Bijlage Wilsverklaring NF
WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN
Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand.
Naam: ………..
Voornamen: ……….
Geboortedatum: ………..………
BSN: ……….……….
Adres: ………
(Huis)arts: ……….……….
Datum: ……… te: ……….………..
Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn (huis)arts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners* te informeren over mijn keuze om niet gereanimeerd te willen worden.
Handtekening:
*Informatie over een wilsverklaring tot niet-reanimeren wordt doorgegeven als iemand wordt vervoerd per ambulance of opgenomen wordt in een ziekenhuis of in een verzorgingshuis of verpleeghuis gaat wonen.
Bron: Brenda Ott, kaderhuisarts ouderengeneeskunde te Zeist (ott@laantje.nl)
© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 1 van 1 Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
