Compensatiemechanismen bij
patiënten met spraakapraxie
Masterscriptie
Speech and Language Pathology
Ulrike Krüger
s1754483
Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Letteren
Afdeling Taalwetenschap
Achtergrond
Spraakapraxie is een spraakstoornis die optreedt als gevolg van hersenletsel in de linker hersenhelft (Duffy 2005). Volgens Van der Merwe (1997) is spraakapraxie een stoornis op het niveau van de motorische planning. Feiken en Jonkers (in druk) plaatsen de stoornis in de motorische programmering. Onafhankelijk van de onderliggende stoornis wordt er echter vanuit gegaan dat op het niveau van de motorische planning aanpassingen kunnen worden gemaakt met betrekking tot de accuraatheid van de articulatie zoals lettergreepsegmentaties en het verlengen van klinkers in woorden. Met het huidige onderzoek wordt getracht een antwoord te vinden op de vraag of de beschreven kenmerken daadwerkelijk gezien kunnen worden als compensatiemechanismen en zodoende een positieve invloed op de accuraatheid van de articulatie hebben in zowel eenvoudige als complexe taken.
Methode
In het huidige onderzoek werden de resultaten van 30 patiënten op het Diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak (Feiken & Jonkers, in druk) geanalyseerd. Veel patiënten hadden een bijkomende afasie. Op basis van de score op de subtest „naspreken‟ van de Akense Afasie Test (AAT, Graetz, De Bleser & Willmes 1992) werden de patiënten ingedeeld in een groep met lichte en een groep met ernstige problemen in het uiten van taal. De resultaten op het herhalen van klanken, de diadochokinesetaak en het herhalen van woorden werden in het huidige onderzoek nader geanalyseerd. Hierbij werd onderzocht of er een verband bestaat tussen de ernstscores op deze taken en het aantal toegepaste lettergreepsegmentaties en de duur van klinkers bij het herhalen van woorden.
Conclusie
“Good words are worth much and cost little (George Herbert).”
Voor patiënten met spraakapraxie kan de productie van een enkele klank echter al heel veel moeite kosten. In mijn Masterscriptie heb ik mij bezig gehouden met kenmerken van spraakapraxie die volgens de literatuur een positieve invloed op de accuraatheid van de articulatie kunnen hebben. Ik heb deze scriptie mede naar aanleiding van mijn masterstage in het Universitair medisch centrum Groningen (UMCG) geschreven waar ik meer inzicht in de diagnostiek en behandeling van patiënten met spraakapraxie heb gekregen.
Deze scriptie was niet tot stand gekomen zonder de hulp van een aantal mensen.
Ten eerste wil ik dan ook mijn dank uitspreken naar mijn scriptiebegeleider, Roel Jonkers die vele malen een kritische blik over mijn scriptie heen heeft laten gaan. Judith Feiken wil ik graag bedanken voor het meedenken bij het opzetten van mijn onderzoek. Ook had ik dit onderzoek niet uit kunnen voeren zonder de onderzoeksgegevens van de normeringgroep van het DIAS, dat ontworpen werd door Judith Feiken en Roel Jonkers.
Ben Maassen wil ik bedanken dat ik aan de 6th international conference of motor speech disorders mocht deelnemen. Hier heb ik veel kennis op kunnen doen. Verder ben ik Dicky Gilbers dankbaar voor de uitleg van de computersoftware PRAAT en Adobe Audition.
Tenslotte bedank ik Birgit Wouters, Margot Holweg, Esther Scholing, José de Groot en Jitske Gorseman die mijn scriptie hebben gelezen en de spelling en grammatica hebben gecontroleerd. Een zeer bijzondere vermelding verdient ook Selma Bakker die mij gedurende het schrijven van mijn scriptie gesteund heeft.
Inhoudsopgave 6
Hoofdstuk 1: Inleiding 8
1.1. Achtergrond 8
1.2. Fonologische processen in de spraakproductie 8
1.3. Kenmerken van spraakapraxie 10
1.4. Definiëring van spraakapraxie 12
1.4.1. Lettergreepsegmentatie 15 1.4.2. Spreektempo 17 Hoofdstuk 2: Methode 20 2.1. Participanten 20 2.2. Materiaal 21 2.3. Procedure 23 2.4. Scoring en analyse 23
2.4.1. Verband tussen lettergreepsegmentatie en articulatorische
accuraatheid in het herhalen van woorden 25
2.4.2. Verband tussen de duur van klinkers en articulatorische
accuraatheid in het herhalen van woorden 26
2.4.3. Eenvoudige versus complexe taken 27
Hoofdstuk 3: Resultaten 28
3.1. Verband tussen lettergreepsegmentatie en articulatorische
accuraatheid in het herhalen van woorden 28
3.2. Verband tussen de duur van klinkers en articulatorische
accuraatheid in het herhalen van woorden 30
4.2. Verband tussen de duur van klinkers en de ernstscore op het DIAS 34
4.3. Eenvoudige versus complexe taken 35
4.4. Conclusie 36
4.5. Aanbevelingen 37
Referenties 39
Bijlagen
I Scoreformulier van het DIAS
Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1. Achtergrond
Spraakapraxie is het gevolg van hersenletsel in de linker hersenhelft (Duffy 2005). Vier procent van alle verworven neurologische communicatiestoornissen betreft spraakapraxie (Duffy 2005). De neurologische stoornissen afasie en dysartrie hebben een grote comorbiditeit met spraakapraxie. Dysartrie is echter een beschadiging van het zenuwstelsel waardoor de spieren niet meer goed functioneren en afasie een stoornis op linguïstisch niveau, terwijl spraakapraxie wordt gedefinieerd als een fonetisch- motorische stoornis (Ballard, Granier & Robin 2000). Er is veel discussie over de onderliggende stoornis van spraakapraxie. Zo wordt spraakapraxie vaak als een stoornis in de motorische planning en/ of programmering gedefinieerd (Ballard et al. 2000, McNeil, Doyle & Wambaugh 2000). Gedurende de motorische planning worden algemene beslissingen genomen zoals overde articulatieplaats en articulatiewijze van de klanken. De details van de uitspraak worden bepaald op het niveau van de motorische programmering (Magill 2001). In het verleden werden verschillende methodes gebruikt om patiënten te diagnosticeren met spraakapraxie. Er was echter geen sprake van een genormeerd onderzoeksmiddel. Door de medewerkers van het UMCG Centrum voor Revalidatie Beatrixoord en de Rijksuniversiteit Groningen afdeling Taalwetenschap werd recent een onderzoeksinstrument ontworpen. Het is het eerste onderzoeksinstrument waarmee spraakapraxie op een betrouwbare manier gediagnosticeerd kan worden. Met behulp van het Diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak (DIAS, Feiken & Jonkers, in druk) zal in het huidige onderzoek onderzocht worden of de motorische planning invloed kan uitoefenen op de accuraatheid van de articulatie. In dit hoofdstuk zal worden ingegaan op recente inzichten over de mogelijk onderliggende stoornis bij spraakapraxie. Op basis van deze inzichten zullen de doelen van dit onderzoek worden bepaald.
1.2. Fonologische processen in de spraakproductie
Aan hand van het taalproductiemodel van Levelt (Levelt, Roelofs & Meyer 1999) zal nu een korte geschiedenis van verkregen inzichten in de stoornis spraakapraxie gegeven worden. De definitie van de term spraakapraxie is in de afgelopen decennia een aantal keren aangepast. Bekend werd de stoornis door Liepmann (1900), die voor het eerst een beschrijving van een patiënt met de kenmerken van spraakapraxie gaf. Door Darley werd in 1968 opgemerkt dat de stoornis niet op het niveau van de fonologie en niet op het niveau van het motorische systeem ligt. Hij beschreef het zelf als een stoornis van de motorische programmering. Door hem werd ook de term “spraakapraxie” (Apraxia of Speech) geïntroduceerd.
spraakapraxie als stoornis van de motorische programmering (Clark & Robin 1998, Deger & Ziegler 2002, Hageman, Robin, Moon & Folkins 1994, Maas, Robin, Wright & Ballard 2008). Andere onderzoekers beschrijven spraakapraxie echter als een stoornis in de motorische planning en/ of programmering (Ballard et al. 2000, McNeil et al. 2000). Een reden hiervoor is mogelijk de onduidelijkheid over welke processen als motorische planning en welke als motorische programmering gezien kunnen worden. Aan de hand van het taalproductiemodel van Levelt en anderen (1999), dat in figuur 1 wordt weergegeven, zal een overzicht worden gegeven van de processen die optredentijdens het spreken. De beschrijving beperkt zich tot het fonologische gedeelte van het model.
Figuur 1: Model van de productie van woorden (Levelt et al. 1999)
omgevingsfactoren. Een stoornis op dit niveau kan volgens Levelt en anderen (1999) bijvoorbeeld zoekend mondgedrag tot gevolg hebben.
Het model van Levelt en anderen geeft de grove lijnen van de fonologische verwerking weer, er wordt echter geen onderscheid tussen programmering en planning binnen dit model gemaakt. Hiervoor zal het model van Van der Merwe (1997) worden beschreven, maar allereerst zullen de kenmerken van spraakapraxie worden besproken.
1.3. Kenmerken van spraakapraxie
Spraakapraxie heeft weinig typerende kenmerken die gebruikt kunnen worden om een eenduidige diagnose te stellen. Veel van de symptomen kunnen ook voorkomen bij andere neurologische communicatiestoornissen zoals dysartrie of bij een afasie die gekenmerkt wordt door fonematische problemen. Symptomen die wel regelmatig gezien worden bij spraakapraxie maar die volgens McNeil, Pratt en Fossett(2004) geen unieke kenmerken van deze stoornis zijn, zijn zoekend mondgedrag, een groot aantal gevarieerde pogingen om de doelklank te produceren, inconsistente fouten, een woordlengte -effect, een verschil tussen automatische en willekeurige spraak en initiatieproblemen. McNeil en anderen (2004) noemen drie kenmerken die typisch zijn voor spraakapraxie, namelijk distorsies van klanken, een langzaam spreektempo en een afwijkende prosodie. McNeil (2002) noemt nog andere kenmerken die typisch zijn voor spraakapraxie en deze stoornis kunnen onderscheiden van afasie en mogelijk dysartrie. De kenmerken die hij noemt zijn klanksegmentaties, lettergreepsegmentaties en woordsegmentaties, een langzaam spreektempo, de toevoeging van een schwa-klank bij de uitspraak van woorden, een afwijkende prosodie en distorsies van klanken.
Het DIAS (Feiken & Jonkers, in druk) is recent ontwikkeld en is hiermee het eerste betrouwbare en genormeerde onderzoeksmiddel voor de diagnostiek van spraakapraxie. Dit onderzoeksmiddel zal in dit onderzoek worden gebruikt om vragen die vanuit deliteratuur naar voren komen te beantwoorden. In het DIAS worden de volgende kenmerken gebruikt als indicator voor spraakapraxie: (1.) inconsistente realisatie van distorsies, (2.) meer fouten bij de vorming van consonanten dan bij de vorming van vocalen, (3.) meer fouten bij alternerende lettergrepen of woorden dan bij herhaling ervan, (4.) zoekend mondgedrag, (5.) algehele initiatieproblemen, (6.) segmentatie van lettergrepen, (7.) segmentatie van clusters en (8.) meer fouten in woorden met consonantclusters.
woord of een herstart van het woord. Daarnaast kan het zijn dat de patiënt zichtbaar en ook hoorbaar naar de juiste articulatieplaats en/of articulatiewijze zoekt. Ook herhalingen en distorsies van de beginklank of de beginlettergreep komen voor en worden als initiatieproblemen omschreven. Een ander kenmerk van spraakapraxie is het segmenteren van clusters of lettergrepen. Clustersegmentaties kenmerken zich door het uit elkaar trekken van klanken door een pauze of een schwa-klank in te voegen. Bij lettergreepsegmentaties wordt een pauze tussen de lettergrepen van een woord ingelast (Feiken & Jonkers, in druk).
Door McNeil en anderen (2004) wordt gesteld dat het van belang is om spraakapraxie te diagnosticeren door middel van een combinatie van deze kenmerken. Bij de interpretatie van de uitkomsten van het DIAS moeten minimaal drie kenmerken aanwezig zijn om een eenduidige diagnose te kunnen stellen. Het valt echter op dat in het DIAS andere kenmerken worden gebruikt om spraakapraxie te diagnosticeren dan dat door McNeil en anderen (2004) en McNeil (2002) werden voorgesteld. Wat betreft het segmenteren van clusters en lettergrepen komen Feiken en Jonkers (in druk) overeen met McNeil (2002). Een afwijkende prosodie is echter geen typerend kenmerk van het DIAS. De prosodie wordt vooral duidelijk in het uiten van zinnen, het DIAS richt zich echter voornamelijk op het klank- en woordniveau. Ook kan prosodie moeilijk objectief beoordeeld worden zonder het gebruik van technische hulpmiddelen. Daarnaast wordt doorDuffy (2005) gesteld dat een afwijkende prosodie juist een kenmerk van afasie en dysartrie is. Ook is een langzaam spreektempo volgens hem niet alleen een kenmerk van spraakapraxie maar ook van bepaalde vormen van dysartrie. Jonkers en Feiken (in druk) stellen wel dat bij patiënten met spraakapraxie een tempoverschil wordt gezien tussen het herhalen van alternerende en het herhalen van sequentiële lettergrepen. Dit is daarom ook een indicator van het DIAS. Ook het kenmerk distorsie van klanken wordt in het DIAS verwerkt als indicator voor spraakapraxie, alleen wordt het gespecificeerd als inconsistente realisatie van distorsies van klanken (Feiken & Jonkers, in druk). Daarnaast wordt zoekend mondgedrag door Feiken en Jonkers (in druk) als typerend kenmerk geacht, in tegenstelling tot McNeil en anderen (2004) en McNeil (2002). Hiermee komen ze echter wel overeen met Duffy (2005), die ook stelt dat dit uitsluitend een kenmerk van spraakapraxie is.
spraakapraxie een bijkomende afasie hadden. Ze hadden een ernstscore tussen de 12,5 en 27 op de verkorte versie van de Tokentest (DeRenzi & Faglioni 1978). In het onderzoek van Skenes (1987) werden participanten van het onderzoek uitgesloten bij aanwezigheid van een begripsstoornis. Er werden geen uitsluitingcriteria gehanteerd die de productie betreffen. Ook in het onderhavige onderzoek had een groot aantal patiënten een bijkomende afasie. Om uit te sluiten dat de ernst van de problemen in het uiten van taal invloed heeft op de resultaten, werden alle participanten ingedeeld in groepen, namelijk een groep met lichte en een groep met ernstige problemen in het uiten van taal. De indeling is gebaseerd op de resultaten van de subtest „naspreken‟ van de AAT.
1.4 Definiëring van spraakapraxie
Aan hand van de modellen van Van der Merwe (1997) en Feiken en Jonkers (in druk) zal nu uitleg worden gegeven over het onderscheid tussen programmering en planning en over de plaatsing van de stoornis spraakapraxie. Van der Merwe introduceerde in 1997 een model waarin de modules van de motorische planning en programmering voor het eerst duidelijk onderscheiden werden. Het model wordt gesimplificeerd weergegeven in figuur 2.
Figuur 2: Gesimplificeerde weergave van het model van Van der Merwe (1997)
accent. Volgens Van der Merwe kan het motorische plan in deze module worden aangepast aan de klankomgeving van het geplande segment, het spreektempo, de duur van de verschillende segmenten en mogelijke coarticulatie. Deze aanpassingen moeten echter binnen een bepaalde grens blijven zodat de klank niet afwijkt en er klankdistorsies of substituties ontstaan. Daarnaast beschrijft zij dat problemen die optreden in de motorische planning af kunnen hangen van eigenschappen van de uiting. Zij suggereert dat uitingen die de motorische planning meer belasten, kunnen resulteren in een gestoorde uitspraak. Problemen om lange, niet bekende of complexe uitingen op een normaal spreektempo te plannen, kunnen leiden tot kenmerken die vaak worden gezien bij patiënten met spraakapraxie, namelijk lettergreepsegmentaties en een langzaam spreektempo. In het huidige onderzoek zal dit verder worden onderzocht door de resultaten van minder complexe taken te vergelijken met resultaten op complexe taken van het DIAS.
Na de motorische planning worden in het model van Van der Merwe (1997) op het niveau van de motorische programmering de kerndoelen omgezet in specifieke commando‟s voor de articulatiespieren (Marsden 1984). In deze module wordt volgens Van der Merwe (1997) specifieke beschrijvingen gegeven van de spiertonus, krachtinzet, richting van de beweging, snelheid en timing, die nodig zijn om de geplande klanken te produceren (Peach 2004).
Van der Merwe (1997) beschrijft het verschil tussen motorische planning en motorische programmering aan dehand van een voorbeeld. Als men een object wil pakken zou op basis van deze theorie het motorische plan moeten beschrijven dat de arm gestrekt moet worden, de hand geopend moet worden, daarna de hand om het object moet sluiten en de arm weer terug getrokken moet worden. Gedurende de motorische programmering zou specifieke informatie worden gegeven over bijvoorbeeld de mate van spierspanning, het tempo en de richting van de beweging.
Volgens Van der Merwe (1997) is spraakapraxie een stoornis op het niveau van de motorische planning. Zij suggereert dat een stoornis in de motorische planning een langzaam spreektempo en een niet-vloeiende uitspraak met distorsies en substituties tot gevolg kan hebben. Van der Merwe stelt echter ook dat stoornissen op dit niveau invloed kunnen hebben op processen die plaatsvinden op het niveau van de motorische programmering. De niet-vloeiende uitspraak zou dan voortkomen uit het onvermogen het motorische plan te activeren en zodoende om specifieke plannen voor de spieracties te ontwerpen. Hoe zich de symptomen uiten zou volgens Van der Merwe (1997) inzicht geven in de specifieke plaatsing van de stoornis. Zij suggereert dat een stoornis in beide modules bijvoorbeeld distorsies kan veroorzaken, maar dat de mate van consistentie inzicht kan geven in welke module is aangedaan. Inconsistente fouten wijzen op een stoornis in de motorische planning en consistente op een stoornis in de motorische programmering.
gang worden gezet. Dit zou betekenen dat een en dezelfde patiënt soms wel en soms niet gebruik kan maken van compensatiemechanismen.
Dit verschilt van de theorie van Feiken en Jonkers (in druk). Zij definiëren spraakapraxie als „een pure articulatorisch motorische programmeerstoornis, niet veroorzaakt door een linguïstische stoornis en/of een motorische planningsstoornis‟ (blz. 54, DIAS). Er kan volgens deze theorie wel sprake zijn van een onvoldoende aangepaste motorische planning, maar eris in hun ogen altijd sprake van een stoornis in motorische programmering. In figuur 3 wordt deze theorie modelmatig weergegeven. Het model betreft een aanpassing van het model van McNeil 2002 en Bastiaanse 2010 (Feiken & Jonkers, in druk).
In het model van Feiken en Jonkers (in druk) vindt op het niveau van de fonetische codering de motorische programmering plaats. Zoals in figuur 3 te zien is, gebeurd dit na de invulling van de abstracte representaties van de klanken en de toepassing van fonologische regels. Een stoornis in deze module kan leiden tot een gestoorde positionering van de articulatiespieren waardoor problemen bij de articulatie van klanken kunnen ontstaan (McNeil, Robin & Schmidt 1997). Symptomen die op basis van een gestoorde motorische programmering kunnen ontstaan zijn initiatieproblemen, vervormingen van klanken en mogelijk ook volgordeproblemen (Feiken & Jonkers, in druk). De motorische planning reguleert volgens hen de tijdsaspecten van de spraak zoals het spreektempo, de beklemtoning en pauzes. Zij suggereren dat als de motorische programmering bemoeilijkt is, dat aanpassingen van de motorische planning invloed kunnen uitoefenen op de processen van de motorische programmering.
Hoewel van der Merwe (1997) en Feiken en Jonkers (in druk) spraakapraxie aan een ander niveau van het spraakmodel koppelen, komen ze met de beschrijving van de kenmerken die volgen uit processen op het niveau van de motorische planning overeen. Uit beide theorieën volgt dat op het niveau van de motorische planning aanpassingen kunnen worden gemaakt wat betreft de tijdsaspecten van de spraak. Lettergreepsegmentatie, een verlengde duur van klinkers en een vertraagd spreektempo staan in verband met aanpassingen op het niveau van de motorische planning. Een langzaam spreektempo kan echter ook pleiten voor een stoornis in de motorische programmering (Nijland 2003) aangezien tijdens de motorische planning weliswaar abstracte plannen worden gemaakt maar tijdens de motorische programmering de specifieke doelen worden geformuleerd (Van der Merwe 1997).
In het model van Van der Merwe vormen de motorische planning en de motorische programmering twee aparte modules. In het model van Feiken en Jonkers (in druk) vindt de omzetting van fonologische representaties naar specifieke plannen voor de articulatiespieren in één module plaats. De motorische planning wordt meer gezien als een op zich zelf staande module die ingeschakeld kan worden om invloed op de processen in de module van de motorische programmering uit te oefenen. De vraag is of er patiënten met spraakapraxie zijn die gebruik maken van de module van de motorische planning en de compensaties inschakelen en patiënten die dat niet doen. In het huidige onderzoek zullen de kenmerken lettergreepsegmentatie en het verlengen van klinkers en hun verband met de mate vanaccuraatheid in de articulatie nader worden onderzocht op basis van de taak „articulatie van woorden‟ van het DIAS. Er wordt verwacht dat er patiënten zijn die gebruik maken van de compensatiemechanismen en zodoende lettergreepsegmentaties toepassen en klinkers in woorden verlengen. Deze patiënten zullen waarschijnlijk minder fouten maken in het nazeggen van woorden dan patiënten die geen gebruik maken van deze mechanismen.
Het gebruik van compensatiemechanismen is ook beschreven om het onderscheid tussen grammaticale stoornissen bij patiënten met een afasie van Wernicke en afasie van Broca te maken. Haarmann en Kolk (1992) suggereren dat patiënten met afasie van Wernicke en afasie van Broca beide een stoornis in het produceren van grammaticale morfemen hebben. Het verschil in taaluitingen zou ontstaan doordat patiënten met afasie van Broca wel hun taalgedrag aanpassen, maar dat patiënten met afasie van Wernicke niet compenseren. Ook bij onderzoek naar stotteren wordt ervan uitgegaan dat compensatiemechanismen een rol kunnen spelen. Volgens Namasivayam en Van Lieshout (2011) zou een verminderde mogelijkheid tot compenseren, leiden tot een minder efficiënte spraakmotorische controle, vooral als de complexiteit van de spraakuiting vergroot is. Deze theorieën lijken overeen te komen met de mening van Feiken en Jonkers (in druk). Ook uit hun theorie blijkt dat er patiënten zijn die compensatiemechanismen gebruiken om fouten te vermijden en patiënten die dit niet doen.
1.4.1. Lettergreepsegmentatie
In het onderhavige onderzoek werd nader op het kenmerk lettergreepsegmentatie ingegaan. Deze worden vaak gezien bij patiënten met spraakapraxie. Er zal nu uiteen worden gezet welke inzichten er zijn met betrekking tot dit onderwerp. Rogers en Storkel (1999) hebben in hun Reduced buffer capacity hypothesis geprobeerd uit te leggen hoe patiënten met spraakapraxie tot lettergreepsegmentatie komen. Zij suggereren dat de capaciteit van het kortetermijngeheugen van deze patiëntengroep verminderd is en dat ze daarom lettergreep voor lettergreep plannen en programmeren. Zij hebben een experiment uitgevoerd waarbij zowel patiënten met alleen afasie, patiënten met afasie en spraakapraxie en controlepersonen zo snel mogelijk twee eenlettergrepige woorden moesten voorlezen. Hierbij werd de tijd gemeten tussen het produceren van de initiale klank van het eerste woord en de initiale klank van het tweede woord. Er was geen significant verschil tussen patiënten met alleen afasie en de controlepersonen. Patiënten met spraakapraxie waren echter significant langzamer bij woorden die veel fonologische kenmerken met elkaar deelden dan bij woorden die weinig fonologische eigenschappen met elkaar deelden. Op basis van deze uitkomsten stellen Rogers en Storkel (1999) dat als er meer lettergrepen tegelijk geprogrammeerd zouden kunnen worden er geen verschil in de productie tussen fonologisch gelijke en ongelijke lettergrepen te zien zou zijn. De resultaten pleiten volgens hen voor een verminderde werking van het kortetermijngeheugen waardoor patiënten met spraakapraxie maar één lettergreep tegelijk kunnen programmeren.
resultaten komen niet overeen met het onderzoek van Rogers en Storkel (1999) waaruit bleek dat patiënten met spraakapraxie juist op elkaar lijkende lettergrepen langzamer dan verschillende lettergrepen produceerden. Van der Merwe (1997) en Feiken en Jonkers (in druk) hebben een andere theorie over het segmenteren van lettergrepen in woorden. Zij suggereerden dat het segmenteren van lettergrepen niet voortkomt uit een verminderde geheugenspan maar een aanpassing van uit de motorische planning representeert. Er wordt in het huidige onderzoek gesteld dat als lettergreepsegmentaties als compensatie voor de gestoorde motorische programmering fungeert bij patiënten met spraakapraxie, dat patiënten die een groot aantal lettergreepsegmentaties produceren minder articulatorische fouten maken bij het nazeggen van woorden in vergelijking met patiënten die dit niet doen.
1.4.2. Spreektempo
Een ander kenmerk van spraakapraxie dat gelinkt wordt aan het niveau van de motorische planning, is een afwijkend spreektempo (Kent & Rosenbek 1983 en McNeil, Liss, Tseng & Kent 1990). Om dit te onderzoeken wordt vaak de duur van de uitspraak van klinkers gebruikt. In het verleden werd dit in monosyllabische woorden (Duffy & Gawle 1984, Gandour & Dardaranada 1984 en Ryalls 1984) en in multisyllabische woorden (Kent & Rosenbek 1983 en Ryalls 1981, 1986) onderzocht. De resultaten van deze onderzoeken zijn uiteenlopend. Sommige onderzoeken hebben gevonden dat de duur van de klinkers bij patiënten met spraakapraxie korter is dan bij controlepersonen (Baumann 1978, Kent en McNeil 1987). Uit andere onderzoeken bleek dat er geen verschil is in de duur van de klinkers tussen patiënten met spraakapraxie en gezonde controlepersonen (Caliguri & Till 1983, Duffy & Gawle 1984; Ryalls 1986). Uit weer andere onderzoeken kwam naar voren dat de duur van klinkers langer is bij patiënten met spraakapraxie dan bij de controlepersonen (Kent en Rosenbek 1983, Strand en McNeil 1996). De verschillen in uitkomsten zouden kunnen komen door de heterogeniteit van de patiëntengroepen in de verschillende onderzoeken. Er werd echter ook bij normale sprekers een grote variatie in de duur van klinkers geobserveerd (tussen de 40 tot 300 ms.). Dit kan verklaard worden door het groot aantal beïnvloedende factoren, zoals de beklemtoning, het soort klinker, tempo, een dialect en de fonematische context (Crystal & House 1988). Bij sprekers met een neurologische stoornis kan de duur van klinkers zelfs nog meer variëren dan bij normale sprekers (Forrest &Weismer 1997).
te bereiden (Strand & McNeil 1996). Deze bevindingen zouden kunnen pleiten voor een compensatiemechanisme. Ook de uitkomsten van het onderzoek van Southwood (1987)en Mauszycki en Wambaugh (2008) pleiten ervoor dat een verlaagd spreektempo een positieve invloed heeft op de accuraatheid van de articulatie. Zij gaven patiënten met spraakapraxie therapie waarbij het spreektempo werd gecontroleerd. De patiënten maakten minder articulatiefouten gedurende het toepassen van een verlaagd spreektempo.
Romani en Galuzzi (in druk) onderzochten de relatie tussen het spreektempo en vereenvoudigingprocessen in de spraak. Uit de resultaten bleek dat er geen verband bestaat met fonologische vereenvoudigingprocessen, maar wel met het aantal fonetische fouten. Daarnaast werd onderzoek gedaan naar het verschil in duur tussen woorden met een verschillend aantal lettergrepen en letters. Er werd gevonden dat naarmate het aantal lettergrepen in een woord stijgt tijdens de normale spraakproductie de duur van beklemtoonde klinkers afneemt. Er wordt door Klatt (1976) en Lehiste (1972) gesuggereerd dat hierbij een fonologische regel wordt toegepast waarbij de spreker kennis over het aantal lettergrepen van het woord gebruikt. Collins, Rosenbek en Wertz (1983) hebben onderzocht of dit bij patiënten met spraakapraxie ook het geval is. Uit het onderzoek bleek dat de duur van de klinkers langer was bij patiënten met spraakapaxie vergeleken met de controlegroep. Maar ook hier werd de duur korter naarmate het aantal lettergrepen steeg. Haley en Overton (2001) hebben dit bij patiënten met alleen afasie, met afasie en spraakapraxie en een controlegroep onderzocht. Uit dit onderzoek bleek dat patiënten met afasie een kortere duur van klinkers in twee- en drielettergrepige woorden lieten zien, dan in eenlettergrepige woorden. Patiënten uit dit onderzoek verlengden de klinkers zodoende in woorden die articulatorisch minder complex waren. Dit kan echter niet als tegenbewijs tegen een compensatiemechanisme worden gezien omdat ook bij gezonde sprekers de duur van de klinkers in eenlettergrepige woorden het langst is. Kent en Rosenbek (in 1983) vonden echter dat de duur van de klinkers vergroot naarmate het aantal lettergrepen in een woord stijgt. Uit deze beschrijving wordt duidelijk dat de uitkomsten erg verschillen. Strand en McNeil (1996) hebben dit fenomeen ook onderzocht en daarbij geen significant verschil gevonden tussen de duur van klinkers in woorden van verschillende lengtes. Zij hebben gevonden dat de duur van klinkers toeneemt zodra de complexiteit van woordniveau naar zinsniveau gaat. De duur van klinkers in zinnen was significant langer dan in woorden of woordgroepen. Dit wordt niet gezien bij normale sprekers. Dit zou een aanwijzing voor een compensatiemechanisme kunnen zijn, aangezien bij toenemende complexiteit een betere planning van de articulatie kan bijdragen tot minder fouten tijdens de uitspraak. De heterogeniteit van de proefpersonen, de gebruikte onderzoeksinstrumenten en de toegepaste methodiek van de onderzoeken hebben mogelijk ook bij deze onderzoeken geleid tot verschillende uitkomsten.
Hoofdstuk 2: Methode
In dit hoofdstuk wordt de methode beschreven. Er wordt een overzicht gegeven van de participanten van het onderzoek, het gebruikte materiaal, de procedure en de scoring en analyse.
2.1. Participanten
De in het huidige onderzoek gebruikte testscores zijn afkomstig van patiënten met spraakapraxie uit diverse neurologische revalidatiecentrain Nederland. Er werden scores geanalyseerd van 30 personen. De participanten hadden een gemiddelde leeftijd van 59 jaar (36 tot en met 78 jaar) en de test werd afgenomen bij 16 vrouwen en 14 mannen. In tabel 1 worden de individuele kenmerken van de proefpersonen weergegeven.De hierin vermelde ernst van de spraakapraxie werd bepaald op basis van de uitkomsten van taak 2 tot en met 4 van het DIAS. Bij alle patiënten werd ook de AAT(Graetz et al. 1992) afgenomen om een mogelijke bijkomende afasie te kunnen diagnosticeren. Op basis van de uitkomsten van de Token Test van de AAT is bepaald of de participanten een afasie hadden. Een groot aantal patiënten had een bijkomende afasie, geen van de patiënten had een dysartrie.
Tabel 1: Kenmerken van de 30 participanten van het huidige onderzoek
Patiënt M/ V ICVA/ HCVA
Leeftijd TPO CVA Li / Re
Afasie Ernst spraakapraxie
2 M ICVA 70 2;0 Links Nee Matig–zeer ernstig
3 V ICVA 36 2;2 Links Ja Licht – matig
12 M HCVA 72 2;3 Links Ja Ernstig–zeer ernstig
14 M ICVA 62 1;9 Links Nee Licht – ernstig
15 V ICVA 47 1;10 Links Ja Minimaal- licht
17 V ICVA 64 1;9 Links Ja Matig – ernstig
23 V ICVA 34 2;3 Links Ja Minimaal
24 V ICVA 66 2;11 Links Ja Matig–zeer ernstig
28 M ICVA 57 2;2 Links Ja Ernstig–z. ernstig
30 V ICVA 56 2;3 Links Ja Minimaal–zeer ernstig
31 V ICVA 50 1;7 Links Ja Minimaal–matig
32 M ICVA 51 3;0 Links Ja Minimaal
33 V ICVA 65 1;11 Links Ja Matig- zeer ernstig
35 V ICVA 36 3;2 Links Ja Licht- ernstig
37 M ICVA 52 4;1 Links Ja Minimaal- licht
38 M ICVA 75 1;11 Links Ja Minimaal- matig
42 M ICVA 64 2;1 Links Ja Ernstig
49 V ICVA 69 1;3 Links Ja Zeer ernstig
52 V ICVA 59 1;7 Links Ja Ernstig- zeer ernstig
54 V 71 1;10 Links Ja Geen- minimaal
55 M ICVA 74 1;7 Links Ja Ernstig- zeer ernstig
57 V ICVA 44 1;11 Links Ja Licht- ernstig
59 M HCVA 70 2;5 Links Ja Minimaal- matig
Patiënt M/ V ICVA/ HCVA
Leeftijd TPO CVA Li / Re
Afasie Ernst spraakapraxie
61 V ICVA 67 1;2 Links Ja Ernstig- zeer ernstig
63 V ICVA 48 1;2 Links Ja Minimaal- matig
71 M ICVA 78 0;9 Links Ja Minimaal- licht
72 V ICVA 65 0;11 Links Ja Matig- zeer ernstig
76 M ICVA 56 0;9 Links Ja Minimaal- licht
77 M ICVA 63 0;9 Links Ja Minimaal- licht
Mannelijk (M), Vrouwelijk (V), Ischemisch Cerebro Vasculair Accident (ICVA), Hemoragisch Cerebro Vasculair Accident (HCVA), Time post onset (TPO in jaren), Lokalisatie van de hersenbeschadiging (CVA links of rechts)
2.2. Materiaal
In het huidige onderzoek werd het DIAS gebruikt om de vragen die in dit onderzoek aan de orde komente beantwoorden. Met de test wordt onderzocht welke specifieke symptomen van spraakapraxie aanwezig zijn en in welke mate deze voorkomen. Het niveau van articulatievaardigheid wordtals maat voor de ernst gebruikt. Het DIAS bestaat uit vier subtaken, namelijk een taak waarbij de aansturing van de articulatiespieren wordt onderzocht, een taak waarbij de articulatie van klanken wordt onderzocht, een diadochokinesetaak en een taak waarbij woorden herhaald moeten worden door de patiënt. Met behulp van deze taken kan zowel een diagnose worden gesteld als een uitspraak over de ernst worden gedaan. De diagnose spraakapraxie wordt gesteld als minimaal drie van de acht onderzochte kenmerken aanwezig zijn bij een patiënt. Deze kenmerken worden onderzocht aan de hand van de verschillende testonderdelen. De ernst kan worden onderzocht door de resultaten van de patiënt te vergelijken met percentielscores die verkregen zijn op basis van de scores van de 30 patiënten met spraakapraxie.
Met de vier taken wordt onderzocht welke kenmerken van spraakapraxie aanwezig zijn. Met de eerste taak „aansturing articulatiespieren‟ wordt onderzocht of er sprake is van een buccofaciale apraxie op basis van de aanwezigheid van zoekend mondgedrag en verbetering na imitatie. Met behulp van de tweede taak „articulatie klanken‟ wordt vastgesteld of de vorming van klanken inconsistent is en of de vorming van vocalen gemakkelijker gaat dan die van consonanten. De aanwezigheid van zichtbaar of hoorbaar zoekend mondgedrag en meer fouten bij alternerende dan zich herhalende lettergrepen wordt onderzocht in de derde taak, de diadochokinesetaak. In de vierde taak wordt de aanwezigheid van een initiatiestoornis, segmentatie van lettergrepen, clustersegmentaties en meer fouten bij articulatorisch complexere woorden onderzocht.
vocalen in de klinkerdriehoek. In de derde taak, de diadochokinesetaak, loopt de moeilijkheidsgraad op van CV- structuren tot CCVCC- structuren. De CV- structuren bestaan uit lettergrepen, de andere structuren bestaan uit woorden. Elke structuur heeft een sequentiële variant en een alternerende variant. Hierbij wisselt of de enkelvoudige klank in initiale of finale positie (bijvoorbeeld „pa ta ka‟) of een of beide consonanten van een cluster (bijvoorbeeld „schel stel spel‟). Sequentiële items zijn telkens laagfrequent en items van de alternerende structuren hebben een hogere frequentie. Op deze manier kunnen eventuele moeilijkheden met alternerende structuren niet verklaard worden door een frequentie – effect. De taak bestaat uit zes sequentiële en zes alternerende structuren. Deze worden door de patiënt eenmalig herhaald en als de patiënt hiertoe in staat is nog een keer en dan zo vaak mogelijk binnen acht seconden (Feiken & Jonkers, in druk). Een overzicht van de structuren van de diadochokinesetaak wordt gegeven in tabel 2.
Tabel 2: Opbouw van taak3 „diadochokinesetaak‟ van het DIAS (Feiken & Jonkers, in druk)
Nr. Items Structuren
1 Pa pa pa CV
2 Pa ta ka
3 Mok mok mok CVC
4 Mok sok hok
5 Dam dam dam CVC
6 Dam das dak
7 Schel schel schel CCVC 8 Schel stel spel
9 Vlok vlok vlok CCVC
10 Vlok stok brok
11 Stank stank stank CCVCC 12 Stank blank drank
Tabel 3: Opbouw van taak 4 „articuleren van woorden‟ van het DIAS (Feiken & Jonkers, in druk)
woordgroep Kenmerken voorbeeld
Cluster Aantal lettergrepen Fonemen
A Niet complex 1 3 sok
B Niet complex 2 5 kanon
C CC binnen lettergreep 1 3 knie
D CC binnen lettergreep 1 4 tand
E CCC binnen lettergreep 1 4 arts
F CCC binnen lettergreep 1 5 spraak
G CC op lettergreepgrens 2 5 oksel
H CC op lettergreepgrens 3 8 impulsief
I Niet complex 4 8 televisie
J Niet complex 9-11 fotocamera
K CC op lettergreepgrens
CC/ CCC binnen de lettergreep
9-11 invloedrijk
2.3. Procedure
Bij elke proefpersoon werd gedurende een sessie het DIAS afgenomen. Afname vond plaats in het centrum waar de patiënt klinisch of poliklinisch in behandeling was. De test werd afgenomen door de er werkzame logopedisten en klinische linguïsten. Tijdens de test zaten de patiënt en de onderzoeker tegenover elkaar, de testmap lag tussen hen in. Bij de afname werd een vaste volgorde van taken gehanteerd zoals in de handleiding van het DIAS beschreven staat. In bijlage I is het scoreformulier van het DIAS te vinden waarin een overzicht van de afname wordt gegeven. Alle taken werden op multimodale wijze aangeboden. Dat betekent dat de patiënt op mondelinge en schriftelijke wijze de items kreeg aangeboden. Elke taak bevat oefenvoorbeelden om de patiënt duidelijk te maken wat van hem wordt verwacht. De afname werd bij elk patiënt op video opgenomen.
2.4. Scoring en analyse
De resultaten van het DIAS werden aan hand van de gemaakte video-opnames door een klinische linguïst gescoord. In het onderhavige onderzoek werden de resultaten van taak 2 tot 4 nader geanalyseerd. De reacties op taak 2 „herhalen van klanken‟ konden als correct of incorrect worden gescoord. De taak bevat in totaal 15 klinkers en 15 medeklinkers. Het aantal correcte producties werd bij elkaar opgeteld om de ernstscore van deze taak te berekenen.
waren ondanks initiatieproblemen en/of distorsies. Een score van 2 werd gegeven als de helft van het woord herkenbaar was, een score van één werd gegeven als het woordniet herkenbaar was, maar wel overeenkomst met het doelwoord vertoonde en een score van nul als de patiënt geen respons gaf of de productie helemaal geen overeenkomst met het doelwoord had.
Tabel 4: Ernstindeling op basis van de subtest „naspreken‟ van de AAT en ernstscore op taak 4 van het DIAS voor patiënten met scores van 5 - 9 (groep 1)en patiënten met scores van 1- 4 (groep 2)
Patiënt groep SN taak 4 Patiënt groep SN taak 4
2 1 5 155 38 1 6 214 3 1 7 196 42 2 3 99 12 2 2 7 49 2 2 0 14 1 5 152 52 2 3 137 15 1 6 218 54 1 5 222 17 2 4 147 55 2 3 38 23 1 5 215 57 2 4 205 24 2 4 65 59 2 4 164 28 2 4 80 60 2 4 190 30 2 4 187 61 2 3 9 31 2 1 163 63 1 5 223 32 1 7 220 71 1 5 196 33 1 5 176 72 2 3 45 35 1 5 152 76 1 6 222 37 1 5 202 77 1 7 223
Ernstscore op de subtest „naspreken‟ van de Akense Afasie Test (SN): 1-3 (zwaar), 4-5 (matig), 6-7 (licht) en 8-9 (minimaal)
Er werd vervolgens geanalyseerd of de ernst van de stoornis in het uiten van taal invloed heeft gehad op de resultaten van dit onderzoek. Daarom werd onderzocht of de resultaten van taak 3 en 4 van het DIAS van patiënten met lichte problemen in het uiten van taal significant verschillen van resultaten van patiënten met ernstige problemen. Analyse vond plaats met een t-test voor ongepaarde steekproeven.
2.4.1. Verband tussen lettergreepsegmentatie en articulatorische accuraatheid in het herhalen
van woorden
een hiërarchie van patiëntenprestaties bestaat, namelijk patiënten zonder articulatiefouten en zonder lettergreepsegmentaties, patiënten zonder articulatiefouten maar wel met lettergreepsegmentaties en patiënten met articulatiefouten en zonder tot enkele lettergreepsegmentaties. In zes van de elf woordgroepen konden lettergreepsegmentatie en/of distorsies voorkomen. Er kon daarom een ernstscore van maximaal 144 worden bereikt.
Een mogelijke correlatie van de ernstscore en het aantal lettergreepsegmentaties werd geanalyseerd met de „Pearson product correlation coëfficiënt‟. Een spreidingsdiagram werd gemaakt om het verband tussen deze variabelen duidelijk te maken.
2.4.2. Verband tussen de duur van klinkers en articulatorische accuraatheid in het herhalen
van woorden
In het huidige onderzoek werd ook geanalyseerd of de duur van klinkers in verband staat met de accuraatheid in het articuleren van woorden. Het meten van de duur van klinkers is gedaan door de videobestanden van de afname van het DIAS te beluisteren. De videobestanden werden eerst omgezet in audiobestanden en vervolgens bewerkt met het computerprogramma Adobe Audition 3.0 om de kwaliteit te vergroten. In het onderhavige onderzoek werden 15 woorden uit de woordgroepen g tot en met k geanalyseerd. In tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de geanalyseerde items. Hierbij zijn de klanken waarvan de duur werd gemeten vet gemarkeerd. Bij de keuze van de te analyseren klanken werd erop gelet dat de klank niet op de initiale positie van het woord staat. Dit om te voorkomen dat het verlengen van klanken verklaard kon worden door problemen met de initiatie van het woord. Er werden klinkers in twee- tot vijflettergrepige woorden geanalyseerd.
Tabel 5: Items voor het analyseren van de duur van klinkers
Woordgroep g h i j k
Items Pasta Impulsief
Abnormaal Onwaarheid Televisie Limonade Vitamine Politica Mayonaise Fotocamera Kilometer Honorarium Figureren Telefoneren fietstassen
impulsief
u
Time (s)
80.09 80.97
Figuur 4: Voorbeeld van het meten van de duur van klinkers. In het oscillogram van het woord „impulsief‟ is de klank /u/ gemarkeerd.
De duur van de klinkers en de ernstscore van de geanalyseerde woorden van taak 4 van het DIAS „herhalen van woorden‟ werden tegen elkaar afgezet om te onderzoeken of het verlengen van klinkers kan worden gezien als een compensatiemechanisme. Analyse vond plaats met de „Pearson product correlation coëfficiënt‟. Een spreidingsdiagram werd gemaakt om het verband tussen deze variabelen duidelijk te maken.
2.4.3. Eenvoudige versus complexe taken
Hoofdstuk 3 Resultaten
In het huidige onderzoek werd de vraag geanalyseerd of symptomen, die door Van der Merwe (1997) en Feiken en Jonkers (in druk) worden gezien als kenmerken van de motorische planning, daadwerkelijk compensatiemechanismen zijn of een van de typische kenmerken van spraakapraxie. Dit werd onderzocht door te analyseren of het toepassen van lettergreepsegmentaties en het verlengen van klinkers een positief effect heeft op de articulatie en er zodoende minder articulatiefouten worden gemaakt door patiënten met spraakapraxie. Dit zou voor een compensatiemechanisme van de motorische planning pleiten.
28 van de 30 patiënten hadden een bijkomende afasie. Op basis van de subtest „naspreken‟ van de AAT werden alle participanten ingedeeld in patiënten met geen tot lichte problemen in het produceren van taal (groep 1) en patiënten met ernstige problemen (groep 2). Met een ongepaarde t-test werd geanalyseerd of de ernstscore van taak 3 en 4 significant verschillen tussen de groepen. In taak 3 scoorde groep 1 significant hoger dan groep 2 (34,1 - 7,9; t(28)= 3,168 voor p < 0,02
)
. Groep 1 scoorde ook significant hoger dan groep 2 in taak 4 (199,1-102,4; t (28)=4.83 voor p<0.02). Op basis hiervan is besloten om de resultaten van de patiënten met geen tot lichte problemen in het produceren van taal ook apart te analyseren van de resultaten van patiënten met ernstige problemen.3.1. Verband tussen lettergreepsegmentatie en articulatorische accuraatheid in het
herhalen van woorden
Tabel 6: Gegevens van het aantal lettergreepsegmentaties en ernstscore per patiënt voor patiënten met scores van 5 - 9 (groep 1)en patiënten met scores van 1- 4 (groep 2)
Patiënt Groep 1 Aantal lettergreepsegmentaties Totale ernstscore Patiënt Groep 2 Aantal lettergreepsegmentaties Totale ernstscore 2 6 84 17 4 73 3 6 99 24 2 28 14 6 85 28 2 16 15 4 115 30 3 90 23 6 105 31 6 83 32 6 115 42 5 30 33 0 89 49 0 0 35 0 73 52 6 66 37 6 98 55 0 9 38 0 108 57 6 106 54 0 114 59 0 90 63 0 117 60 6 101 71 6 97 61 5 1 76 6 111 72 0 12 77 5 112
De ernst van de spraakapraxie verschilt tussen de participanten van het huidige onderzoek. De patiënten werden ingedeeld in twee groepen, namelijk een groep met een minimale tot matige (score 5) stoornis op de subtest „naspreken‟ van de AAT (groep 1) en een groep met een matige (score 4) tot ernstige stoornis op deze subtest (groep 2). Uit de correlatieanalyse (Pearson product) van groep 1 blijkt dat de correlatiecoëfficiënt 0,001 voor p > 0,05 is. In deze groep hebben zowel patiënten die weinig lettergreepsegmentaties hebben toegepast als patiënten met veel lettergreepsegmentaties een ernstscore van minimaal 70. Uit de correlatieanalyse van groep 2 blijkt dat de correlatiecoëfficiënt 0,57 is voor p < 0,05. Er is zodoende sprake van een hoge correlatie. In deze groep zijn patiënten die geen lettergreepsegmentaties hebben toegepast en een ernstscore van maximaal 20 hadden. Daarnaast is er een aantal patiënten dat zes lettergreepsegmentaties heeft toegepast en een ernstscore van minimaal 60 hebben.
3.2. Verband tussen de duur van klinkers en articulatorische accuraatheid in het
herhalen van woorden
Er is onderzocht of er een significant verband bestaat tussen de gemiddelde duur van klinkers en de ernstscore op taak 4. Hiervoor werden patiënten die geen enkele woord juist konden herhalen van taak 4 van het DIAS niet meegenomen in de analyse. In tabel 7 wordt de gemiddelde duur van de klinkers (in ms.) en de totale ernstscore van de geanalyseerde woorden voor elk patiënt weergegeven. De gemiddelde duur van klinkers varieert in de geanalyseerde sprekers tussen 105 en 465 ms.
Tabel 7: Gegevens van de gemiddelde duur (in ms.) en ernstscore van patiënten met scores van 5 - 9 (groep 1)en patiënten met scores van 1- 4 (groep 2)
Uit de correlatieanalyse (Pearson product) van de resultaten van alle patiënten komt naar voren dat de correlatiecoëfficiënt 0,16 is voor p > 0,05. Het verband tussen de duur van klinkers en de ernstscore is weergegeven in de spreidingsdiagrammen in figuur 6. Hieruit wordt ook duidelijk dat er geen verband tussen deze twee factoren bestaat. In het spreidingsdiagramm wordt zichtbaar dat de duur van klinkers bij een groot aantal patiënten maximaal 200 ms. is. De ernstscore varieert tussen 25 en 45 bij deze groep.Daarnaast zijn er patiënten die een gemiddelde duur van maximaal 300 ms. hebben, maar alleen een ernstscore van maximaal 10.
Figuur 6:Spreidingsdiagramm duur van klinkers en ernstscore in taak 4 van het DIAS
De patiënten werden vervolgens onderverdeeld in een groep met een minimale tot matige (score 5) stoornis op de subtest „naspreken‟ van de AAT (groep 1) en een groep met een matige (score 4) tot ernstige stoornis op deze subtest (groep 2). Voor deze twee groepen werd geanalyseerd of er sprake is van een significante correlatie tussen de duur van klinkers en de totale ernstscore op taak 4. Uit de correlatieanalyse (Pearson product) van groep 1 blijkt dat de correlatiecoëfficiënt -0,11 is voor p>0,05.
Uit de correlatieanalyse (Pearson product) van groep 2 blijkt dat de correlatiecoëfficiënt 0,12 is voor p > 0,05.
3.3. Eenvoudige versus complexe taken
ingedeeld in twee groepen, namelijk in patiënten die in taak 4 van het DIAS in minstens vier woordgroepen lettergreepsegmentaties hebben toegepast (groep 1) en patiënten die in maximaal een van de woordgroepen lettergreepsegmentaties hebben gebruikt (groep 2). De scores en het aantal lettergreepsegmentaties zijn weergegeven in tabel 8.
Alleen de resultaten van de groep patiënten met een ernstige stoornis in het uiten van taal werd geanalyseerd, omdat hierbij bleek dat er een significante correlatie tussen het aantal lettergreepsegmentaties en de ernstscore was. Analyse vond plaats met een Mann-Whitney U-test. Uit de vergelijking van de resultaten van deze twee groepen op de eenvoudige taak, taak 2 van het DIAS kwam naar voren dat tussen de resultaten van groep 1 en groep 2 geen significant verschil is (11,7-12,6; z (12) = -0,08 voor p<0,05). Vervolgens werden ook de ernstscores op de complexe taken van het DIAS tussen deze twee groepen met elkaar vergeleken. In het herhalen van lettergrepen en woorden in 8 seconden van de diadochokinesetaak verschilden de resultaten tussen groep 1 en groep 2 niet significant van elkaar (14,6-1,6; z (12) = -1,74 voor p>0,05). Ook werden de resultaten op de complexe woordgroepen uit taak 4 tussen de twee patiëntengroepen vergeleken. De resultaten van groep 1 verschilden niet significant van de resultaten van groep 2 (135,7-50,8; z (12) = -1,71 voor p>0,05).
Tabel 8: Ernstscores op de eenvoudige taak (taak 2) en de complexe taken (taak 3, herhalen van lettergrepen en woorden binnen 8 sec. en de complexe woordgroepen van taak 4), het aantal lettergreepsegmentaties en de groep van patiënten met ernstige problemen in het uiten van taal
Hoofdstuk 4: Discussie en conclusie
In het huidige onderzoek werden de resultaten op het Diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak (Feiken & Jonkers, in druk) van 30 patiënten met spraakapraxie geanalyseerd. Hierbij werden de kenmerken lettergreepsegmentatie en verlenging van klinkers nader onderzocht.
Feiken en Jonkers (in druk) hebben gesuggereerd dat de stoornis spraakapraxie te plaatsen is in de module van de motorische programmering, maar dat er vanuit de motorische planning aanpassingen gedaan kunnen worden om woorden ondanks de stoornis zo vloeiend en juist mogelijk te kunnen articuleren. Ook Van der Merwe (1997) heeft gesteld dat er vanuit de motorische planning compensaties worden gemaakt, maar in tegenstelling tot Feiken en Jonkers (in druk) plaatst zij de stoornis in de module van de motorische planning. Beide theorieën komen echter overeen wat betreft de kenmerken die gezien kunnen worden als compensatiemechanismen. Zowel het verlengen van de duur van klinkers als het segmenteren van lettergrepen wordt door hen gezien als een aanpassing van de motorische planning aan de veranderde mogelijkheden van spreken. Een hypothese van dit onderzoek was dat deze kenmerken als compensatiemechanismen gezien kunnen worden als deze verband houden met een meer nauwkeurige articulatie, oftewel een betere ernstscore op verschillende taken van het DIAS (Feiken & Jonkers, in druk).
4.1.Verband tussen lettergreepsegmentatie en de ernstscore op het DIAS
In het onderhavige onderzoek werden de resultaten van taak 4 van het DIAS waarin lettergreepsegmentaties kunnen voorkomen, nader geanalyseerd. Er werd onderzocht of er een verband bestaat tussen het aantal lettergreepsegmentaties dat patiënten hebben toegepast en de verkregen ernstscores.
Uit het onderzoek kwam naar voren dat er sprake is van een matige correlatie tussen de ernstscore en het aantal toegepaste lettergreepsegmentaties. Nader onderzoek wees uit dat bij patiënten met een milde spraakapraxie (groep 1) geen verband bestaat tussen deze twee factoren, bij patiënten met een ernstige spraakapraxie (groep 2) echter wel. In deze groep bleek het toepassen van veel lettergreepsegmentaties duidelijk in verband te staan met een hoge ernstscore op taak 4 van het DIAS en het toepassen van weinig lettergreepsegmentaties met een lage ernstscore.
nodig hebben. Hun vaardigheden op deze taak waren voldoende om de taak uit te kunnen voeren. Compensaties zijn vaardigheden die gebruikt worden om tekortkomingen te voorkomen of tegen te werken. Als er op dit gebied geen tekortkomingen zijn, hoeft de motorische planning geen compensatiemechanismen zoals het segmenteren van lettergrepen in te zetten.
Daarnaast waren er patiënten die veel lettergreepsegmentaties hebben toegepast en een hoge ernstscore hebben behaald. Deze resultaten en de resultaten van patiënten die geen lettergreepsegmentaties hebben toegepast en een lage ernstscore hebben gekregen, komen overeen met de theorie van Feiken en Jonkers (in druk). Feiken en Jonkers (in druk) suggereerden dat sommige patiënten wel gebruik maken van de module van de motorische planning en andere niet. Kolk (1995) en Haarman stelden een soortgelijke theorie op, maar dan over patiënten met afasie van Broca en Wernicke. Volgens hen hebben beide patiëntengroepen een stoornis in het produceren van grammaticale morfemen, maar alleen patiënten met een afasie van Broca maken gebruik van compensatiemechanismen. Ook zijn er onderzoeken gedaan naar stotteren waaruit geconcludeerd werd dat bij personen die stotteren het vermogen om te kunnen compenseren, verminderd is. Hierdoor kan men zich minder efficiënt aanpassen aan stoornissen in de spraakmotoriek (Namasivayam & Van Lieshout 2011). Het gebruik van compensatiemechanismen om stoornissen in het uiten van taal tegen te werken, wordt zodoende niet alleen bij patiënten met spraakapraxie gevonden maar ook op andere gebieden. Tot op heden kon echter niet worden aangetoond dat deze mechanismen daadwerkelijk compensaties representeren.
4.2. Verband tussen de duur van klinkers en de ernstscore op het DIAS
In het onderhavige onderzoek werd geanalyseerd of de duur van klinkers in verband staat met de ernstscore op het herhalen van woorden. Hiervoor werd de duur van klinkers in 15 woorden van taak 4 van het DIAS onderzocht en tegenover de ernstscore gezet. Strand en McNeil (1996), Southwood (1987) en Mauszycki en Wambaugh (2008) hebben gesuggereerd dat patiënten met spraakapraxie gedurende de productie van klinkers even „stilstaan‟ om volgende articulatiestappen voor te bereiden. Dit zou tot gevolg moeten hebben dat de accuraatheid van de articulatie bij sprekers bij wie de duur van klinkers verlengd is, groter is dan bij sprekers waarbij dit niet het geval is.
De methodiek blijkt echter een belangrijke rol te spelen in het onderzoek naar de duur van klinkers. Romani en Galuzzi (in druk) hebben onderzoek gedaan naar het verband tussen het spreektempo en vereenvoudigingprocessen in de spraak. Uit de resultaten bleek dat er geen verband bestaat met fonologische vereenvoudigingprocessen maar wel met het aantal fonetische fouten. In het huidige onderzoek werd bij het bepalen van de ernstscores geen rekening gehouden met het verschil tussen fonologische vereenvoudigingprocessen en fonetische fouten. In beide gevallen werd, naarmate de klanken in het geproduceerde woord afweken van het doelwoord, de ernstscore bepaald. Dit zou een mogelijke reden zijn voor de niet significante correlatie tussen de ernstscore en de duur van klinkers.
Daarnaast bleek uit onderzoek dat de duur van klinkers afneemt naarmate het aantal lettergrepen in een woord stijgt. Dit kan als bewijs voor het verlengen van klinkers als compensatiemechanisme worden gezien, omdat ook normale sprekers dit patroon laten zien (Klatt 1976, Lehiste 1972, Collins, Rosenbek & Wertz 1983, Haley & Overton 2001, Kent & Rosenbek 1983). Van der Merwe (1997) zelf heeft echter gesuggereerd dat alleen uitingen die de motorische planning meer belasten, kunnen resulteren in gestoorde spraak. Op basis van deze theorie zouden zodoende juist klinkers in meerlettergrepige woorden het meest verlengd moeten worden. In het onderhavige onderzoek werd de duur van klinkers in twee tot en met vijflettergrepige woorden geanalyseerd. Hierbij werd duidelijk dat de duur van klinkers erg varieert tussen de onderzochte patiënten. De duur van klinkers wordt echter ook beïnvloed door factoren zoals de beklemtoning, het soort klinker, tempo, dialect en de fonematische context (Crystal & House 1988). Volgens Forrest en Weismer (1997) kan de duur van klinkers bij sprekers met een neurologische stoornis nog meer variëren dan bij normale sprekers. Ook hiermee moet bij de analyse van de duur van klinkers rekening worden gehouden om een betrouwbaar oordeel over het verband tussen de duur van klinkers en de accuraatheid van de articulatie te kunnen geven.
4.3. Eenvoudige versus complexe taken
Van der Merwe (1997) heeft gesteld dat problemen die optreden in de motorische planning afhankelijk zijn van de complexiteit van de uiting. Uitingen die de motorische planning meer belasten kunnen volgens haar resulteren in gestoorde taal. In het huidige onderzoek werden de resultaten van patiënten die veel lettergreepsegmentaties hebben toegepast in taak 4 van het DIAS vergeleken met patiënten die geen tot weinig lettergrepen hebben gesegmenteerd. Zowel de resultaten van een eenvoudige taak als de resultaten van twee complexe taken werden vergeleken. Uit de analyse kwam naar voren dat de resultaten van de eenvoudige taak en de complexe taken niet verschilden tussen patiënten die wel gebruik bleken te maken van compensatiemechanismen en patiënten die dat niet deden.
de resultaten van patiënten die geen gebruik maken van soortgelijke strategieën. Een mogelijke reden hiervoor zou kunnen zijn dat ook patiënten die geen lettergrepen hebben gesegmenteerd hoge ernstscores hebben op de verschillende taken. Daarnaast zijn er patiënten die veel lettergrepen in taak 4 hebben gesegmenteerd maar lage ernstscores op de geanalyseerde taken hadden.
Van der Merwe (1997) heeft gesteld dat de stoornis spraakapraxie in de module van de motorische planning te plaatsen is. Dit heeft volgens haar het gevolg dat compensatiemechanismen niet consequent in gang kunnen worden gezet. Een en dezelfde patiënt zou dus soms wel en soms geen gebruik kunnen maken van compensaties. Het gegeven dat er geen verschil lijkt te bestaan tussen de resultaten van patiënten die veel lettergreepsegmentaties hebben toegepast en patiënten met weinig lettergreepsegmentaties, kan ook betekenen dat compensatiemechanismen niet consequent door de patiënten toegepast kunnen worden. Dit komt niet overeen met de theorie van Feiken en Jonkers (in druk). Zij hebben gesuggereerd dat de motorische planning meer gezien kan worden als een op zichzelf staande module, die ingeschakeld kan worden om invloed op de processen in de module van de motorische programmering uit te oefenen. Op basis van dit model zouden compensaties consequent toegepast kunnen worden.
4.4. Conclusie
Samenvattend blijkt uit het huidige onderzoek dat lettergreepsegmentaties wel gezien kunnen worden als compensatiemechanismen. Het verlengen van klinkers kan echter niet gezien worden als aanpassing vanuit de motorische planning. Uit de analyse blijkt dat het gebruik van veel lettergreepsegmentaties in verband staat met een hoge ernstscore. Dit komt overeen met de theorie van Van der Merwe (1997) en Feiken en Jonkers (in druk), die gesuggereerd hebben dat door het inschakelen van bijvoorbeeld lettergreepsegmentaties de accuraatheid van de articulatie bij sprekers met spraakapraxie verbeterd kan worden. Dit geldt echter alleen voor de groep patiënten met een matige tot ernstige stoornis in het uiten van taal. Bij de groep patiënten met een lichte stoornis kon geen verband worden gevonden tussen het aantal toegepaste lettergreepsegmentaties en de ernstscore. In het huidige onderzoek werd gesuggereerd dat dit in verband kan staan met de vaak hoge ernstscores van deze patiënten, waardoor het niet noodzakelijk blijkt compensatiemechanismen in te schakelen. Ook Van der Merwe (1997) heeft gesuggereerd dat problemen om lange, niet bekende of complexe uitingen op een normaal spreektempo te plannen, kunnen leiden tot bijvoorbeeld lettergreepsegmentaties. Als patiënten zodoende geen moeite hebben om een bepaalde taak uit te voeren, worden ook geen compensatiemechanismen ingeschakeld.Op basis hiervan werd verwacht dat de resultaten van complexe taken significant verschillen tussen patiënten, die wel gebruik kunnen maken van compensatiemechanismen en patiënten die dat niet doen. Dit was echter niet het geval.
van het spreektempo een kenmerk van de motorische programmering is zoals door van der Merwe (1997) en Nijland en anderen (2003) gesuggereerd is.
4.5. Aanbevelingen
In het huidige onderzoek werden de resultaten van patiënten met spraakapraxie geanalyseerd. Deze patiënten hadden vaak een bijkomende afasie. De ernst van de problemen in het uiten van taal varieerde tussen de verschillende participanten. Uit de analyse kwam naar voren dat de resultaten van patiënten met een lichte stoornis in het uiten van taal significant verschillen van de resultaten van patiënten met ernstige problemen bij het herhalen van klanken, woorden en zinnen. Omdat patiënten met spraakapraxie vaak een bijkomende stoornis hebben, is het raadzaam om patiënten met een vergelijkbare bijkomende stoornis te analyseren, om het effect op de resultaten van het onderzoek zo gering mogelijk te houden. In het huidige onderzoek werden de participanten daarom ingedeeld in groepen gebaseerd op hun problemen in het uiten van taal.
In het onderhavige onderzoek werden het aantal lettergreepsegmentaties en de duur van klinkers bij patiënten met spraakapraxie geanalyseerd. Er kon worden geconcludeerd dat het toepassen van lettergreepsegmentaties een positieve invloed heeft op de accuraatheid van de articulatie. Deze uitkomst kan gebruikt worden in de behandeling van patiënten met spraakapraxie om de accuraatheid vanhet articuleren van woorden en mogelijk ook zinnen te verbeteren.
Ook werd in het huidige onderzoek geanalyseerd of een verband bestaat tussen de duur van klinkers en de accuraatheid in de articulatie. De uitkomsten zijn echter niet geheel betrouwbaar, omdat met een aantal factoren geen rekening werd gehouden. Voor toekomstige onderzoeken is het wenselijk dat één en dezelfde klinker wordt onderzocht in woorden met hetzelfde aantal lettergrepen. De te onderzoeken klinker zou ook in alle woorden in een soortgelijke fonematische context moeten staan om de resultaten niet te laten beïnvloeden door coarticulatie. Ook moet rekening worden gehouden met het tempo van de spreker en dialecten. Om praktische redenen is het echter erg lastig om met al deze factoren rekening te houden. Toch moet ernaar worden gestreefd zoveel mogelijk factoren, die de onderzoeksresultaten kunnen beïnvloeden, uit te schakelen.
Referenties
Aichert, H. & Ziegler, W. (2004). Syllable frequency and syllable structure in apraxia of speech. Brain and language, 88, 148-159.
Ballard, K.J., Granier, J.P. & Robin, D.A. (2000). Review: understanding the nature of apraxia of speech: theory, analysis and treatment. Aphasiology, 14, 969-995.
Bauman, J. A. (1978). Sound duration: A comparison between performance of subjects with central nervous disorders and normal speakers. Unpublished doctoral dissertation, University of Colorado: Boulder.
Caliguri, M.P. & Till, J.A. (1983). Acoustical analysis of vowel duration in apraxia of speech: a case study. Folia Phoniatrica, 35, 226-234.
Clark, H.M. & Robin, D.A. (1998). Generalized motor program and parameterization accuracy in apraxia of speech and conduction aphasia. Aphasiology, 12, 699-713.
Collins, M., Rosenbek, J. & Wertz, R. (1983). Spectrographic analysis of vowel and word duration in apraxia of speech. Journal of speech and hearing research, 26, 224-230.
Crystal, T.H. & House, A.S. (1988). Segmental duration in connected speech signals: Current results. Journal of the acoustical society of America, 83, 1553-1573.
Darley, F.L. (1968). Apraxia of speech: 107 years of terminological confusion. Paper presented at the American speech and hearing association, Denver, CO.
Deger, K. & Ziegler, W. (2002). Speech motor programming in apraxia of speech. Journal of phonetics, 30, 321-335.
DeRenzi, R. & Faglioni, P. (1978). Normative data and screening power of a shortened version of the Token Test. Cortex, 14, 41-49.
Duffy, J. R., & Gawle, C. A. (1984). Apraxic speakers' vowel duration in consonant-vowel-consonant syllables. In J. C. Rosenbek, M. R. McNeil, & A. E. Aronson (Eds.), Apraxia of speech: Physiology, acoustics, linguistics, management (pp. 167-196). San Diego, CA: College-Hill Press.
Feiken, J. & Jonkers, R. (in druk). Diagnostisch instrument voor apraxie van de spraak. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum
Forrest, K. & Weismer, G. (1997). Acoustic analysis of motor speech disorders. In M.R. McNeil (Ed.), Clinical management of sensorimotor speech disorders (pp. 46-63). New York: Thieme medical publishers Inc.
Gandour, J. & Dardarananda, R. (1984). Prosodic disturbance in aphasia: Vowel length in Thai. Brain and Language, 23, 206-224.
Graetz, P., De Bleser, R. & Willmes, K. (1992). Akense Afasie test: Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V.
Haarman, H.J. & Kolk, H.H.J. (1992). The production of grammatical morphology in Broca‟s and Wernicke‟s aphasics: Speed and accuracy factors. Cortex, 28, 97-112.
Hageman, C.F., Robin, D.A., Moon, J.B. & Folkins, J.W. (1994). Oral motor tracking in normal and apraxic speakers. Clinical aphasiology, 22, 219-229.
Haley, K.L. & Overton, H.B. (2001). Word length and vowel duration in apraxia of speech: the use of relative measures. Brain and language, 79, 397-406.
Kent, R. D., & McNeil, M. R. (1987). Relative timing of sentence repetition in apraxia of speech and conduction aphasia. In J. H. Ryalls (Ed.), Phonetic approaches to speech production in aphasia and related disorders (pp. 181-220). San Diego, CA: College Hill Press.
Kent, R. & Rosenbek, J.C. (1983). Acoustic patterns of apraxia of speech. Journal of speech and hearing research, 26, 231-249.
Klatt, D. (1976). Linguistic uses of segmental duration in English: acoustic and perceptual evidence. Journal of the acoustic society of America, 54, 1102-1104.
Lehiste, I. (1972). The timing of utterances and linguistic boundaries. Journal of acoustical society of America, 51, 2018-2024.
Levelt, W.J.M., Roelofs, A. & Meyer, A.S. (1999). A theory of lexical access in speech production, Behavioral and brain sciences, 22, 1-38.
