wetenschappelijk onderzoek. Tot slot hebben beide termen een relevante ‘politieke’
betekenis gehad, omdat ze vormgaven aan discussies over bijvoor- beeld de onterechte ‘apartheid’ van verslaving of verslavingszorg ten opzichte van de algemene psychiatrie. Beide termen hebben de samenwerking tussen circuits binnen en buiten de psychiatrie ge- stimuleerd. Nadeel is echter dat het niet exacte gebruik ervan ook heeft geleid tot verwarring. Er zijn diverse definities van co-morbi- diteit en/of dubbele diagnose in omloop. Het principiële verschil tussen co-morbiditeit en dubbele diagnose wordt vaak niet gezien en het onderscheid tussen ‘nuttig’ en ‘valide’ wordt vaak niet ge- maakt.
In deze paragraaf heb ik verduidelijkt wat het verschil is tus- sen ‘hoe het zit’ (ontologie) en ‘hoe je daar achterkomt’ (episte- mologie). Wanneer dit verschil wordt gemaakt, zijn de problemen echter nog niet opgelost. Wat nodig blijft is een zoektocht naar een manier van diagnostiek bedrijven die is gericht op het analy- seren van (psychische) disfuncties en zo mogelijk nog dieper (zie hoofdstuk ). Het is onzeker of de - (vanwege de stand van de discussie in de psychiatrie) daarvoor voldoende handvatten zal bieden. Zoals in § . wordt gesteld is een op functies gerichte di- agnostiek (en classificatie) in beginsel haalbaar. Een diagnostiek en classificatie die is gericht op het identificeren van onderliggende systemen en mechanismen is (vanwege de stand van de weten- schap) vooralsnog een utopie.
Ik concludeer dat het stellen van verschillende diagnoses als ge- volg van het uitsplitsen van syndromen, dat inherent is aan het - systeem, blijft bestaan. Dit is positief en/of nuttig als het een ruime klinische blik inhoudt en een fixatie op ‘primaire diagnoses’ ver- mijdt. Dit is negatief en/of invalide als het suggereert dat we ervan uit mogen gaan dat er dan ‘dus’ aparte ziekteprocessen bestaan.
. Toekomst : classificatie van symptomen én disfuncties Samenvattend kunnen we stellen dat de huidige, op de
gebaseerde diagnostiek, zich richt op symptomen en eventuele disfuncties nog impliciet laat. Wat is daar mis mee? Symptoma- tologie, het systematisch ordenen van verschijnselen van ziekte
staat aan de basis van elk diagnostisch systeem. Het heeft echter grote beperkingen, omdat het slechts de ziekte aan de oppervlakte beschrijft. Het probleem hiermee is dat er, zoals bij de -syste- matiek het geval is, welbewust een atheoretisch standpunt wordt ingenomen. De indeling van symptomen en de relevantie daarvan als een indicator voor de aanwezigheid van een of meer disfuncties zijn als gevolg daarvan vrij willekeurig. Er is niets tegen ordening, maar de gehanteerde systematiek moet wel verdedigbaar zijn. Een verdediging die louter op statistische correlaties wordt gevoerd, voldoet helaas niet. Ik stel voor bij de classificatie van psychische stoornissen de symptomatologie niet te verlaten, maar deze wel te onderbouwen door symptomen expliciet op te vatten als indicato- ren voor nader aangeduide disfuncties.
Op basis van het werk van Sadler, die uitvoerig citeert uit de toelichtende beschouwingen in de diverse edities van de over de algemene kenmerken van een psychische stoornis, zou men kunnen stellen dat de auteurs van de het impliciet wel met mijn stellingname eens zijn. Hierin is tenslotte ook sprake van dis- function als kenmerkend criterium voor psychopathologie. De uit- werking daarvan in het classificatiesysteem zelf is echter heel be- perkt. De afzonderlijke stoornissen worden tenslotte niet in ‘func- tionele’ termen gedefinieerd. Bovendien is niet helder omschreven wat men verstaat onder een disfunctie en wanneer een disfunctie wel of niet gerelateerd is aan een psychische stoornis.
De problemen in verband met de gelden zowel voor de kli- nische praktijk als voor het wetenschappelijk onderzoek. Voor we- tenschappers geldt dat de wetenschappelijke waarde van hun zoek- tocht ernstig wordt belemmerd zolang de definities aan de hand waarvan casussen voor nader onderzoek worden geselecteerd, sterk ter discussie staan.
In deze paragraaf ga ik in op de vraag of een alternatief voor de mogelijk is. Ik betwijfel of een etiologische classificatie op korte termijn haalbaar is en ook het voorstel om ‘endofenotypen’
hiervoor te gebruiken wijs ik af. Wel onderschrijf ik het idee (zoals door Van Praag en de auteurs van de – de Psychodynamic Di- agnostic Manual – is voorgesteld) om een functiegerichte classifica- tie ter hand te nemen (zie verder § .). Tot slot van deze paragraaf beschrijf ik hoe, uitgaande van het in hoofdstuk voorgestelde
model, ‘neerwaartse’ en ‘opwaartse’ onderzoekingen ertoe kunnen bijdragen om de inhoudelijk te verbeteren.
. Is een alternatief voor de huidige DSM mogelijk?
Wakefield (zie § .) heeft, zoals gezegd, veel discussie losgemaakt met zijn voorstel om psychische stoornissen op te vatten als scha- delijke disfuncties van evolutionair ontworpen potenties. De dis- cussies richtten zich in het bijzonder op zijn interpretatie van de evolutionaire biologie en psychologie. Minder aandacht ging er uit naar zijn voorstel om de aandacht te richten op disfuncties. Maar omdat hij zijn voorstel niet verder heeft uitgewerkt, niet de conse- quenties of zo men wil de voordelen, van een oriëntatie op functies en disfuncties heeft laten zien, heeft zijn definitie vooralsnog niet geleid tot een concreet voorstel voor een fundamentele herziening van de systematiek van de .
Een nieuwe indeling van de -categorieën is mogelijk door deze te baseren op overeenkomsten in de (dis)functies die aan de stoornissen gerelateerd zijn, zoals perceptuele, executieve en affec- tieve functies (eventueel nader uitgesplitst in organisatieniveaus en differentiaties in de zin van: wel of niet op te vatten als een ont- wikkelings- of degeneratieve stoornis). Een volgende stap (die wel- licht pas over tientallen jaren haalbaar is) zou zijn om de indeling te baseren op overeenkomsten in de determinanten en mechanis- men die aan de disfuncties en symptomen ten grondslag (kunnen) liggen. Het resultaat daarvan kan zijn dat er in de huidige - diagnosecategorieën, vanwege de diverse mechanismen die ermee gemoeid zijn, substantiële veranderingen moeten worden aange- bracht. Maar evengoed is het voorstelbaar dat tegenwoordig aparte diagnoses, zoals bepaalde vormen van depressie en angst, vanwege overeenkomsten in de basale mechanismen, op een bepaalde ma- nier in één cluster ondergebracht moeten worden.
Het is niet zinvol data te verzamelen of te produceren omtrent de determinanten en mechanismen van verschijnselen die we aandui- den als symptomen, zolang we niet weten waarvan deze sympto- men een symptoom zijn. Sterker nog, het is zelden een ‘uitgemaak- te zaak’ of een verschijnsel normaal of abnormaal, en daarmee al dan niet een potentieel ziekteverschijnsel is. Afspraken op basis van
consensus zijn daarom slechts als tijdelijke hulpconstructies aan- vaardbaar.
Verder is het belangrijk te waken voor essentialistische defini- ties van psychopathologie. Net zoals in de evolutionaire biologie het ‘populatiedenken’ cruciaal is, geldt voor het denken over psy- chopathologie dat de enig juiste wetenschappelijke benadering het onderzoek naar varianten is. Psychische stoornissen duiden op processen zonder een ‘definitieve’ onderliggende structuur – ze zijn daarmee nooit exact te omlijnen. Zo bezien vormen psychi- sche stoornissen clusters van specifieke uitingsvormen van psycho- pathologie die aan elkaar gerelateerd zijn, bijvoorbeeld omdat ze dezelfde etiologische achtergrond hebben.
De grens tussen normaal en abnormaal of tussen ziek en gezond valt zelden scherp te trekken. Mijn criteria voor wanneer men bij disfuncties mag spreken van een stoornis (zie hoofdstuk ), laten goed zien dat de grens niet gemakkelijk bepaald kan worden, al was het maar omdat normen geen product zijn van zintuiglijke waarneming, maar concepten die ontstaan in een sociale en his- torische context. Een disfunctie kan zowel dominant, robuust en schadelijk zijn, maar omdat deze eigenschappen relatief onafhan- kelijk van elkaar kunnen ontstaan of bestaan zijn er ‘overgangszo- nes’: wel dominant, maar niet robuust of schadelijk; wel dominant en schadelijk, maar niet robuust; et cetera. Voor het streven naar duidelijkheid is het in ieder geval vereist dat de indicatoren, plus de criteria en afkappunten om van dominantie, robuustheid en schadelijkheid te kunnen spreken, zo exact, transparant en navolg- baar mogelijk gedefinieerd zijn.
De specifieke reeksen van symptomen en signalen die tegen- woordig in de worden opgevoerd, zouden heel goede indicato- ren kunnen zijn voor het wel of niet aanwezig zijn van een stoornis.
Het probleem is echter dat, door de afwezigheid van een expliciete verbinding met psychische functies en disfuncties, deze indicato- ren goedbeschouwd slechts verwijzen naar op consensus gebaseerde afspraken. Onduidelijk is waar de symptomen en signalen, in onto- logische zin, betrekking op hebben. Het is te voorzien dat, zolang de ontologische basis van de -categorieën wankel, ambigu of in bijzondere situaties zelfs afwezig is, de herzieningen van de ’s slechts marginale verbeteringen betreffen.
Is een etiologische classificatie haalbaar?
De is naar de opvatting van de auteurs ‘atheoretisch’, in ieder geval wat betreft de ‘oorzaken’ van psychopathologie. In begin- sel kunnen classificaties gemaakt worden zonder een theoretische plaatsbepaling. Het systematiseren van oppervlakkige kenmerken van objecten kan theorieloos plaatsvinden – vergelijk het beroemde classificatiesysteem van planten- en diersoorten dat Linnaeus ont- wierp. Dit laat onverlet dat vage theoretische noties (al dan niet als zodanig expliciet gemaakt) ten grondslag liggen aan de selectie van de relevant bevonden dimensies (en de uitsluiting van irrele- vant bevonden dimensies). Dat de opstellers van de theorie- en over de etiologie van psychische stoornissen goeddeels buiten beschouwing hebben gelaten, lijkt een wetenschappelijke misser van de grootste orde, maar is het mijns inziens toch niet: de ken- nis daarvoor is nog volstrekt ontoereikend. Daar staat tegenover dat, vanwege het gebrek aan consistentie in de statistische verban- den tussen syndromen uitgaande van de én bevindingen uit op feiten gericht onderzoek, de kan worden betiteld als een
‘vrijzwevend instrument’. Mede daardoor heeft het onvoldoende gewerkt als hulpmiddel ter bevordering van research.
In de discussie over een toekomstige herziening van de
wordt vaak gesproken over de definiëring van stoornissen in ter- men van etiologische achtergronden. Als dat gezien de beschikbare kennisbestanden zou kunnen, betekent dat ongetwijfeld een grote winst. Het onderscheiden van stoornissen op basis van symptoma- tologische overeenkomsten is tenslotte twijfelachtig. Helaas zijn de determinanten en mechanismen van psychische stoornissen (zie hieronder) niet of niet voldoende bekend om zo’n etiologische classificatie mogelijk te maken. Om de weg daarnaartoe te banen is de in deze studie voorgestelde functionele diagnostiek en clas- sificatie een belangrijke stap.
Het is terecht dat de zich neutraal opstelt tegenover de di- verse, elkaar tegensprekende, etiologische theorieën en hypothesen over concrete psychische stoornissen. De consequenties ervan zijn (onbedoeld) wel dat daarmee ook het (neuro)ontwikkelingsper- spectief op de achtergrond is gekomen. Dit betekent een bias in de richting van stoornissen bij volwassenen en/of ‘full-blown’-stoor- nissen.
Bij de meeste psychische syndromen die zijn opgenomen in de
is ook een beschrijving van de toestand en de dynamiek van de hersenen (nog) niet haalbaar. Daar kan echter tegen in worden gebracht dat wel beschreven kan worden wat men al wél weet, en dat die beschrijvingen gebruikt kunnen worden als toetssteen om verschillen in subtypen te legitimeren of om onderzoek daartoe uit te lokken. Verder zou het clinici eens te meer kunnen oriënteren op het functioneren van de hersenen van hun patiënten, terwijl (psy- chiatrisch) onderzoekers meer gestimuleerd worden onderzoek te doen naar (afwijkende) processen en toestanden van hersenen.
Idealiter zijn de -categorieën functioneel voor zowel de kwali- tatieve verbetering van de klinische praktijk als de output van het wetenschappelijk onderzoek.
Een nadere uitwerking verdienen Bunges ideeën over de in- deling van ziekten in termen van het biotische niveau waarop de ziekte zich voor het eerst manifesteert of begint. Een grove inde- ling in niveaus is die van moleculair, subcellulair, cellulair, weefsel, orgaan, systeem (zoals het cardiovasculaire of immuun- systeem), organisme en gemeenschap (Bunge, ). Als het (cog- nitieve) processen in de hersenen betreft, zijn overigens nog speci- fiekere niveau-indelingen mogelijk (zie § .).
Onderscheid tussen processen en toestanden
Een belangrijk ontologisch-begripsmatig onderscheid is dat tussen gebeurtenissen of processen en toestanden (zie ook § .). Functies worden gezien als specifieke processen van systemen, namelijk dat wat ze kunnen of doen. Wanneer we spreken over het vermoede- lijke bestaan van een psychische stoornis, en deze indiceren door de aanwezigheid van een of meer disfuncties (die we beoordelen als dominant, robuust en schadelijk), spreken we dan over een stoornis als een proces of als een toestand? In § . heb ik, in na- volging van Bunge, gesteld dat een ziekte (of een stoornis) opge- vat moet worden als een proces. Maar dat betekent niet dat het toestandsbegrip niet relevant is. Conceptueel gezien is het verstan- dig in dit verband gebruik te maken van de term toestandsruimte (state-space): processen bewegen zich in een toestandsruimte die het bereik van processen begrenst. Voor ‘normale’ of ‘gezonde’
processen (rekening houdend met natuurlijke variëteit) geldt een
andere (multidimensionale) toestandsruimte dan wanneer er spra- ke is van ‘abnormale’ of ‘ongezonde’ processen. Een toestand van gezondheid is gedefinieerd als de verzameling van processen die binnen de coördinaten van een toestandsruimte Gezondheid op- treden; een toestand van ziekte als de verzameling van processen die (búiten die ruimte) in de toestandsruimte Ziekte optreden. Een ziekte definiëren als een ‘toestand’ zou ons daarop ten onrechte een statische oriëntatie geven en de persistentie (en robuustheid) ervan verabsoluteren. Dit neemt niet weg dat het gangbaar is om aandoeningen waarin geen (snelle) verbetering mogelijk is (volgens het huidige bereik van kennen en kunnen) aan te duiden als ‘toe- standen’. Denk hierbij aan uitdrukkingen als een coma, persistente vegetatieve toestand of minimale bewuste toestand. Ook handicaps of de beperkingen die met chronische ziekten gepaard gaan, dui- den we aan als (statische) toestanden.
Het onderscheid tussen ziekte en handicap of beperking is dat bij een ziekte (of stoornis) er sprake is van een voortschrijdend proces (fasen, toe- of afname van ziekteverschijnselen en dergelijke), ter- wijl bij een handicap of beperking er sprake is van een min of meer stabiele toestand. Voor de aanduiding van de diverse psychische stoornissen, zoals autisme, schizofrenie of verslaving, is het niet- temin verstandig (en ook gangbaar) om het proceskarakter ervan te benadrukken en slechts bij de analyse van het beloop of een mo- mentane evaluatie (waaronder de diagnose) het toestandsbegrip te gebruiken. Het laatste kan inhouden dat we een patiënt met een specifieke stoornis aanduiden als ‘zich bevindend in een toestand van …’, waarmee we feitelijk doelen op een subregio van de als kenmerkend voor een specifieke stoornis aangemerkte toestands- ruimte waarin het ziekteproces zich beweegt. De coördinaten van die subregio kunnen eventueel fungeren als indicatoren voor de mate waarin sprake is van functionele desintegratie. De richting en de snelheid waarin de processen zich in de specifieke toestands- ruimte bewegen, kunnen een indicator zijn voor de mate waarin en de wijze waarop er sprake is van herstel of compensatie, dus van functionele herintegratie. Tot slot kan de subregio ook een indica- tor zijn voor de toestand waarin de hersenen zich bevinden.
Of en hoe deze begrippen een rol kunnen of moeten spelen bij een eventuele herziening van de is een punt voor nadere dis-
cussie. Het voordeel van een partiële classificatie in termen van her- sentoestanden (afgezien van het genoemde nadeel dat zij statisch is) is in ieder geval dat zij betrekkelijk ‘waardeneutraal’ kan plaatsvin- den. Bovendien is er het voordeel dat zij de mogelijkheid biedt om een betere integratie met de neurologie te bewerkstelligen.
. Is een functiegerichte classificatie mogelijk?
In § . ben ik ingegaan op enkele historische gebeurtenissen in de psychiatrie; ik wees daar op het streven van Kraepelin, ongeveer honderd jaar geleden, om de psychiatrie te verbinden met de psy- chologie. Het lukte hem niet. Later ontstond een splitsing tussen enerzijds een biologisch georiënteerde psychiatrie, die, bij gebrek aan relevante uitkomsten vanuit het hersenonderzoek, lange tijd weinig spraakmakende ontwikkelingen doormaakte, en anderzijds de psychologisch georiënteerde, a- of zelfs antibiologische psycho- analyse, die in hoge mate gevangen bleef binnen het gedachtegoed van Freud. Op de achtergrond speelde ook nog een verwijdering tussen de psychiatrie en de neurologie. Ik bepleit een heroriëntatie op het oorspronkelijke (integratieve) gedachtegoed van Kraepelin.
De opgaven zijn andere dan die waar Kraepelin voor stond, maar deze tijd heeft andere mogelijkheden. De actuele opgaven zijn de volgende:
. De integratie van de psychiatrie met de neurowetenschappen:
dit betreft in de eerste plaats de neuropsychologie (en vervol- gens de neurologie).
. En, als anticipatie op die integratie: het ontwikkelen van con- cepten, hypothesen en theorieën die die integratie voorberei- den. In het bijzonder moeten er goede antwoorden worden ge- vonden op vragen als:
– wat is een psychische stoornis (ontologie)?;
– hoe moet je zoiets onderzoeken (epistemologie en methodolo- gie)?;
– wat zijn de vereisten voor de ontwikkeling van diagnostiek en therapie?
Psychische stoornissen hebben betrekking op specifieke hersenpro- cessen, die op verschillende niveaus van de organisatiestructuur
