Stel, J. van der
Citation
Stel, J. van der. (2009, April 22). Psychopathologie Grondslagen, determinanten, mechanismen. Boom, Amsterdam. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/13765
Version: Not Applicable (or Unknown)
License: Licence agreement concerning inclusion of doctoral thesis in the Institutional Repository of the University of Leiden
Downloaded from: https://hdl.handle.net/1887/13765
Note: To cite this publication please use the final published version (if applicable).
Slotbeschouwingen
Inleiding
In de vorige twee hoofdstukken heb ik aan de hand van de onto- logische en epistemologische opvattingen van Bunge plus mijn in deel geformuleerde zienswijze implicaties en consequenties voor diagnostiek en onderzoek besproken. In dit slothoofdstuk ga ik nogmaals in op de psychopathologie vanuit biologisch perspectief en geef ik een antwoord op de vraag of uit de evolutionaire biologie criteria kunnen worden afgeleid voor wat ‘geestelijke gezondheid’
is. Ik bespreek ook het belang van het ontwikkelen van modellen.
Verder ga ik in op de relevantie van deze studie voor de klinische praktijk. Ik licht in het bijzonder de noodzaak van een functie- gerichte benadering voor diagnostiek en behandeling toe. Tevens bediscussieer ik het belang van een structuuranalyse als onderdeel van een meeromvattende diagnostiek. Ik plaats kanttekeningen bij de moderne beweging gericht op evidence-based medicine en ik ver- duidelijk het nut van de zoektocht naar mechanismische verkla- ringen voor de op evidentie gebaseerde psychiatrie. Ook bespreek ik de noodzaak en mogelijkheid van een conceptueel systeem voor de psychiatrie. Tot slot evalueer ik puntsgewijs aan de hand van de vraagstelling wat deze studie heeft opgeleverd.
. Psychopathologie vanuit biologisch perspectief
In hoofdstuk zijn diverse concepten besproken met betrekking tot de studie van biosystemen (zie ook de bijlage). Enkele daarvan zijn mijns inziens van grote importantie voor de conceptualisering van én het onderzoek naar psychopathologie. In deze paragraaf worden daarover nog enkele afsluitende opmerkingen gemaakt. Ik ga nogmaals in op de drie dynamische perspectieven, en bespreek deze in relatie tot zelforganisatie, robuustheid en fragiliteit, als- ook in relatie tot het onderzoek naar determinanten en mechanis-
men van psychopathologie. Verder bespreek ik aan de hand van het werk van Lewontin – in het verlengde van § . – wat vanuit de theorie over evolutie kan worden gesteld over geestelijke gezond- heid en psychische stoornissen.
. Drie dynamische perspectieven: werking, ontwikkeling en evolutie De studie van biotische verschijnselen moet plaatsvinden vanuit een systeembenadering, rekening houdend met het bestaan van meer systeemniveaus en vanuit drie tijdsperspectieven: actuele processen (systeembiologie), ontwikkelingsprocessen (ontwikke- lingsbiologie) en evolutionaire processen (evolutionaire biologie).
Dit theoretisch kader geldt ook voor de studie naar de mechanis- men en determinanten van psychopathologie, zij het dat daarin expliciet rekening moet worden gehouden met de sociale en cultu- rele context waarbinnen mensen functioneren.
Gezien het feit dat in de psychiatrie het ontwikkelingsperspec- tief van psychopathologie lange tijd is verwaarloosd, is vooral ken- nisname van de ontwikkelingsbiologie belangrijk. Ontwikkeling is de verbindende schakel tussen het genotype en het fenotype.
West-Eberhard (, zie ook § . en § .) heeft in haar be- schouwingen over evolutie uitputtend uiteengezet hoe – dat wil zeggen langs welke mogelijke routes – evolutionaire innovaties hun oorsprong vinden in alternatieve ontwikkelingsprocessen. Cru- ciaal daarin is de modulariteit van de (op diverse niveaus van de organisatie van een biosysteem te onderscheiden) eenheden die bij de ontwikkeling betrokken zijn, en waarvan de concrete structuur en combinatie door diverse schakelaars (switches) tot stand komen.
Anders gezegd, de organisatie van de timing van de transformaties die zich in de ontwikkeling voordoen, en de selectie van de daarbij betrokken mechanismen (uit een denkbeeldige pool van alterna- tieven), verloopt via de passage van een reeks beslispunten.
Het is interessant om na te gaan hoe en onder welke omstan- digheden op zulke beslispunten ook een pathologische ontwikke- lingsrichting kan worden ingeslagen. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de begripsonderscheidingen die zijn vermeld in § ..
Deze begripsonderscheidingen zijn relevant om te verduidelijken wat een ontwikkelingsstoornis is. Er is sprake van een ontwikke-
lingsstoornis wanneer ontwikkelingsprocessen, vanuit een gelijke of normale uitgangssituatie, hebben geleid tot een toestand van disequifinaliteit die we kunnen beoordelen als een malaptatie.
Deze omschrijving houdt de mogelijkheid open dat () afwijkende ontwikkelingsprocessen uiteindelijk tot een (globaal) vergelijk- bare eindtoestand geraken, of dat () afwijkende ontwikkelings- processen (via compensatie) leiden tot een weliswaar afwijkende eindtoestand, maar een waarin het functioneren niet ingrijpend is aangetast. In beide gevallen is er wel sprake van een stoornis, maar zijn de negatieve gevolgen daarvan bijvoorbeeld slechts gedurende enkele perioden in de ontwikkeling merkbaar. Verder is er de the- oretische mogelijkheid dat de afwijkende ontwikkelingsprocessen tot een hogere aptatie hebben geleid of uiteindelijk via natuurlijke selectie kunnen leiden tot een adaptatie. Vanzelfsprekend is in die laatstgenoemde situaties het predicaat ‘stoornis’ inadequaat.
In veel theorieën over evolutie is sprake van de vereenzijdiging van één aspect tot de dominante, ‘verklarende factor’. Dat is bijvoor- beeld zo wanneer natuurlijke selectie wordt gepresenteerd als het enige (oorzakelijk) mechanisme voor het ontstaan van nieuwe feno- typische kenmerken. Dit verkeerde denkbeeld treedt ook pregnant naar voren in de publicaties van evolutionair georiënteerde psycho- logen, psychiaters en neurowetenschappers (zie bijvoorbeeld Platek e.a., ). Het is opmerkelijk dat telkens wanneer wetenschappers spreken van het evolutionaire ‘ontwerp’ van organismen of kenmer- ken daarvan, ze selectie als een ‘creatieve kracht’ conceptualiseren.
Voor het verklaren van het optreden van innovaties is ook kennis nodig van mechanismen die leiden tot ontwikkelingsprocessen, dat wil zeggen tot de emergentie van nieuwe eigenschappen.
Zelforganisatie
Veel biotische verschijnselen komen tot stand door zelforganisa- tie – gedetailleerde ‘genetische programmering’ van complexe bi- otische verschijnselen is niet aannemelijk. De ontwikkeling van neurale netwerken blijft onbegrepen zonder de studie naar de me- chanismen die zelforganisatie van die netwerken mogelijk maken.
Ook voor de studie naar het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen is het concept zelforganisatie vruchtbaar. Ik noem en- kele voorbeelden:
. Wat geldt voor de interactie tussen insecten, zoals mieren, geldt waarschijnlijk ook voor de interactie tussen neuronen en de andere cellen die in de hersenen actief zijn: op zichzelf kunnen neuronen geen mentale functies voortbrengen en hebben ze daar ook geen ‘programma’ voor beschikbaar. Tezamen kun- nen hun interacties, mede onder invloed van de afstemming van allerlei parameters, echter complexe netwerken vormen en emergente processen (zoals psychische functies) mogelijk maken.
. Kleine veranderingen kunnen in zelforganiserende systemen soms – voorbij kritieke punten – grote gevolgen teweegbrengen.
Dit is mijns inziens ook aan de orde waar het gaat om de toe- standen waarin neurale netwerken zich kunnen bevinden: mi- nieme veranderingen (van welke aard en op welk niveau dan ook) kunnen leiden tot grote veranderingen in het toestands- beeld. Zo beschouwd is voor normale neurale of psychische processen waarschijnlijk kenmerkend dat er een dynamisch evenwicht van afstemmingen van allerlei parameters tot stand is gekomen, dat door diverse mechanismen wordt gehandhaafd.
Voorafgaand aan een toestand van psychopathologie zou dan een zodanige parameterafstemming hebben plaatsgevonden dat daardoor een (duurzame en ongewenste) verschuiving van het evenwicht is ontstaan. Voor onderzoekers is er de opgave om de doorslaggevende parameters op het spoor te komen en het waardebereik daarvan in kaart te brengen. De concepten multistabiliteit (zie de bijlage) en functionele toestand zijn hier- bij relevant. Zoals het bij cellulaire netwerken relevant is om te achterhalen waarom specifieke toestanden wel of niet optreden, zo is het ook voor de studie naar psychopathologie van belang om te weten onder welke voorwaarden en waardoor typisch functionele toestanden van neurale systemen wel of niet ont- staan. Onderzoekers kunnen nagaan hoe de selectie van ‘bruik- bare’ en de eliminatie van ‘onbruikbare’ varianten van ‘psychi- sche toestanden’ plaatsvinden.
. Ik speculeer erop dat ook in zelforganiserende neurale netwer- ken de rol van fine-tuning parameters groot is, en dat verande- ringen in de waarden van deze parameters ten grondslag liggen aan de bifurcaties die in neurale systemen kunnen optreden,
waaronder de overgang naar een toestand die niet-functioneel en/of schadelijk is en kan wijzen op het bestaan van een psy- chische stoornis. Daarbij is het relevant om na te gaan of hier- bij ‘gebruik wordt gemaakt’ van hetzelfde mechanisme dat aan normale hersentoestanden ten grondslag ligt. In dat geval is het overbodig een apart ziektemechanisme te hypothetiseren, en kunnen we volstaan met het onderzoek naar de parameters en het waardebereik daarvan die aan de overgang van een functio- nele naar een disfunctionele toestand gerelateerd zijn. Mogelijk kan zo ook inzichtelijk worden gemaakt hoe het komt dat het- zelfde neurotransmittersysteem aan zoveel verschillende symp- tomen gerelateerd kan zijn, of waarom dezelfde farmaceutische middelen (bijvoorbeeld de ’s) werken bij ogenschijnlijk zo- veel verschillende aandoeningen. In ieder geval wijst dit erop dat we naast een zoektocht naar mechanismen ook altijd op zoek moeten gaan naar de determinanten ervan.
Tot slot wijs ik op het contrast tussen ideeën met betrekking tot zelforganisatie en concepten over ‘genetische programma’s’ of
‘blauwdrukken’. De kritiek op het denken in termen van genetisch vastgelegde blauwdrukken is van belang voor de beoordeling van theorieën die in het kader van de evolutionaire psychologie en de sociobiologie zijn ontwikkeld. Hierin wordt vaak gespeculeerd dat menselijk gedrag in hoge mate genetisch is bepaald ( is ‘gepro- grammeerd’) en bestaat uit ‘programmamodulen’. Uitgaande van de theoretische inzichten in het (wetmatige) ontstaan van com- plexe patronen op basis van relatief eenvoudige, regelgeleide acti- viteiten, is het niet nodig de moeilijke weg te kiezen en te veron- derstellen dat in zo weinig genen zoveel ‘programma’s’ opgeslagen zouden kunnen worden. Hoe belangrijk het ook is, het levert vooral sjablonen voor de primaire structuur van eiwitten en geen
‘instructies’ voor systeemeigenschappen, laat staan voor complex gedrag van organismen.
Robuustheid en fragiliteit
Biosystemen zijn fragiel. Toch is er, uitgaande van de analyse van Wagner (zie bijlage) geen directe steun voor de gedachte dat fragi- liteit een evolved trait is – fragiliteit biedt namelijk weinig voordeel.
Biosystemen gedragen zich in beginsel robuust ten opzichte van interne of externe verstoringen die zich op de verschillende organi- satieniveaus kunnen voordoen. Beter is het om fragiliteit op te vat- ten als een ongewenst bijproduct en/of als de inherente consequen- tie van de voor het leven noodzakelijke flexibiliteit of plasticiteit.
Robuustheid mag ook worden verondersteld waar het de wer- king en ontwikkeling van neurale netwerken betreft. De studie naar de daarbij betrokken determinanten en mechanismen lijkt daarom noodzakelijk om inzichtelijk te maken waarom – ogen- schijnlijk zeer fragiele – neurale systemen zich in de meeste geval- len robuust gedragen ten opzichte van allerlei verstoringen. Tege- lijk is het aannemelijk, dat in geval verstoringen wél leiden tot toe- standsveranderingen, processen van zelforganisatie in zo’n nieuwe toestand het verhinderen dat het systeem ‘vanzelf’ weer teruggaat in de oude toestand. Met andere woorden, het normale optreden van robuustheid voorspelt ook robuustheid van de eventuele ab- normale toestanden waarin een systeem kan geraken.
Vragen die in verband met complexe neurale systemen, ro- buustheid en fragiliteit opdoemen, zijn onder andere de volgende:
– Verhoogt de complexiteit van neurale systemen de kans op fra- giliteit?
– Verhoogt de grote plasticiteit, die inherent is aan neurale syste- men, de kans op malaptatie?
– Gaat robuustheid van neurale systemen ten koste van de voor het leren vereiste plasticiteit, en voorspelt dit dat in de evolutie sprake was van een trade-off tussen enerzijds de voor leren ver- eiste plasticiteit en anderzijds een verhoogde kans op fragiliteit?
– Zijn daardoor, in het bijzonder bij mensen, specifieke neurale netwerken (in het bijzonder in de cerebrale cortex) inherent fra- gieler?
– Leidt een grotere kans op fragiliteit en malapatatie (bij mensen ten opzichte van bijvoorbeeld mensapen) tot een grotere kans op neurale verstoringen en in het bijzonder psychopathologie?
– Verhoogt een grotere mismatch of incongruentie tussen () de evolutionaire achtergronden of geëvolueerde potenties van de mens enerzijds en de kenmerken van de actuele omgeving van de mens anderzijds, óf () de individuele ontwikkelingsachter- gronden plus ontwikkelde potenties enerzijds en de actuele om-
geving van het individu anderzijds, de kans op psychopatholo- gie?
Op deze vragen is vooralsnog slechts een theoretisch antwoord mogelijk.
Determinanten en mechanismen
Op diverse plaatsen is verduidelijkt dat een analyse van de deter- minanten (of de constraints en restraints) buitengewoon belang- rijk is voor het kunnen doen van uitspraken over het concrete beloop van mechanismen. Anders gezegd, om normale werking, ontwikkeling en evolutie van systemen te onderzoeken, is telkens een determinantenanalyse van de mechanismen daarvan vereist.
Daarom is het nodig, waar het de analyse van de werking van neu- rale systemen betreft, om de specifieke determinanten van alle re- levante niveaus te identificeren en te analyseren, en bij het leggen van niveau-overstijgende verbanden geen niveau over te slaan (zie verder § . en § .).
. Psychopathologie en evolutie Maladaptaties bestaan niet
Alle ziekten, en daarmee alle vormen van psychopathologie, heb- ben betrekking op disfuncties van een of meer systemen van een individuele patiënt. Daar moet echter meteen aan worden toege- voegd dat deze disfunctionerende systemen zijn gesitueerd in de context van een individuele, levenslange ontwikkeling en tevens in de context van een specifieke evolutionaire ontwikkeling van de soort en de co-evolutie van de omgeving daarvan.
In de klinische praktijk, afgezien van de kinder- en jeugdpsy- chiatrie, is men in de eerste plaats gericht op de actuele werking van systemen; de ontwikkeling ervan is – hoewel slechts theore- tisch van de werking te scheiden – secundair. Aandacht voor de evolutionaire dimensie blijft veelal – ten onrechte – geheel buiten beschouwing. Hoewel alle systemische stoornissen plaatsvinden binnen een ontwikkelings- en evolutionaire context, betekent dat geenszins dat alle stoornissen daarmee kunnen worden getypeerd als ontwikkelingsstoornissen en zeker niet als evolutionaire stoor-
nissen. Een systemische stoornis is pas een ontwikkelingsstoor- nis wanneer er een verstoring heeft plaatsgevonden in de voor de ontwikkeling specifieke, cruciale of essentiële processen waardoor voor een ontwikkelingsfase kenmerkende functies niet – of niet voldoende – tot ontwikkeling zijn gekomen. Bij ontwikkelings- stoornissen kan verder onderscheid worden gemaakt tussen een- malige of aan een specifieke levensfase gebonden verstoringen, waarvan de effecten de rest van het leven merkbaar zijn, én ont- wikkelingsstoornissen waarbij gebeurtenissen in verschillende le- vensfasen tot de stoornis hebben geleid. Het gegeven dat systemi- sche stoornissen ontwikkelingsstoornissen kunnen zijn, betekent niet dat het mutatis mutandis ook evolutionaire stoornissen kun- nen zijn. De idee van een evolutionaire stoornis of maladaptatie berust op een verkeerd inzicht in de rol van adaptatie en selectie in de evolutie (zie ook § . en § .). Daarmee is niet gezegd dat stoornissen geen evolutionaire achtergrond hebben: de resultaten van evolutionaire processen vormen uiteraard de parameters voor de werking en ontwikkeling van biosystemen, en dus voor eventu- ele verstoringen die daarin optreden. Maar dat betekent niet dat adaptatie en selectie de ‘oorzaak’ van een stoornis zijn, laat staan dat ziekten de fitness zouden kunnen verhogen. Dat genetische of epigenetische mutaties aan de basis kunnen liggen van een patho- logische ontwikkeling maakt de stoornissen die daaruit voort- vloeien nog niet tot ‘evolutionaire ziekten’.
Fitness en geestelijke gezondheid
De definitie van gezondheid in termen van de afwezigheid van ziekte zouden we ‘laf’ kunnen noemen, omdat zij een ‘positieve’
definitie van gezondheid omzeilt. Met behulp van het begrip toe- standsruimte (zie hoofdstuk en § .) is het mogelijk om zo exact mogelijk aan te geven wanneer we levende systemen, in het bijzon- der mensen, als normaal en/of (geestelijke) gezond kunnen beti- telen. En als het evolutionaire gebeurtenissen betreft kunnen we een beroep doen op begrippen als fitness, biologische waarde en dergelijke. Zo’n benadering is echter abstract wanneer we de focus slechts richten op het organisme en de omgeving als een (onver- anderlijk) gegeven beschouwen. In werkelijkheid is niet alleen het organisme, maar ook de omgeving variabel. Om dat te verduide-
lijken ga ik nogmaals in op de zienswijze van Lewontin over adap- tatie en evolutie (zie ook § .). Aan de hand daarvan wil ik enkele gedachten over geestelijke gezondheid uiteenzetten.
De gedachte dat organismen geadapteerd zijn aan hun omge- ving is volgens Lewontin () principieel onjuist – zij veronder- stelt dat de omgeving er eerder is dan het organisme en dat orga- nismen zich voegen in een voor hen geschikte niche. Beter is het, vindt hij, om ervan uit te gaan dat organismen voortdurend bezig zijn om hun omgeving te selecteren, te veranderen, opnieuw in te richten, maar ook te vernietigen. Organismen en omgevingen evolueren zich paarsgewijs – ze zijn zowel oorzaak als gevolg van elkaar. Een adaptatie kan volgens Lewontin worden gezien als het resultaat van evolutie, maar dat is niet hetzelfde als dat organis- men geadapteerd zijn aan hun omgeving. Wat ons onderwerp be- treft, impliceert dit dat algemene psychische functies (of beter ge- zegd, de neurale systemen die deze mogelijk maken) opgevat kun- nen worden als adaptaties, maar dat is – nogmaals – niet hetzelfde als dat mensen daarmee aan hun omgeving geadapteerd zijn. De fitness van een organisme is afhankelijk van de omgeving ervan, maar die omgeving bestaat niet onafhankelijk van het organisme.
Daarom zou de evolutie van organismen en omgeving het beste beschreven kunnen worden als een functie van elkaars veranderin- gen (Lewontin, , p. ):
d(org)/dt = f(org,env); d(env)/dt = g(org,env) [nota bene: org = or- ganisme; env = omgeving; deze variabelen zijn aan elkaar gerela- teerd door de functies f en g.]
De vraag is: is deze visie op fitness ook relevant voor uitspraken over (de mate van) ‘geestelijke gezondheid’? Ervan uitgaande dat het psychisch functioneren van een individu de grondslag levert voor uitspraken over geestelijke gezondheid, zouden we kunnen stellen dat de bepaling van de relatieve geestelijke gezondheid afhankelijk is van enerzijds veranderingen in de psychische ontwikkeling van het individu, en anderzijds van veranderingen in de omgeving (die bij mensen naast een sociaal-biologische ook een sociaal-culturele dimensie heeft). De veranderingen in de omgeving zijn echter zelf weer het gevolg van de activiteiten van mensen. Dit compliceert het
definiëren van geestelijke gezondheid en daarmee van psychopatho- logie. Het is niet zinvol om het onderscheid tussen gezondheid en ziekte te abstraheren van de kenmerken en de (door mensen beïn- vloede) dynamiek van hun omgeving. Dit betekent niet dat er – op basis van afspraken – in concrete sociaal-culturele situaties geen kli- nisch relevante uitspraken kunnen worden gedaan over wat tegen- woordig wordt verstaan onder geestelijke gezondheid, welke criteria worden gebruikt en welke afkappunten nu gelden om de overgang tussen gezondheid en ziekte te kunnen meten. Maar het betekent wel dat een essentialistische opvatting van geestelijke gezondheid of psychopathologie moet worden afgewezen. Er is grote behoefte aan goed gedefinieerde concepten over wat we verstaan onder gees- telijke gezondheid of psychopathologie. Maar dat betekent niet dat we deze vervolgens kunnen ‘operationaliseren’ en algemene of zelfs universele uitspraken kunnen doen over de eigenschappen van geestelijk gezonde of zieke mensen, of over de kenmerken van bijvoorbeeld schizofrenie. Wel kunnen we, toegespitst op de ken- merken van de concrete omgeving waarin iemand zich bevindt, uitspraken doen over de gezondheid of ziekte van hem of haar.
Lewontins opvattingen over biologische evolutie zijn in strijd met de gangbare notie van adaptatie. Hij maakt gebruik van het concept niche construction (zie § .). In dat concept is er sprake van een symmetrie tussen organisme en omgeving, waarbij proces- sen van feedback tussen deze twee entiteiten de drijvende kracht in de evolutie vormen. In de visie van Lewontin is fitness dus een (mathematische) functie van de symmetrie tussen organisme en omgeving. Overigens is gebrek aan symmetrie wat anders dan ziekte of psychopathologie. Dat wil zeggen, een organisme kan evolutionair gezien in overeenstemming zijn met zijn of haar om- geving, maar toch ziek zijn. Omgekeerd kan er sprake zijn van een mismatch zonder dat dit automatisch leidt tot ziekte of gezondheid, wel neemt in dat laatste geval de kans op ziekte toe.
Indeling ziekten
Hebben de opvattingen van Lewontin consequenties voor de in- deling van ziekten? We zouden kunnen stellen dat een incongru- entie tussen het organisme en de omgeving waarin het verkeert, predisponeert tot het ontstaan van ziekten. Zo’n incongruentie
kan bijvoorbeeld optreden doordat tijdens een kritieke periode in het embryonale of foetale stadium het organisme op andere leef- omstandigheden wordt ‘ingesteld’ dan feitelijk het geval is (vgl. de Barker-hypothese: Barker e.a., ; Barker a, b; Gluck- man & Hanson, ; Hanson & Gluckman, ; Langley- Evans, ). Een andere mogelijkheid is dat later in het leven een incongruentie ontstaat tussen de potenties van het individu en de vereisten van de (sociale) omgeving, bijvoorbeeld als gevolg van verandering van de concrete leefomstandigheden of ingrijpende gebeurtenissen. Ziekte kan ook ontstaan ondanks een globale overeenstemming tussen organisme en omgeving. Een alternatieve manier van formuleren is de volgende:
. Ziekte kan zich uiten in een incongruentie tussen organisme en omgeving.
. Ziekte kan ontstaan door primaire veranderingen in het orga- nisme of primaire veranderingen in de omgeving. Als gevolg van beide typen veranderingen kan een incongruentie ontstaan en daardoor eventueel een ziekte.
. Wat betreft de analyse van een ziekte (er is sprake van een in- congruentie die zich uit in specifieke symptomen) op functio- neel niveau kunnen we de volgende onderscheidingen maken:
– de dispositie van functies is normaal, alleen verhindert de incongruentie met de omgeving de realisatie ervan;
– de dispositie van functies is abnormaal – dit kan zowel plaatsvinden als de leefomstandigheden ‘op zichzelf’ (dat wil zeggen, voor soortgenoten) normaal zijn als wanneer de leefomstandigheden (voor soortgenoten) abnormaal zijn.
Deze exercitie betekent een extra complicatie voor de diagnose. Er is altijd sprake van een incongruentie. Dit geldt ‘per definitie’, an- ders is er geen sprake van (de vorming van) symptomen, ofschoon een mismatch zelf geen ziekte, is (hoogstens een voorwaarde daar- voor). Of er ook sprake is van een disfunctie, is in geval van incon- gruentie geen uitgemaakte zaak. Misschien is daar wel sprake van, maar de achtergronden ervan zijn vooraleerst onbekend: moeten we die zoeken in primaire veranderingen in het organisme of in de omgeving, of moeten we juist zoeken naar complicaties in de interacties tussen organisme en omgeving?
Omdat organisme en omgeving zich voortdurend evolueren zijn er al met al geen ‘eeuwig’ vaststaande afkappunten mogelijk van wat we precies verstaan onder een psychische stoornis, afgezien van een abstracte definitie. Wellicht is wel de belangrijkste bevinding van de bovenstaande gedachtegang dat fitness, en daarmee (gees- telijke) gezondheid, niet onafhankelijk van de (verandering van de) omgeving te definiëren is. Een en ander impliceert ook dat de stelligheid waarmee Wakefield (zie § .) beweert dat aan de hand van de uitkomsten van evolutionair biologische en psychologische studies naar de kenmerken van het duizenden jaren geleden tot stand gekomen ‘ontwerp’ van de menselijke capaciteiten, objec- tieve criteria kunnen worden ontwikkeld over wat tegenwoordig onder normaal versus abnormaal functioneren kan worden ver- staan, onhoudbaar is. Meer in het algemeen geldt dat, zolang we nog onvoldoende kennis hebben over psychische stoornissen, we behoedzaam moeten zijn bij het formuleren van evolutionaire hy- pothesen over de achtergronden daarvan. De evolutionaire biolo- gie kan een rol spelen bij het bepalen van de normaliteit of abnor- maliteit van functies of disfuncties. Ik bekritiseer echter de wijze waarop (onder anderen) Wakefield dat uitwerkt in ‘objectieve, eeuwig geldende ontwerpcriteria’.
. Het ontwikkelen van modellen
Het belang van het ontwikkelen van modellen is in het weten- schappelijk bedrijf onomstreden. In deze paragraaf ga ik op enkele facetten daarvan in.
. Het belang van modellen
De opgave voor het wetenschappelijk onderzoek naar psychopa- thologie is onder andere de volgende:
. het vormen van heldere concepten over het voorwerp van on- derzoek;
. het opstellen van modellen van psychopathologie; en,
. het op basis van deze modellen opstellen van handelings- of in- terventiemodellen.
Theoretische modellen (zie § .) van de diverse stoornissen, die zijn gebaseerd op alle beschikbare kennis over de desbetreffende stoornis, zijn van eminent belang voor het toekomstige onderzoek naar psychopathologie.
Bestaan er al adequate modellen van psychopathologie? Mijn indruk is dat als er modellen bestaan, het of (functionele of psy- chologische) top-down-modellen betreft, of voornamelijk (mole- culair-biologische) bottom-up-modellen. Volledig geïntegreerde modellen waarin een top-down- en een bottom-upbenadering bij- een zijn gebracht, rekening houdend met alle niveaus, schakels en dimensies van de psychobiologische organisatie, zijn nu nog niet haalbaar. Ernstiger is dat er weinig onderzoeksgroepen zijn die de integratie van beschikbare kennis in omvattende theoretische mo- dellen als hun primaire taak opvatten.
Noble (c) vat modellen op als partiële representaties die worden ontwikkeld om verklaringen te genereren. De focus is ge- richt op de systeemkenmerken die noodzakelijk en voldoende zijn om de werking (en ontwikkeling) ervan te kunnen begrijpen: ‘The power of a model lies in identifying what is essential, whereas a complete representation would leave us just as wise, or as ignorant, as before’ (ibid., p. ). Modellen omvatten idealiter drie niveaus (Noble, a):
– Niveau = descriptief, gericht op het bijeenbrengen van zo veel mogelijk data.
– Niveau = integratief, gericht op het verduidelijken van de wijze waarop elementen met elkaar interacteren;
– Niveau = verklarend, gericht op het verkrijgen van inzicht in de werking en ontwikkeling van een systeem.
De missie van deze studie zou kunnen luiden: de beschrijving voor- bij. Dit is niet bedoeld om het descriptieve niveau te negeren of ons daar schamper over uit te laten (het is het startpunt van elke wetenschappelijke of technologische discipline), maar om de focus in het onderzoek naar de determinanten en mechanismen van psy- chopathologie meer te doen richten op de hogere (integratieve en verklarende) niveaus, zoals Noble die onderscheidt. Beschrijving is slechts een middel om greep te krijgen op de mechanismen van een systeem, en in het bijzonder kennis te vergaren over de essenti-
ele mechanismen ervan (dat wil zeggen, de mechanismen die voor een systeem specifiek zijn), respectievelijk verstoringen daarin.
. Tegen het machinemodel
Met Mayr (zie § .) deelt Lewontin () de opvatting dat voor de biologie het wetenschappelijke model van de fysica (of de che- mie) als paradigma voor de wetenschappelijke arbeid in zijn alge- meenheid ongeschikt is. Fysisch-chemische wetmatigheden zijn ui- teraard van toepassing op organismen, maar deze worden daar niet in extenso door bepaald, sterker nog, in plaats van passief object van natuurkrachten te zijn, reageren ze actief op externe stimuli.
Ook het mechanische model waaraan de natuurwetenschappen zo duidelijk verbonden zijn, en dat zo geschikt is voor de representatie van eenduidige ketens van oorzaak en gevolg, schiet voor de studie van organismen tekort. Het falen van het traditionele machinemo- del is mede te wijten aan het feit dat het niet geschikt is om weder- kerige relaties of positieve en negatieve feedback te representeren.
Lewontin wijst er verder op dat organismen intern extreem het- erogeen zijn, en daar komt bij: ‘Their states and motions are con- sequences of many intersecting causal pathways, and it is unusual that normal variation in any of these pathways has a strong effect on the outcome’ (ibid., p. ). Deze gedachte heeft consequenties voor het denken over ziekte en normaliteit: ‘To be ill is precisely to be dominated by a single causal chain. (...) Indeed, we may de- fine “normality” as the condition in which no single causal path- way controls the organism’ (ibid.). Deze gedachte heeft bijgedragen aan het ontwerp van mijn criteria (in het bijzonder ‘dominantie’) voor de beantwoording van de vraag of psychische disfuncties wel of niet wijzen op een mogelijke stoornis (zie § . en § .).
Voor het onderzoek naar de werking van organismen brengt de
‘multiplicity of causal chains’ met zich mee dat het begrijpen van levensprocessen buitengewoon complex is, en dat het niet gemak- kelijk is om causale verklaringen in vergelijkend onderzoek te tes- ten ‘precisely because all the available data are already absorbed in the making of the generalization’ (ibid., p. ). Als alternatief die- nen zich experimenten aan waarin bij organismen welbewust ver- storingen worden geïnduceerd. Maar in zulke gevallen is de verge-
lijking met controles heel lastig omdat opmerkelijke verstoringen het organisme juist in een abnormale modus plaatsen als gevolg van het feit dat een enkele causale (en dominante) keten in gang is gezet (zie hierboven). In dit verband bekritiseert Lewontin ook de pogingen om langs experimentele weg de genen voor psychische toestanden zoals schizofrenie te lokaliseren. Niet alleen zijn de be- haalde resultaten daarvan inconsequent (zie ook § .), het idee is ook in strijd met de omstandigheid dat in werkelijkheid diverse genetische mechanismen betrokken zijn bij de vorming van (of het optreden van afwijkingen in) het centrale zenuwstelsel. Dit nog los van het probleem dat er een onvoldoende scherpomlijnde fenoty- pische duiding is van een toestand als schizofrenie.
. Modellen bouwen
Het falen van het machinemodel betekent uiteraard nog niet dat modellen niet van grote heuristisch belang zijn. In hoofdstuk en de bijlage zijn diverse perspectieven besproken van waaruit onder- zoek naar biosystemen kan plaatsvinden. De systeembiologie zoals Palsson () die beschrijft (zie § .), is een goed voorbeeld van wat Bunge voor ogen staat wanneer hij spreekt over de vereisten van goed wetenschappelijk onderzoek. Een begin wordt gemaakt door te beschrijven ‘wat er is’. De systeembiologie kan nu gebruik- maken van datasets waar biologen als Bernard en Von Bertalan- ffy (zie § .) zich nog geen voorstelling van konden maken. Maar het blijft niet bij het ‘verzamelen’ van data: de systeembiologie is er uitdrukkelijk op gericht na te gaan ‘hoe het werkt’ door via de bouw en toetsing van modellen de functionele toestanden van metabole, regulatieve en signalerende netwerken te verklaren, uit- gaande van de in eerste instantie volstrekt onoverzichtelijke inter- acties die tussen de onderdelen (moleculen, in het bijzonder prote- inen) en tussen cellen plaatsvinden. In de systeembiologie komen onderzoeksbenaderingen die bottom-up (zoals vanuit de analyse van het genoom) vertrekken samen met benaderingen die vanuit het niveau van netwerken of systemen, dus top-down, van start gaan. De mathematische modellering ervan neemt in dit kader een strategische sleutelpositie in. Hierdoor zijn volgens Palsson de volgende doelen te bereiken:
. het organiseren van verspreide informatie in een coherent ge- heel;
. het op een logische wijze nadenken en maken van berekeningen over wat het belang is van onderdelen van een complex systeem, alsook hun interacties;
. het ontdekken van nieuwe onderzoeksstrategieën;
. het aanbrengen van belangrijke correcties op de gangbare kennis;
. het begrijpen van de essentiële kwalitatieve kenmerken van sys- temen.
Cruciaal voor de verdere ontwikkeling van de systeembiologie is allereerst de vraag of het lukt om alle relevante gegevens over de onderdelen van de te analyseren systemen en de relaties daartus- sen (netwerken) te produceren, en in een werkzaam mathematisch kader te brengen. Maar vooral is er de vraag of het vervolgens lukt om adequate modellen te bouwen waarin niet alleen rekening wordt gehouden met de kenmerken van de ‘primaire’ biochemi- sche reacties, maar ook met de determinanten (parameters) daar- van. Op basis van die kennis is het, aldus Palsson, weliswaar on- mogelijk het gedrag van cellen of netwerken daarvan precies te voorspellen. Wel kan het aantal varianten van modelmatig gere- construeerde netwerken drastisch ingeperkt worden.
Palsson noemt drie algemene kenmerken van netwerken waar- mee bij de interpretatie van data en de bouw van modellen van netwerken rekening moet worden gehouden:
. de redundantie die op veel niveaus optreedt: fenotypen kunnen via diverse routes gerealiseerd worden;
. de multifunctionaliteit van biochemische netwerken;
. de non-causaliteit die met de gelaagde organisatie van organis- men gepaard gaat: veranderingen op het ene niveau hoeven niet te leiden tot veranderingen op een ander niveau. Het is daar- mee de opgave voor biologen om na te gaan wanneer, hoe en onder welke omstandigheden bepaalde veranderingen op het ene niveau wél tot (regelmatige) functionele veranderingen op een ander niveau kunnen leiden.
De moderne systeembiologie is – conform de opvattingen van Bunge (zie § .) – door hypothesen gedreven, maar overeenkom-
stig de complexiteit van het onderzoeksvoorwerp en de ambitie van de systeembiologie mogen dit geen ‘simple, crisp statements’
(Palsson, p. ) zijn. Het moet gaan om complexe in silico-model- len (zie § .), die recht doen aan het voorwerp van studie. Zoals reeds aangegeven zijn de dataverzamelingen waar de systeembiolo- gie mee te maken heeft van een immense omvang. Het toetsen van eenvoudige hypothesen heeft tegen het licht daarvan weinig zin in vergelijking met het werken met modellen die beogen systemen (zoals cellen) zo goed mogelijk te representeren. De dataomvang is niet alleen het resultaat van moderne onderzoekstechnieken, maar weerspiegelt ook het inzicht dat systemen moeilijk, zo niet onmogelijk, ‘in stukjes’ geknipt kunnen worden met behoud van het systemische karakter ervan. Modellen hebben boven (losstaan- de) hypothesen het voordeel dat ze beter rekening kunnen houden met het geïntegreerde en het gelaagde karakter van systemen. Is het in de traditionele hypothesetoetsende onderzoekspraktijk nog gebruikelijk om een ‘alles-of-niets’-werkwijze toe te passen, bij de evaluatie van modellen geldt niet meer dat een model compleet verworpen moet worden wanneer in een experiment blijkt dat het niet of niet goed genoeg in staat is om bepaalde data te represen- teren.
Overeenkomstig de werkwijze in de systeembiologie bena- drukken ook Camazine e.a. () het belang van de bouw van modellen bij het onderzoek naar zelforganiserende systemen (zie ook de bijlage). Hiermee kunnen voorspellingen worden gedaan, kunnen suggesties worden gegeven voor experimenten en nieuwe waarnemingen. Zo kan de werking van het onderzochte systeem daadwerkelijk beter worden begrepen. Het nut van het bouwen van modellen is volgens Camazine e.a. dat de onderzoeker expli- ciet moet zijn over elk detail van de werking van het systeem. Dit leidt er vervolgens toe dat de onderzoeker te weten komt welke ge- gevens met betrekking tot een systeemonderdeel ontbreken om op grond daarvan gericht onderzoek in gang te zetten.
Het bouwen van modellen is, kortom, wetenschappelijk gezien uiterst nuttig, omdat het de gaten in de kennis – die nodig is om de werking en ontwikkeling van een systeem te begrijpen – zichtbaar maakt. Een ander voordeel is dat wanneer men zich bij de bouw van zo’n model richt op een ‘eenvoudige’ representatie van het sys-
teem, de onderzoekers genoodzaakt worden zich te richten op de essenties van het systeem.
Opgave voor het psychiatrisch onderzoek
Ik wil ervoor pleiten het bouwen van modellen een prominente plaats te geven in het onderzoek naar het ontstaan en beloop van psychische stoornissen. De voorafgaande methodologische opmer- kingen zijn ook van toepassing bij de analyse van neurale netwer- ken en eventuele (pathologische) verstoringen daarvan. Met an- dere woorden, vanuit systeembiologisch of, ruimer opgevat, vanuit systemisch gezichtspunt geeft het geen pas om nog ‘enkele hypo- thesen’ over het ontstaan van psychische stoornissen te formuleren en te toetsen. Het is de opgave voor het moderne psychiatrische onderzoek en de disciplines die de psychiatrie daarbij behulpzaam zijn om modellen van psychopathologie te bouwen, uitgaande van alle beschikbare dataverzamelingen, rekening houdend met alle relevante inzichten vanuit zowel de biologie als de psychologie over de werking, ontwikkeling en evolutie van organismen. Met zulke modellen zou het in beginsel mogelijk moeten zijn de sterk reductionistische benaderingen die nu nog voorkomen in de ‘mo- leculaire’ psychiatrie te overstijgen.
Hierbij is dan nog wel een nuancering op zijn plaats. In de sys- teembiologie gaat het er idealiter om kennis over alle ‘variabelen’
in het model een plaats te geven. Vooralsnog is dat voor de model- lering van een enkele cel al bijna onbegonnen werk, laat staan voor neurale netwerken die het onderzoeksvoorwerp vormen van de neurobiologie en -psychologie. Als alternatief dient zich het voor- stel van Camazine e.a. aan om bij de bouw van modellen vooral de focus te leggen op ‘essenties’. Of dat voor ons doel – het achter- halen van de determinanten en mechanismen van psychopatho- logie – voldoende is, mag worden betwijfeld. Gezien de (op korte termijn) onhaalbaarheid van de ambitie van de systeembiologie, stel ik voor ons doel een ‘hybride’ oplossing voor: richt de focus op essenties, maar ga stap voor stap de modellen specificeren en uit- breiden met behulp van alle kennis die over het onderzoeksvoor- werp beschikbaar is. Dit veronderstelt uiteraard een wereldwijde samenwerking en de participatie van (onder anderen) mathematici om werkbare computermodellen tot stand te brengen. Het vereist
ook een drastische heroriëntatie op en reorganisatie van de huidige onderzoekspraktijk.
Bij het ontwikkelen van modellen van psychopathologie moet rekening worden gehouden met het elders in deze studie beklem- toonde belang van aandacht voor de interactie met items in de so- ciale en culturele context, alsook met de feitelijke onvoorspelbaar- heid waarop ontwikkelingstrajecten verlopen. Verder veronderstelt het, vanwege de noodzaak van samenwerking tussen wetenschap- pelijke disciplines, dat er wordt gewerkt aan een conceptueel sys- teem dat die samenwerking bevordert (zie ook § .).
. De relevantie van deze studie voor de klinische praktijk In deze studie staat centraal wat we – vanuit een wetenschapsfilo- sofisch perspectief – moeten verstaan onder psychopathologie en hoe we deze het beste kunnen onderzoeken. De aandacht voor di- agnostiek en zeker voor behandeling is heel beperkt. Dit betekent niet dat deze studie geen praktisch nut heeft. In deze paragraaf licht ik dat toe. Ik ga in op de heuristische rol van de aandacht voor functies en disfuncties, functiegerichte diagnostiek, onder- zoek in de klinische praktijk (met een uitstapje naar de structuur- analyse van Birnbaum) én op de consequenties van mijn (op func- ties gerichte) zienswijze voor de behandeling van patiënten met psychische problemen.
. De heuristische rol van functies en disfuncties
Een centrale stellingname in deze studie is dat de psychiatrie zich, in samenwerking met de hersenwetenschappen en in het bijzon- der de klinische neuropsychologie, meer moet richten op psychi- sche functies (opgevat als hersenfuncties) en disfuncties. Op zich is dit geen uitzonderlijke gedachte. Ook binnen de somatische geneeskunde is de oriëntatie op functies – zoals de hart- of long- functies – gangbaar. Toch is zo’n oriëntatie in de psychiatrie niet vanzelfsprekend. In de definitie van psychopathologie is het func- tiebegrip slechts diffuus aanwezig. Ook ligt het functiebegrip niet standaard ten grondslag aan de definities van de afzonderlijke psychische stoornissen zoals deze zijn opgenomen in de .
Het functiebegrip is in de psychologie goed ontwikkeld. Dat zou erop kunnen wijzen dat de psychiatrie vanwege haar medische achtergrond anders ‘denkt’: niet in termen van functies, maar bij- voorbeeld in termen van fysiologie of anatomie. Maar, zoals ge- zegd, elders in de geneeskunde is wel degelijk sprake van functies of disfuncties van de systemen waarop de discipline is gericht. Dat psychiaters allereerst aandacht hebben voor verschijnselen op feno- menaal niveau is begrijpelijk als startpunt. Maar het is ondoenlijk om alleen op basis daarvan ziektecategorieën te definiëren en van elkaar te onderscheiden. De signalen zijn niet meer dan vage en ambigue indicatoren voor ontregelingen in het brein, die (in hy- pothetische zin) gerelateerd moeten worden aan psychische (dis) functies. Als een symptoom geen verband blijkt te houden met enige disfunctie is het daarmee (als het gaat om een uitspraak over het optreden van psychopathologie) irrelevant. Zo is het ‘horen van stemmen’ niet bij voorbaat een symptoom van een disfunctie;
dat is wel het geval als het verband houdt met een stoornis in de aanpassing aan de realiteit, bijvoorbeeld omdat het leidt tot waan- vorming.
De ‘oplossingen’ die ik in deze studie heb voorgesteld zijn niet eenvoudig: het onderscheiden van functies is wellicht in hoofd- lijnen goed te doen, maar elke functie (zoals perceptie) is onder te verdelen in diverse subfuncties, die bovendien in verschillende niveaus zijn georganiseerd. Voor de inventarisatie en identificatie van functies en disfuncties is interdisciplinaire samenwerking cru- ciaal, waarbij het er uiteraard ook om gaat te achterhalen welke neurofysiologische en neuroanatomische gegevens gerelateerd kunnen worden aan het ontstaan en bestaan van functies of dis- functies. Zo kan een kader worden gevormd waarmee we kunnen verduidelijken wat het onderscheid is tussen symptomen (opper- vlakte), functies en disfuncties, en uiteraard de determinanten en mechanismen die daaraan ten grondslag liggen. Het laatste ver- onderstelt dat bekend is welke systemen bij de onderscheiden (dis) functies betrokken zijn.
De psychiatrie kan mijns inziens grote voordelen hebben bij een uitdrukkelijke oriëntatie op functies en disfuncties (mits opgevat als functies van neurale netwerken):
– Het oriënteert de psychiatrie op de hersenen. Het geeft de psy-
chiatrie een biopsychisch fundament, zij het dat het de zaak wel complexer maakt, al was het maar omdat biosystemen uit ver- schillende organisatieniveaus bestaan. Het biedt tevens per- spectief om de psychiatrie goed te verankeren in de systeem-, ontwikkelings- en evolutionaire biologie, mede waardoor het niet meer ‘willekeurig’ is wat we wel of niet mogen definiëren als een psychische functie.
– Het levert een criterium om beter te kunnen onderscheiden of iets wel of niet normaal is (wat aan de hand van symptomen en signalen veel minder scherp kan).
– Het biedt perspectief op een verwetenschappelijking van de ziekteclassificatie, de diagnostiek, het onderzoek, de selectie van de meeste geschikte uit de bestaande therapieën én het ont- werp van nieuwe behandelvormen.
– Het oriënteert op het aangaan van hechte ‘coalities’ met ande- re disciplines, in het bijzonder de hersenwetenschappen en de neuro- en klinische psychologie.
– Patiënten hebben er uiteindelijk voordeel van: alleen door een beter inzicht in de achtergronden van psychische stoornissen kunnen we goede behandelmethoden ontwikkelen en testen.
De missie van de psychiatrie na een liaison met de klinische neu- ropsychologie (en in samenhang met andere wetenschappelijke disciplines) is als volgt:
– Richt de focus op psychische functies en verstoringen daarom- trent.
– Zoek naar de neurale netwerken die deze functies mogelijk maken, voortbrengen, of uitvoeren.
– Zoek naar de determinanten en mechanismen van die func- ties – bij voorkeur vanuit drie tijdsperspectieven (werking, ont- wikkeling en evolutie).
Een en ander veronderstelt het volgende:
– Maak zo precies mogelijke beschrijvingen en analyses van die functies: welke zijn het, hoe hangen ze met elkaar samen, hoe zijn ze met elkaar geïntegreerd?
– Geef een juiste richting aan het toekomstig onderzoek naar psychopathologie.
Als geldt ‘geen functie zonder concreet systeem’ betekent dat in heuristische zin: gegeven een functie, zoek het systeem dat het re- aliseert. Dit betekent: analyseer de onderdelen waaruit het is sa- mengesteld, de omgeving van het systeem en de structuur ervan.
Deze tezamen determineren de te achterhalen mechanismen.
De kennis die dit oplevert, is de belangrijkste achtergrond waar- tegen onderzoek plaatsvindt dat probeert een disfunctie (of het ontbreken van een normaal aanwezige functie) te verklaren. Tel- kens moet daarbij in gedachten worden gehouden dat bij gebrek aan voldoende kennis elke typering van een cluster ‘symptomen en signalen’ niet meer is dan de aanleiding voor het opstellen van een hypothese over een of meer disfuncties. Verder is elke gecon- stateerde disfunctie (afgemeten aan normwaarden) niet meer dan de aanleiding tot het opstellen van een hypothese over het systeem ervan, respectievelijk de determinanten en mechanismen die daar- bij in het geding zijn. Pas als de systeemanalyse voltooid is, is er be- wijs voor het bestaan van een veronderstelde disfunctie; en pas als de disfuncties ‘bewezen’ zijn (en voldoen aan de criteria van domi- nantie, robuustheid en schadelijkheid – zie hoofdstuk ) is het mo- gelijk met meer zekerheid te stellen dat er sprake is van een – nader aangeduide – stoornis, waarvan het ziekteproces volgens dit wet- matige patroon verloopt en dat tot uiting komt in dit gamma aan symptomen en signalen.
. Functiegerichte diagnostiek
Deze studie is gericht op de fundamenten van het onderzoek naar de determinanten en mechanismen van psychopathologie vanuit systemisch, ontwikkelings- en evolutionair perspectief. Hoewel de evolutionaire dimensie de oorspronkelijke insteek was, ben ik erop uitgekomen dat het belang ervan (voor de klinische en on- derzoekspraktijk) moet worden gerelativeerd, ten gunste van het eerste, maar uitdrukkelijk ook het tweede perspectief. Natuurlijk is kennis van de evolutionaire achtergronden van de menselijke en specifieker neurale ontwikkeling noodzakelijk, maar de oorspron- kelijke idee dat je iets zinnigs zou kunnen zeggen over de evoluti- onaire achtergronden van concrete psychische stoornissen heb ik vooralsnog losgelaten.
In mijn zoektocht naar een helder concept van psyche en psycho- pathologie drong zich onvermijdelijk de gedachte op dat er niet aan te ontkomen is om duidelijke concepten te hebben over psy- chische functies/hersenfuncties (zie hoofdstuk ). Een functie is datgene wat een systeem doet of kan. Een functie is echter een ap- tatie als het ook een (biotisch en cultureel) waardevolle functie is;
het is een adaptatie als het een evolutionair geselecteerde functie betreft. Veel functies zijn goedbeschouwd aptaties en geen adapta- ties (zie § .).
Het functiebegrip komt, voor zover het betrekking heeft op het onderzoek naar ‘de psyche’, voort uit de psychologie, en is de afge- lopen decennia voorzien van een neurale basis door de neuropsy- chologie en aanverwante neurowetenschappen (zie § .). Een van de belangrijkste inzichten van de moderne neuropsychologie en cognitieve neurowetenschap betreft het idee van de hiërarchische organisatie van het brein voor zover het de functionele architec- tuur daarvan betreft. Anders gezegd, op een betrekkelijk ‘platte’
anatomische structuur van neuronen, neurale netwerken, kernen en cortices ‘verheft’ zich een (verschillende niveaus omvattende) functionele structuur. Kenmerkend zijn steeds hogere abstractie- graden: van concrete zintuiglijke impulsen tot symbolische – mo- daliteit overstijgende – representaties. Maar, in tegenstelling tot wat vroeger werd gedacht, zijn de hogere of meer abstracte func- ties in ‘fysieke’ zin niet geconcentreerd in steeds kleinere neurale regio’s. De werkelijkheid is dat hoe hoger het niveau, hoe omvang- rijker het neurale netwerk dat wordt geactiveerd.
Een psychische stoornis kunnen we beschrijven als een cluster van symptomen (syndroom), om vervolgens na te gaan wat er mis is in het brein. Als zulk onderzoek echter louter bestaat uit neu- robiologisch onderzoek, wordt een analyseniveau overgeslagen:
uitgaande van louter neurobiologisch onderzoek komen we niets te weten over psychische functies (of disfuncties), al was het maar omdat de functionele organisatieniveaus zonder theoretische mo- dellen over de functionele en gelaagde organisatiestructuur van het brein niet ‘zichtbaar’ zijn. Daarom zijn theorieën en hypothesen over psychische functies vereist, en in samenhang daarmee ade- quate begrippen, ideeën over niveaus én over de processen die zich op en tussen niveaus afspelen. Met andere woorden, de juiste in-
terpretatie van neuroimagingdata veronderstelt een diepgeworteld inzicht in de anatomische én functionele structuur van het brein.
In deze studie heb ik in § . en § . een route aangegeven voor het onderzoek naar de determinanten en mechanismen van psy- chische stoornissen, en ook het belang van die route voor de di- agnostiek benadrukt. Verder heb ik in § . kritiek geleverd op de huidige (op de gebaseerde) diagnostiek en in § . een richting aangegeven voor een alternatief.
Mijn slotsom is dat de psychiatrie een ‘alliantie’ moet aan- gaan – of zo die al bestaat deze moet versterken – met de klinische neuropsychologie, zowel op het vlak van het wetenschappelijk on- derzoek als op het vlak van de diagnostiek. Dit betekent niet dat beide disciplines nu al tot een integratie in staat zijn.
Praktisch nut van op functies gerichte diagnostiek
Hoe nuttig is het om, aanvullend op de bestaande nauwgezette observatie en beschrijving van de toestand van een patiënt, ruimte te scheppen voor en aandacht te geven aan een op functies gerichte diagnostiek? Naar mijn opvatting zijn daarbij de volgende vragen in het geding:
. Wat is en wat kan functiegerichte diagnostiek meer dan wat een psychiatrische diagnose nu vermag? Gebeurt het eigenlijk al (maar heet het niet zo) of worden tegenwoordig inderdaad thema’s en dimensies verwaarloosd?
. Wat zou een functiegerichte diagnostiek als ‘extra’s’ moeten kunnen bieden? De beoordeling zou zich moeten richten op de wijze waarop en de mate waarin zij bijdraagt aan:
– een ‘stelliger’ identificatie van een diagnostische categorie in het geldende classificatiesysteem;
– een betere prognose;
– een vollediger structuuranalyse (zie hieronder);
– betere en gedifferentieerdere ideeën omtrent het behandeldoel (anders gezegd, behandel je symptomen of ook disfuncties?);
– beter en/of eerder herstel of stabilisatie van de toestand van de patiënt.
. Is een functiegerichte diagnostiek nu al mogelijk? Anders ge- zegd, zijn er al goed uitgewerkte modellen beschikbaar van con- crete psychische stoornissen, zoals schizofrenie of autisme, aan
de hand waarvan we zo’n functiegerichte diagnostiek kunnen bedrijven? Is het niet een academische discussie zolang er nog geen -classificatiesysteem beschikbaar is waarin psychische stoornissen, behalve aan de hand van symptomen en signalen, ook in termen van (met elkaar statistisch samenhangende) dis- functies beschreven zijn?
. Wat kun of moet je hiermee in het kader van de opleiding tot psychiater en die voor (klinisch of neuro)psychologen?
Het vinden van een antwoord op deze vragen zou de taak van be- roepsverenigingen moeten zijn.
. Onderzoek in de klinische praktijk
Hoewel de theorievorming over het ontstaan en beloop van psy- chopathologie grote hiaten vertoont, zijn er goede redenen om de vier stappen volgens welke het wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden, ook te zetten in de diagnostische praktijk. De kennis die dit oplevert is uiteraard geen vervanging of compensatie van wetenschappelijke kennis, maar het bewust zoeken naar gegevens over de achtergronden van een stoornis dwingt de clinicus ertoe dieper te graven in het ontstaan en het beloop ervan, dan wan- neer slechts gegevens worden verzameld die voldoende zijn om een
-diagnose (zie § . en hoofdstuk ) te kunnen stellen.
In hoofdstuk heb ik geschetst hoe – idealiter en in hoofdlij- nen – het onderzoek naar psychopathologie dient te verlopen.
Naast een indeling in vier stappen zijn enkele heuristische princi- pes voorgesteld. In beginsel zijn deze methodologische voorstellen ook relevant voor de diagnostiek. Gezien de stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek is het – zoals ik op diverse plaat- sen betoog – in de klinische praktijk meestal het hoogst haalbare om naast een inventarisatie van symptomen ook een functieana- lyse te maken. Toch betekent dit niet dat het analysemodel verder geen betekenis heeft voor de dagelijkse klinische praktijk. Ook cli- nici (psychiaters) die geen onderzoeker zijn, kunnen – al dan niet samen met hun patiënten – op zoek gaan naar acceptabele ‘hypo- thesen’ (eventueel in de vorm van ‘verhalen’) over de diepere ach- tergronden, determinanten en mechanismen van de psychische
problemen die in de spreekkamer of elders worden aangedragen.
Ook clinici doen ‘onderzoek’ en in zekere zin doen patiënten dat ook. Wanneer de vier stappen – van symptomen naar mechanis- men (en terug) – worden gevolgd, kan dat zowel voor de clinicus als voor de patiënt bijdragen aan de vorming van een relevante
‘theorie’ over wat er aan de hand is en hoe dat zo is gekomen.
Vragen waar de betrokkenen mee worstelen zijn bijvoorbeeld de volgende:
– Hoe gedraagt de patiënt zich? Wat valt de patiënt zelf op? Dit is de vraag naar de symptomen en signalen op fenomenaal ni- veau.
– Wat is er gebeurd, wanneer en in welke fasen? Dit is de vraag naar de kenmerken van het ziekteproces.
– Wat gaat wel of niet goed? Dit is de vraag naar functies en even- tuele disfuncties.
– Hoe hangt het samen? Hoe zit het in elkaar? Dit is de vraag naar de betrokken systemen.
– Waardoor komt het? Dit is de vraag naar determinanten.
– Wat zijn de onderdelen of elementen die samen de problema- tische toestand uitmaken? Dit is de vraag naar de onderdelen waaruit het systeem is samengesteld.
– Hoe zijn de onderdelen van de problematische toestand met el- kaar en met items in de omgeving gerelateerd? Dit is de vraag naar structuren.
– Waardoor is het omgeven en waardoor is het begrensd? Dit is de vraag naar de omgeving van het disfunctionerende systeem.
– Hoe werkt het? Dit is de vraag naar mechanismen.
Bij elkaar dragen de antwoorden op dit soort vragen voor zowel de clinicus als de patiënt bij aan een inzicht in de achtergronden, de kenmerken en de vooruitzichten van het ziekteproces. Voor de clinicus ontstaat door de beantwoording een concreet beeld van de toestand en de ontwikkeling van de patiënt. Naarmate dieper wordt gezocht naar mogelijke determinanten en mechanismen is echter de kans groot dat het resultaat daarvan een zeer sterk hy- pothetisch karakter draagt. Afhankelijk van de opleiding van de clinicus is deze in staat hypothesen goed te kunnen onderscheiden van ongefundeerde speculaties.
Voor de patiënt kunnen de antwoorden bijdragen aan het meer inzichtelijk en coherent maken van het beeld van de eigen le- venslevensgeschiedenis en de blik op de actuele probleemsituatie.
Wanneer de clinicus – in de dialoog met de patiënt – daarin be- hulpzaam is en aanstuurt op realistische antwoorden, draagt dit bij – verwacht ik – aan de verbetering van de psychische toestand van de patiënt. Mogelijk maakt dit ook een voorgestelde behan- deling meer acceptabel, als de clinicus althans in staat is deze te verbinden met de hypothesen die de patiënt zelf inmiddels heeft gevormd over de achtergronden van zijn of haar toestand.
De vergelijking tussen de wetenschappelijke en klinische prak- tijk gaat nog verder. De oproep aan wetenschappelijk onderzoe- kers om geen niveaus, fasen, aspecten of schakels over te slaan bij de analyse van (de mechanismen van) specifieke verschijnselen en – wanneer het gaat om het onderzoek naar biosystemen – het ontwikkelings- en evolutionaire perspectief niet over het hoofd te zien, geldt, hoe moeilijk dit ook is, ook voor de klinische praktijk.
Vanzelfsprekend gelden hier minder stringente methodologische eisen en is het doel hier niet gericht op kennis als zodanig, maar op de verbetering van de toestand van de patiënt. Ik stel desalniet- temin voor dat ook clinici die geen wetenschappelijk onderzoek doen, in beginsel volgens de voorgestelde systematiek – van de be- schrijving van symptomen, via de analyse van disfuncties en sys- temen, naar het opsporen van mechanismen (en terug) – tewerk gaan. Dat de resultaten daarvan op heel voorzichtige en voorlo- pige hypothesen betrekking hebben, doet niets af aan het belang om – samen met de patiënt – zo goed mogelijk een samenhangend beeld te vormen van de achtergronden van de psychische proble- men van de patiënt.
Construeren van verhalen
Clinici doen er goed aan theoretisch samenhangende en empirisch gefundeerde hypothesen te ontwikkelen over de achtergronden van de door een patiënt gepresenteerde problemen – ook als de we- tenschappelijke ondersteuning daarvan nog zwak is. Hypothesen leiden het zoekgedrag en zonder hypothesen is het niet mogelijk bijzondere gegevens of gegevenspatronen op te merken. Daar komt bij dat de hypothesen, in de dialoog met de patiënt, ertoe kunnen
bijdragen dat hij of zij meer greep krijgt op de eigen levensgeschie- denis, de klachten en ervaringen in een (breder) kader kan plaat- sen, en door de temporele dimensie daaraan toe te voegen aldus het eigen levensverhaal kan reconstrueren. Patiënten zijn daardoor in potentie meer in de gelegenheid om greep te krijgen op hun eigen leven en behandeling en daarmee ook op hun behandelaar.
Patiënten zijn er niet alleen in geïnteresseerd ‘wat ze hebben’
maar ook ‘hoe het komt’ en accepteren allang niet meer dat hun dokter wel weet wat goed voor hen is, terwijl zij daar onwetend over worden gehouden en slechts gehoorzaam het behandeladvies hoeven op te volgen. Een belangrijk onderdeel van diverse psycho- therapieën betreft ‘verklaringsmodellen’ of ‘metascripts’, waarin een samenvatting wordt gegeven van wat bekend is over de ken- merken van de stoornis, de hypothesen over het ontstaan ervan, en waarin in algemene bewoordingen wordt aangegeven wat de prog- nose ervan is, alsook het perspectief op een werkzame behande- ling. Vaak bevat zo’n script ook aanwijzingen wanneer therapie is geïndiceerd. Een dergelijk script kan dus een belangrijke rol spelen in de educatie van de betrokken patiënten en hun meer grip geven op hun aandoening en mogelijk herstel daarvan.
Discussie: het belang van een structuuranalyse; de bijdrage van Karl Birnbaum
Deze studie roept op om de (epidemiologische of diagnostische) beschrijving van de actuele verschijnselen die verbonden zijn aan psychische stoornissen voorbij te streven, en onze kennis te ver- diepen. Een historische benadering van de thematiek, waaronder de kennisname van publicaties van voorgangers, is daar één aspect van. Ik heb de indruk dat dit veel te weinig gebeurt en dat we- tenschappers (en clinici) hun klassieken niet goed kennen. In be- paalde wetenschappelijke disciplines zoals de fysica is dat niet zo schadelijk omdat de positieve resultaten van wetenschappelijke ar- beid in het corpus van wetenschappelijke wetten zijn samengevat.
Als de oorspronkelijke werken van Newton of Einstein niet meer gelezen worden, is dat voor de ontwikkeling van de fysica niet zo schadelijk. In de psychiatrie is van zulke ‘staande’ resultaten veel minder sprake. Het vak heeft zich in de afgelopen honderd of tweehonderd jaar bewogen tussen uitersten, waarin weliswaar pro-
gressie heeft plaatsgevonden, maar er zijn (vanwege de heftigheid waarmee denkvormen tegenover elkaar geplaatst zijn ) ook bruik- bare resultaten overboord gezet en in de vergetelheid geraakt. Het werk van de Duitse psychiater Karl Birnbaum (-) is daar een goed voorbeeld van. Het is nog steeds relevant om kennis te nemen van de wijze waarop hij zijn concept van de Strukturanalyse voor het voetlicht heeft gebracht. Niet dat de wetenschap sinds- dien heeft stilgestaan, maar omdat hij zichzelf vragen stelde die ook nu nog door psychiaters en aanverwante beroepsbeoefenaren (waaronder onderzoekers) gesteld moeten worden. Antwoorden op Birnbaums vragen (zie hieronder) hebben we nog steeds niet en dat blijft zo, als we ze veronachtzamen.
Ervaren psychiaters zeggen vaak in minder dan vijf minuten een diagnose te kunnen stellen; sommigen gaan er prat op al bij binnenkomst van een patiënt een voorlopige diagnose te stellen, die meestal na een paar vragen bevestigd wordt. Wat ze hiermee bedoelen is eigenlijk niet meer dan dat ze in heel korte tijd kunnen bepalen welke categorie in de van toepassing is op deze pati- ent. Wanneer het hierbij blijft, getuigt dat mijns inziens van een geweldige onderschatting van de moeilijkheid om een omgekeerd probleem (zie § .) op te lossen én van het belang van een goede structuuranalyse.
De structuuranalyse is een diagnostische methode in de psy- chiatrie die uitdrukkelijk als doel heeft om, in aanvulling op de identificatie en ordening van symptomen, inzicht te verschaffen in het ontstaan en het beloop van een psychische stoornis. Het be- grip structuuranalyse is gemunt door Birnbaum in zijn boek Der Aufbau der Psychose: Grundzüge der psychiatrischen Strukturanalyse (). Birnbaum stelde voor om na een beschrijving van de in het ziektebeeld voorkomende symptomen via een diepgaand (psycho- logisch) onderzoek (zie ook Birnbaum, ), een analyse van de pathogenese ervan te maken in de vorm van een balansoverzicht van de (mogelijke) ‘etiologische factoren’. In Nederland heeft Henricus Cornelius Rümke (-) een belangrijke bijdrage geleverd aan de verspreiding van dit concept. Hij benadrukte het belang van een structuuranalyse voor de diagnostiek van alle, dus niet alleen psychotische, stoornissen (Rümke, ). De structuur- analyse is te vergelijken met de door Ernst Kretschmer (-)
voorgestelde meerdimensionale diagnostiek. In de Amerikaanse en Engelse psychiatrie correspondeert het concept structuurana- lyse met de ‘diagnostic formulation’ of de ‘psychodynamic formu- lation’ (zie Workgroup, , ).
Birnbaum erkende dat de descriptieve benadering in het psy- chiatrisch onderzoek een primaire aangelegenheid is, maar het mocht daar niet bij blijven. Deze benadering gaat volgens hem uit van het direct gegevene, het uiterlijke, waarin geen onderscheid bestaat tussen het wezenlijke en het onwezenlijke, het specifieke en het onspecifieke of het wetmatige en het terloopse. Essentiële kennis die nodig is om een ziekte te begrijpen, blijft daardoor bui- ten bereik. Als vervolg op de beschrijving van de uiterlijke ken- merken moest daarom worden gezocht naar de innerlijke bestand- delen en de wijze waarop die (wetmatig) samenhangen. De op de beschrijving gerichte klinischen Bildlehre moest, aldus Birnbaum, daarom worden aangevuld met een klinische Strukturlehre. In het kader van die structuurbenadering van een psychische stoornis maakte hij onderscheid tussen Aufbaudeterminanten en Krank- heitsmechanismen (zoals pathogenetische, pathoplastische, provo- cerende en preformerende mechanismen). Hij gaf toe – in zijn tijd helemaal een vanzelfsprekendheid – dat biodynamische mechanis- men met betrekking tot gebeurtenissen in de hersenen nog goed- deels onbekend waren. Ook zag hij in dat de Aufbauprodukten van een ziekte, te weten de symptomen en de beloopsvorm, moeilijk terug te voeren waren tot de determinanten die betrokken zijn bij de totstandkoming van de ziekte. Bovendien kunnen deze nu eens pathoplastisch en dan weer pathogenetisch bepaald zijn.
Birnbaum stelde, kortom, voor dat parallel aan de ordening, differentiëring en rubricering van pathologische beelden en be- loopsvormen (oftewel, het klinisch-epidemiologisch onderzoek) er diepgaander onderzoek nodig was. Daarin moesten ook andere disciplines (zoals de psychologie en de biologie) betrokken wor- den.
In de moderne psychiatrie bestaat, zoals in § . is gesteld, een fixatie op classificatie, en wordt het identificeren van verschijnse- len met behulp van een bestaand classificatiesysteem ten onrechte vaak als synoniem aan een diagnose opgevat. Om daartegen in het verweer te komen is de term structuuranalyse (of -diagnose)
geschikt. Daarmee wordt aangeduid dat naast een classificatie er ook aandacht moet zijn voor de etiologie en de pathogenese van de stoornis, de ernst en de gevolgen (zoals beperkingen die het gevolg van ziekte zijn) én het ziektegedrag (inclusief de eventuele ziekte- winst). Verder behoort de structuuranalyse gericht te zijn op de kenmerken van het beloop van de stoornis en de prognose ervan.
De intentie van een structuuranalyse komt overeen met de opvat- tingen die ik in hoofdstuk heb verwoord. Ik geef daarvan nog een korte samenvatting.
Wanneer in de klinische praktijk sprake is van ‘stoornissen’, is meestal onduidelijk waar men het precies over heeft. Wordt ge- doeld op een ziekteproces dat zich bij een individu voordoet of doelt men op een cluster van symptomen (syndroom) dat niet meer dan een indicatie geeft dat er mogelijk van een stoornis sprake is?
Het is dus belangrijk een diagnostische categorie altijd goed te onderscheiden van een al dan niet disfunctioneel proces dat daar vermoedelijk aan ten grondslag ligt, of waarvan de verschijnselen die behoren tot de diagnostische categorie een indicator vormen.
Ten slotte: één stoornis kan corresponderen met twee of meer in de DSM vermelde categorieën, en een DSM-diagnose kan geen goede indicatie zijn in het geval er bij nadere beschouwing geen sprake is van een daaraan gerelateerd ziekteproces.
Onverlet de gebrekkige kennis die beschikbaar is over het ont- staan van psychopathologie (of wellicht juist omdat die kennis nog zo gebrekkig is) is het belangrijk het diagnostische proces in de klinische praktijk uitdrukkelijk als de oplossing van een omge- keerd probleem op te vatten. Diagnostiek die blijft hangen bij de beschrijving en classificatie van syndromen is naar mijn opvatting onvolledige diagnostiek. Classificatie is slechts een eerste stap in de richting van het achterhalen van de achtergronden die bij het ontstaan van een psychische stoornis hebben meegespeeld. Dat het zelden lukt de ‘oorzaken’ ervan te achterhalen, of alle mecha- nismen die bij het ontstaan en het beloop een rol hebben gespeeld of nog spelen, doet niets af aan het belang van de informatie die wel verkregen kan worden bijeen te brengen en samen te vatten in een coherent, meerdimensioneel beeld.
