Samenvatting
Inleiding De afgelopen decennia is er steeds meer onderzoek gedaan naar spraakapraxie als programmeerstoornis. Er zijn ook testmaterialen ontwikkeld voor de diagnostisering van spraakapraxie en in het Nederlands is dat het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS). Het DIAS is een toets die is opgebouwd uit testopdrachten die gestoeld zijn op de productie van losse klanken en woorden. Het doel van deze studie is om te kijken of de kenmerken die uit een DIAS-afname naar voren komen ook meetbaar zijn in de spontane taal. Er wordt ook gekeken of deze in manifestatie en ernst gelijk zijn.
Methode Voor dit onderzoek zijn DIAS-afnames en spontane spraakafnames van vijf personen met elkaar vergeleken. Als eerste werd gekeken naar overlap tussen
spraakapractische kenmerken. Een tweede factor waarnaar gekeken werd was de ernstscore op de articulatie van woorden in vergelijking met het totaalaantal fouten uit de spontane spraakafname. Een derde aspect gaat over de vergelijking tussen kernmerkscores uit beide afnames. Tenslotte werd dieper ingezoomd op specifiek spraakapractische fouten die onder de kenmerken vallen.
Resultaten Er bleek overlap in kenmerken tussen de opnames, maar deze was niet
overtuigend. De ernstscore op articulatie van woorden bleek geen goede voorspeller voor het totaalaantal fouten in de spontane spraak. De kenmerkscores uit de DIAS-afname bleken adequate voorspellers van kenmerkscores uit de spontane spraak. De data lieten zien dat in de spontane spraak bijna alleen maar initiatieproblemen voor komen en dat deze categorie meer verschillende fouten liet zien dan in de DIAS-afname.
Inleiding
Een veel voor komend ziektebeeld naar aanleiding van een cerebro vasculair accident (CVA) is spraakapraxie. Spraakapraxie is een stoornis waarbij de aansturing van de articulatiespieren niet goed meer verloopt. Dit heeft te maken met de positionering en de opvolging van articulatorische bewegingen (Hurkmans, 2016). Er is tot op heden in de wetenschap nog veel discussie over welke kenmerken daadwerkelijk kenmerkend zijn voor spraakapraxie. In 2012 is er in Nederland een test op de markt gekomen waarmee een sluitende diagnose gesteld kan worden: het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS). Deze test is enkel gericht op het herhalen van losse klanken en woorden. Het uiten van spontane spraak is het moment dat veel patiënten tegen problemen aanlopen en door de snelle opeenvolging van woorden vallen hier veel problemen op. In de huidige studie zal onderzocht worden of de kenmerken van spraakapraxie die in testsetting zijn gevonden ook terug te vinden zijn in de spontane taal.
Deze scriptie begint met het behandelen van het proces voor ongestoorde spraakproductie, vervolgens wordt dieper ingegaan op spraakapraxie en daarna wordt de rol van spontane taal binnen die diagnostiek behandeld.
Productie van spraak
codering van talige kenmerken als geslacht, tijd en persoon voorzien. Als men het woord ‘hond’ als lemma ophaalt, kan hier een meervoudsvorm op worden toegepast. Door bovenstaande stappen is het totale woord als lexicaal item gevormd (het morfeem) en hierop volgt de fonologische codering waaruit spraak volgt.
Figuur 1: het model van voor productie van gesproken taal van Levelt, Roelofs en Meyer
(1999)
hoogfrequente syllabes opgeslagen die snel opgeroepen kunnen worden. Het model van Hartsuiker e.a (2005) legt via een tweezijdige route uit hoe de verschillende syllabes worden opgehaald.
Figuur 2: Model voor het ophalen van syllabes bij het Engelse woord: /dog/ van Hartsuiker
e.a. (2005)
De hoogfrequente syllabes worden opgehaald via de directe route, terwijl de minder frequente syllabes via de indirecte route worden opgehaald. Omdat de hoogfrequente syllabes al klaar liggen in de aparte opslag van de syllabary kunnen deze sneller opgeroepen worden dan de laagfrequente syllabes. De aanname van een syllabary is niet onomstreden. Er is uit een fMRI studie gebleken dat syllabe-frequentie geen impact heeft op hersenactiviteit (Brendel, Erb, Riecker, Grodd, Ackermann en Ziegler, 2011). Brendel e.a. (2011) vonden dat syllabes met een complexer begin meer hersenactiviteit lieten zien dan simpele, ook als de moeilijkere syllabe vaker voorkomt (bijvoorbeeld een CCV-structuur: sta ten opzichte van een CV-structuur: zu). De verklaring van Brendel en collega’s voor makkelijke of moeilijke toegankelijkheid van syllabes ligt hierom in de complexiteit van de syllabes in plaats van in de frequentie.
/l/ dan is een veel minder grote positieverandering. De opbouw van een klank beïnvloedt op deze manier de beweging van de articulatiespieren (Miller, 2000).
In de dissertatie van Hurkmans (2016) is er een extra module toegevoegd aan het model van Levelt e.a. (1999). Hurkmans refereert naar de Schema Theorie van Schmidt (1975; 2003) die stelt dat mensen een bepaalde groep motorische acties leren die opgehaald kunnen worden uit het geheugen en aan de situatie waarin ze gebruikt worden zichzelf aanpassen. De programma’s komen dus nooit hetzelfde voor. Ze worden gegeneraliseerd en vormen zo Geautomatiseerde Motor Programma’s (GMP). Varley Whiteside, Windsor en Fisher (2006) pasten dit principe toe op spraak waarbij de GMP’s zich aanpassen naar de fonemen, syllabes, woorden of zelfs hele (vaak geproduceerde) zinnen. Bij toepassing op het model van Levelt ziet men dat waar eerder enkelvoudige fonetische codering bestond dit nu wordt opgedeeld in twee parameters: motorische programmering en motorische planning.
Via een GMP zal de juiste programmering moeten plaatsvinden, om de connectie tussen beweging van articulatiespieren en fonemen te koppelen. Tegelijk volgt de planning van het hele woord zodat men deze connecties uit kan voeren en kan articuleren. Hier wordt ook rekening gehouden met elementen als de spraakmotorische controle, zoals genoemd door Miller (2000). Tijdens de articulatie is een spreker constant bezig met het plannen van zijn spraak; het dient als controlesysteem. Daarom heeft planning invloed op programmering. Bij lange onbekende woorden gaat men langzamer praten zodat men meer tijd heeft om de juist programmering te vinden. Ook elementen als prosodie, lengte van klanken en emoties spelen hier een rol in, de planning is hierbij van invloed op de programmering. De processen van programmeren en plannen verlopen simultaan en zijn afhankelijk van elkaar.
Spraakapraxie
die ondervangen wordt door te corrigeren voor fouten door middel van een lager spreektempo.
Spraakapraxie komt vaak voor in combinatie met een buccofaciale apraxie. Duffy (2005) stelde dat er een hoge co-morbiditeit is, 69%, maar dat er ook patiënten zijn die één van beide stoornissen gediagnosticeerd krijgen. Deze dubbele dissociatie zou inhouden dat de beide vormen van apraxie los van elkaar kunnen bestaan. Daarnaast liet Ziegler (2003) zien dat, als de stoornissen co-morbide voor komen, de ernst van beide stoornissen enorm kan verschillen en ze daarom niet één onderliggende stoornis kunnen behelzen.
Zoals hiervoor al geschetst is een bijkomend probleem bij spraakapraxie dat het veel voorkomt in combinatie met andere stoornissen. (Mumby e.a. 2007). Omdat spraakapraxie vaak co-morbide voorkomt met afasie is het lastig een scheiding te maken in fouten die ontstaan door de spraakapraxie of door de afasie in de vorm van fonematische parafasien. Als een spreker het woord “sbons” in plaats van “spons” zegt kan dit een distorsie zijn (een spraakapractisch kenmerk), maar ook een fonematische parafasie (een afatisch kenmerk). Toch is er zonder diagnostisch instrument onderling grote overeenstemming tussen logopedisten wat betreft het stellen van de diagnose spraakapraxie.
Via een inter-betrouwbaarheidsonderzoek tussen 4 logopedisten die 43 participanten moesten scoren, kwam een significante score naar voren in overeenstemming op zowel de aanwezigheid als de ernst van de spraakapraxie (Mumby e.a 2007). Alhoewel er tot dat moment nog geen duidelijke consensus was met betrekking tot welke kenmerken gebruikt worden voor de diagnose spraakapraxie werd door logopedisten wel overeenstemming gevonden in de aanwezigheid en ernstscoring van spraakapraxie, wat duidt op een duidelijk differentieerbare stoornis.
symptomen van de spraakapraxie tot uiting komen, beïnvloedt.” Spraakapraxie wordt hier duidelijk afgezet tegen buccofaciale apraxie, een linguïstische stoornis en een motorische planningsstoornis.
Diagnosticeren van spraakapraxie
Bij de eerste onderzoeken naar spraakapraxie was er een gebrek aan objectiviteit bij de onderzoekers met betrekking tot de diagnose en de kenmerken van spraakapraxie (McNeill, 2004). De testbatterijen die bestonden voor de diagnostiek van spraakapraxie waren de Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) (Goodglas e.a. 2001), de Apraxia Battery for Adults 2 (ABA-2) (Dabul, 2000) en de Motor Speech Examination (MSE) (Duffy, 2005). Al deze instrumenten waren onderhevig aan verschillende kritieken, zoals een gebrek aan onderscheid tussen verschillende syndromen, missende normering en onterecht toegewezen kenmerken van spraakapraxie (zie Feiken en Jonkers, 2012; Wambaugh, 2006, Ogar e.a. 2006; Mumby e.a. 2007). Voor het Nederlands ontbrak er ook een instrument voor de diagnostisering van spraakapraxie. In 2012 kwam dit op de markt: Het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS; Feiken en Jonkers 2012).
Het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak
In 2012 verscheen het DIAS. Dit is een instrument dat is opgezet om spraakapraxie te diagnosticeren en te differentiëren van andere neurogene stoornissen. Daarmee wordt getracht een scheiding te maken tussen (atactische) dysartrie, spraakapraxie en afasie. Het DIAS is geschikt om af te nemen na de acute-fase en bij het begin van de revalidatie. Tevens kan het gebruikt worden als evaluatie-instrument. De diagnose wordt gegeven aan de hand van acht kenmerken. Als er minstens drie van aanwezig zijn mag de diagnose spraakapraxie gegeven worden. De ernst van de apraxie wordt via de scores van de verschillende testonderdelen bepaald. De kenmerken die voor komen bij spraakapraxie kunnen volgens Feiken en Jonkers gescheiden worden in directe en indirecte kenmerken.
1. Directe kenmerken.
initiatieproblemen, vervorming van klanken en volgordeproblemen (Feiken en Jonkers, 2012).
De initiatieproblemen uiten zich in visueel en auditief zoekend mondgedrag, abnormale pauzes, herhaling van beginklanken en herstarts (Duffy 2005; Ziegler 2008). De articulatorische vervorming van klanken kan leiden tot distorsies: incorrecte maar herkenbare klanken en tot substituties: vervorming die leidt tot onherkenbare klanken (Ziegler, 2008). Deze twee vervormingen zorgen voor slechte verstaanbaarheid van de patiënt. Volgordefouten zijn meermalig beschreven als gevolg van spraakapraxie, zowel op klank- als syllabeniveau (Square, Roy & Martin, 1997; Haynes, Pindzola & Emrick, 1992; Ziegler, 2008).
Los van de hierboven genoemde symptomen speelt het articulatiecomplexiteitseffect een rol bij de articulatorisch-motorische programmering (Staiger & Ziegler, 2008). Op klankniveau uit dit zich in meer problemen met consonanten dan vocalen (Wertz e.a. 1984; Duffy 2005). Op woordniveau uit dit zich in grotere problemen met geclusterde consonanten in één lettergreep (Staiger en Ziegler, 2008) en meer fouten bij het produceren van langere woorden (Ziegler, 2005, Ziegler, 2008). De problemen binnen clusters kunnen bestaan uit vervormingen, substitutie, deletie van een consonant in het cluster en clustersegmentatie (McNeill, 2009).
2. Indirecte kenmerken
Zoals al eerder gesteld staat een stoornis in de motorische spraakplanning niet als onafhankelijke oorzaak aan de basis van spraakapraxie. Wel kan in de vorm van preventieve adaptatie (Croot, 2002) de motorische planning aangepast worden vanwege een stoornis in de motorische programmering. Dit resulteert in een lager spreektempo, meer pauzes en het in stukken hakken van grotere eenheden (McNeill, 2009; Van der Merwe, 1997). Deze aanpassingen leiden tot een vertraagde initiatie (Aichert en Ziegler, 2004), foneemverleningen (Van der Merwe 2007; Mauszcyski en Wambaugh, 2008) en inter-syllabische pauzes (Staiger en Ziegler, 2008).
pauze tussen twee consonanten worden gecreëerd om tijd te winnen voor het adequaat motorisch programmeren (McNeill 2009; McNeill e.a. 2004).
Problematisch bij de hierboven genoemde kenmerken van spraakapraxie is dat een deel hiervan overlap vertoont met afasie- en dysartriekenmerken (Feiken en Jonkers, 2012). De kenmerken die overlappen zijn niet geschikt om te gebruiken als diagnostische maatstaf, omdat hierdoor twijfel ontstaat over de onderliggende stoornis. Als men kijkt naar overlappende kenmerken tussen afasie en spraakapraxie dan betreffen deze het effect van woordlengte, substituties, inconsistente fouten en volgordefouten (Romani & Galuzzi, 2005; Ziegler, 2005; Varley & Whitside 2001; McNeill e.a., 2009.). Gegeven bij de inconsistente fouten is het feit dat inconsistente distorsies wel exclusief bij spraakapraxie voor komen (McNeill, 2009; Corijn, 2005).
Overlap tussen kenmerken van dysartrie en spraakapraxie vinden we bij de articulatie, prosodie, en vloeiendheid (Darley e.a. 1975; Le Dorze, Ryalls, Brassard, Boulanger & Ratte, 1998; Riley & Riley, 1985). De articulatie kan bij beide syndromen vervormd klinken door de verlening van klanken en fouten in klankkenmerken. Echter, waar dit bij spraakapraxie inconsistentie distorsies oplevert, zijn deze fouten bij dysartriepatiënten vaak consistent en voorspelbaar (Duffy, 2005). Net als spraakapraxiepatiënten laten dysartriepatiënten articulatiefouten zien in consonantclusters. De scheiding tussen beide groepen kan hier gemaakt worden op basis van het feit dat clustersegmentatie een kenmerk is dat enkel bij spraakapraxie voorkomt (McNeill, 2009).
Tabel 1. Kenmerken per stoornis (spraakapraxie, afasie, dysartrie) (Feiken & Jonkers, 2012) Specifieke symptomen of
kenmerken
Kenmerken die ook voor komen bij andere stoornissen
Overlap afasie Overlap dysartrie Inconsistente realisatie van
distorsies Meer fouten bij
consonanten dan bij vocalen op klankniveau Visueel en hoorbaar
zoekend mondgedrag Discrepantie tussen het
aantal correcte herhalingen van sequentiële en
alternerende reeksen Initiatieproblemen Lettergreepsegmentaties Clustersegmentaties Meer fouten in woorden
met meer consonantclusters Effect van woordlengte Substituties Inconsistentie van fouten Volgordefouten Foneemverlening Consistente distorsies Vertraagd spreektempo Clusterfouten, zoals distorsies, substituties en clusterreducties
Testonderdelen Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak
De specifieke kenmerken voor spraakapraxie die hierboven allemaal genoemd zijn worden met het DIAS onderzocht bij patiënten aan de hand van vier testonderdelen.
Het tweede testonderdeel is de articulatie van klanken. Patiënten moeten hier losse klanken drie keer na elkaar nazeggen. Ze krijgen deze zowel auditief als visueel aangeboden. Alhoewel problemen hierbij voor komen bij zowel conductie afasie, dysartrie en spraakapraxie onderscheidt de laatste zich door inconsistente distorsies en substituties. Ook produceren spraakapraxiepatiënten meer fouten bij het produceren van consonanten dan bij vocalen.
De derde taak is een diadochekinese taak, waarbij reeksen van klanken worden aangeboden van een verschillende moeilijkheidsgraad (sequentiële reeks tegenover alternerende reeks) die zo snel mogelijk drie keer herhaald moeten worden. Hiermee meet men de motorische beperkingen van de patiënt door snel van articulatiewijze en plaats te wisselen (Ziegler, 2002). De test begint met CV-structuren die oplopen tot hele woorden. Bij spraakapraxiepatiënten wordt verwacht dat ze meer moeite hebben met alternerende reeksen dan met sequentiële reeksen in verband met hun gestoorde programmering (Deger &
Ziegler 2002; Ogar e.a. 2006). Ook zoekend mondgedrag kan hier duidelijk geobserveerd worden, door de snelle afwisseling van verschillende klanken. Dit valt onder initiatieproblematiek omdat patiënten moeite hebben de juiste articulatiepositie en articulatiewijze te vinden (Darley, Aronson & Brown, 1985, West e.a. 2009).
Als laatste bestaat de vierde taak uit het herhalen van woorden. Deze woorden kennen een groei in lengte van syllabes en syllabecomplexiteit. De verwachting is dat spraakapraxiepatiënten meer moeite hebben met multi-syllabische woorden en met complexere syllabes. Problemen die hierdoor ontstaan zijn initiatieproblemen, segmentatie van syllabes en clusters en een meetbaar effect van syllabecomplexiteit (McNeill, 2009; Wertz e.a. 1984; Staiger en Ziegler 2008).
Tabel 2. Testonderdelen met daarbij behorende geteste kenmerken
Taak Specifieke kenmerken
1. Aansturing van de articulatiespieren Zoekend mondgedrag 2. Articulatie van klanken Inconsistente vorming
Slechtere score op consonanten dan vocalen
3. Diadochokinese Meer fouten op alternerende reeks dan bij sequentieel Zoekend mondgedrag
4. Articulatie van woorden
Initiatiestoornis
Segmentatie van lettergrepen Segmentatie van clusters
Articulatiecomplexiteitseffect (invloed van clusters)
Voor een diagnose spraakapraxie moet men aan tenminste drie van de acht specifieke symptomen voldoen die voor komen bij enkel spraakapraxie. Daarbij kunnen dan nog symptomen gevonden worden die ook voor komen bij een afasie of dysartrie. Deze kunnen veroorzaakt zijn door de spraakapraxie of door de andere stoornis. Verder onderzoek zal dan uit moeten wijzen of spraakapraxie co-morbide is met een van de andere stoornissen.
Spontane taalanalyse
Met het DIAS is een instrument ontwikkeld dat gebruikt kan worden voor de diagnostisering van spraakapraxie. Een gebrek wat bij veel testinstrumenten voorkomt is dat deze enkel gericht is op het herhalen van losse woorden en klanken, terwijl voor patiënten met taal- en spraakstoornissen juist problemen in de spontane taal het grootste struikelblok zijn waar ze in het dagelijks leven tegenaan lopen. Spontane taalproductie laat de meest complete reflectie zien van het taalvermogen van een spreker (fonologie, morfo-syntaxis en semantiek) (Wagenaar, Snow & Prins, 1975; Prins & Bastiaanse 2004).
Jenkis & Jiménez- Rambon, 1964; Wallesh & Johanssen-Horbach, 1991). Waar in de begindagen van de spontane-taalanalyse vooral sprake was van een kwalitatieve analyse, waarbij bepaalde spraakelementen gescoord werden via een graduele normscore, zoals bij de Boston Diagnostics Aphasia Examination (Goodglass & Kaplan, 1972;193) verschoof later de aandacht naar de kwantitatieve analyse. Mayer en Murray (2003) lieten zien, als toevoeging op het nut van spontane taalanalyse, dat in spontane taal vaker woordvinding en zelfcorrecties plaatsvinden.
In het Nederlands is deze analyse van spontane taal van afasiepatiénten ingezet door Prins (1975; 1978). Deze analyse van spontane taal van afasiepatiénten is in latere jaren aangepast en verbeterd (Vermeulen, Bastiaanse & Van Wageningen, 1989) waarbij ook voor het eerst met een vast aantal woorden (300) per sample werd gewerkt in plaats van een vast aantal minuten van spontane spraak.
Voor klinisch linguïsten is in 2010 Analyse voor Spontane Taal bij Afasie (vanaf nu ASTA) ontwikkeld door Boxum, van der Scheer en Zwaga (2010). Hiermee ontstond een duidelijke norm en handelswijze voor de spontane taal van afasiepatiënten. De ASTA betreft een kwantitatieve analyse van de spontane taal van een afasiepatiënt. Er wordt gezocht naar problemen in de spontane taal van de patiënt waarmee onderliggende stoornissen kunnen worden gediagnosticeerd. Voorin de ASTA is een handleiding gezet voor het transcriberen van spontane taal en vervolgens wordt via drie maten gemeten op welk linguïstisch niveau de patiënt beperkingen ondervindt. De drie maten zijn fonologie, lexicaliteit en morfo-syntaxis (Boxum e.a. 2010). Voor de ASTA is een normonderzoek uitgevoerd onder 41 gezonde proefpersonen om de verworven data van de patiënten te vergelijken met een normaal gesprek (Van der Scheer, Zwaga & Jonkers, 2011).
op heden is er nog geen onderzoek geweest waarbij spontane taal geanalyseerd is op kenmerken die gelden voor spraakapraxie.
In de huidige studie zal dan ook onderzocht worden of er in de spontane taal van patiënten kenmerken van spraakapraxie gevonden kunnen worden en of deze overlappen met de gevonden kenmerken uit een afname van het DIAS. Met het onderzoek naar kenmerken van spraakapraxie wordt niet gekeken naar exclusie van afasie en dysartrie. Dit omdat beide stoornissen overlap vertonen in kenmerken met spraakapraxie, maar een andere linguïstische dan wel articulatorische verklaring zijn voor de gevonden kenmerken (Feiken & Jonkers, 2012). Er zal worden gekeken welke spraakapractische kenmerken voor komen in de spontane taal en ook naar de verschillende soorten fouten per kenmerk die gemaakt worden in de spontane taal. De verwachting is dat in de spontane taal van de patiënten meer fouten en meer verschillende soorten fouten voor zullen komen dan in de DIAS-afname. Dit heeft te maken met het feit dat de syllabische structuur en frequentie van de vele verschillende woorden die elkaar direct opvolgen in de spontane taal meer problemen voor de spraakapraxiepatiënten opleveren (Staiger en Ziegler, 2008). Tevens is uit eerder onderzoek van Edmonds en Marquardt (2004) naar voren gekomen dat spraakapraxiepatiënten minder syllabisch complexe woorden gebruiken dan neurologisch, normaal functionerende personen. Ze gebruiken minder complexe woorden om de programmeerstoornis zoveel mogelijk te ontzien. Ten slotte worden er meer abnormale pauzes en lettergreep- en clustersegmentaties verwacht. Volledige zinnen uit spontane taal kosten meer tijd om te plannen dan het herhalen van losse woorden (Krivokapic, 2007). De verwachting is dat bij spraakapraxie patiënten dit fenomeen nog sterker op de voorgrond zal staan. Ook al is spraakapraxie een programmeerstoornis, via het model van Hurkmans (2016) is al gebleken dat programmeren en plannen met elkaar verbonden zijn via preventieve adaptatie.
Methode
Participanten
Voor het huidige onderzoek zijn de data van vijf personen onderzocht. In Tabel 3 staan de descriptieve gegevens van deze personen. Er deden in totaal drie mannen en vijf vrouwen mee aan het huidige onderzoek met een gemiddelde leeftijd van 64,2 jaar. Alle participanten waren Nederlandstalige sprekers. Ze kregen therapie bij revalidatiecentrum Friesland in Beetsterzwaag (Nederland) naar aanleiding van een ICVA. De participanten zijn willekeurig gekozen uit een groep patiënten waarbij een vermoeden van spraakapraxie was. Inclusiecriteria waren dat er van hen een spontane-taalopname opgenomen was en dat het DIAS was afgenomen. Aan de hand van de taalopname is een transcript gemaakt. Opnames zijn gemaakt met een Sony Video Camera DCR-SR55E. De spontane taalafnames zijn opgenomen in een klinische setting. De patiënt zat tegenover de onderzoeker die hem/haar een aantal open vragen stelden.
Tabel 3. Descriptieve gegevens van de patiënten
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BM Mevr D
Leeftijd 61 jaar 56 jaar 62 jaar 61 jaar 81 jaar
Etiologie ICVA ICVA ICVA ICVA ICVA
Tijd Post-Onset 3 maanden 10 maanden 3 maanden 7 maanden 9 maanden Afname DIAS 31/04/2016 11/01/2016 21/03/16 29/02/2016 29/02/16 Afname ASTA 07/04/2016 04/01/2016 18/04/16 10/02/2016 07/04/16
Spraakapraxie JA JA JA JA JA
Spontane taal
Voor het huidige onderzoek is de spontane taal van de vijf participanten onderzocht. Deze spontane taal is afgenomen via het format dat wordt aangehouden in de Akense Afasie test (Huber e.a., 1983; Graetz e.a. 1987). Bij spontane taal via dit format wordt door het stellen van open, gerichte vragen een semi-gestandaardiseerd gesprek gevoerd (Graetz e.a., 1991). Er mogen in dit gesprek vier thema’s behandeld worden: het ziektebeeld, beroep en werk, familie en woonplek, en hobby’s. Dit gesprek dient ongeveer vijf tot tien minuten te duren.
Bastiaanse en Jonkers, 1998; Prins & Bastiaanse, 2004). Een maat met minder dan 300 woorden is niet altijd betrouwbaar (Berghuis, 2004.
Voor het uitwerken van het transcript van de spontane taal van de patiënten zijn de richtlijnen van de ASTA gebruikt (Boxum, Van der Scheer & Zwaga, 2010). Bij de ASTA wordt gebruik gemaakt van duidelijk opgestelde voorwaarden voor de afname van een opname en de vormgeving van een transcript. Deze worden ook toegepast op de huidige spontane-taalafnames van de proefpersonen.
Het DIAS in relatie tot spontane taal
Aan de hand van het DIAS wordt geprobeerd via verschillende kenmerken het verschil te maken tussen een dysartrie, afasie en spraakapraxie. Deze zijn hiervoor al behandeld in de inleiding. In de huidige studie zal onderzocht worden of de kenmerken die naar voren komen in een testsituatie ook in de spontane taal te vinden zijn. Omdat niet alle maten geschikt zijn om te onderzoeken in de spontane taal zal hieronder worden toegelicht welke kenmerken hiervoor gebruikt zullen worden.
Scoring van kenmerken van spraakapraxie in spontane taal
Het DIAS bestaat uit drie taken waarmee problemen aan het licht komen die kenmerkend zijn voor spraakapraxie. De articulatie van klanken, diadochekinese (met daarbij sequentiële en alternerende reeksen) en articulatie van woorden. In de spontane taal komen de taken productie van losse klanken en diadochekinese niet voor. De kenmerken die hierbij getest worden komen hierom niet in dit onderzoek voor. Enkel de kenmerken in de taak articulatie van woorden lijken ook in de spontane taal terug te kunnen komen. Vanaf hier wordt gesproken over spontane spraak, omdat het gaat over gesproken taal.
Van de kenmerken die in de inleiding genoemd zijn worden verschillende kenmerken meegenomen in het huidige onderzoek.
Inconsistente realisatie van distorsies kan men in de spontane spraak herkennen. Als bij een patiënt telkens de /d/ verkeerd uitgesproken wordt, kan men kijken of dit telkens op eenzelfde wijze gebeurt of op een telkens afwijkende wijze.
enkel onderzoek gedaan naar auditief waarneembaar zoekend mondgedrag. Auditief waarneembaar zoekend mondgedrag is door de huidige onderzoeker als volgt gedefinieerd: de aanwezigheid van (smakkende) geluiden bij het loslaten van de klank.
Het verschil tussen consonanten en vocalen op klankniveau is in de spontane spraak niet te analyseren omdat men hier altijd met hele woorden te maken heeft. Dit kenmerk zal dan ook niet worden meegenomen in de spontane spraakanalyse.
Het kenmerk waarin het verschil tussen sequentiële en alternerende reeksen wordt benadrukt kan in de spontane spraak ook niet onderzocht worden. De reeksen die nodig zijn om dit te testen komen niet in de alledaagse spraak voor en daarom is dit kenmerk ongeschikt.
Initiatieproblemen zijn duidelijk te analyseren vanuit spontane spraak. Aan het begin van woorden komt dit voor als een pauze voor de beginklank, een herstart, herhaling van de beginklank of –syllabe, of een distorsie.
Lettergreepsegmentaties kan men analyseren door te kijken naar ongewone pauzes tussen lettergreepgroepen. Op een (licht) scanderende toon spreken is een gevolg van deze segmentaties dat auditief duidelijk te observeren is. Volledige zinnen die op gescandeerde toon worden uitgesproken zijn bij dit onderzoek uitgesloten.
Clustersegmentaties zijn tevens duidelijk te differentiëren. Een ongewone pauze tussen een cluster van consonanten is hier een duidelijke manifestatie van, net als een schwa-klank die wordt tussengevoegd.
De articulatiecomplexiteit (fouten tussen woorden met meer of minder geclusterde consonanten en de invloed van woordlengte) kan bijgehouden worden door te observeren bij welke woorden de spontane spraakfouten voor komen. Vanwege de overlap met afasie is bij de articulatiecomplexiteit in dit onderzoek enkel onderzocht of er problemen waren met woorden met simpele of complexere consonantclusters en is woordlengte buiten beschouwing gelaten.
Tabel 4. Onderzochte kenmerken spraakapraxie in spontane spraak Initiatieproblemen
Auditief zoekend mondgedrag Lettergreepsegmentaties Clustersegmentaties
Articulatiecomplexiteit (consonantclusters)
Objectiviteit met betrekking tot de data-analyse.
Om de objectiviteit van het onderzoek te waarborgen is vooraf aan de analist van de spontane spraak niet kenbaar gemaakt of de patiënt een diagnose spraakapraxie heeft toegewezen gekregen. Ook werd niet verteld welke spraakapractische kenmerken uit het DIAS-afname naar voren kwamen. Er is enkel een spontane spraaksample en een testafname van het DIAS van de patiënt geleverd, maar pas na het afronden van de spontane spraak analyse is naar buiten gebracht of de patiënt een diagnose spraakapraxie heeft ontvangen aan de hand van de DIAS-analyse. Hiermee is voor komen dat de analist opzoek ging naar specifieke fouten in de spontane spraak die een bevestiging zouden zijn van de al gevelde diagnose. Alhoewel een afname van het DIAS suggereert dat er spraakapraxie aanwezig is, hoeft dit niet altijd zo te zijn. Het is een diagnostisch instrument wat patiënten kan includeren maar ook kan uitsluiten.
Selectie van woorden
In een sample zijn veel verschillende woordsoorten te vinden. Om uniformiteit van de woorden die onderzocht worden te waarborgen is ervoor gekozen om sommige woorden dan wel zinsfragmenten uit te sluiten van de analyse.
De eerste zijn neologismen. Omdat bij een neologisme niet te achterhalen is wat het doelwoord is, wordt er in dit onderzoek voor gekozen deze uit te sluiten. Het doelwoord is namelijk essentieel om te achterhalen wat er precies fout gaat in het woord en of er sprake is van bijvoorbeeld een distorsie, deletie of additie.
Kwantitatieve analyse
In een excelformulier is bijgehouden welke fouten er in de spontane spraak van de patiënt zijn gemaakt. Voor de scoring van de verschillende kenmerken zijn diverse formules gebruikt die gebaseerd zijn op die uit het DIAS. Voor dit onderzoek wordt er gekeken naar verschil in ernstgraad tussen de scores uit het DIAS en de spontane spraak. Hierom zijn er diverse nieuwe formules gevormd, allen gebaseerd op de ernstscore en kenmerkscores uit het DIAS.
Ernstscore articulatie van woorden en aantal fouten in de spontane spraak
In het DIAS wordt een totaalscore berekend bij de vierde taak: de articulatie van woorden. Elke woord kan een score van vier krijgen wat een totaal van 264 punten op kan leveren. Hieraan wordt een graad van stoornis toegeschreven. Deze ernstscore wordt vergeleken met het totale aantal fouten dat de patiënten maakten in de spontane spraak. Alhoewel beide maten niet volledig overeenkomen geven ze wel een goed beeld van de algehele prestaties op de productie van woorden, zowel bij de productie van losse woorden als in de spontane spraak.
Auditief zoekend mondgedrag
In het DIAS is bij het kenmerk zoekend mondgedrag de cut-off score > 0. Dit vanwege het feit dat dit kenmerk nooit bij de gezonde controlegroep voorkwam. Dit betekent dat het niet uitmaakt hoe vaak het voorkomt binnen een bepaald sample. Eenmaal is genoeg voor de toewijzing van het kenmerk auditief zoekend mondgedrag. Omdat bij dit kenmerk geen kenmerkscore voorkomt in het DIAS is dit ook niet in dit onderzoek gehanteerd.
Initiatieproblemen
delen door het totaalaantal zelfstandige naamwoorden en infinitieven gedeeld door elf. Deze deling door elf gebeurt vanwege het feit dat bij het DIAS er elf blokken staan waarin maar één keer het kenmerk initiatieproblemen aangegeven kan worden. Hierom moet het totale aantal zelfstandige naamwoorden en infinitieven eerst door elf gedeeld worden.
Lettergreepsegmentaties
Voor de kenmerkscore van de lettergreepsegmentaties is eenzelfde soort formule opgesteld. Dit houdt in dat enkel de woorden die multi-syllabisch zijn mee worden genomen in deze kenmerkscore, omdat bij het DIAS alleen de blokken met multi-syllabische woorden in de kenmerkscore worden gescoord. Echter, bij het DIAS staan er zes blokken waarbij maar één keer het kenmerk lettergreepsegmentatie aangegeven kan worden en hierom moet het aantal gevonden woorden eerst door zes gedeeld worden. Vervolgens wordt het gevonden aantal lettergreepsegmentaties gedeeld door dit getal. De cut-off score is > 0 en als de daadwerkelijke score hieraan voldoet, dan dient het kenmerk lettergreepsegmentaties toegewezen te worden. Via de berekende scores kan men ook vergelijken of er een groot of klein verschil is tussen de score van lettergreepsegmentaties in spontane spraak en bij losse woorden uit het DIAS (Feiken en Jonkers, 2012, pg 43).
Clustersegmentaties
Voor de clustersegmentaties gaat eenzelfde principe op als bij de lettergreepsegmentaties, alleen worden hier woorden geteld met clustersegmentaties en wordt dit gedeeld door alle woorden met een consonantcluster die al gedeeld zijn door zes. De cut-off score is > 0, wordt
Aantal gevonden initiatieproblemen bij znw/inf
= kenmerkscore initiatieproblemen (Totaal aantal znw en inf / 11)
Aantal gevonden lettergreepsegmentaties
hier aan voldaan dan dient het kenmerk clustersegmentatie toegewezen te worden. Via de berekende scores kan men vergelijken of er een groot of klein verschil is tussen de score op clustersegmentaties in spontane spraak en bij losse woorden uit het DIAS.
Articulatiecomplexiteitseffect
Voor het articulatiecomplexiteitseffect wordt gebruikt gemaakt een nieuwe methode. Omdat het moeilijk is woorden te vinden die precies pasten binnen de indeling van het DIAS (en deze volgens eenzelfde manier te scoren) is er voor gekozen om de groepen als volgt in te delen: monosyllabische woorden zonder CC-cluster, mono syllabisch met CC-cluster en monosyllabisch met CCC-cluster. Voor al deze woorden is de scoring berekend aan de hand van Tabel 5 die is overgenomen uit het DIAS (Feikens en Jonkers, 2012,: pg 40)
Tabel 5. Richtlijnen scoring Taak 4. Articulatie van woorden (Feiken en Jonkers, 2012) 4 De patiënt spreekt het woord als geheeld vloeiend uit, zonder initiatieproblemen,
lettergreep- of clustersegmentaties of distorsies.
3 Alle klanken uit een woord zijn verstaanbaar; er is geen sprake van deleties of addities. Er is wel sprake van initiatieproblemen, lettergreep- of clustersegmentaties of distorsies.
2 De patiënt produceert de helft of meer van het aantal klanken verstaanbaar. De fouten bestaan uit substituties, deleties of addities.
1 Het doelwoord is niet herkenbaar; de productie vertoont gelijkenis met het doelwoord ten aanzien van het aantal klanken of een aantal overeenkomstige klanken.
0 Geen reactie of een niet-verstaanbare productie en er is geen enkele overeenkomst met het doelwoord.
Aantal gevonden clustersegmentaties
Een vereiste was dat van alle woordcategorieën evenveel woorden aanwezig waren. Waren er maar acht woorden met een CCC-cluster dan werden ook enkel de eerste 8 woorden zonder CC-cluster meegenomen in de analyse. Van alle drie de groepen is de score bij elkaar opgeteld en vervolgens gedeeld door drie. Tenslotte is van deze som de score op de CCC-woorden afgetrokken (gebaseerd op de DIAS-formule). Een vereiste was wel dat er minimaal zes items per categorie zijn om voldoende betekenis te geven aan de uitkomsten.
Kwalitatieve analyse
In het tweede deel van dit onderzoek is gekeken naar de soorten fouten die gemaakt zijn door de patiënten. Hierbij is een indeling gemaakt van initiatieproblemen die gebaseerd is op tabel 4.7 uit het DIAS (Feiken en Jonkers, 2012) die bestaat uit: herhaling van de beginklank, herstarts, auditief zoekend mondgedrag, abnormale pauze en distorsie. Voor de lettergreep en clustersegmentaties is een tweedeling gemaakt in abnormale pauzes en ingevoegde schwa-klanken.
(Score groep 1 + 2 + 3)
Resultaten
Aanwezigheid van kenmerken
Allereerst is in dit onderzoek gekeken of de kenmerken die uit het DIAS naar voren kwam teruggevonden zijn in de spontane spraak. Het betref hier enkel de kenmerken waarvan bij de methode al vermeld is dat deze meetbaar zijn in spontane spraak.
In Tabel 6 staan de kenmerken die gevonden zijn bij elke patiënt via het DIAS. Bij de heer O zijn initiatieproblemen, zoekend mondgedrag, lettergreepsegmentaties en clustersegmentaties kenmerken die naar voren kwamen uit de afname. Bij de heer VM betrof het enkel initiatieproblemen en zoekend mondgedrag. Bij mevrouw B zijn, net als bij de heer O, initiatieproblemen, zoekend mondgedrag en lettergreepsegmentaties geobserveerd, maar geen clustersegmentaties. Bij mevrouw BM kwam enkel het kenmerk zoekend mondgedrag naar voren. Bij mevrouw D kwamen de kenmerken zoekend mondgedrag, lettergreepsegmentatie en articulatiecomplexiteit naar voren uit het DIAS.
De gevonden kenmerken per patiënt in de spontane spraak staan in Tabel 7. De kenmerken die bij de heer O zijn gevonden zijn initiatieproblemen, auditief zoekend mondgedrag, lettergreepsegmentatie, clustersegmentatie en een effect van articulatiecomplexiteit. Bij de heer VM zijn in de spontane spraak initiatieproblemen, lettergreepsegmentaties, clustersegmentaties en effect van articulatiecomplexiteit gevonden. Bij de vrouwen B en BD is enkel het kenmerk initiatieproblemen teruggevonden in de spontane spraak. Mevrouw D liet zowel initiatieproblemen en een effect van articulatiecomplexiteit zien.
Tabel 6. Aanwezigheid kenmerken spraakapraxie uit DIAS
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BM Mevr D
Initiatieproblemen + + + - -
Zoekend mondgedrag + + + + +
Lettergreepsegmentatie + - + - +
Clustersegmentatie + - - - -
Tabel 7. Aanwezigheid kenmerken spraakapraxie uit spontane spraak
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BM Mevr D
Initiatieproblemen + + + + +
Auditief Zoekend Mondgedrag + - - - -
Lettergreepsegmentatie + + - - -
Clustersegmentatie + + - - -
Articulatiecomplexiteitseffect + + - - +
Als men kijkt naar de overlap tussen de gevonden kenmerken bij de DIAS-afname en die uit de spontane spraak moet er met het volgende rekening gehouden worden: in totaal zijn er per patiënt vijf kenmerken die overlappend kunnen zijn, wat het totale aantal kenmerken brengt op 25. Als men Tabel 6 en Tabel 7 samenvoegt om te vergelijken welke kenmerken overlappen in zowel aan- of afwezigheid is zichtbaar dat van de 25 kenmerken er 13 overlappen (zie tabel 8). Het plus of minus teken tussen haakjes geeft aan of de overlap geldt voor aanwezigheid of afwezigheid van het kenmerk.
Dit betekent dat iets meer dan de helft van de kenmerken overlap vertoont in aan- of afwezigheid tussen de DIAS-afname en de spontane spraakafname. Als men dan kijkt naar de verdeling over de patiënten blijkt deze overlap niet evenredig verdeeld te zijn. De heer O neemt als enkelvoudig persoon vier overlappende kenmerken voor zijn conto, terwijl bij de heer VM maar één van de kenmerken overlapt.
In tabel 9 staat de ernstscore op de taak articulatie van woorden van de patiënten weergeven met bijpassende interpretatie van ernst van de stoornis en het totaalaantal fouten in de opname met spontane spraak.
Tabel 8. Overlap aan- of afwezigheid kenmerken spraakapraxie uit spontane taal en DIAS
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BM Mevr D
Initiatieproblemen + (+) + (+) + (+) - -
Zoekend Mondgedrag + (+) - - - -
Lettergreepsegmentatie + (+) - - + (-) -
Clustersegmentatie + (+) - + (-) + (-) + (-)
Tabel 9. Ernstscore articulatie van woorden DIAS en aantal fouten in spontane spraak
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BD Mevr D
DIAS Ernstscore articulatie van woorden 231 255 232 232 167 Diagnose
stoornis minimaal geen minimaal minimaal matig
Spontane Spraak
Aantal fouten op
300 woorden 112 26 16 6 7
Alhoewel beide maten niet exact overeenkomen geven ze een goed beeld van de prestatie van de patiënt op het uitspreken van woorden, zowel als lossen eenheden als in spontane spraak. Opvallend is dat de heer O een licht afwijkende score laat zien in de DIAS- afname, maar overduidelijk de meeste fouten maakt in de spontane spraak. Mevrouw D haar scores laten het tegenovergestelde zien. Bij de productie van losse woorden scoort zij matig (wat het slechtst van de groep is), maar in de spontane spraak laat zij maar een paar fouten zien (en scoort zij bijna als beste). Ook de heer VM zijn scores zijn opvallend omdat in zijn DIAS-afname geen stoornis wordt ontdekt bij de articulatie van woorden, maar hij wel de meeste spraakapractische fouten maakt van de patiënten, op de heer O na.
Kenmerkscores
In Tabel 10 ziet men de kenmerkscores die gemeten zijn bij de patiënten via de afname van het DIAS. Zoekend mondgedrag ontbreekt hier, omdat voor dit kenmerk geen kenmerkscore wordt berekend. Enkel aanwezig of afwezig werd bij dat kenmerk gescoord.
gevolgd door lettergreepsegmentatie. Zij is ook de enige waar de articulatiecomplexiteit een rol speelt.
Tabel 10. Kenmerkscores spraakapraxie uit DIAS
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BM Mevr D
Initiatieproblemen 0,54 0,18 0,55 0,2 0,09
Lettergreepsegmentatie 1 - 0,17 - 0,67
Clustersegmentatie 0,20 - - - -
Articulatiecomplexiteitseffect -0,3 - -3,3 - 5
In Tabel 11 staan de kenmerkscores van de patiënten met betrekking tot de kenmerken in de spontane spraak. Bij de heer O zijn het voornamelijk de lettergreepsegmentaties die voor problemen zorgen. De initiatieproblemen en de clustersegmentaties zijn hierbij de opvolgende spraakapractische kenmerken die de zwaarste kenmerkscores opleveren. Bij de heer VM treden ook voornamelijk initiatieproblemen op de voorgrond. De score op de lettergreep- en clustersegmentatie volgen hierop maar deze zijn minimaal (0,03). Mevrouw B laat een hoge kenmerkscore zien op de initiatieproblematiek. Bij mevrouw BM is deze gematigd en bij mevrouw D is deze weer aan de hoge kant. Bij alle patiënten, met uitzondering van mevrouw BM, speelt de articulatiecomplexiteit een rol.
Tabel 11. Kenmerkscores spraakapraxie uit spontane spraak
Dhr O Dhr VM Mevr B Mevr BM Mevr D
Initiatieproblemen 1,25 1,20 1,70 0,38 0,60
Lettergreepsegmentatie 2,03 0,03 - - -
Clustersegmentatie 0,18 0,03 - - -
Articulatiecomplexiteitseffect 1 1,33 0,67 -1 1,33
Individuele analyse van de specifieke spraakapractische fouten
beginnen met een cluster waarbij zowel een initiatieprobleem als een lettergreepsegmentatie kan voor komen.
Bij de heer O komen uit de DIAS- en spontane spraakafname verschillende kenmerkende spraakapractische fouten naar voren. Deze staan schematisch weergeven in Tabel 12.
Een groot deel hiervan zijn initiatieproblemen. Deze komen veelvuldig voor als een herhaling van de beginklank zoals in blok B item (1) ka kanon en item (5) za zadel. Ook komen er enkele herstarts voor waarbij de beginklank wel herleidbaar is, maar een hierop volgende klank incorrect wordt geproduceerd waardoor er een herstart plaatsvindt zoals in blok D item (4) ga gal gans en blok G item (3) as advies. Vanaf blok B waarin tweevoudig multi-syllabische structuren voor komen laat de heer af en toe lettergreepsegmentaties zien via abnormale pauzes. Vanaf blok H wordt bij elk driedelig multi-syllabisch woord lettergreepsegmentaties toegepast. De lettergreepsegmentaties zijn dan ook het meest voor komende kenmerk. In blok E item (1) arts vindt men nog een clustersegmentatie als manifestatie van een abnormale pauze tussen de t en de s.
Tabel 12. Spraakapractische fouten uit de afnames van de heer O .
DIAS Spontane Spraak
Initiatieprobleem
Herhaling van de Beginklank X X
Herstart X X
Auditief Zoekend Mondgedrag X X
In de spontane spraakafname bestaat het merendeel van de heer O’s fouten uit initiatieproblemen. Deze worden gekenmerkt door herhalingen. Dit kan zijn door de herhalingen van beginklanken zoals men die terug ziet in uiting (1) stot stotteren, maar dit kan ook naar voren komen in combinatie met een ander initiatieprobleem zoals een distorsie, zoals in uiting (4) ruh ruh reden. De beginklank is duidelijk herkenbaar maar de /e/ klank is hier vervormd tot een schwa-klank. De spontane spraak van de heer O wordt tevens gekenmerkt door auditief zoekend mondgedrag (bijvoorbeeld uiting 1,4 en 8). Duidelijke smak geluiden in pauzes hoort en duidelijk. Hieraan is te merken dat meneer bezig is de juiste positie van de mond in stelling te brengen om de juiste klanken te produceren. Ook vinden er veel abnormale pauzes plaats. Voorbeelden van lettergreepsegmentaties vindt men in uiting (8) al ge meen en uiting (10) ba sis scho len. Deze segmentaties worden gekenmerkt door pauzes en niet door het invoegen van een schwa-klank. Deze lettergreepsegmentaties vinden in extreem hoge mate plaats. De gevonden lustersegmentaties komen naar voren als een pauze tussen twee consonanten. Net als bij de lettergreepsegmentaties worden hier geen schwa-klanken tussengevoegd.
In Tabel 13 staan de gespecificeerde spraakapractische fouten die in de spontane spraak van de heer VM zijn gevonden.
In de DIAS-afname van de heer VM komen enkele initiatieproblemen voor waarbij de duidelijkste herhaling van klanken waarneembaar is in blok J item (2) ki kilometer en blok K item (1) in invloedrijk. Er zijn geen andere manifestaties van initiatieproblemen op te merken uit de DIAS-afname. Ook zijn er geen andere spraakapractische kenmerken waargenomen in de DIAS-afname.
Tabel 13. Spraakapractische fouten uit de afnames van de heer VM.
DIAS Spontane Spraak
Initiatieprobleem
Herhaling van de Beginklank X X
Herstart - X
Auditief Zoekend Mondgedrag - -
Abnormale Pauze - -
Bij de heer VM is in de spontane spraak ook het merendeel van de fouten een initiatieprobleem. Hiervan is de meerderheid van de initiatieproblemen een herhaling van de beginklank zoals in uiting (1) ge gedaan en uiting (13) sta statief. Bij de heer VM ziet men ook meerder herstarts zoals in uiting (8) i e ontwikkeling waarbij de doelklank in het begin volledig afwijkt, maar wel adequaat hersteld wordt. Ook vindt men meerdere distorsies terug in de spraak van de heer M zoals in uiting (17) fffriesland. Tot slot vinden er ook veel abnormale pauzes plaats. De lettergreepsegmentaties bestaan bij de heer VM uit abnormale pauzes tussen de lettergrepen in, zoals in uiting (8) pra ten. De clustersegmentaties die naar voren komen in de spontane spraak van de heer VM bestaan uit ingevoegde schwa-klanken zoals in uiting (1) helluft en uiting (6) werrekte.
Lettergreepsegmentatie Invoegen Schwa-klank - - Abnormale Pauze - X Clustersegmentatie Invoegen Schwa-klank - X Abnormale Pauze - -
Tabel 14. Spraakapractische fouten in de afnames van mevrouw B
DIAS Spontane Spraak
Initiatieprobleem
Herhaling van de Beginklank X X
Herstart X X
Auditief Zoekend Mondgedrag - -
In Tabel 14 staan de gespecificeerde fouten die gevonden zijn bij mevrouw B.
Mevrouw B laat in haar DIAS-afname meermaals verschillende initiatieproblemen zien. Herhaling van de beginklank ziet men bijvoorbeeld in blok H uiting (4) verwon verwonden. In blok A item (3) zien met een herstarts van de beginklank brek brei wb web. In blok B item (1) laat zij een lettergreepsegmentatie horen bij het woord kanon via een abnormale pauzes tussen de twee lettergrepen.
Mevrouw B laat in haar spontane spraak enkel initiatieproblemen zien. Deze uiten zich in de vorm van herhalingen van klanken zoals in uiting (1) buhbuh beroerte, via herstarts van klanken die men terug kan vinden in uiting (15) griek gro (doelwoord
groningen), via distorsies zoals in uiting (23) gggoed en via abnormale pauzes.
In Tabel 15 staan de gevonden gespecificeerde fouten in de afnames van mevrouw BM. In de DIAS-afname van mevrouw BM komt geen enkel spraakapractisch kenmerk naar voren, deze kunnen daarom ook niet verder uitgelicht worden.
Mevrouw BM laat alleen initiatieproblemen zien in haar spontane spraak. Het merendeel van deze problemen komt naar voren via abnormale pauzes. Een kleiner deel van deze fouten uit zich in herhalingen van de beginklank, zoals in uiting (14) ap apartementen en via distorsies, zie uiting (2) sssmorgens.
Tabel 15. Spraakapractische fouten in de afnames van mevrouw BM
DIAS Spontane Spraak
Initiatieprobleem
Herhaling van de Beginklank - X
Herstart - -
Auditief Zoekend Mondgedrag - -
Abnormale Pauze - X
Distorsie - X
Lettergreepsegmentatie
Invoegen Schwa-klank - -
Tenslotte staan de gespecificeerde spraakapractische fouten van mevrouw D in Tabel 16. Bij mevrouw D komen in de DIAS-afname verschillende initiatieproblemen naar voren. Bij blok J item (6) komt een combinatie van een distorsie en een herhaling van de beginklank voor in se se le oren (telefoneren). Verder komen er lettergreepsegmentaties voor bij blok H item (1) im fu sel (impulsief) en blok L item (3) fies tassen). Dit gebeurt via abnormale pauzes.
Clustersegmentatie
Invoegen Schwa-klank - -
Abnormale Pauze - -
Tabel 16. Spraakapractische fouten in de afnames van mevrouw D
DIAS Spontane Spraak
Initiatieprobleem
Herhaling van de Beginklank X X
Herstart - -
Auditief Zoekend Mondgedrag - -
Conclusie en discussie
Door de tijd heen is er al veel onderzoek gedaan naar de problemen die voor komen bij spraakapraxie en de onderliggende stoornis hiervan. Dit is meestal gedaan aan de hand van testopzetten in een klinische setting. In dit onderzoek is gekeken of de resultaten die naar voren komen uit zo’n test ook overeenkomen met de spontane spraak van dezelfde patiënten. Dit onderzoek heeft daarvoor de aanwezigheid van de spraakapractische kenmerken die onderzocht worden via het Diagnostische Instrument voor Apraxie van de Spraak vergeleken met de gevonden spraakapractische kenmerken vanuit spontane spraak. Dit is gebeurd aan de hand van een kwantitatieve en een kwalitatieve analyse.
Gevonden patronen via de kwantitatieve analyse
De kwantitatieve analyse bracht verschillende dingen aan het licht. Als eerste werd er gekeken of de aanwezigheid van de distinctieve kenmerken die uit de DIAS-afname naar voren kwamen ook in spontane spraak te vinden zijn (initiatieproblemen, auditief zoekend mondgedrag, lettergreepsegmentaties en clustersegmentaties). Hierbij bleek dat van de 25 kenmerken er dertien overlap vertoonden tussen de twee afnames. Dit is een overlap van 52%. Opvallend hierbij is dat van de dertien kenmerken de heer O vier hiervan
vertegenwoordigt. De verdeling over de personen is dan ook niet egaal verdeeld. Tevens is er geen duidelijke richting in de aan- of afwezigheid van kenmerken die verdeeld zijn over de afnames. Soms wordt een kenmerk wel gevonden in de DIAS-afname en niet in de spontane spraak, maar een andere keer is dit weer andersom. Er is wel nog een kanttekening hierbij te plaatsen. Het kenmerk zoekend mondgedrag was voor de spontane spraak omgezet naar auditief zoekend mondgedrag. Alleen bij de heer O was dit duidelijk meetbaar door
Met betrekking tot de kenmerkscores kwamen een paar zaken duidelijk naar voren. Als men individueel alle kenmerkscores per kenmerk bekijkt valt op dat bij de spontane spraak deze bij alle patiënten (met uitzondering van mevrouw D) in de spontane spraak hoger zijn dan bij de DIAS-afnames. Dit lijkt dus te duiden op meer spraakapractische problemen in de
spontane spraak. Als men kijkt naar de patronen tussen de kenmerken per patiënt zijn er enkele overeenkomsten tussen de twee afnames. De heer O laat in beide afnames zien dat de lettergreepsegmentaties het vaakst voor komen, gevolgd door de initiatieproblemen en als laatste de clustersegmentaties. Bij de heer VM is eenzelfde hiërarchisch patroon zichtbaar in beide afnames. De initiatieproblemen staan het duidelijkst op de voorgrond, waarna de andere kenmerken geen of een minimale kenmerkscore krijgen. Bij mevrouw B treden in beide opnames de initiatieproblemen het sterkst op de voorgrond, net als bij mevrouw BM. Alleen bij mevrouw D komt de volgorde van de hoogte van kenmerkscores bij de
verschillende afnames niet overeen. Afgezien van mevrouw D lijken de kenmerkscores uit het DIAS een goede voorspeller welke spraakapractische kenmerken het nadrukkelijkst aanwezig zijn in de spontane spraak. Ook zijn deze sterker aanwezig in de spontane spraak dan in de afname. Bij de analyse van de kenmerkscores viel op dat in de
DIAS-afnames de articulatiecomplexiteit enkel bij mevrouw D een rol speelt. In de spontane spraak speelt het articulatiecomplexiteitseffect bij iedereen een rol met uitzondering van mevrouw BM.
Gevonden patronen via de kwalitatieve analyse
werden gevonden. Een patroon dat zichtbaar werd bij de patiënten was dat vaak te zien was dat in de spontane spraak meer verschillende soorten initiatieproblemen voor kwamen en minder verschillende lettergreep- en clustersegmentaties.
Implicaties van de resultaten
2015). Dit heeft te maken met het feit dat een van de spraak afgeleide aandacht minder problemen oplevert bij het programmeren dan als hier expliciet op gelet wordt. Het semi-gestandaardiseerde gesprek voor een ASTA-afname legt minder de nadruk op de uitspraak van woorden dan een taak waarbij stuk voor stuk worden herhaald moeten worden. Tot slot zijn er meer abnormale pauzes (als initiatieprobleem en niet als segmentatie) gevonden in de spontane spraak wat aansluit bij Krivokapic (2007), omdat het programmeren en plannen meer moeite kost bij hele zinnen dan bij losse woorden. Om tijd te winnen vallen er meer pauzes. Kenmerkend is dat deze zich manifesteren als initiatieprobleem en niet als segmentatie. De abnormale pauzes uiten zich als direct kenmerk van de spraakapraxie en niet als indirect kenmerk.
De kenmerkscores lieten zien dat er een grote overlap is tussen de gevonden kenmerkscores in de afnames. Werd er een hoge kenmerkscore gevonden via het DIAS, dan was dit ook het geval in de spontane spraak. Vaak was deze kenmerkscore in de spontane spraak dan nóg weer hoger dan die in de DIAS-afname. Dit betekent dat spontane spraak voor de patiënten meer problemen oplevert dan het herhalen van losse woorden. Dit is vanuit de literatuur goed te verklaren. De problemen ontstaan door de complexere taak: het vertellen van een verhaal in plaats van het herhalen van losse woorden. Het herhalen van woorden is een simpelere, linguïstische taak dan een verhaal vertellen. Bij het vertellen van een verhaal komen ook andere talige processen als morfo-syntaxis, lexicale selectie en prosodie over lange eenheden (zinnen) voor. Dit sluit aan bij eerder onderzoek van Edmonds & Marquardt (2004) die lieten zien dat spraakapraxiepatiënten minder syllabisch complexe woorden gebruiken dan neurologische normaal functionerende personen om de programmeerstoornis zoveel mogelijk te voor komen. Ook Staiger en Ziegler (2008) lieten al zien dat lange complexe syllabes en zinnen in de spontane spraak van invloed zijn op het totale aantal fouten wat spraakapraxiepatiënten maken.
bij de geselecteerde woorden (woordlengte-effect). In de spontane spraak bleken de woorden met consonant clusters meestal multi-syllabisch te zijn terwijl dit voor woorden zonder consonant cluster niet hoefde te gelden. Ook viel bij het meten van de articulatiecomplexiteit op dat in de DIAS-afname in verhouding even veel woorden voor komen met een consonantcluster als zonder consonant cluster, terwijl in de spontane spraak minder woorden voor komen met een consonant cluster. Er kwamen vooral zeer weinig woorden met CCC-clusters voor, zoals te zien was in de resultaten. Zoals al aangetoond door Brendel e.a. (2011) zijn juist complexe syllabes het moeilijkst om te produceren voor spraakapraxiepatiënten. Het CCC-cluster behoort tot één van de lastigste clusters van syllabes. Dit feit, overlappend met het gegeven dat spraakapraxiepatiënten proberen om moeilijke woorden met lastige syllabes te vermijden (Edmonds & Marquadt 2004), verklaart het weinige voor komen van woorden met dit consonantcluster. De vraag is dan ook of voor een diagnostisch instrument het belangrijk is om hierop te focussen als dit maar een klein onderdeel is van het veel grotere, makkelijk programmeerbare vocabulaire wat spraakapraxiepatiënten gebruiken.
De kwalitatieve analyse, waarin gekeken werd wat voor fouten er gemaakt werden, liet (met uitzondering van mevrouw D) zien dat in de spontane spraak een grotere diversiteit van fouten voorkomt dan in afnames van de DIAS. Dus alhoewel er minder verschillende kenmerken worden gevonden in spontane spraak (bijna alleen initiatieproblemen), is er wel een grotere variatie van fouten gevonden onder de kenmerken. Staiger en Ziegler (2008) lieten eerder zien dat er in spontane spraak naast meer fouten er ook een grotere diversiteit van fouten voorkomt. Dit sluit dus aan bij eerder onderzoek.
clustersegmentatie via preventieve adaptatie naar voren komen (Croot, 2002). Deze preventieve adaptatie zou naar verwachting juist naar voren komen in spontane spraak. Preventieve adaptatie zou zich uiten als een direct gevolg van de lange complexe zinnen in spontane spraak waarbij bijvoorbeeld metrum en syllabecomplexiteit een rol spelen (Staiger en Ziegler, 2008) die meer van de motorische programmering eisen dan enkel het herhalen van losse woorden. Een verklaring waarom dit toch niet het geval is kan gevonden worden in onderzoek van Mayer en Murray (2003). Zij lieten zien dat in spontane spraak meer zelfcorrecties en adequate woordvinding plaats. Zoals hierboven al genoemd laten de patiënten vaker initiatieproblemen zien die vaak gemanifesteerd worden als een herhaling van de beginklank, een herstart of een abnormale pauze. Dit zijn allen initiatieproblemen waarbij een fout gemaakt wordt, maar deze direct adequaat hersteld wordt door de spreker. Omdat al opviel dat vaak één spraakapractische fout per woord voorkomt komen in de spontane spraak kwamen het meest initiatieproblemen voor, zoals ook al te zien was in de kwantitatieve analyse.
Slotconclusie
gevonden waren met consonantclusters waren tevens niet gematched op woordlengte (een invloedrijke factor in de articulatiecomplexiteit).
Uitkomsten voor de revalidatie
De resultaten uit dit onderzoek laten zien dat er voor een deel overlap is tussen de uitkomsten uit het DIAS en uit de spontane spraak. Voor de revalidatie is het belangrijk om te weten op welke aspecten de focus moet liggen voor de therapie. Informatie uit de spontane spraak (de spraak waar elke patiënt zichzelf weer in moet redden als de revalidatie tot een einde is gekomen) is hierin van groot belang. Vanuit de spontane spraak is duidelijk naar voren gekomen dat initiatieproblematiek het belangrijkste probleem is waar spraakapraxiepatiënten tegenaan lopen. In één keer de juiste articulatiepositie van de mond vinden is het grootste probleem voor het merendeel van de apractische sprekers in de spontane spraak.
Lettergreep- en clustersegmentatie is iets wat pas voorkomt bij multi-syllabische en complexe woorden en dit lijken patiënten zelf al te ondervangen in spontane spraak, omdat ze minder lange en complexe woorden uiten (Edmonds & Marquardt, 2004). Met deze informatie is het raadzaam therapie in te zetten met de nadruk op initiatieproblematiek.
Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Omdat in dit onderzoek door één persoon de spontane spraak van de patiënten op apractische kenmerken is onderzocht, is aan te raden om dit in een vervolgonderzoek door verschillende personen te laten doen. Hiermee houdt men rekening met inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid bij het onderzoek, wat in deze versie niet is meegenomen.
Ook zou een grotere groep patiënten onderzocht kunnen worden. Deze studie gold al een pilot om te kijken of er interessant resultaten naar voren kwam met betrekking tot spraakapraxie in de spontane spraak en biedt ruimte voor verbreding.
Bronnenlijst
Aichert, I., & Ziegler, W. (2004). Syllable frequency and syllable structure in apraxia of speech. Brain and Language, 88(1), 148-159.
Bastiaanse, R., & Jonkers, R. (1998). Verb retrieval in action naming and spontaneous speech in agrammatic and anomic aphasia. Aphasiology, 12(11), 951-969.
Berghuis, D. (2004). Analyse van de Spontane taal volgens de VKL-SAST. Bachelorscriptie, niet gepubliceerd.
Boxum, E., Van der Scheer F., & Zwaga, M. (2010). Analyse voor de spontane taal bij
afasie, standaard in samenwerking met de VKL.
Brendel, B., Erb, M., Riecker, A., Grodd, W., Ackermann, H., & Ziegler, W. (2011). Do we have a "mental syllabary" in the brain? An FMRI study. Motor Control, 15(1), 34-51.
Corijn, M. (2005). Verbale apraxie: een fonologisch-fonetisch enigma? Logopedie en
Foniatrie, 4, 112-120.
Croot, K. (2002). Diagnosis of AOS: definition and criteria. Seminars in Speech and
Language, 23(4), 267-80.
Dabul, A. (2002) Apraxie Battery for Adults (tweede editie). Austin, Tx: pro-ed.
Darley, F. L. (1968). Apraxie of Speech: 107 years of terminological confusion. American Speech and Hearing Assocation Convention, Denver, CO.
Darley, F. L., Aronson, A. E., & Brown, J. R. (1975). Motor speech disorders. Philadelphia: Saunders.
Deger, K., & Ziegler, W. (2002). Speech motor programming in apraxia of speech. Journal
Le Dorze G., Ryalls J., Brassard C., Boulanger N., & Ratté D. (1998). A comparison of the prosodic characteristics of the speech of people with Parkinson's disease and Friedreich's ataxia with neurologically normal speakers. Folia Phoniatrica Et
Logopaedica: 50(1), 1-9.
Duffy, J. R., (2005) Motor speech disorders: substrates. Differential diagnosis and
management. St Louis, Mo: Elsevier Mosby.
Edmonds, L. & Marquardt, T. (2004) Syllable use in apraxia of speech: Preliminary findings,
Aphasiology, 18(12), 1121-1134.
Feiken, J. & Jonkers, R. (2012). Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum.
Graetz P., De Bleser de A. & Willmes K. (1987). AAT – Handleiding. Harcourt Test Publishers; 1987.
Graetz P., De Bleser R., Willmes K. & Heeschen C. De Akense Afasie Test. Logopedie en
Foniatrie 1991(63), 58 – 68.
Goodglass, H., Kaplan, E., & Barresi, B. (2001). The assessment of aphasia and related
disorders (3rd ed.). Austin, TX: Pro-ed.
Krivokapić, J. (2007). Prosodic planning: Effects of phrasal length and complexity on pause duration. Journal of Phonetics, 35(2), 162-179.
Levelt, W. J. M., Roelofs, A., & Meyer, A. S. (1999). Multiple perspectives on word production. Behavioral and Brain Sciences, 22(1), 61-69.
