HET PATIËNTENDOSSIER
Redactie: Tom Balthazar
Filip Dewallens
Th ierry Vansweevelt (Voorzitter)
HET PATIËNTENDOSSIER
Th ierry Vansweevelt Filip Dewallens
Antwerpen – Cambridge
Th ierry Vansweevelt en Filip Dewallens
© 2011 Intersentia
Antwerpen – Cambridge www.intersentia.be
Coverbeeld: Portrait of Dr. Samuel D. Gross (Th e Gross Clinic) – Th omas Eakins, Philadelphia Museum of Art
ISBN 978-94-000-0186-2 D/2011/7849/32
NUR 823
Alle rechten voorbehouden. Behoudens uitdrukkelijk bij wet bepaalde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, op welke wijze ook, zonder de uitdrukkelijke voorafgaande toestemming van de uitgever.
Intersentia v
VOORWOORD
Er was een tijd dat een arts de belangrijkste gegevens van zijn patiënt uit het hoofd kende en hier en daar op een ‘fi che’ aantekeningen maakte over belang- rijke feiten uit de ziektegeschiedenis van de patiënt. De noodzaak om gegevens met andere zorgverstrekkers te delen was beperkt of onbestaande. De regeling inzake het beroepsgeheim die in die optiek werd opgesteld, dateert van 1867. De patiënt stond verre van centraal.
Ondertussen zijn we al lang in een ander tijdskader beland en is het zorgland- schap fundamenteel veranderd. In de huidige praktijkvoering zijn verschillende beroepsbeoefenaars betrokken bij het zorgproces. Het medisch dossier of beter patiëntendossier is een belangrijk houvast waar de verschillende gezondheidsac- toren op kunnen terugvallen om een continue correcte en gestroomlijnde zorg te verlenen. Eigenaardig genoeg werd het houden van een medisch dossier slechts op het einde van vorige eeuw wettelijk verplicht gesteld. De wet betreff ende de rechten van de patiënt waarborgt slechts sinds een tiental jaar dat de patiënt ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht heeft op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier. Dezelfde wet garandeert de patiënt ook inzage in het hem betreff ende patiëntendossier.
De auteurs bundelen in dit boek op een bevattelijke wijze de diverse soorten van dossiers die door de wetgever werden ingevoerd in verschillende sectoren van de gezondheidszorg. Zij zoomen ook in op de vragen die verband houden met het gebruik van elektronische dossiers. Deze zijn niet meer weg te denken uit de moderne gezondheidszorg en kunnen een belangrijke meerwaarde leveren aan patiëntveiligheid en aan het effi ciënte gebruik van schaarse middelen door node- loze herhalingen van bepaalde onderzoeken te vermijden.
Het komt erop aan een correct geijkte balans te vinden tussen de rechten van de patiënt op de bescherming van zijn persoonlijke levenssfeer en de vereisten van een moderne gezondheidszorg.
De auteurs bieden in dit boek een volledig overzicht aan van de verschillende dimensies van een patiëntendossier. Het biedt een concrete en praktische hand-
vi Intersentia
leiding, of beter nog een “globaal juridisch” dossier, dat hopelijk veelvuldig door patiënten en beroepsbeoefenaars zal worden geconsulteerd.
Jo De Cock
Administrateur-Generaal RIZIV
Intersentia vii
INHOUD
Voorwoord . . . v
Hoofdstuk 1. De functies van en het recht op een patiëntendossier . . . 1
§ 1. De functies van een patiëntendossier . . . 1
§ 2. Het recht op en de plicht tot een patiëntendossier . . . 2
A. Het recht op een patiëntendossier . . . 2
B. Een recht op verzet of verwijdering van gegevens? . . . 4
Hoofdstuk 2. De soorten, de inhoud en de vorm van het patiëntendossier . . . 7
§ 1. De soorten patiëntendossiers en hun wettelijke inhoud . . . 7
A. Het medisch dossier in ziekenhuisverband. . . 8
B. Het verpleegkundig dossier in ziekenhuisverband . . . 9
C. Het individueel administratief en verzorgingsdossier in een RVT en het geïndividualiseerd zorg- en begeleidingsplan in het woonzorgcentrum . . . 11
D. Het gebruikersdossier in een centrum voor herstelverblijf . . . 13
E. Het algemeen medisch dossier / globaal medisch dossier . . . 14
F. Het tandheelkundig dossier . . . 15
G. Het farmaceutisch dossier . . . 16
H. Het kinesitherapiedossier . . . 17
I. Het verloskundig dossier of zwangerschapsdossier . . . 18
J. Het verpleegkundig dossier buiten ziekenhuisverband en het gebruikersdossier thuisverpleging . . . 18
K. Het voedingsdossier . . . 22
L. Het voetverzorgingsdossier . . . 22
M. Het individueel gezondheidsdossier (GIS-dossier) . . . 23
N. Het gezondheidsdossier voor bepaalde werknemers . . . 25
O. Het dossier binnen de integrale jeugdhulp . . . 26
P. Het multidisciplinaire leerlingendossier / het persoonlijk medisch dossier voor bepaalde leerlingen . . . 28
Q. Het donordossier of wegnemingsrapport . . . 29
R. Het patiëntendossier palliatieve zorg . . . 33
viii Intersentia
§ 2. Het recht op en de plicht tot toevoeging . . . 35
§ 3. Het recht op verbetering . . . 36
§ 4. De vorm van het patiëntendossier . . . 38
Hoofdstuk 3. De verwerking van persoonsgegevens en het patiëntendossier . . . 41
§ 1. Toepassingsgebied Wet Verwerking Persoonsgegevens . . . 41
§ 2. Voorwaarden verwerking gezondheidsgegevens . . . 45
A. Algemene voorwaarden voor de verwerking van alle persoonsgegevens . . . 45
B. Verwerking in een wettelijk omschreven hypothese . . . 45
1. Principe. . . 45
2. Verwerking voor preventieve geneeskunde en medische diagnose . . . 45
3. Verwerking voor statistische of wetenschappelijke doeleinden . . . 46
a. Begripsomschrijving . . . 46
b. Eerste gradatie: verwerking van anonieme gegevens . . . 47
c. Tweede gradatie: verwerking van gecodeerde gegevens . . . 47
d. Derde gradatie: verwerking van niet-gecodeerde gegevens . . . 49
4. Verwerking met schrift elijke toestemming of voor andere doeleinden . . . 50
C. Verwerking onder verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg . . . 52
D. Inzameling van gezondheidsgegevens en recht op kennisgeving van de betrokkene . . . 53
1. Inzameling van gezondheidsgegevens . . . 53
2. Recht op kennisgeving . . . 53
3. Omvang van kennisgeving . . . 54
4. Wijze van kennisgeving . . . 55
5. Uitstel van kennisgeving . . . 55
§ 3. Het eHealth-platform . . . 56
A. Begrip en doelstellingen . . . 56
B. Opdrachten en bewijswaarde doorgestuurde gegevens . . . 58
C. Veiligheid, privacy en transparantie: metahub en hubs . . . 59
D. Toestemming patiënt: opt-in of opt-out? . . . 61
Inhoud
Intersentia ix
Hoofdstuk 4.
Het recht op toegang tot, kennis van en inzage in het patiëntendossier . . . 65
§ 1. Principes . . . 65
A. Korte historiek . . . 65
B. Rechtstreeks inzagerecht . . . 66
1. Grondslag . . . 66
2. Verhouding met andersluidende wetgeving . . . 68
C. Volledig inzagerecht . . . 70
1. Principe. . . 70
2. Meldingsdocumenten of auditverslagen: deel van het patiëntendossier? . . . 71
3. Inzage in wie het patiëntendossier heeft geconsulteerd . . . 72
D. Frequentie en wachttermijn . . . 74
§ 2. Wie heeft recht op inzage? . . . 76
A. De patiënt, zijn vertrouwenspersoon en zijn vertegenwoordiger . . . 76
B. Personeelsleden van de verzorgingsinstelling: een mede behandelende beroepsbeoefenaar, de ombudspersoon en de hoofdgeneesheer . . . 77
§ 3. Kostprijs . . . 79
§ 4. Uitzonderingen op het (rechtstreekse) inzagerecht . . . 80
A. Inzage via een vertegenwoordiger . . . 80
1. Inzage en de minderjarige patiënt . . . 80
2. Inzage en de verlengd minderjarige en onbekwaam verklaarde patiënt . . . 84
3. Inzage en de wilsongeschikte meerderjarige patiënt. . . 84
4. Uitzondering op het inzagerecht van de vertegenwoordiger . . . . 89
B. Inzage via een vertrouwenspersoon . . . 90
1. Principes . . . 90
2. Vrije keuze van vertrouwenspersoon . . . 91
C. Persoonlijke notities . . . 93
D. Gegevens van derden . . . 95
E. De therapeutische exceptie . . . 97
F. Geheim karakter van het strafrechtelijk onderzoek . . . 98
G. Inzage na overlijden patiënt . . . 99
1. De eerste voorwaarde: verzoek door beperkt aantal nabestaanden . . . 100
2. De tweede voorwaarde: een inzagerecht via een beroepsbeoefenaar . . . 101
x Intersentia
3. De derde voorwaarde: een voldoende gemotiveerd en
gespecifi ceerd verzoek . . . 103
4. De vierde voorwaarde: geen uitdrukkelijk verzet tegen inzage van de patiënt . . . 105
Hoofdstuk 5. Het recht op een afschrift van het patiëntendossier . . . 107
§ 1. De patiënt en het recht op afschrift van het patiëntendossier . . . 107
A. Principe en juridische grondslag . . . 107
1. Het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens . . . 107
2. De Wet Patiëntenrechten . . . 108
B. Het toepassingsgebied . . . 108
C. De aanspreekpersoon . . . 110
1. De individuele beroepsbeoefenaar . . . 110
2. Het team of het gedeelde patiëntendossier . . . 111
3. De klinisch bioloog . . . 111
D. Kostprijs . . . 113
E. Uitzonderingen op het recht op een (rechtstreeks) afschrift . . . 115
1. Afschrift via een vertegenwoordiger . . . 115
2. Afschrift via een vertrouwenspersoon . . . 115
3. Persoonlijke notities . . . 116
4. Gegevens van derden . . . 117
5. De therapeutische exceptie . . . 117
6. Druk vanwege bepaalde derden . . . 117
7. Geheim karakter van het strafrechtelijk onderzoek . . . 118
8. Gedetineerde . . . 118
9. Afschrift na overlijden patiënt? . . . 119
§ 2. De opvolgende beroepsbeoefenaar en het afschrift van het patiëntendossier . . . 121
A. Principe . . . 121
B. Kostprijs . . . 122
§ 3. De verzekeraar en het afschrift van een patiëntendossier . . . 123
A. De beroepsaansprakelijkheidsverzekering . . . 123
B. Andere verzekeringen . . . 125
1. Principe: geen recht op een patiëntendossier . . . 125
2. Uitzonderingen op de regel: de Wet Patiëntenrechten, een deskundigenonderzoek en artikel 877 Ger.W. . . . 126
§ 4. De rechter / de gerechtsdeskundige / specifi eke overheidsorganen en het (afschrift van een) patiëntendossier . . . 129
A. De burgerlijke rechter . . . 130
Inhoud
Intersentia xi
B. De strafrechter: de inbeslagneming van het patiëntendossier . . . 134
1. Belangenafweging en algemene principes . . . 134
2. De beroepsbeoefenaar is verdachte . . . 135
3. De beroepsbeoefenaar is geen verdachte . . . 136
4. De gebruikelijke, maar niet wettelijk verplichte aanwezigheid van een onderzoeksrechter en een lid van de beroepsorde . . . 137
C. De tuchtrechter . . . 139
D. De Dienst voor geneeskundige controle binnen het RIZIV . . . 140
E. De federale euthanasiecommissie. . . 143
F. Het Fonds Medische Ongevallen . . . 144
Hoofdstuk 6. De bewaring van het patiëntendossier . . . 147
§ 1. Eigendomsrecht op en bewaargeving van het patiëntendossier? . . . 147
§ 2. De veilige bewaring, de verantwoordelijke over en de bewaartermijn van het patiëntendossier . . . 149
A. De veilige bewaring . . . 149
B. De verantwoordelijke voor en de bewaringstermijn van het patiëntendossier . . . 150
1. Overzicht van de bewaartermijnen van patiëntendossiers . . . 150
2. Bewaartermijnen voor protocols, verslagen, voorschrift en en tracés . . . 155
3. Bewaartermijnen en verjaringstermijnen: een coherent geheel . . . 156
§ 3. De vernietiging van het patiëntendossier na de bewaartermijn . . . 157
§ 4. Het lot van het patiëntendossier na het overlijden van de patiënt . . . 158
§ 5. Het lot van het patiëntendossier bij overdracht/stopzetting praktijk zowel binnen als buiten ziekenhuisverband . . . 158
§ 6. Juridische gevolgen van het verlies of de afwezigheid van (stukken uit) het patiëntendossier . . . 159
A. Bewijskracht van een patiëntendossier . . . 159
B. Schending van een wettelijke plicht bij verlies patiëntendossier . . . 160
C. Het bewijs van de schade en het causaal verband bij verlies patiëntendossier . . . 161
Besluit . . . 165
Selectieve bibliografi e . . . 169
Trefwoordenregister . . . 179
